127

Cele rozdziału: Głównym celem rozdziału jest zapoznanie studenta z wy-

branymi schorzeniami układu endokrynologicznego, przyczynami i objawa-

mi zaburzeń endokrynologicznych, głównymi metodami diagnostyki i lecze-

nia oraz problemami pielęgnacyjnymi pacjentów.

Po przestudiowaniu treści zawartych w rozdziale oraz materiałów

uzupełniających student będzie potrafił:

1. Wymienić przyczyny, podmiotowe i przedmiotowe objawy kliniczne,

metody rozpoznawania i leczenia chorób tarczycy oraz cukrzycy.

2. Analizować, porównywać i różnicować zaburzenia hormonalne związa-

ne z niedoborem lub nadmiarem hormonów tarczycy.

3. Zinterpretować informacje zebrane podczas wywiadu oraz badania fizy-

kalnego.

4. Zastosować procedury postępowania pielęgniarskiego wobec pacjentów

z chorobami układu endokrynologicznego.

5. Sformułować główne problemy pielęgnacyjno-lecznicze pacjentów

w poszczególnych schorzeniach endokrynologicznych.

PIELĘGNOWANIE PACjENTóW

W WYBRANYCh ChOROBACh

ukłADu

ENDOkRYNOLOGICZNEGO

Jolanta Lewko, Katarzyna Łagoda,

Regina Sierżantowicz

6

Repetytorium01.indd 127

2010-08-25 12:19:16

128

6.1.

Choroby tarczycy

Tarczyca jest dużym, nieparzystym gruczołem, otoczonym torebką łączno-

tkankową. Zbudowana jest z dwóch płatów połączonych więziną, zwaną cie-

śnią tarczycy. Znajduje się w przedniej części szyi i przylega do chrząstki

tarczowej krtani. Wewnątrz gruczołu znajdują się komórki pęcherzykowe

tarczycy. Wypełnione są płynem koloidowym zawierającym jodotyreoglobu-

linę. Jodotyreoglobulina rozpada się pod wpływem enzymów na hormony

tarczycy: tyroksynę (T

4

) i trójjodotyroninę (T

3

), które są wydzielane do krwi.

Hormony gruczołu tarczowego wpływają na zużycie tlenu przez tkanki,

spalanie wewnątrzkomórkowe, syntezę białek, syntezę i rozpad cholesterolu,

resorpcję węglowodanów w jelitach i regulację gospodarki wodno-elektroli-

towej. Wytwarzanie hormonów tarczycy uzależnione jest od TSH – hormonu

wydzielanego przez przedni płat przysadki mózgowej. Do prawidłowej

czynności tarczycy niezbędny jest jod pobierany z pokarmu.

6.1.1.

Nadczynność tarczycy

Nadczynność tarczycy (hipertyreoza) jest stanem patologicznym, w którym

dochodzi do zwiększenia wydzielania hormonów tarczycy. Przekraczają one

wówczas aktualne zapotrzebowanie organizmu. Hipertyreoza jawna jest ze-

społem objawów wywołanych nadmiernym stężeniem hormonów tarczycy

(HT).

Utajona (subkliniczna) nadczynność tarczycy przebiega bezobjawowo

lub z nieznacznie nasilonymi objawami.

Przyczyny nadczynności tarczycy:

„

„

choroba Gravesa–Basedowa;

„

„

wole wieloguzkowe nadczynne;

„

„

autonomiczny nadczynny guzek tarczycy;

„

„

podostre zapalenie gruczołu tarczowego;

„

„

przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie gruczołu tarczowego;

„

„

nadmierne wydzielanie TSH;

„

„

rak tarczycy;

„

„

zatrucie preparatami tarczycy.

Objawy

Objawy podmiotowe:

„

„

niepokój, drażliwość, płaczliwość, nadmierne pobudzenie psychorucho-

we, bezsenność, lęk, trudności w koncentracji uwagi;

„

„

kołatanie serca, zaburzenia rytmu serca;

„

„

niekiedy objawy niewydolności krążenia;

„

„

biegunka, zwiększenie apetytu, zmniejszenie masy ciała;

Repetytorium01.indd 128

2010-08-25 12:19:16

129

„

„

osłabienie i nadmierna męczliwość mięśni;

„

„

zaburzenia miesiączkowania u kobiet;

„

„

nadmierna potliwość;

„

„

uczucie ciepła;

„

„

wypadanie włosów.
Objawy przedmiotowe:

„

„

drobnofaliste drżenie rąk;

„

„

czynność serca > 90/min;

„

„

migotanie przedsionków;

„

„

retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się);

„

„

zmniejszenie masy mięśniowej;

„

„

osłabienie mięśni;

„

„

skóra ciepła, różowa, wilgotna, nadmiernie gładka;

„

„

włosy, cienkie, łamliwe;

„

„

wole tarczycy.

