Data złożenia wniosku …………………………

Załącznik nr 8 do Regulaminu przyznawania pomocy materialnej

Data uzupełnienia braków …………………….

dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia 16 września 2011 r.

W N I O S E K

O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW

w semestrze zimowym/semestrze letnim

*)

w roku akademickim 20..../20....

Część I

DANE STUDENTA

(wypełnia student)

Nazwisko i imię

PESEL:

Obywatelstwo

Wydział

Kierunek

Poziom studiów

*)

I-stopnia

□

3 letnie

□

3,5 letnie

II-stopnia

□

1,5 roczne

□

2 letnie

Forma studiów

*)

□

stacjonarne

□

niestacjonarne

Rok studiów

………………….

Nr albumu

………………….

Adres stałego zamieszkania

Adres do korespondencji

Adres e-mail:

Telefon:

Nazwa i adres banku:
Nr
rachunk
u

WNOSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM REKTORA DLA NAJLEPSZYCH STUDENTÓW NA PODSTAWIE:

*)



WYSOKIEJ ŚREDNIEJ OCEN



OSIĄGNIĘĆ NAUKOWYCH



OSIĄGNIĘĆ ARTYSTYCZNYCH



WYSOKICH WYNIKÓW SPORTOWYCH WE WSPÓŁZAWODNICTWIE MIĘDZYNARODOWYM LUB KRAJOWYM

Uwaga!

Student, którzy ubiega się o stypendium rektora dla najlepszych studentów na podstawie wysokiej średniej ocen wypełnia
Część I wniosku.

Student ubiegający się o stypendium z tytułu osiągnięć naukowych lub osiągnięć artystycznych albo wysokich wyników
sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowych dodatkowo jest obowiązany wypełnić odpowiednio
Część V wniosku stanowiącą załącznik do niniejszego wniosku.

Data …………………………

czytelny podpis studenta……..…………………..

Oświadczenie

Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne ze stanem faktycznym, a przedłożone zaświadczenia i inne dokumenty
są zgodne z prawdą.
Oświadczam, że zapoznałem się z Regulaminem przyznawania pomocy materialnej dla studentów Politechniki Rzeszowskiej z dnia
16 września 2011 r.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) oraz przepisami wewnętrznymi obowiązującymi w Politechnice
Rzeszowskiej, wyłącznie w celu i w zakresie niezbędnym do rozpatrzenia i realizacji wniosku o przyznanie stypendium rektora dla
najlepszych studentów.

Data …………………………

czytelny podpis studenta……..…………………..

Część II

ŚREDNIA OCEN

z przedmiotów objętych programem studiów w roku akademickim 20…/20…

(wypełnia pracownik dziekanatu prowadzący tok studiów)

Średnia ważona ocen końcowych

Data zaliczenia semestru zimowego (data ostatniego wpisu)

Data zaliczenia semestru letniego (data ostatniego wpisu)

Podpis i imienna pieczątka pracownika dziekanatu

Wypełnia rektor (UKS)

Liczba punktów za średnią ważoną ocen końcowych

Dodatkowa liczba punktów za zaliczenie semestru zimowego/letniego

*)

w terminie sesji zasadniczej

Suma punktów za średnią ocen

Część III

PODSUMOWANIE UZYSKANEJ PRZEZ STUDENTA LICZBY PUNKTÓW

I USTALENIE MIEJSCA NA LIŚCIE RANKINGOWEJ

(wypełnia rektor/UKS)

Suma punktów za

średnią ocen

Suma punktów za

osiągnięcia naukowe

Suma punktów za

osiągnięcia artystyczne

Suma punktów za

wyniki sportowe

Łączna liczba

punktów

Miejsce na liście rankingowej

Część IV

DECYZJA

REKTORA (UCZELNIANEJ KOMISJI STYPENDIALNEJ ds. STYPENDIUM REKTORA)

(wypełnia rektor/UKS

*)

)

semestr zimowy/semestr letni

**)

Przyznana kwota

(zł/miesięcznie)

Stypendium rektora dla najlepszych studentów: przyznano / nie przyznano

**)

Uzasadnienie odmowy przyznania stypendium: …………………………………………………………...............................

…………………………………………………………………………………………………………………….........................

…………….…………………………………………………

Data, pieczęć i podpis

Rektora (Przewodniczącego UKS)

**)

______________________

*)

właściwe zaznaczyć

**)

niepotrzebne skreślić

Załącznik do wniosku o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów

Część V

Uwaga!

Część V wypełnia student, którzy ubiega się o stypendium rektora dla najlepszych studentów z tytułu osiągnięć naukowych
lub osiągnięć artystycznych albo wysokich wyników sportowych we współzawodnictwie międzynarodowym lub krajowym,
zgodnie z wyborem podstawy stypendium dokonanym w Części I wniosku.

