NOWOTWORY

TKANEK MIĘKKICH

I KOŚCI

Dr med. Barbara Wysocka
Klinika Onkologii i Radioterapii
Akademii Medycznej w Gdańsku

Tkanki miękkie - struktury układu ruchu oraz

tkanek
podporowych trzewi i narządów miąższowych z
wyłączeniem układu szkieletowego

Stanowią ponad 50% ciężaru ciała

MTM stanowią 1% wszystkich rejestrowanych
nowotworów złośliwych u dorosłych oraz 10% u
dzieci
Zachorowania 2 przypadki/100 000

W 1999 roku w Polsce 604 nowe zachorowania
(293 M + 302 K)
i 154 zgony z powodu MTM
(79 M i 75 K)

Mięsaki pochodzą głównie z mezodermy

Tkanki powstałe z mezodermy:

kości

tkanka łączna

opłucna

chrząstka (włóknista i maziowa)

otrzewna

mięśnie

naczynia krwionośne

osierdzie

Etiologia

większości MTM nie jest znana

W USA rozpoznaje się rocznie

300/100 000 łagodnych guzów tkanek
miękkich
2/100 000 złośliwych guzów tkanek miękkich

MTM

NIE POWSTAJĄ

z nowotworów

łagodnych

Czynniki predysponujące:

•

przewlekły obrzęk chłonny

(np. po operacji Pateya i

radioterapii w raku piersi)
lymphangiosarcoma (zespół Stewarta-Trevesa)

• w tkankach uprzednio napromienianych (dawka 

40 Gy) –
angiosarcoma, MFH, fibrosarcoma,
lymphangiosarcoma
ryzyko wzrasta 8 do 50 razy
okres latencji około 10 lat

• ciało obce (dakronowe protezy naczyniowe, metal
stabilizujacy złamanie kości) - MFH, fibrosarcoma

•Thorotrast (kontrast dawniej stos. w radiologii)

Genetic Predisposition to Soft Tissue Sarcoma
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-

Sarcoma

Gene

Chromosome

Neurofibromatosis type I

Malignant peripheral

NF-1

17q11.2
(von Recklinghausen's

nerve sheath tumor

disease)

Retinoblastoma Soft tissue, osteogenic

Rb-1

13q14

Li-Fraumeni syndrome

Soft tissue, osteogenic

TP53

17p13

Gardner's syndrome

Fibrosarcoma, desmoid

APC

5q21

tumor

Werner's syndrome

Soft tissue

WRN 8p12

(adult progeria)


Gorlin's syndrome (nevoid

Fibrosarcoma, PTC

9q22.3
basal cell carcinoma

rhabdomyosarcoma

syndrome)


Carney's triad Gastrointestinal stromal

Unknown

Unknown

tumor

Lokalizacja MTM

Kończyny

59%

Tułów

19%

Przestrzeń zaotrzewnowa

15%

Głowa i szyja

9%

Distribution by site of soft tissue sarcomas in 3968 patients
aged 16 or older admitted to Memorial Sloan-Kettering
Cancer Center between July 1982 and July 1999.

Objawy kliniczne MTM

•Niebolesny guz, czasami rozlane zgrubienie o
nieostrych
granicach

•Szybki wzrost lub przyspieszenie wzrostu guza
uprzednio
obserwowanego przez wiele miesięcy

•Położenie z reguły podpowięziowe

•Wielkość powyżej 5 cm

•Pojawienie się bólu/ parestezji (objaw późny)

Najczęstsze typy histologiczne

MFH (histiocytoma fibrosum malignum)

28%

Leiomyosarcoma

12%

Liposarcoma

15%

Sarcoma synoviale

10%

Malignant peripherial nerve sheath tumor 6%

Predominant histology by site of soft tissue sarcomas in
3968 patients aged 16 or older admitted to Memorial Sloan-
Kettering Cancer Center between July 1982 and July 1999.
MFH, malignant fibroushistiocytoma; MPNT, malignant
peripheral nerve tumor.

