REUMATYZM TKANEK MIĘKKICH – CODZIENNE

WYZWANIE DLA LEKARZA RODZINNEGO.

Prof. dr hab. Leszek Szczepański

Katedra i Kliniki Reumatologii AM w Lublinie

Co trzeci lub co czwarty dorosły pacjent, który zgłasza się do lekarza ogólnego

podaje skargi „reumatyczne” (2). Zdecydowana większość tych skarg pochodzi z tkanek

miękkich układu ruchu (4). Spostrzeżenia te oparte są na wynikach badań

przeprowadzonych przez Klinikę Reumatologii AM w Lublinie.

Jak

traktować pojęcie „reumatyzmu tkanek miękkich”? Na pewno nie jako termin

diagnostyczny, nie jako rozpoznanie dla pacjenta. Samo określenie mówi tylko,

że przewlekły ból w układzie ruchu pochodzi z tkanek miękkich.

PATOGENEZA

Najczęstszy mechanizm bólu z tkanek miękkich układu kostno - szkieletowego

związany jest z wielokrotnymi powtarzanymi naprężeniami.

Przez

pojęcie „naprężenia” rozumie się powtarzane rozciąganie tkanek miękkich,

a także powtarzany nacisk na te tkanki i długotrwałą wibrację narzędzia pracy.

Stopień uszkodzenia tkanek, który powstaje w tych mechanizmach, jest zależny głównie od

stopnia wielokrotności (czasu działania) ruchu, ale ważną rolę odgrywa również siła jego

działania. Istotnymi czynnikami patogenetycznymi są również: nieprawidłowe ułożenie

kończyny podczas pracy i nieprawidłowa postawa ciała (5).

Pojawienie się i intensywność objawów klinicznych uszkodzenia tkanek miękkich

układu ruchu powstałego w wyniku powtarzanych naprężeń jest zależne od czynników

ryzyka. Najważniejszym z nich jest wiek. Szybkość pojawienia się uszkodzenia tkanek

miękkich ze stopniem zmian inwolucyjnych składników macierzy tkanki łącznej. Niewątpliwą

rolę odgrywa również płeć, objawy bowiem znacznie częściej i wcześniej pojawiają się u

kobiet. Nieprawidłowa budowa elementów układu ruchu jest również czynnikiem

sprzyjającym powtarzaniu zmian patologicznych. Ilustracją tej zależności jest zbyt wąski

kanał nadgarstka, który stanowi znany czynnik ryzyka ucisku na nerw pośrodkowy.

Ważnym czynnikiem ryzyka pojawienia się bólu w układzie ruchu jest szczególna

sylwetka psychologiczna pacjenta. Wyniki badań prowadzonych

2

w zakładach pracy jednoznacznie wskazują na istotny i duży udział czynników

psychologicznych w ujawnieniu się i intensywności zespołów bólowych układu ruchu u osób

zatrudnionych na stanowiskach pracy, które wymagają często wykonywania stałych ruchów.

Badania prowadzone w ostatnich latach wskazują, że wielokrotne naprężenia mogą

być powodem zmian czynnościowych i anatomicznych. Zmiany dotyczą tkanek, komórek

i macierzy tkanki łącznej. Dochodzi do aktywacji enzymów i w miejscu uszkodzenia pojawiają

się hormony tkankowe oraz limfokiny. Zachodzą zmiany w białkach substancji podstawowej

tkanki łącznej.

Na poziomie tkanek poddawanych powtarzanym naprężeniom notuje się wzmożony

przepływ krwi, potwierdzony zarówno badaniami izotopowymi, jak i dopplerowskimi.

Powstaje obrzęk tkanek, który może dotyczyć także szpiku kostnego. Dochodzi do

mechanicznego uszkodzenia i mikroprzerwania włókien tkanek ścięgien przyczepów

i więzadeł. W tkankach tych, jak również w mięśniach szkieletowych, pojawiają się

początkowo odczyny zapalne, a następnie wtórne procesy regeneracyjne.

Obserwacje prowadzone w ostatnich latach zwróciły uwagę na nie zauważane

dotychczas zewnątrzpochodne, chemiczne przyczyny uszkodzeń tkanek miękkich

okołostawowych. Szczególnie liczne doniesienia dotyczą dwóch grup leków: antybiotyków

z grupy fluorochinolonów oraz witaminy A i jej pochodnych.