Diagnostyka

Diagnostyka wymaga wykonania badania przedmiotowego i podmiotowego.

Badania laboratoryjne:

„

„

oznaczenie stężenia hormonów w surowicy krwi (TSH, wolne HT);

„

„

morfologia krwi obwodowej;

„

„

lipidogram, ALT;

„

„

oznaczenie stężenia białka w surowicy krwi;

„

„

oznaczenie fosfatazy zasadowej;

„

„

oznaczenie stężenia wapnia.
Inne badania:

„

„

badanie palpacyjne szyi;

„

„

USG tarczycy;

„

„

biopsja tarczycy;

„

„

scyntygrafia tarczycy;

„

„

rtg klatki piersiowej;

„

„

EKG;

„

„

badanie okulistyczne.

Zadania pielęgniarki
Pielęgniarka ma następujące zadania:

„

„

pobieranie krwi na badania laboratoryjne;

„

„

przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów do badań diagnostycz-

nych;

„

„

wykonanie EKG;

Repetytorium01.indd 129

2010-08-25 12:19:16

130

„

„

pomiar tętna, RR, oddechu;

„

„

pomiary antropometryczne: pomiar masy ciała, wzrostu, ocena wskaźni-

ka BMI;

„

„

obserwacja stanu skóry;

„

„

ocena stanu psychicznego;

„

„

ocena czynności przewodu pokarmowego (wypróżnienia, apetyt).

Leczenie

Leczenie obejmuje farmakoterapię, leczenie jodem promieniotwórczym i le-

czenie operacyjne.

Farmakoterapia:

„

„

tyreostatyki – tioamidy;

„

„

inne leki zmniejszające stężenie HT;

„

„

β-blokery, np. propranolol.

Profilaktyka

W profilaktyce nadczynności tarczycy drugo- i trzeciorzędowej ważne

są edukacja zdrowotna i motywacja pacjenta do:

„

„

systematycznego przyjmowania leków;

„

„

przestrzegania diety z ograniczeniem substancji wolotwórczych;

„

„

zaprzestania palenia papierosów;

„

„

unikania leków przeciw przeziębieniu zawierających efedrynę, środków

stymulujących zawierających kofeinę, preparatów zawierających jod

(witamin, leków przeciwastmatycznych i wykrztuśnych, kosmetyków

do opalania, substytutów soli).

Choroba Gravesa–Basedowa

Jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, polegającą na wytwarzaniu

przeciwciał skierowanych przeciw receptorowi TSH (anty-TSHR). Czynniki

endogenne i egzogenne w jej patogenezie to: predyspozycje dziedziczne, pa-

lenie tytoniu, stres, estrogeny.

Objawy

W chorobie Gravesa–Basedowa występują następujące objawy:

„

„

wole naczyniowe;

„

„

orbitopatia tarczycowa (wytrzeszcz gałek ocznych, łzawienie, zaczer-

wienienie spojówek, ból przy ruchach gałki ocznej, obrzęk powiek, spo-

jówek i mięska łzowego; przekrwienie spojówek);

Repetytorium01.indd 130

2010-08-25 12:19:16

131

„

„

obrzęk przedgoleniowy – tzw. dermatopatia tarczycowa (1–3%);

„

„

autoimmunologiczne zapalenie skóry.
Powikłania:

„

„

niedomykalność powiek;

„

„

owrzodzenie rogówki oka;

„

„

zaburzenia ostrości widzenia;

„

„

utrata wzroku (w wytrzeszczu złośliwym).

Diagnostyka

Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe.

Badania laboratoryjne:

„

„

oznaczenie stężenia TSH, fT

4

, fT

3

;

„

„

oznaczenie stężenia przeciwciał anty-TSHR;

„

„

morfologia,

„

„

lipidogram.
Badania obrazowe:

„

„

USG tarczycy;

„

„

rtg klatki piersiowej.
Wykonuje się również badanie okulistyczne.

Zadania pielęgniarki
Zadania są następujące:

„

„

pomiary antropometryczne (masa ciała, wzrost), ocena wskaźnika BMI;

„

„

pobieranie krwi na badania laboratoryjne;

„

„

przygotowanie psychiczne i fizyczne pacjentów do badań obrazowych;

„

„

wykonanie EKG;

„

„

pomiar tętna, RR, oddechu.

Leczenie

W leczeniu choroby Gravesa–Basedowa wykorzystuje się farmakoterapię,

leczenie jodem promieniotwórczym i leczenie operacyjne.

Profilaktyka

Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa polega na eliminacji czynników nasila-

jących dolegliwości związane z orbitopatią (np. zanieczyszczone i suche po-

wietrze, dym tytoniowy, intensywna i długotrwała praca narządu wzroku).