Najszerzej stosowanym systemem
przy określaniu stopnia
zaawansowania klinicznego jest
AJCC/UICC edycja 6 z 2002 roku

Dotyczy wszystkich typów
histologicznych MTM z wyjątkiem:

Angiosarcoma
Mesenchymoma malignum
Fibrosarcoma G1 (desmoid tumor)
Dermatofibrosarcoma protuberans

I

G1-G2

T1A-1B

N0

M0

T2A-2B

N0

M0

II

G3-G4

T1A-1B

N0

M0

T2A

N0

M0

III

G3-G4

T2B

N0

M0

IV

Każde G

Każde T

N1

M0

Każde G

Każde T

Każde N

M1

G1 - dobrze zróżnicowany
G2 - średnio zróżnicowany
G3 - nisko zróżnicowany
G4 - niezróżnicowany

Stopnie zaawansowania klinicznego MTM

(aktualny, AJCC TNM 6 ed)

A - położenie
powierzchowne
(nadpowięziowe)
B - położenie głębokie
(podpowięziowe)

T1 - <= 5 cm
T2 > 5 cm

IA

G1-G2

T1A-1B

N0

M0

IB

G1-G2

T2A

N0

M0

IIA

G1-G2

T2B

N0

M0

IIB

G3-G4

T1A-1B

N0

M0

IIC

G3-G4

T2A

N0

M0

III

G3-G4

T2B

N0

M0

IVA

Każde G

Każde T

N1

M0

IVB

Każde G

Każde T

Każde N

M1

G1 - dobrze zróżnicowany
G2 - średnio zróżnicowany
G3 - nisko zróżnicowany
G4 - niezróżnicowany

Stopnie zaawansowania klinicznego MTM

(stary, AJCC TNM 5 ed)

A - położenie
powierzchowne
(nadpowięziowe)
B - położenie głębokie
(podpowięziowe)

T1 - <= 5 cm
T2 > 5 cm

Common sites of metastasis that can guide investigation (from
1171 patients admitted to Memorial Sloan-Kettering Cancer
Center between July 1982 and July 1999). The primary site of
metastasis for extremity lesions is the lung.

Niekorzystne czynniki rokownicze w MTM

•przerzuty odległe i do węzłów chłonnych

•wysoki stopień złośliwości histologicznej

•wielkość guza nowotworowego powyżej 5 cm

•naciek i/lub owrzodzenie skóry

•radykalność zabiegu chirurgicznego

Czynniki prognostyczne w MTM

Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)

Analiza retrospektywna 1225 chorych (1960-99)

504 (41%) chorych wznowa choroby
547 (45%) chorych zgon
372 (30%) chorych zgon z powodu MTM

Wznowa miejscowa 204 (17%) chorych
Wznowa węzłowa 38 (3%) chorych
Przerzuty 371 (30%) chorych

Czynniki prognostyczne w MTM

Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)

Niezależne czynniki prognostyczne kontroli

miejscowej

1. Ostateczny margines resekcji
(ujemny vs niepewny/dodatni)
2. Lokalizacja guza (kończyna/powierzchownie

tułów vs głowa z szyją/ głęboko tułów)

3. Guz pierwotny vs wznowa miejscowa
4. Wiek (<=64 rż vs >64 rż)
5. Histopatologia (inne vs

MFH/neurogenny/epithelioides)

6. Wielkość guza (<= 10 cm vs > 10 cm)
7. Stopień złośliwości histologicznej (niski i średni

vs wysoki)

Czynniki prognostyczne w MTM

Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)

Niezależne czynniki prognostyczne przerzutów

odległych

1. Stopień złośliwości histologicznej (niski vs

średni vs wysoki)

2. Wielkość guza (<= 5 cm vs > 5 cm)
3. Typ histologiczny (korzystny vs niekorzystny)

Niekorzystne typy histologiczne o wysokim

potencjale przerzutowania

Leiomyosarcoma

Sarcoma synoviale

Sarcoma neurogenes

Rhabdomyosarcoma

Sarcoma epithelioides

Czynniki prognostyczne w MTM

Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)

Czynniki prognostyczne wznowy

węzłowej

Wznowa węzłowa w MTM jest bardzo rzadka

1. Stopień złośliwości histologicznej (niski i średni

vs wysoki)

Brak przerzutów do węzłów w ciągu 5 lat 99% vs

96%

2. Typy histologiczne o szczególnej predyspozycji

do przerzutów do węzłów chłonnych:

Rhabdomyosarcoma (17% w ciągu 5 lat)
Sarcoma epithelioides (18% w ciągu 5 lat)
Sarcoma clarocellulare (15% w ciągu 5 lat)