Obserwowano zapalenia ścięgien Achillesa u chorych leczonych fluorochinolami po

transplantacji nerek. Wiadomo również, że długotrwałe przyjmowanie wyższych dawek

witaminy A nasila objawy bólowe u chorych z zespołem bólu mięśniowo-powięziowego

i zespołem fibromialgii.

Wrodzone wady w budowie kości prowadzą do uszkodzeń tkanek miękkich w wyniku

nieprawidłowych i długich naprężeń. Wrodzone zaburzenia w budowie i składzie kolagenu

usposabiają do uszkodzenia tkanek, w których kolagen jest głównym budulcem. Osoby,

które posiadają antygen HLA-B27 są bardziej podatne na zapalenia ścięgien i ich

przyczepów, nawet bez współistnienia zmian stawowych. Dobrze znane jest zjawisko

nasilenia i występowania bólów układu ruchu w zakażeniach bakteryjnych i wirusowych oraz

chorobach pasożytniczych. Zaburzenia hormonalne, szczególnie choroby tarczycy

i przysadki, oraz takie choroby metaboliczne, jak hiperlipidemia czy ochronoza, mogą

wywoływać zarówno zmiany, jak i bóle pochodzące z tkanek okołostawowych.

Głównym objawem uszkodzenia tkanek okołostawowych jest ból. Jego intensywność

jest w znacznym stopniu uwarunkowana czynnikami psychicznymi. Szczególne znaczenie

tym czynnikom przypisuje się w patogenezie zespołu fibromialgii. Postawy roszczeniowe

przyczyniają się do intensyfikacji i utrwalania objawów bólowych.

Częste i czasem na pozór tylko banalne choroby tkanek miękkich układu ruchu mają

swoje przyczyny, które - choć w większości przypadków są łatwe do ustalenia - rzadko tylko

3

bywają odkrywane przez lekarza. Ustalenie tych przyczyn może być kluczem do leczenia

oraz zapobiegania tym chorobom.

KLASYFIKACJA

Nie istnieje powszechnie przyjęta klasyfikacja zespołów klinicznych RTM. Opierając

się na patomechaniźmie można podzielić je na wywołane przeciążeniem i/lub napięciem

tkanek i takie, w których ten czynnik nie odgrywa roli. W wielu jednak przypadkach rola

przeciążenia jest prawdopodobna, ale niepewna. Pod względem zmian patomorfologicznych

można podzielić na zespoły,

w których ból jest objawem stanu zapalnego (tendinits, bursitis) i takie, w których element

odczynu zapalnego nie pojawia się (fibromialgia, z. przeciążeniowe). Te pierwsze dotyczą

zmian miejscowych, drugie mogą manifestować się bólem uogólnionym lub regionalnym.

Podział na zespoły z bólem uogólnionym i miejscowym ma znaczenie praktyczne. Nie ma

uzasadnienia, by zaliczyć do RTM takie stany, jak ból udzielony, promieniujący do tych

tkanek z uszkodzonych bądź zmienionych zapalnie kości, stawów i narządów

wewnętrznych, ból neurogenny, w przebiegu zapaleń mięśni, zapaleń wielonaczyniowych,

chorób metabolicznych, bakteryjnych, wirusowych i innych. Prawdopodobieństwo istnienia

tych przyczyn bólu winno być przedmiotem wnikliwej analizy lekarskiej. Dopiero po ich

wykluczeniu należy rozpatrzyć, czy badany zespół bólowy spełnia kryteria jednego z niżej

wymienionych (3).

ZESPOŁY PRZECIĄŻENIA

Ból

związany z ostrym przeciążeniem aparatu ruchu, powstający szczególnie łatwo

w organizmach nie wytrenowanych jest zjawiskiem znanym każdemu. Trudniej jest czasem,

dopatrzyć się związku przyczynowego gdy przeciążenie ma charakter przewlekły,

powtarzający się, np. w okresie intensywnej nauki nowej umiejętności ruchowej, jak

prowadzenie samochodu (bóle kończyn górnych i obręczy barkowej), czy jazdy na nartach,

przy wadach postawy, oszczędzaniu chorej kończyny dolnej itp.