Repetytorium01.indd 131

2010-08-25 12:19:16

132

Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie

Problem pielęgnacyjny: Częste wypróżnienia (4–5 razy na dobę) związane

z nadmiernym pasażem jelitowym.
Cel opieki: Zapobieganie odwodnieniu, regulacja wypróżnień.
Zadania pielęgniarki:

opiekuńczo-terapeutyczne

„

„

ocena stanu nawodnienia (bilans płynów, diureza, stan skóry i błon ślu-

zowych, pomiar masy ciała);

„

„

podanie leków przeciwbiegunkowych zgodnie ze zleceniem lekarza;

promujące zdrowie

„

„

poinformowanie pacjenta o konieczności ograniczenia produktów nasi-

lających pasaż jelitowy (np. owoce, soki owocowe, kofeina, alkohol, na-

poje gazowane, tłusty rosół, produkty mleczne, ziarna zbóż, słodycze,

warzywa kapustne, cebula);

„

„

poinformowanie pacjenta o konieczności zwiększenia podaży płynów

do 2,5 l/dz.;

„

„

poinformowanie pacjenta o konieczności włączenia do diety produktów

zapierających (herbata, napar z suszonych jagód, kisiel, kakao na wo-

dzie, galaretki, ryż, suchary);

„

„

zapoznanie pacjenta z czynnikami nasilającymi dolegliwości (palenie ty-

toniu, stres, nadmierny wysiłek fizyczny, tarte jabłko, gotowana mar-

chew);

„

„

zapoznanie pacjenta z zasadami pielęgnacji krocza po każdym oddaniu

stolca (toaleta, stosowanie maści lub kremu alantan bądź wazeliny

na okolicę odbytu).

Problem pielęgnacyjny: Utrata masy ciała związana ze zwiększoną prze-

mianą materii.
Cel pielęgnacji: Zapobieganie utracie masy ciała.
Zadania pielęgniarki:

„

„

zalecenie pacjentowi kontrolowania masy ciała raz w tygodniu i prowa-

dzenia dzienniczka samokontroli (spożywane posiłki, aktywność fizycz-

na i masa ciała);

„

„

zapoznanie pacjenta z zasadami zalecanej diety (wysokokaloryczna, wy-

sokobiałkowa, z ograniczeniem błonnika pokarmowego i kofeiny);

„

„

zaproponowanie konsultacji z dietetykiem w celu opracowania indywi-

dualnej diety;

„

„

zapoznanie chorego z metodami zwiększania kaloryczności posiłków

(np. dodawanie majonezu, sosów, śmietany, makaronu);

„

„

poinformowanie o konieczności wyeliminowania lub ograniczenia pale-

nia tytoniu.

Repetytorium01.indd 132

2010-08-25 12:19:16

133

Problem pielęgnacyjny: Podwójne widzenie, nadwrażliwość na światło,

łzawienie związane z oftalmopatią tarczycową.
Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości.
Zadania pielęgniarki:

„

„

poinformowanie pacjenta o konieczności systematycznego przyjmowa-

nia leków hamujących procesy autoimmunologiczne (steroidy, diuretyki)

zgodnie z zaleceniami lekarza;

„

„

motywowanie pacjenta do wyeliminowania czynników nasilających do-

legliwości (stres, palenie tytoniu bierne i czynne, wiatr, zadymione po-

mieszczenia, nadmierne nasłonecznienie, nagła zmiana temperatury oto-

czenia, odwodnienie, długa praca przy komputerze, szkła kontaktowe,

intensywna praca gałek ocznych);

„

„

nauczenie pacjenta pielęgnacji oczu (stosowanie sztucznych łez, spanie

na wysokich poduszkach, noszenie ciemnych okularów, stosowanie

chłodzących maseczek i żeli do oczu).

Problem pielęgnacyjny: Nadmierna potliwość skóry.
Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości.
Zadania pielęgniarki:

„

„

wyjaśnienie pacjentowi związku nadmiernej potliwości z zaburzeniami

hormonalnymi;

„

„

motywowanie pacjenta do eliminacji czynników nasilających dolegliwo-

ści (stres, zmęczenie, nieprawidłowa odzież, klimatyzacja, nadwaga);

„

„

wskazanie sposobów eliminacji nadmiernej potliwości skóry (np. stoso-

wanie antyseptycznego i antybakteryjnego mydła i/lub żelu do kąpieli,

codzienna zmiana ubrań i bielizny, codzienna kąpiel, zwłaszcza po wy-

siłku fizycznym, unikanie ubrań z włókien syntetycznych, zapewnienie

optymalnej temperatury otoczenia, zapobieganie przegrzewaniu po-

mieszczeń).