Inne typy histologiczne <= 3%

Czynniki prognostyczne w MTM

Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)

Niezależne czynniki prognostyczne DFS

1. Stopień złośliwości histologicznej (niski vs

średni vs wysoki)

2. Wielkość guza (<= 5 cm vs > 5 cm)
3. Margines resekcji (ujemny vs dodatni/niepewny)
4. Brak wcześniejszej wznowy vs obecność

wcześniejszej wznowy

5. Lokalizacja guza (kończyna/powierzchownie

tułów vs głowa z szyją/ głęboko tułów)

6. Wiek (<=64 rż vs >64 rż)
7. Typ histologiczny (inne vs RMS, Sa

epithelioides, clarocellulare)

Czynniki prognostyczne w MTM

Zagars GK et al., Cancer 2003; 97 2530-43 (MD Anderson)

Czynniki prognostyczne DSS (przeżycie zależne od

choroby)

Zgon z powodu mięsaka 372 chorych z 1225 (30,3%)
(326 przerzuty odległe (88%) 46 wznowa miejscowa

(12%)

Niezależne czynniki prognostyczne:

1. Stopień złośliwości histologicznej (niski vs średni vs

wysoki)

2. Wielkość guza (<= 5 cm vs > 5 cm)
3. Lokalizacja guza (kończyna/powierzchownie tułów vs

głowa z szyją/ głęboko tułów)

4. Typ histologiczny (inne vs RMS, epithelioides,

clarocellulare

5. Wiek (<=64 rż vs >64 rż)
6. Margines resekcji (ujemny vs dodatni/niepewny)

Diagnostyka obrazowa

•MRI – w mięsakach kończyn (dokładne obrazowanie
mięśni, pomocny przy różnicowaniu między
zmianami złośliwymi a łagodnymi

•CT – preferowane przy obrazowaniu mięsaków
przestrzeni zaotrzewnowej

•RTG klatki piersiowej

•CT klatki piersiowej – do rozważenia przy G3-4 lub T2

•CT jamy brzusznej i miednicy przy liposarcoma
myxoides
na kończynie (częste przerzuty do jamy
brzusznej)

Diagnostyka histologiczna

BAC

w ośrodkach z wiarygodną

cytopatologią w

zmianach pierwotnych

potwierdzenie przerzutów
trudna ocena stopnia złośliwości

Biopsja gruboigłowa

Biopsja otwarta

(odpowiednie cięcie)

Biopsja wycinajaca

– małe, łatwo dostępne

zmiany

Management algorithm for extremity and superficial truncal
soft tissue sarcoma. BRT, brachytherapy; ERT, external-beam
radiation therapy.

MTM kończyn i tułowia

Leczenie chirurgiczne - najskuteczniejsze

operacja radykalna - wycięcie w jednym bloku z
guzem całego przedziału mięśniowego wraz z
pęczkami naczyniowo-nerwowymi

operacja z szerokim marginesem - celem jest
uzyskanie min. 2 cm zdrowej tkanki we
wszystkich kierunkach (coraz częściej stosowana)

amputacja kończyny - obecnie tylko u 5%
pacjentów
(u ok. 95% możliwe operacje oszczędzające
kończynę)

Guzy poniżej 5 cm - całkowite wycięcie chirurgiczne jest
wystarczające, leczenie uzupełniające w przypadku
wznowy

- guzy o wymiarze < 5cm

- położone nadpowięziowo

- dobrze zróżnicowane histologicznie
( G1 )

- ujemne marginesy pooperacyjne

Leczenie guzów pierwotnych

( MTM ) samodzielnym zabiegiem

operacyjnym

Wskazania do amputacji

•naciek MTM na kość, główne naczynia krwionośne i
pnie nerwowe

•MTM pierwotnie pozaprzedziałowy lub przekraczający
granicę jednego przedziału mięśniowego

•Wznowa MTM po uprzednim radykalnym(np.
przedziałowym) wycięciu i radykalnej radioterapii

•Amputacja paliatywna - wykonana w stanach
zagrożenia życia

Radioterapia w leczeniu MTM

Pooperacyjna
Przedoperacyjna

Teleterapia
Brachyterapia
Radioterapia śródoperacyjna

LECZENIE CHIRURGICZNE SKOJARZONE Z
RADIOTERAPIĄ POPRAWIA KONTROLĘ
MIEJSCOWĄ W PORÓWNANIU Z
WYŁĄCZNYM LECZENIEM
CHIRURGICZNYM.
NIE WYDŁUŻA CZASU PRZEŻYCIA

Radioterapia

Uzupełniająca pooperacyjna teleradioterapia

•Zmniejsza ryzyko nawrotu miejscowego

•Nie wpływa na całkowite przeżycie

•Odbywa się techniką zmniejszających się pól

•Pole obejmuje lożę po guzie, bliznę i spływ + 5-7 cm
margines.