ZESPÓŁ POWTARZANYCH NAPRĘŻEŃ (ZPN)

Wprowadzenie przed kilkunastu laty tego terminu było próbą ujęcia w zespół obrazów

chorobowych powstałych w wyniku przeciążeń i wielokrotnego napinania tkanek miękkich

4

układu ruchu podczas pracy zawodowej. ZPN został zdefiniowany jako niespecyficzny,

miejscowy zespół bólowy, bez określonej choroby mięśnia, ścięgna lub kości, który powstał

w związku ze szczególnym charakterem pracy fizycznej. W typowych przypadkach ból

rozpoczyna się od nadgarstków i przedramion, rozprzestrzeniając się na ramiona, obręcz

barkową, szyję i ścianę klatki piersiowej, przyjmując charakter przewlekły. Do rozpoznania

potrzebne jest wykazanie wyraźnego związku z naprężeniami mięśni podczas pracy oraz

współistnienia wzmożonego napięcia nerwowego lub depresji. Chorzy na ZPN, podobnie jak

chorzy na fibromialgię, skarżą się na zaburzenia snu i zmęczenie poranne. Towarzyszy tym

objawom wrażliwość fibromialgicznych punktów tkliwych, ale tylko położonych powyżej pasa,

a także stawów i fałdu skórnego ponad m. kapturowym. Do obrazu należą również poczucie

obrzęku kończyn górnych, osłabienie siły zacisku ręki, parestezje oraz zależność natężenia

bólu od napięć emocjonalnych i temperatury otoczenia.

W

postępowaniu leczniczym zaleca się regularne łagodne ćwiczenia fizyczne, zmianę

charakteru pracy i w przypadkach z dokuczliwymi zaburzeniami snu środki nasenne oraz

trójcykliczne antydepresanty. Nie zaleca się ani intensywnych ćwiczeń fizycznych, ani

długiego odpoczynku, ani też niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLP/Z). Wyraźna

wyższa zapadalność wśród pracowników wykonujących stale ten sam rodzaj pracy

wskazuje, że w powstawaniu ZPN większą rolę mogą odgrywać czynniki psychosocjalne niż

mechaniczne.

ZESPÓŁ FIBROMIALGII

Głównym objawem przedmiotowym FM jest ból w układzie ruchu, przewlekły,

o zmiennym charakterze i natężeniu, uogólniony, a więc odczuwany powyżej i poniżej pasa

i po prawej i po lewej stronie oraz w okolicy kręgosłupa. Przyjęte szeroko kryteria ACR

z 1990 roku za konieczną dla rozpoznania uznają tkliwość 11 z 18 tzw. punktów tkliwych

(TP). Tkliwość tę określa się naciskiem opuszki palca badającego do nacisku równego około

4 kg, zwiększając siłę nacisku o 1 kg /sek. Oczekiwaną reakcją chorego jest „stop” lub „boli”,

czasem grymas twarzy lub cofnięcie kończyny lub tułowia dla zmniejszenia nacisku.

Wcześniej proponowane kryteria zakładały współistnienie innych, często spotykanych cech,

jak zaburzenia snu, poczucie zmęczenia (szczególnie po przebudzeniu), sztywność,

zależność dolegliwości od stanu napięcia nerwowego, niskiej temperatury i zmian

atmosferycznych, zaburzenia czynnościowe, a wśród nich często objawy jelita drażliwego.

Najbardziej charakterystyczną cechą demograficzną jest uderzająca przewaga kobiet,

określana na 90% do 99%.

Zalecenia lekarskie ograniczają się do unikania napięć psychicznych, uregulowanego

trybu życia, ćwiczeń fizycznych np. aerobiku, i stosowania amitryptyliny lub innych

5

antydepresyjnych leków trójcyklicznych. Stosowanie anelgetyków lub NLP/Z jest na ogół

uważane na niecelowe, chociaż mogą one zmniejszyć ból i w praktyce są często

stosowane. Szereg pomysłów innych metod terapeutycznych nie zyskało dotychczas

szerokiej akceptacji, chociaż w ostatnich latach wykazano, że inhibitory receptorów

serotoniny mogą okazać się skuteczne u części chorych.

ZESPÓŁ BÓŁU MIĘŚNIOWO-POWIĘZIOWEGO (ZBM-P)

ZBM-P to miejscowy zespół bólowy odcinka mięśnia, charakteryzujący się nagłym

początkiem, wyczuwalnym napięciem włókien i obecnością punktu spustowego (PS), którego

badanie palpacyjne wyzwala odruchową reakcję chorego i pojawienie się bólu

z promieniowaniem wzdłuż kończyny lub tułowia, o tym samym charakterze co ból

samoistny. Zwolennicy wyróżniania ZBM-P uważają, iż należy do niego zaliczyć wiele

miejscowych zespołów, jak bóle krzyża, karku, pleców, głowy i okolicy stawu żuchwowego.