Problem pielęgnacyjny: Brak wiedzy na temat leczenia jodem promienio-

twórczym.
Cele opieki: Zwiększenie wiedzy na temat leczenia, przygotowanie chorego

do terapii.
Zadania pielęgniarki:

„

„

poinformowanie pacjenta o sposobie przygotowania się do terapii (zgło-

szenie się na czczo, zaprzestanie stosowania leków przeciwtarczyco-

wych – tiamazol 5–7 dni przed leczeniem, PTU miesiąc przed leczeniem

131

I; w przypadku leczenia ambulatoryjnego ograniczenie kontaktu

z dziećmi i kobietami w ciąży przez pierwszy tydzień leczenia, wyklu-

czenie ciąży u kobiet);

Repetytorium01.indd 133

2010-08-25 12:19:16

134

„

„

uprzedzenie pacjenta o konieczności planowania ciąży dopiero po 6–12

mies. od momentu zakończenia terapii oraz zgłaszania się na kontrolę

w celu oznaczenia TSH po 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie co rok;

„

„

zaproponowanie pacjentowi rozmowy z lekarzem prowadzącym na te-

mat leczenia jodem promieniotwórczym.

Problem pielęgnacyjny: Przełom tarczycowy.
Cele opieki: Niedopuszczenie do powstania wstrząsu kardiogennego, za-

pewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego.
Zadania pielęgniarki:

„

„

ułożenie chorego w pozycji bezpiecznej;

„

„

założenie kaniuli do żyły obwodowej;

„

„

pobieranie krwi na badania biochemiczne co 12 godz.;

„

„

ocena parametrów życiowych (RR, tętno, temperatura, oddech, stan

świadomości – za pomocą skali Glasgow);

„

„

podłączenie kardiomonitora, wykonanie EKG;

„

„

podanie tlenu przez wąsy tlenowe lub maskę z przepływem 2 l/min;

„

„

założenie cewnika do pęcherza moczowego;

„

„

kontrola diurezy godzinowej, ocena bilansu płynów;

„

„

stałe monitorowanie temperatury ciała;

„

„

zastosowanie fizykalnych metod obniżania temperatury ciała;

„

„

obserwacja w kierunku zaburzeń psychotycznych.

6.1.2.

Niedoczynność tarczycy

Jest to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem HT.

Przyczyny niedoczynności tarczycy:

„

„

przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy;

„

„

podostre zapalenie tarczycy;

„

„

poporodowe zapalenie tarczycy;

„

„

całkowite lub subtotalne usunięcie tarczycy;

„

„

radioterapia okolicy szyi i klatki piersiowej;

„

„

przedawkowanie leków przeciw hormonom tarczycy;

„

„

znaczny niedobór jodu w środowisku;

„

„

ekspozycja na substancje wolotwórcze;

„

„

niektóre leki (np. amiodaron, związki litu, fenytoina, nitroprusydek

sodu).

Objawy

Objawy podmiotowe:

„

„

nadmierny przyrost masy ciała;

Repetytorium01.indd 134

2010-08-25 12:19:16

135

„

„

osłabienie, łatwe męczenie się, niska tolerancja wysiłku fizycznego, sen-

ność, ogólne spowolnienie;

„

„

trudności z koncentracją uwagi, zaburzenia pamięci;

„

„

uczucie chłodu;

„

„

zaparcia.
Objawy przedmiotowe:

„

„

skóra sucha, zimna, blada;

„

„

obrzęk podskórny, tzw. obrzęk śluzowaty;

„

„

suche, łamliwe włosy;

„

„

zwolnienie czynności serca, osłabienie tętna, tendencja do spadków RR;

„

„

ochrypły i matowy głos;

„

„

spłycony i zwolniony oddech;

„

„

obrzęk tkanek (zmniejszona diureza);

„

„

spowolnienie mowy.

Diagnostyka

Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe.

Badania laboratoryjne:

„

„

stężenie TSH, fT

3

(wolnej frakcji trójjodotyroniny) i fT

4

(wolnej frakcji

tyroksyny) surowicy;

„

„

stężenie przeciwciał tarczycowych;

„

„

stężenie żelaza, hemoglobiny;

„

„

morfologia, lipidogram;

„

„

oznaczenie AST, LDH (dehydrogenazy mleczanowej) i CK (kinazy

kreatyninowej) w surowicy;

„

„

oznaczenie elektrolitów.
Badania obrazowe:

„

„

USG tarczycy i jamy brzusznej;

„

„

rtg klatki piersiowej.
Wykonuje się również EKG.

Zadania pielęgniarki:

„

„

pobieranie krwi do badań laboratoryjnych;

„

„

przygotowanie do badań;

„

„

wykonanie EKG;

„

„

pomiar RR, tętna, oddechu, temperatury;

„

„

ocena stanu odżywienia;

„

„

ocena stanu nawodnienia i obrzęków (pomiar masy ciała, bilans płynów,

ocena stanu skóry i błon śluzowych, dobowa ilość moczu).

Repetytorium01.indd 135

2010-08-25 12:19:16

136

Leczenie

Leczenie substytucyjne polega na podawaniu preparatów jodu. Oprócz tego

stosuje się leki dodatkowe: przeciwdepresyjne, hipolipemiczne, przeciw za-

parciom.