•Dawka 60-70 Gy zależnie od stopnia złośliwości
histologicznej, wielkości guza stanu marginesów i
lokalizacji

•Należy ochronić część obwodu kończyny, aby
uniknąć obrzęku

Teleterapia przedoperacyjna - zalety

•ograniczenie śródoperacyjnego rozsiewu komórek
nowotworowych

•mniejszy obszar napromieniany w porównaniu z
XRT pooperacyjną

•zmniejszenie się guza ułatwia późniejszy zabieg

Radioterapia przedoperacyjna czy pooperacyjna?

94 chorych radioterapia przedoperacyjna
96 chorych radioterapia pooperacyjna

Radioterapia

faza I 50 Gy po 2 Gy marg 5 cm
faza II 16-20 Gy

(pooperacyjnie i przedoper gdy kom guza w marg)

Uzupełniająca brachyterapia - zalety

•krótszy czas leczenia

•znaczniejsze oszczędzenie tkanek zdrowych
(szybki spadek dawki z odległością)

•dokładniejsze wyznaczenie obszaru do
napromieniań w czasie zabiegu

•możliwość reirradiacji pozwalająca uniknąć
amputacji przy wznowie

Dawki brachyterapii:
jako samodzielna metoda po zabiegu: 45 Gy/ 4-6 dni
jako boost po teleterapii 15 - 20 Gy (z teleterapii 45 - 50 Gy)

Chemioterapia uzupełniająca – znaczenie
niejasne
Wyniki badań niejednoznaczne

Leczenie choroby zaawansowanej -
chemioterapia (doksorubicyna, ifosfamid,
dakarbazyna)

Uzupełniająca chemioterapia

14 badań, 1568 chorych,

mediana obserwacji 9,4 lat

Chemioterapia oparta na ADM w monoterapii
lub w skojarzeniu

Współczynnik
ryzyka 0,73

Zmniejszenie o
27% ryzyka
wznowy
miejscowej

Korzyść
bezwzględna 6%
w ciągu 10 lat

Poprawa z 75%
na 81%

Współczynnik
ryzyka 0,70

Zmniejszenie o
30% ryzyka
przerzutów

Korzyść
bezwzględna
10% w ciągu 10
lat

Poprawa z 60%
na 70%

P=0,0003

Współczynnik
ryzyka 0,75

Zmniejszenie o
25% ryzyka
wznowy lub
zgonu

Korzyść
bezwzględna
10% w ciągu 10
lat

Poprawa z 45%
na 55%

P=0,0001

Współczynnik
ryzyka 0,89

Zmniejszenie o
25% ryzyka
wznowy lub
zgonu

Korzyść
bezwzględna 4%
w ciągu 10 lat

Poprawa z 50%
na 54%

P=0,12 NS

104 chorych:

Guz pierwotny >= 5cm, podpowięziowo, high
grade
Wznowa miejscowa dowolnej wielkości

Leczenie chirurgiczne, radioterapia przed lub
pooperacyjna

53 chorych – chemioterapia uzupełniająca 5 cykli
EPI 60 mg/m2 dz 1 i 2; IFO 1,8 g/m2 dz 1-5 co 3
tyg

51 chorych ramie kontrolne

DFS
Po 2 latach
72% vs 45% p=0,003
Po 4 latach
50% vs 37% NS

HR 0,59

OS
Po 2 latach
85% vs 72% p=0,1
Po 4 latach
69% vs 50% p=0,04

HR 0,52

Mediana przeżycia

75 vs 46 m-cy

częstości zgonów

o 19% po 4 latach

Schemat toksyczny!