W leczeniu zaleca się rozciąganie mięśnia z następowym oziębianiem, miejscowe iniekcje

kortykosteroidów lub środków znieczulających albo akupunkturę.

Wykrycie PS ma jednak niewielki walor specyficzności. Taką samą reakcję bólową

wywołać można w licznych przypadkach zespołu fibromialgii i entezopatii. Istnienie wiązki

napiętych włókien mięśniowych jest bardzo subiektywnie oceniane przez lekarzy.

Prawdopodobnie jak dla zespołu fibromialgii, dla przypadków ZBM-P nie znaleziono

wspólnego mianownika patogenetycznego.

CHOROBY PRZYCZEPÓW ŚCIĘGIEN I WIĘZADEŁ (Entezopatie – EP)

Pojęcie EP pochodzi z greckiego enthesis = przyczep. Termin EP oznacza

uszkodzenie przyczepu powstałe głównie w wyniku wielokrotnego urazu – napinania mięśnia

lub więzadła. Późnymi następstwami tych procesów mogą być wyrośla kostne w przyczepie

– entezofyty. Większość EP przebiega bez entezofytów, większość entezofytów jest

klinicznie niemych. Krótkie i użyteczne pojęcie EP jest mało znane poza środowiskiem

reumatologów. Dla ortopedów są to choroby ścięgien, czasem z określeniem „przyczepowe”

(insertional).

EP

charakteryzują się ostrymi, przeszywającymi bólami z promieniowaniem ku

obwodowi, wyzwalanymi napięciem mięśnia lub uciskiem przyczepu opuszką palca

badającego. Przy większych podrażnieniach tępy ból może pojawić się w spoczynku.

Niektóre EP wikłają się przejściem zapalenia z wysiękiem w sąsiadujących strukturach, jak

kaletki maziowe (barku, krętarza, pięty) czy staw kolanowy (EP m. czworogłowego uda).

Najlepszym testem diagnostycznym jest wybitna poprawa po jednej lub dwóch iniekcjach

6

miejscowych kortykosteroidów. Można wyróżnić tyle EP ile jest przyczepów ścięgien

i więzadeł. Lokalizacje najczęstszych EP to: nadkłykcie, boczny („łokieć tenisisty”)

i przyśrodkowy („łokieć gracza w golfa”) k. ramiennej, guzek większy i mniejszy k. ramiennej

(EP stożka ścięgnistego), krętarz większy kości udowej (zespół krętarzowy), guzkowatość k.

piętowej i krawędzie rzepki.

ZAPALENIA ŚCIĘGIEN (ZS)

Ostre ZS charakteryzuje się krepitacjami i rzadko jest traktowane jako forma RTM.

Przewlekłe ZS łatwo jest pomylić z innymi, miejscowymi zespołami bólowymi. Obecność

wysięków w pochewkach ścięgien prostowników palców stóp i rąk zginaczy palców stóp

może przypominać zapalenia stawów: nadgarstkowego bądź skokowego. W ZS zginaczy

palców rąk w części proksymalnej dominują objawy zespołu kanału nadgarstka, w części

dystalnej – „zatrzaskiwanie” palca. Przewlekły ból i wywoływanie ostrego bólu rozciąganiem

ścięgna, w mniejszym stopniu uciskiem, to cechy pozostałych przewlekłych ZS, wśród

których najczęstszymi są: ZS głowy długiej m. dwugłowego, m.m. odwodziciela długiego

i prostownika krótkiego kciuka (ZS de Quervein) oraz ścięgna Achillesa. ZS mogą być

pierwszymi objawami niektórych chorób ogólnoustrojowych jak RZS czy z. Reitera. Ostatnio

zwrócono uwagę na pojawienie się ZS po leczeniu fluorochinolonami. Za najczęstsze

przyczyny pierwotnych ZS uważa się mikrourazy i powtarzalne naprężenia. Większość

przypadków może być leczona wyłącznie miejscowo, unieruchomieniem kończyny,

jednorazowym podaniem miejscowym kortykosteroidów, fizykoterapią i farmakoterapią

przezskórną.