Profilaktyka

Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa polega na edukacji zdrowotnej pacjenta

i motywowaniu go do:

„

„

systematycznego przyjmowania preparatów jodu;

„

„

zaprzestania palenia tytoniu;

„

„

profilaktyki hiperlipidemii i niedokrwistości.

Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie

Problem pielęgnacyjny: Ospałość, znużenie, zmęczenie związane z obniże-

niem podstawowej przemiany materii.
Cel opieki: Zmniejszenie dolegliwości.
Zadania pielęgniarki:

„

„

wyjaśnienie pacjentowi przyczyny znużenia;

„

„

motywowanie pacjenta do eliminacji czynników nasilających zmęczenie

(pośpiech, stres, nadmierny wysiłek, nadmiar obowiązków, brak plano-

wania pracy);

„

„

zachęcanie do robienia krótkich przerw w pracy, stosowania technik re-

laksacyjnych, ćwiczeń oddechowych, systematycznej aktywności fizycz-

nej (spacery, jazda na rowerze).

Problem pielęgnacyjny: Przewlekłe zaparcia i wzdęcia związane z wolną

przemianą materii.
Cel opieki: Regulacja wypróżnień.
Zadania pielęgniarki:

„

„

ocena nawyków żywieniowych chorego (ilość wypijanych płynów, czę-

stość i kaloryczność posiłków, ilość błonnika pokarmowego w posił-

kach);

„

„

omówienie z pacjentem czynników nasilających zaparcia (zbyt niska po-

daż płynów, nieprawidłowa dieta, brak aktywności fizycznej);

„

„

ocena stanu nawodnienia pacjenta (stan skóry i błon śluzowych, diureza,

bilans płynów);

„

„

zapoznanie pacjenta z zasadami diety bogatobłonnikowej (otręby, chleb

ziarnisty, jogurt, kefir, suszone morele, rodzynki, orzechy, nasiona, suro-

we owoce i warzywa);

Repetytorium01.indd 136

2010-08-25 12:19:16

137

„

„

zalecenie pacjentowi zwiększenia ilości wypijanych płynów (1,5–2 l/dz.)

i zwiększenia aktywności fizycznej.

Problem pielęgnacyjny: Przyrost masy ciała związany z wolną przemianą

materii.
Cel opieki: Uzyskanie należnej masy ciała.
Zadania pielęgniarki:

„

„

wyjaśnienie pacjentowi przyczyny wzrostu masy ciała;

„

„

zaproponowanie pacjentowi konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia

indywidualnej diety niskokalorycznej;

„

„

zapoznanie pacjenta z zalecanymi technikami przyrządzania potraw

i z metodami ograniczania kaloryczności posiłków;

„

„

nauczenie pacjenta korzystania z tabel kalorycznych i indeksu glike-

micznego;

„

„

motywowanie pacjenta do prowadzenia dzienniczka samokontroli (po-

miar masy ciała raz w tygodniu, ilość i jakość spożywanych posiłków,

kaloryczność, aktywność fizyczna);

„

„

zachęcenie pacjenta do zwiększenia aktywności fizycznej (pływanie, ta-

niec, jazda na rowerze);

„

„

zalecenie pacjentowi zwiększenia ilości wypijanych płynów do 2 l/dz.

Repetytorium01.indd 137

2010-08-25 12:19:16

138

6.2.

Cukrzyca

Cukrzyca (diabetes mellitus) jest to grupa chorób metabolicznych charakte-

ryzujących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzielania i/lub działa-

nia insuliny. Obserwuje się stały wzrost zachorowań na cukrzycę (> 1%),

szczególnie wśród osób w średnim wieku (45–64 lat).

Do czynników ryzyka wystąpienia cukrzycy należą:

„

„

otyłość brzuszna (BMI > 25 kg/m

2

);

„

„

palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu;

„

„

rodzinne występowanie cukrzycy;

„

„

mała aktywność fizyczna;

„

„

przebyta cukrzyca ciężarnych;

„

„

urodzenie dziecka o masie > 4 kg;

„

„

nadciśnienie tętnicze;

„

„

zaburzenia gospodarki lipidowej;

„

„

wiek powyżej 45 lat;

„

„

choroby układu krążenia.
Długotrwały przebieg choroby może spowodować nieodwracalne uszko-

dzenie wielu narządów i układów, amputację kończyn dolnych, utratę wzro-

ku, inwalidztwo fizyczne, społeczne i psychologiczne, a także znaczne obni-

żenie jakości życia pacjentów.

Przyczyny cukrzycy:

„

„

uszkodzenie komórek β wysp Langerhansa w trzustce;

„

„

insulinooporność z niedoborem insuliny;

„

„

choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki;

„

„

endokrynopatie;

„

„

leki lub substancje chemiczne;

„

„

zakażenia wirusowe;

„

„

zespoły genetyczne.

