Białystok, dn. _____-_____-200__

STUDENCKA KOMISJA STYPENDIALNA

WYŻSZA SZKOŁA ADMINISTRACJI PUBLICZNEJ W BIAŁYMSTOKU

UL. DOJLIDY FABRYCZNE 26

15-555 BIAŁYSTOK

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SOCJALNEGO

W ROKU _________

1. IMIONA I NAZWISKO WNIOSKODAWCY: ______________________________________________

2. IMIĘ I NAZWISKO OJCA: ___________________ IMIĘ I NAZWISKO MATKI: _________________

3. OJCIEC ŻYJE: TAK / NIE*) MATKA ŻYJE: TAK / NIE*)

4. CZY RODZICE PRACUJĄ? OJCIEC: TAK / NIE*) , MATKA: TAK / NIE*)

5. PESEL: ________________________ 5. DATA I MIEJSCE URODZENIA: _____________________

6. STAN CYWILNY: KAWALER/PANNA/ŻONATY/ZAMĘŻNA*)

7. MIEJSCE STAŁEGO ZAMELDOWANIA: ________________________________________________

8. STUDENT WSAP I / II / III*) ROKU, SEMESTR I / II / III / IV / V / VI*) STUDIÓW DZIENNYCH/ZAOCZNYCH/WIECZOROWYCH

9. NR ALBUMU: _________________________ 10. KIERUNEK STUDIÓW: _____________________

11. NUMER TELEFONU: _____________________________________________________________

12. LICZBA DZIECI POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE NA UTRZYMANIU RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW PRAWNYCH: ____________________________________________

13. DZIECI I INNE OSOBY POZOSTAJĄCE NA UTRZYMANIU STUDENTA: ________________________

14. A) MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ DOCHODU BRUTTO PRZYPADAJĄCA NA CAŁĄ RODZINĘ (RODZICE I DZIECI POZOSTAJĄCE NA ICH UTRZYMANIU): _________________________________________

2. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ DOCHODU BRUTO PRZYPADAJĄCA NA 1 CZŁONKA RODZINY _____________ / SŁOWNIE: ____________________________________________________

15. NUMER RACHUNKU BANKOWEGO STUDENTA (NRB-26 CYFR):

__ ____ ____ ____ ____ ____ ____

Oświadczam, że znane mi są postanowienia regulaminu przyznawania i ustalania stypendiów socjalnych dla studentów studiów dziennych Wyższej Szkoły Administracji Publicznej w Białymstoku.

Oświadczam, że podane przeze mnie informacje i załączone dokumenty są prawdziwe oraz znana jest mi odpowiedzialność karna za podanie fałszywych informacji.

Stosownie do art. 23 ustawy z dnia 29.08.97 (Dz. U. 97.133.883 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wyższą Szkołę Administracji Publicznej w Białymstoku, ul. Dojlidy Fabryczne 26, dla celów stypendialnych. Jednocześnie oświadczam, że mam prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.

____________________________________

czytelny podpis Wnioskodawcy

W załączeniu:

1. zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodach członków rodziny studenta za ubiegły rok podatkowy,

2. zaświadczenia z urzędu skarbowego o braku dochodu członków rodziny studenta (w tym dzieci), którzy nie uzyskali dochodu w poprzednim roku podatkowym,

3. oświadczenie o dochodach członków rodziny studenta składających zeznanie PIT-28,

4. aktualne zaświadczenie z właściwego miejscowo urzędu gminy o osobach zameldowanych w miejscu zamieszkania rodziny studenta (obligatoryjne),

5. ______________________________________________ .

*) niepotrzebne skreślić

POUCZENIE

We wniosku należy uwzględnić dochody członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym okres stypendialny.

Za dochody uważa się:

1. dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych,

2. renty inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, renty kombatanckie i renty osób represjonowanych oraz członków ich rodzin - przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

3. dodatki kombatanckie, świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub ZSRR, dodatek do emerytur i rent przyznany żołnierzom-górnikom na podstawie przepisów o dodatku i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnionym w kopalniach węgla, kamieniołomach i zakładach wydobywania rud uranu, dochody z tytułu emerytur i rent otrzymywanych przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań wojennych w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

4. ryczałty energetyczne przysługujące kombatantom i innym osobom uprawnionym,

5. otrzymywane z zagranicy: renty z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia przyznane ofiarom wojny oraz członkom ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945,

6. zasiłki wychowawcze,

7. rentę socjalną, stały zasiłek, stały zasiłek wyrównawczy i gwarantowany zasiłek okresowy,

8. zasiłki chorobowe wypłacane na podstawie odrębnych przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz ubezpieczeniu członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych, spółdzielni kółek rolniczych oraz ich rodzin,

9. dochody pochodzące z międzypaństwowych instytucji finansowych lub ze środków przyznanych przez rządy obcych państw na podstawie umów zawartych z tymi instytucjami lub państwami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe oraz odsetki od tych dochodów lub środków lokowanych na bankowych rachunkach terminowych,

10. część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących dochody ze stosunku pracy lub stypendiów -w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych przepisach obowiązujących w przedsiębiorstwach państwowych w sprawie pokrywania kosztów podróży służbowych poza granicami kraju - obliczonych za okres, w którym była wykonywana praca lub było otrzymywane stypendium,

11. część dochodów osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, a przebywających czasowo za granicą i uzyskujących tam dochody z innych tytułów niż stosunek pracy lub stypendium -w wysokości odpowiadającej równowartości diet, określonych w odrębnych ustawach lub przepisach wydanych przez właściwego ministra w sprawie diet i innych należności z tytułu podróży służbowych poza granicami kraju, obliczonych za okres, w którym osoby te uzyskiwały dochód,

12. należności pieniężne wypłacane żołnierzom i pracownikom skierowanym do polskich kontyngentów w misjach międzynarodowych,

13. przychody ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej i Straży Granicznej,

14. wynagrodzenie otrzymywane przez członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

15) alimenty otrzymywane na rzecz dzieci na podstawie wyroku lub ugody sądowej,

16. stypendia.

2. Dochody rodzin utrzymujących się z gospodarstwa rolnego oraz innych pozarolniczych źródeł sumuje się. Miesięczny dochód z 1 ha przeliczeniowego ustalany jest w wysokości odpowiadającej 25% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia - ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego dla celów emerytalnych - z roku kalendarzowego poprzedzającego okres zasiłkowy.

WPŁYNĘŁO DNIA: PODPIS:

1

---