•Leukopenia 4 stopnia w 28% podanych cykli

•Gorączka neutropeniczna 13% chorych

•Niedokrwistość wymagająca licznych
transfuzji 24% chorych

MTM w przestrzeni zaotrzewnowej

15% MTM dorosłych występuje w przestrzeni
zaotrzewnowej

Najczęstsze typy histologiczne:

liposarcoma
MFH
leiomyosarcoma

50% ma wielkość >20 cm przy rozpoznaniu
(przebieg bezobjawowy)

Rokowanie gorsze niż w mięsakach kończyn
 5y OS 40%-50%

MTM w przestrzeni zaotrzewnowej

Diagnostyka

TK jamy brzusznej i miednicy

wielkość guza,
stosunek do otaczających struktur (naczynia)
przerzuty do wątroby
ocena funkcji nerek

TK klatki piersiowej

przerzuty do płuc

Biopsja gruboigłowa pod kontrolą TK
Biopsja laparoskopowa

zmiany o nietypowym obrazie lub nieresekcyjne
przerzuty odległe

MTM w przestrzeni zaotrzewnowej

Leczenie

Całkowita resekcja chirurgiczna  najbardziej efektywna

Mediana przeżycia;

103 miesiące przy całkowitej resekcji
18 miesięcy przy niecałkowitej resekcji lub obserwacji

Obecnie badania dotyczą:

radioterapii i chemioterapii przedoperacyjnej
radioterapii śródoperacyjnej

Pierwotne nowotwory złośliwe kości:

W 1999 roku w Polsce zarejestrowano:

430 nowych zachorowań (247 M + 183 K)
471 zgonów (284 M i 189 K)

Tkanki wchodzące w skład kości:

•chrzęstna

•kostna

•włóknista

•szpik kostny

Klasyfikacja

pierwotnych nowotworów złośliwych kości

A. Osteosarcoma
B. Guzy okrągłokomórkowe

1. Guz Ewinga
2. PNET

C. Chondrosarcoma
D. Chłoniak nieziarniczy kości
E. Złośliwy włókniak histiocytarny
F. Inne:

1. Fibrosarcoma
2. Liposarcoma
3. Złosliwe guzy wielkokomórkowe
4. Haemangioendothelioma

Osteosarcoma - Kostniakomięsak

Jest to najczęstszy pierwotny nowotwór kości

Częstość występowania - 2,1 przyp. na 1 mln rocznie
Głównie dzieci i młodzi dorośli
Szczyt zachorowań przypada na drugą dekadę życia (60%
przyp)
85% pacjentów ma mniej niż 35 lat

U pacjentów powyżej 40 rż najczęściej jakiś stan
poprzedzający:

choroba Pageta
napromienianie kości
mnogie dziedziczne wyrośla kostne
wieloogniskowa dysplazja włóknista kości

Najczęstszy pierwotny nowotwór kości u dorosłych
W Polsce 60-100 zachorowań rocznie
(2-3 na 1 milion)
M:K 1,4:1

Podtypy histologiczne:

klasyczny 85%

(osteoblastyczny, chondroblastyczny, fibroblastyczny)

osteosarcoma parosteale 10%

lepiej rokujacy

osteosarcoma periosteale 1%

lepiej rokujacy

osteosarcoma medullare 1%

lepiej rokujacy

osteosarcoma microcellulare  1%

gorzej rokujący

osteosa telangiectaticum 1-2%

gorzej rokujący

na podłozu chor. Pageta

gorzej rokujący

w polu uprzedniego naprom

gorzej rokujący

Przed erą chemioterapii uzupełniającej leczeniem stosowanym
w osteosarcoma była amputacja.
Przerzuty do płuc i innych kości pojawiały się najczęściej w
okresie do 24 miesięcy
Całkowite przeżycie 2 lat wynosiło od 5% do 20%.

The historical survival curve
for 145 patients with
osteosarcoma treated by
surgery alone at Memorial
Sloan-Kettering Cancer
Center as reported by
Marcove and associates.
(From Marcove RC, Mike V,
Hajek JV, et al. Osteogenic
sarcoma under the age of
21. J Bone Joint Surg Am
1966;48:1, with
permission.)