Objawy

Objawy hiperglikemii:

„

„

wielomocz;

„

„

wzmożone pragnienie;

„

„

osłabienie i senność;

„

„

utrata masy ciała (tylko w typie 1);

„

„

skłonność do infekcji ropnych.
Powikłania ostre:

„

„

kwasica i śpiączka ketonowa;

„

„

nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna;

Repetytorium01.indd 138

2010-08-25 12:19:16

139

„

„

kwasica mleczanowa;

„

„

hipoglikemia polekowa.
Powikłania przewlekłe mikroangiopatyczne:

„

„

powikłania oczne (retinopatia, zaćma, jaskra);

„

„

nefropatia cukrzycowa;

„

„

neuropatia cukrzycowa;

„

„

zespół stopy cukrzycowej.

Diagnostyka

Rozpoznanie obejmuje badanie przedmiotowe i podmiotowe.

Badania laboratoryjne:

„

„

stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej;

„

„

oznaczenie HbA1c (hemoglobiny glikowanej) w surowicy krwi;

„

„

oznaczenie ciał ketonowych we krwi;

„

„

badanie ogólne moczu (glukoza, ciała ketonowe).
Badania dodatkowe:

„

„

lipidogram;

„

„

stężenie albumin w moczu;

„

„

oznaczenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów;

„

„

EKG, pomiar tętna na kończynach dolnych;

„

„

ocena dna oka.
Próby czynnościowe:

„

„

doustny test tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test);

„

„

test dożylnego obciążenia glukozą;

„

„

ocena wrażliwości na insulinę.

Kryteria rozpoznania zaburzeń glikemicznych
Stan przedcukrzycowy:

„

„

nieprawidłowa glikemia na czczo – 5,6–6,9 mmol/l (100–125 mg/dl)

i/lub

„

„

upośledzona tolerancja glukozy – glikemia w 120. min po doustnym ob-

ciążeniu 75 g glukozy – 7,8–11,0 mmol/l (140–199 mg/dl).
Cukrzyca:

„

„

przygodna glikemia ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami

cukrzycy;

„

„

dwukrotnie glikemia na czczo ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl);

„

„

glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy ≥ 11,1 mmol/l

(200 mg/dl).

Repetytorium01.indd 139

2010-08-25 12:19:16

140

Leczenie

Leczenie cukrzycy obejmuje:

„

„

dietę cukrzycową;

„

„

wysiłek fizyczny;

„

„

leczenie farmakologiczne (doustne leki hipoglikemizujące i/lub insuli-

na);

„

„

edukację terapeutyczną.

Zadania pielęgniarki

„

„

pobieranie krwi do badań laboratoryjnych;

„

„

wykonanie EKG;

„

„

ocena RR, tętna, oddechu;

„

„

pomiar masy ciała, ocena wskaźnika BMI;

„

„

przygotowanie insuliny w pompie infuzyjnej;

„

„

prowadzenie dobowej zbiórki moczu, ocena bilansu płynów;

„

„

badanie czucia na stopach;

„

„

badanie tętna na kończynach dolnych;

„

„

pobieranie materiału na posiew z owrzodzenia stopy;

„

„

opracowanie chirurgiczne ran na stopach w przebiegu zespołu stopy cu-

krzycowej.

Profilaktyka

Profilaktyka drugo- i trzeciorzędowa cukrzycy obejmuje następujące ele-

menty:

„

„

u osób z IGT (impaired glucose tolerance – upośledzona tolerancja glu-

kozy) i IFG (impaired fasting glucose – nieprawidłowa glikemia

na czczo) badania w kierunku rozpoznania cukrzycy powtarzane co rok

lub co 2 lata;

„

„

zapobieganie otyłości, nadciśnieniu tętniczemu, miażdżycy, infekcji

dróg moczowych, chorobie wieńcowej serca, niewydolności nerek,

osteo porozie;

„

„

zapobieganie infekcjom, szczepienia przeciwko WZW typu B (wiruso-

wemu zapaleniu wątroby typu B) i przeciwko grypie;

„

„

utrzymanie należnej masy ciała;

„

„

zrezygnowanie z palenia tytoniu i spożywania alkoholu;

„

„

systematyczny, umiarkowany wysiłek fizyczny.