ZAPALENIA KALETEK MAZIOWYCH (ZKM)

Ponad 150 kaletek ułatwia poślizg elementów układu ruchu i skóry. Wszystkie one

mogą ulegać procesom zapalnym manifestowanym przewlekłym bólem. Rozpoznanie ZKM

położonych głęboko może być trudne bez badań pomocniczych jak MRI. Wysięk i kaletkach,

które posiadają komunikację ze światłem jam kolanowych, biodrowych i barkowych może

tworzyć duże torbiele. Wysiękowe ZKM położonych podskórnie: przedrzepkowej, łokciowej

i palucha (bunion) objawia się bolesnymi, chełboczącymi tworami, czasem

z zaczerwienieniem przylegającej skóry. Przewlekłe zespoły bólowe powstają najczęściej

w wyniku ZKM pięty, okolicy krętarza większego i podbarkowej. Zlepne zapalenie tej

ostatniej jest przyczyną jednego z najczęstszych zespołów bólowych i najczęstszą przyczyną

ograniczenia ruchomości barku. ZKM podbarkowej poświęcono najwięcej publikacji,

a wiedza medyczna o patomechaniźmie i morfologii zmian oraz leczeniu poszerzyła się

7

ostatnio bardzo w związku z wprowadzeniem MRI, a także artroskopii diagnostycznej

i zabiegowej oraz zabiegów operacyjnych.

ZESPÓŁ KANAŁU NADGARSTKA (ZKN)

Wiodącym objawem ZKN są parestezje rąk, głównie nocne, jedno- lub obustronne,

ukryte zwykle pod wieloznacznym określeniem „ból”, neologizmami, bądź poczuciem

obrzęku stawów. Najczęstszą przyczyną akroparestezji nocnych jest ZKN, najczęstszą

przyczyną ZKN jest przeciążeniowe, przewlekłe ZS zginaczy palców rąk. Chorują najczęściej

kobiety

w wieku średnim i starszym, po okresach intensywnych prac domowych lub polowych,

zgłaszając się zwykle

z gotowym rozpoznaniem „reumatyzmu”. ZKN jest najczęstszą przyczyną bólu i dyskomfortu

rąk. Częstość występowania ZKN nie idzie w parze z częstością rozpoznawania. Lekarze

pierwszego kontaktu muszą widywać przynajmniej kilka przypadków ZKN miesięcznie.

W postępowaniu leczniczym należy zalecić odciążenie lub nawet krótkotrwałe

unieruchomienie i iniekcje kortykosterydów pod troczek zginaczy. W cięższych przypadkach

postępo-wanie uzupełniamy NLP/Z, środkami moczopędnymi, psychotropowymi i miejscową

fizykoterapią. W przypad-kach uporczywych lub nawrotach nie można wahać się z decyzją

zabiegu operacyjnego uwolnienia n. pośrod-kowego od ucisku.

_________________________ ● _________________________

Wysoka

chorobowość na zespoły bólowe wchodzące w skład szerokiego pojęcia

„reumatyzmu tkanek miękkich” sprawia, że są one ważnym problemem społecznym,

ekonomicznym i medycznym. Większość tych zespołów nie wymaga leczenia ogólnego,

a w szczególności nie powinna być leczona niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi.

Niestety rozpoznania tych zespołów nieczęsto są prawidłowe, a niesteroidowe leki

przeciwzapalne nadal stanowią panaceum na wszelkie

przewlekłe zespoły bólowe układu

ruchu.

Prawidłowe rozpoznanie przyczyny bólu w tkankach miękkich układu ruchu daje

prawdziwą satysfakcję zawodową, gdyż wiele z tych zespołów można leczyć szybko

i skutecznie. Nieodzownym warunkiem osiągnięcia biegłości w tej diagnostyce jest

poświęcenie czasu na dokładny wywiad i dokładne zbadanie każdego chorego ze skargami

na bóle w układzie ruchu (1).

8

PIŚMIENNICTWO:

1.

Szczepański L.: Problemy rozpoznawania zespołów bólowych tkanek miękkich układu

ruchu. Reumatologia, 1996, 34, 372-376.

2.

Szczepański L., Piotrowski M., Chudzik D.: Zespoły bólowe układu ruchu jako problem

lekarza pierwszego kontaktu. Reumatologia, 1996, 34, 376-381

3.

Szczepański L.: Diagnostyczne i terapeutyczne problemy bólu w układzie ruchu.

Reumatologia, 1996, 34, 732-734

4.

Szczepański L.: Aspekty kliniczne i epidemiologiczne bólu w układzie ruchu.

Reumatologia, 1996, 1, 39-46.

5.

Szczepański L.: Patogeneza chorób tkanek okołostawowych. Reumatologia, 1998, 36, 1,

91-98.