Czynniki prognostyczne:

•lokalizacja nowotworu (guzy miednicy i szkieletu
osiowego rokowały gorzej, prawdopodobnie ze
względu na niedostępność i niecałkowite usunięcie
chirurgiczne, a także wyższy stopień
zaawansowania)

•wielkość guza

•martwica w wyniku przedoperacyjnej
chemioterapii

•podwyższony poziom FALK przed leczeniem

Osteosarcoma, Distal Femur:

Coronal section of a high-grade osteosarcoma of the distal
femur. Although gross involvement of the epiphysis and
../medial cortical breakthrough and soft-tissue extension are
evident, the articular cartilage is intact. This phenomenon
allows intra-articular resection of high-grade sarcomas of the
distal femur in most cases.

Zarys leczenia

Choroba zlokalizowana dotycząca kończyn

Leczenie przez wykwalifikowany zespół

wielodyscyplinarny

1. Podejrzenie kostniakomięsaka --> biopsja

wykonana przez ortopedę, specjalizującego się w
nowotworach kości

2. Leczenie chirurgiczne - wybór między amputacją a

leczeniem oszczędzającym

3. Chemioterapia - indukcyjna lub uzupełniająca
(aktywne leki - ADM, DDP, hdMTX, VCR)

Schematic of proposed
surgical classification of
shoulder girdle
resections.
In general, types I to III
are for benign or low-
grade tumors,
and types IV to VI are for
high-grade tumors.
A and B denote the status
of the abductor
mechanism:
A is intact,
and B is partially or
completely excised.
Types I to III and types
IV to VI are intraarticular
and extraarticular
resections, respectively.

Osteosarcoma of the proximal
humerus. This patient
was placed in a shoulder splint
and given three cycles of
chemotherapy
in the hope of avoiding a
forequarter amputation. Due to
the good
clinical and radiographic
response, this patient
underwent a limb-sparing
resection (type V).

Osteosarcoma of the distal femur treated
by limb-sparing resection.
A: Plain radiograph of a distal femoral
osteosarcoma. B: Intraoperative
photograph shows a modular distal
femoral prosthesis.

Obecność przerzutów odległych przy rozpoznaniu

wiąże się ze złym rokowaniem, zwłaszcza przy
przerzutach pozapłucnych

Podejmuje się leczenie polegające na leczeniu
chirurgicznym guza pierwotnego oraz przerzutów i
chemioterapii w różnych kombinacjach (indukcyjna,
uzupełniająca, lub naprzemiennie z leczeniem
chirurgicznym)

Rola radioterapii w leczeniu
osteosarcoma

guzy nieresekcyjne
leczenie paliatywne (guzy nieresekcyjne np., w
kręgosłupie lub w miednicy; przerzuty do kości)

Chrzęstniakomięsak - chondrosarcoma

Drugi co do częstości złośliwy nowotwór kości

1/2 wszystkich chrzęstniakomięsaków powyżej 40 rż

Najczęstsze lokalizacje:

31% miednica
21% kość udowa
13% obręcz barkowa

Chondrosarcoma - czynniki prognostyczne

•stopień złośliwości histologicznej

•wielkość guza

•wiek - guzy u dzieci rokują gorzej niż u dorosłych

•lokalizacja (rokowanie lepsze dla guzów kości długich)

•stopień zaawansowania klinicznego

Chrzęstniakomięsaki:

Pierwotne – bez żadnej zmiany
poprzedzającej

Wtórne – na podłożu takich zmian jak:

chrzęstniaka śródkostnego (enchondroma)
wyrośla kostno-chrzęstnego
(osteochondroma), chrzęstniaka
zarodkowego (chondroblastoma),
chondromyxofibroma
(chrzęstniakowłókniaka śluzowatego)
chrzęstniaka okostnowego (periosteal
chondroma)
chrzęstniakowatości maziówki (synovial
chondromatosis )

Secondary Chondrosarcoma - Proximal Femur:
Secondary, low-grade chondrosarcomas, arising
from osteochondromas

of the proximal femur.

Leczenie chrzęstniakomięsaków

Przede wszystkim chirurgiczne, techniki jak w
osteosarcoma
Technika kriochirurgiczna polegająca na

wyłyżeczkowaniu guza i krioterapii pozostałej jamy

przy użyciu ciekłego azotu

Radioterapia -

w przypadkach guzów nieoperacyjnych bądź

nieresekcyjnych, zwłaszcza szkieletu osiowego,

obręczy barkowej i biodrowej, kości twarzy i czaszki

w leczeniu paliatywnym

Guz (mięsak) Ewinga

Drobnookrągłokomórkowy nowotwór z
pierwotnych komórek
mezenchymalnych cewy nerwowej
Na podstawie badań cytogenetycznych
stwierdzono wzajemny związek
pomiędzy:
PNET (łącznie z obwodowym
neuroepithelioma)
Guz Askina (ściana klatki piersiowej)
Neuroblastoma dorosłych
Chrzęstniakomięsak mesenchymalny
DSRCT (desmoplastic small round cell
tu)