Repetytorium01.indd 140

2010-08-25 12:19:16

141

Problemy pielęgnacyjne chorych i interwencje pielęgniarskie

Problem pielęgnacyjny: Zaburzenia świadomości związane z hipoglike-

mią.
Cele opieki: Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa fizycznego, przywró-

cenie prawidłowych wartości glikemii.
Zadania pielęgniarki:

„

„

ułożenie pacjenta w pozycji bezpiecznej;

„

„

zapewnienie drożności dróg oddechowych;

„

„

założenie kaniuli do żyły obwodowej;

„

„

pomiar glikemii glukometrem;

„

„

podanie dożylnie 20% roztworu glukozy (0,2 g glukozy/kg mc.), a na-

stępnie podłączenie wlewu 10% roztworu glukozy – do momentu uzy-

skania prawidłowych wartości glikemii;

„

„

w przypadku trudności z dostępem do żył – podanie domięśniowo 1 mg

glukagonu, a w przypadku braku poprawy w ciągu 10 min (od momentu

podania pierwszej dawki glukagonu) – podanie kolejnej dawki glukago-

nu;

„

„

po odzyskaniu pełnej przytomności przez chorego podanie doustnie wę-

glowodanów szybko wchłaniających się (słodka herbata, sok owocowy,

coca-cola, mleko) oraz posiłku zawierającego węglowodany złożone

(pieczywo, wędlina, ser, owoce, ziemniaki, mięso);

„

„

monitorowanie glikemii co 10–15 min przez pierwsze 2–3 godz. (indy-

widualnie w zależności od stopnia hipoglikemii);

„

„

monitorowanie czynności życiowych pacjenta (stan świadomości, RR,

tętno, oddech, reakcja źrenic na światło, bilans płynów);

„

„

pobranie krwi do badań laboratoryjnych (np. gazometria, stężenie elek-

trolitów, mocznika, kreatyniny, glukozy);

„

„

pobranie moczu do badań laboratoryjnych (np. badanie ogólne, stężenie

cukru i ciał ketonowych w moczu).

Problem pielęgnacyjny: Brak umiejętności wykonywania iniekcji insuliny.
Cele opieki: Nabycie przez pacjenta umiejętności wykonywania iniekcji in-

suliny.
Zadania pielęgniarki:

„

„

zapoznanie chorego z zasadami obsługi pena;

„

„

zapoznanie chorego z zasadami wyboru i rotacji miejsc wkłucia (np. za-

sada zegara);

„

„

zapoznanie chorego z techniką wykonywania iniekcji z uwzględnieniem

grubości tkanki podskórnej i planowanego wysiłku;

„

„

wyjaśnienie pacjentowi konieczności przestrzegania zasad aseptyki i an-

tyseptyki;

Repetytorium01.indd 141

2010-08-25 12:19:16

142

„

„

zapoznanie pacjenta z zasadami przechowywania insuliny zapasowej

i używanej na bieżąco (zapas w temp. 2–8°C, używana aktualnie w temp.

pokojowej przez 30 dni);

„

„

asystowanie przy samodzielnym wykonywaniu iniekcji przez pacjenta;

„

„

sprawdzenie wiedzy i umiejętności pacjenta.

Problem pielęgnacyjny: Brak wiedzy na temat diety cukrzycowej.
Cel opieki: Nabycie wiedzy na temat diety cukrzycowej.
Zadania pielęgniarki:

„

„

zapoznanie pacjenta z zasadami stosowania IG (indeksu glikemicznego)

i WW (wymienników węglowodanowych);

„

„

dostarczenie przykładowych zestawów posiłków;

„

„

dostarczenie listy produktów przeciwwskazanych, dopuszczalnych

w ograniczonych ilościach i zalecanych w cukrzycy;

„

„

zapoznanie z przeciwwskazanymi (smażenie, grillowanie, odgrzewanie,

rozgotowywanie) i zalecanymi technikami przyrządzania potraw (goto-

wanie w wodzie i na parze, pieczenie, odparzanie w rękawach i folii alu-

miniowej);

„

„

nauczenie chorego planowania dawek insuliny i dostosowywania ich

do posiłków, aktywności fizycznej, stężenia cukru we krwi;

„

„

zaproponowanie konsultacji z dietetykiem w celu ustalenia tygodniowe-

go jadłospisu;

„

„

sprawdzenie umiejętności obliczania kalorii i wymienników węglowo-

danowych przez pacjenta.

Problem pielęgnacyjny: Brak umiejętności pielęgnacji stóp.
Cel opieki: Nabycie umiejętności pielęgnacji stóp.
Zadania pielęgniarki:

„

„

zapoznanie pacjenta z zasadami codziennej pielęgnacji stóp (mycie pod

bieżącą wodą o temp. pokojowej, dokładne osuszanie, skracanie paznok-

ci);

„

„

wyjaśnienie konieczności codziennej kontroli stóp, systematycznego na-

wilżania skóry;

„

„

nauczenie właściwego zaopatrywania niewielkich ran (nie należy stoso-

wać plastrów na uszkodzoną skórę);

„

„

zapoznanie z zasadami doboru obuwia (z tworzyw naturalnych, o za-

okrąglonych przodach) i wkładek do butów (silikonowe, węglowe, orto-

pedyczne, skórzane);

„

„

sprawdzenie wiedzy i umiejętności pacjenta.