OSIĄGNIĘCIA NAUKOWE

w roku akademickim 20…/20…

Liczba punktów

wypełnia

Rektor (UKS)

Wypełnia student

I

Praca w kole naukowym
(nazwa koła naukowego, okres aktywnej przynależności do koła, pełniona funkcja, opis pracy
wykonywanej w ramach koła)

II

Praca naukowa i udział w projektach badawczych prowadzonych przez uczelnię lub we
współpracy z innymi ośrodkami akademickimi, naukowymi lub podmiotami
gospodarczymi
(okres i miejsce wykonywanej pracy naukowej, opis wykonywanej pracy, cel pracy)

III

Autorstwo lub współautorstwo patentu lub wzoru użytkowego
(opis patentu lub wzoru użytkowego i okres w którym powstał )

IV

Publikacje – wydane
(tytuł publikacji, data i miejsce wydania publikacji, rodzaj publikacji

V

Opracowania lub referaty nieobjęte programem nauczania – o charakterze naukowym
(nazwa opracowania lub referatu, data opracowania lub referatu, opis)

VI

Wystąpienia na konferencjach naukowych
(data i miejsce, nazwa konferencji, zasięg konferencji, tytuł prezentowanego referatu,
wykładu, komunikatu lub posteru)

VII

Udział w konkursach, festiwalach
(data i miejsce, nazwa konkursu, festiwalu, charakter uczestnictwa)

VIII

Nagrody, wyróżnienia otrzymane w konkursach, festiwalach, dyplomy otrzymane
w olimpiadach
(data otrzymania, nazwa, określenie podmiotu przyznającego)

IX

Studia według indywidualnego planu studiów i programu nauczania
(opisać program, podać opiekuna naukowego)

X

Studia równoległe na drugim kierunku studiów
(Data rozpoczęcia kształcenia, nazwa uczelni i kierunek studiów, zaliczony rok studiów)

XI

Praktyki, staże lub ukończone kursy, nie objęte programem nauczania
(okres i miejsce odbywania oraz czas trwania praktyki, stażu lub kursu; w odniesieniu do
kursu należy podać dodatkowo jego organizatora)

XII

Certyfikaty potwierdzające znajomość języków obcych
(data uzyskania certyfikatu, pełna nazwa, podmiot wystawiający certyfikat, poziom
certyfikatu)

XIII

Inne rodzaje osiągnięć naukowych i aktywności naukowej

Wypełnia rektor (UKS)

Suma punktów za osiągnięcia naukowe

OSIĄGNIĘCIA ARTYSTYCZNE

w roku akademickim 20…/20…

Liczba punktów

wypełnia

Rektor (UKS)

Wypełnia student

I

Nagrody i wyróżnienia otrzymane w konkursach, festiwalach, przeglądach, koncertach
(data i miejsce, nazwa konkursu, festiwalu, przeglądu, charakter uczestnictwa, uzyskane
nagrody, wyróżnienia, dyplomy)

II

Wybitne dzieła artystyczne, w tym plastyczne, muzyczne, teatralne, udział
w wystawach, plenerach, warsztatach, reprodukcja prac artystycznych, indywidualna
publikacja dzieła literackiego, realizacja własnych projektów związanych
z działalnością artystyczną i inne formy upowszechniania i popularyzacji własnego
dorobku artystycznego
(rodzaj dzieła artystycznego, data i miejsce prezentacji, udział w plenerze artystycznym,
publikacja prac artystycznych, publikacja utworu muzycznego )

III

Autorstwo lub współautorstwo patentu lub wzoru użytkowego
(opis patentu lub wzoru użytkowego i okres w którym powstał )

IV

Inne sukcesy artystyczne

Wypełnia rektor (UKS)

Suma punktów za osiągnięcia artystyczne

WYNIKI SPORTOWE

w roku akademickim 20…/20…

Liczba punktów

wypełnia

Rektor (UKS)

Wypełnia student

I

Wyniki uzyskane we współzawodnictwie międzynarodowym
(uzyskane miejsce, pełna nazwa zawodów w tym miejscowość i kraj, datę zawodów)

1.

2.

3.

4.

5.

II

Wyniki uzyskane we współzawodnictwie krajowym
(uzyskane miejsce, pełna nazwa zawodów w tym miejscowość, datę zawodów)

1.

2.

3

4

5.

Wypełnia rektor (UKS)

Suma punktów za wyniki sportowe

Załączniki do wniosku potwierdzające uzyskane osiągnięcia naukowe/osiągnięcia artystyczne/wyniki sportowe

*)

(Wypełnia student)

Data …………………………

czytelny podpis studenta……..…………………..

______________________

*)

niepotrzebne skreślić