Na podstawie badań
cytogenetycznych stwierdzono
wzajemny związek pomiędzy:

Mięsak Ewinga
PNET (łącznie z obwodowym neuroepithelioma)
Guz Askina (ściana klatki piersiowej)
Neuroblastoma dorosłych

t(11;22)(q24;q12) EWS/FLI1
t(21;22)(q12;q12) EWS/ERG
t(7;22)(p22;q12) EWS/ETV1

Chrzęstniakomięsak śluzowaty tkanek miękkich

t(9;22)(q22;q12) EWS/CHN(TEC)

DSRCT (desmoplastic small round cell tumor)

t(11;22)(p13;q12) EWS/WT1

Mięsak Ewinga jest wrażliwy na

chemioterapię i radioterapię

Zatem leczenie skojarzone

Chirurgia w leczeniu mięsaka
Ewinga

Brak badań randomizowanych, ale
stwierdzono na podstawie innych
badań, że dodanie chir do CHT i RT
wydłuża DFS i OS

Leczenie operacyjne, gdy

lokalizacja w kościach „zbędnych”
możliwość zachowania funkcji

Zastosowanie chirurgii pozwala na 

dawki XRT ( ryzyko powikłań)

Badanie IESS-I

(342 chorych)

Nesbit ME et al., J Clin Oncol 1990, vol 8 1664-74

Ramię 1

Ramię 2

Ramię3

XRT na zmianę pierwotną 45 Gy cała kość
+ boost na guz+marg 5 cm 10 GY
+VACA

+VAC

+VAC+BPR

(VCR, ActD, CTX +/- ADM) BPR – bilateral pulmonary irradiation

5- letni RFS (relapse free survival)
60%

24%

44%

Wystąpienie przerzutów
30%

72%

42%

5-letni OS
Przy lokalizacji w miednicy 34%
Przy lokalizacji poza miednicą 57%

Badanie IESS-II

(214 chorych)

Nesbit ME et al., J Clin Oncol 1990, vol 8 1664-74

VACA

VACA

ADM high dose

ADM moderate dose

intermittent

continuous

DFS 5-years
68%

48%

p=0,02

RFS 5-years (relapse free)
73%

56%

p=0,03

OS 5-years

77%

63%

p=0,05

Kontrola miejscowa

93%

90%

NS

518 chorych; 120 M1; 398 M0

200 standard

198 eksperyment

VCR max 2 mg

ADM 75 mg/m2 do łącznej dawki 375 mg/m2

CTX 1200 mg/m2 + mesna

ActD 1,25 mg/m2 zamiast ADM po osiąg dawki 375

co 2 cykl
IFO 1800 mg/m2 dz 1-5
+mesna
VP16 100 mg/m2 dz 1-5

Łącznie 17 cykli co 3 tygodnie

Leczenie miejscowe w 12 tygodniu leczenia
XRT, chirurgia lub obie

Jeżeli sama XRT:
Wyjściowy obszar guza + 3 cm do 45 Gy

Obszar guza po chemioterapii, przed XRT 10,8 Gy
Łącznie 55,8 Gy

Choroba resztkowa po zabiegu:
Jw. na obszar pozostałego guza makroskopowego
Choroba mikroskopowa 45 Gy na obszar wyjściowy + 1 cm

Cała kość czy „involved field”?

Pediatric Oncology Group trial 8346

IJROBP 1998; 42: 125-35

Wyjściowy

obszar guza

+ 2cm do

55,8 Gy

cała kość z

guzem do 39,6

Gy

Wyjściowy

obszar guza +

2cm

40

choryc

h

5-year EFS (event free survival)

39%

37%

Ważna jakość radioterapii!

Leczenie mięsaka Ewinga za
pomocą XRT  ryzyko wtórnych

nowotworów (MTM,
osteosarcoma, białaczki)

Ryzyko powstania mięsaka
zależne od dawki XRT:

5% przy dawce 48 – 59,9 Gy
21% przy dawce  60 Gy