Repetytorium01.indd 142

2010-08-25 12:19:17

143

Problem pielęgnacyjny: Nawracające infekcje układu moczowego.
Cel opieki: Niedopuszczenie do rozwoju infekcji układu moczowego.
Zadania pielęgniarki:

„

„

wyjaśnienie pacjentowi związku między hiperglikemią i infekcją dróg

moczowych;

„

„

wyjaśnienie pacjentowi konieczności utrzymania normoglikemii, syste-

matycznej samokontroli, przestrzegania diety cukrzycowej;

„

„

poinformowanie o konieczności:



zwiększenia ilości wypijanych płynów do 2 l na dobę, zwłaszcza

w sytuacji hiperglikemii i dodatkowej choroby,



uwzględnienia w diecie produktów zakwaszających mocz (żurawina,

mięso, czarna porzeczka, owoce róży),



przestrzegania zasad higieny osobistej (np. ziołowe płyny do higieny

intymnej),



rozważenia zwiększenia dawek insuliny w przypadku współistnieją-

cej hiperglikemii,



eliminacji czynników sprzyjających infekcji dróg moczowych

(np. nadwaga, brak ruchu, zaparcia, niska podaż płynów).

Problem pielęgnacyjny: Nawracające stany hipoglikemii w nocy.
Cel opieki: Uzyskanie normoglikemii w godzinach nocnych.
Zadania pielęgniarki:

„

„

wykonanie profilu glikemii w czasie kilku kolejnych dni (przed posiłka-

mi, 2 godz. po posiłkach, o 22.00, 24.00, 3.00, 5.00);

„

„

określenie kalorii i WW w spożywanych posiłkach, techniki wykonywa-

nia iniekcji insuliny przez pacjenta, długości stosowanych igieł;

„

„

ocena sprawności penów (ewentualna wymiana sprzętu);

„

„

określenie przyczyn hipoglikemii nocnej (zbyt wysokie dawki insuliny,

brak kolacji);

„

„

określenie zapotrzebowania na insulinę w godzinach nocnych;

„

„

korekta dawek insuliny wieczornej i nocnej oraz posiłków spożywanych

w godzinach popołudniowych i wieczornych (podwieczorek, I kolacja, II

kolacja).

Pytania sprawdzające

1, Omówczynnikiryzykacukrzycy.
2. Wymieńobjawyhiperglikemii.
3. Zinterpretujwynikibadańlaboratoryjnych(glikemianaczczo,glikemia2godz.poposił-

ku,glikemiaprzygodna,HbA1c).

Repetytorium01.indd 143

2010-08-25 12:19:17

144

4. Omówkryteriarozpoznaniacukrzycynapodstawiebadańbiochemicznychkrwiiobja-

wówklinicznych.

5. Wymieńpotencjalneproblemypielęgnacyjnezwiązanezdeficytemwiedzyiumiejętno-

ścipacjentawzakresiesamoopieki.

6. Omówzakresedukacjichoregozcukrzycą.

Piśmiennictwo

1. Cavanaugh B.M.: Badania laboratoryjne i obrazowe dla pielęgniarek.

Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.

2. Herold G.: Medycyna

wewnętrzna. Repetytorium dla studentów medycy-

ny i lekarzy. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003.

3. Jarząb B., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Nadczynność tarczycy. W: Cho-

roby wewnętrzne (red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Prak-

tyczna, Kraków 2005.

4. Jastrzębska H.: Choroba Gravesa-Basedowa. W: Choroby tarczycy (red.

S. Zgliczyński). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001.

5. Kokot F.: Endokrynologia. W: Choroby wewnętrzne (red. F. Kokot). Wy-

dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

6. Lewiński A.: Niedoczynność tarczycy. W: Choroby wewnętrzne (red. A.

Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.

7. Mróz A.: Pielęgnowanie

pacjentów z zaburzeniami w funkcjonowaniu

układu moczowego. W: Podstawy pielęgniarstwa (B. Ślusarska i wsp.).

Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004.

8. Rosenthal S.M.: Choroby tarczycy. Wydawnictwo Książka i Wiedza,

Warszawa 2005.

9. Sieradzki J.: Cukrzyca i zespół metaboliczny. W: Choroby wewnętrzne

(red. A. Szczeklik). Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2005.

10. Szelachowska M.: Cukrzyca. W: Zarys chorób wewnętrznych dla studen-

tów pielęgniarstwa (J. Daniluk i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin

2005.

11. Zarzycki W.: Choroby tarczycy. W: Zarys chorób wewnętrznych dla stu-

dentów pielęgniarstwa (J. Daniluk i wsp.). Wydawnictwo Czelej, Lublin

2005.

12. Zgliczyńska-Widłak J.: Niedoczynność tarczycy. W: Choroby tarczycy

(red. S. Zgliczyński). Wydawnictwo Urban & Partner, Wrocław 2001.

Repetytorium01.indd 144

2010-08-25 12:19:17