Historia Choroby Klinika Neurologii

background image

HISTORIA CHOROBY

KLINIKA NEUROLOGICZNA

KLINIKA NEUROCHIRURGICZNA

L. ks. gł. ........................................

L. ks. oddz. ...................................

Oddz. ............................................

(pieczątka kliniki)

Lekarz prowadzący ........................................................................................... Student ..................................................

Nazwisko i imię ............................................................................................................ Płeć ...........................................

PESEL

Miejsce i data urodzenia ..................................................................................... Stan cywilny .......................................

Zawód ............................................... Miejsce pracy .......................................................................................................

Miejsce stałego zamieszkania ..........................................................................................................................................

W razie potrzeby zawiadomić ..........................................................................................................................................

Skierow. .............. przez ................................................................... z rozpoznaniem .....................................................

..............................................................................................

Rozpoznanie wstępne .......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Rozpoznanie ostateczne (kliniczne) powikłania i choroby współistniejące .....................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

................................................................................................

Rozpoznanie histopatologiczne: ............................................

................................................................................................

................................................................................................

Rozpoznanie anatomopatologiczne: ......................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

................................................................................................

Leczenie .................................................................................

przyjęty .............. dnia ................. 200 .... r. o godz. ...............

Nr stat.
choroby

Grupa krwi ......................... Rh .......................................

(podpis pacjenta)

Szpital nie ponosi odpowiedzialności za rzeczy
pozostawione przy pacjencie

........................................

Upoważniam P. ...............................................................
zam. .................................................................................
do wglądu w dokumentację medyczną w przypadku
mojej śmierci.

(podpis pacjenta)

........................................

Wypisan. ........ dn. ............... 200 ....... r.

...........................................................................................................................................................................................

Jako nieuleczon ........... nienadając ..... się do leczenia, wyleczon ...........

z poprawą, bez poprawy, z pogorszeniem, przeniesiony do:

Zmarł ...... dn. .................. 200 ..... r. przed upł. 24 godz., po upł. 24 godz. od chwili przyjęcia ....................................
Leczył ...... się dn. .............................

Uwagi i ewent. zlecenia lekarza przyjmującego

dn. .............................. 200 ......... r. godz. ......................

dn. .............................. 200 ......... r. godz. ......................

Zgadzam się na proponowane leczenie

i zabieg operacyjny ............................................................

dn. ......................... 200 ........ r. .........................................

Zakończono historię choroby

(rodzaj zabiegu)

(podpis)

zdano ............................ dn. 200 ...... r. ..............................

przyjęto ........................ dn. 200 ....... r. ..............................

(podpis prowadzącego)

(podpis przyjmującego)

Uwaga: wypełniać długopisem lub ołówkiem kopiowym.

Druk:

B-stok, ul. Bohaterów Getta 5, tel./fax (085) 742-13-00

BWA

Zabieg operacyjny (badanie końcowe) dn. ....................................... godz. ............ Operator ....................................

Asysta .......................................

Rodzaj znieczulenia ........................................... czas ..................................... Znieczulający ...................................

Rodzaj zabiegu operacyjnego:

Uwagi o przebiegu i o wynikach leczenia (epikryza)

- 8 -

.....................................................................

(podpis)

(podpis)

background image

- 2 -

Główne dolegliwości:

Dotychczasowy przebieg choroby:

Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów:

Przebieg choroby:

Wywiad rodziny, warunki życia:

WYWIAD

Badania przedmiotowe

Stan ogólny:

Stan świadomości:

Ułożenie i wygląd:

Budowa ciała:

Odżywianie:

Skóra

Węzły chłonne:

Wzrost

Waga

Ciepłota

Tętno

Ciśnienie krwi

Ciśnienie płynu

mózg. rdzeń.

Data

- 7 -

Dieta, leczenie

Przebieg choroby

background image

- 3 -

Jama ustna, śluzówki, migdały, zęby:

Szyja - gruczoł tarczycowy:

Klatka piersiowa - wygląd ogólny, ruchomość:

Układ oddechowy (opukowo-słuchowo)

Układ krążenia (granice serca, czynności, tony):

Jama brzuszna (oglądaniem, dotykiem), narządy wewnętrzne):

Inne:

STAN NEUROLOGICZNY

Czaszka:

wygląd i budowa

obmacywaniem

opukiwaniem

przysłuch

Objawy oponowe: sztywność karku

Obj, Kerniga

Nerwy czaszkowe

I: węch

II: ostrość wzroku

pole widzenia (orientacyjne)

dno oczu

Nazwisko i imię chorego: ...........................................................................................................................................................

- 6 -

background image

- 4 -

III, IV, V:

gałki oczne osadzone

ustawienie

szpary powiekowe

ruchy gałek

oczopląs

źrenice: kształt

wielkość

oddziaływanie

V: czucie na twarzy

odruchy rogówkowe

odruchy spojówkowe

żwacze napina

odruch żuchwowy

VII: marszczy czoło

zaciska oczy

fałdy nosowo - wargowe

szczerzy zęby

VIII: ostrość słuchu

próba Rinnego

próba Webera

IX, X: podniebienie miękkie

języczek

odruchy podniebienne

odruch gardłowe

połykanie

fonacja

XI: skręt głowy

unoszenie barków

XII: język

ruchy na boki

zaniki

drżenia

Smak:

Tułów:

odruchy brzuszne

czucie

Kręgosłup: ustawienie

ruchomość

bolesność

objaw szczytowy

- 5 -

Kończyny górne:

Kończyny dolne:

Wygląd:

ruchy mimowolne

ułożenie

napięcie

ruchy bierne

ruchy czynne

siła mięśniowa

Odruchy: ze ścięgna m. trójgłowego

prawy lewy

ze ścięgna m. dwugłowego

prawy lewy

z kości łokciowej

prawy lewy

z kości promieniowej

prawy lewy

Odruchy patologiczne:

czucie powierzchniowe

czucie głębokie

zborność

ruchy naprzemienne

mijanie

Wygląd:

ruchy mimowolne

ułożenie

napięcie

ruchy bierne

ruchy czynne

siła mięśniowa

Odruchy:

kolanowe

prawy lewy

skokowe

prawy lewy

podeszwowe

prawy lewy

Odruchy patologiczne:

obj. Babińskiego

prawy lewy

obj. Rossolimo

prawy lewy

obj. Laseque'a

prawy lewy

pr. Romberga

czucie powierzchniowe

czucie głębokie

zborność

Chód:


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
Historia choroby Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Historia choroby Klinika Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Historia choroby neurologia
derma-ziarniniak grzybiasty, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
historia choroby onkologia
luszczyca2, IV rok Lekarski CM UMK, Dermatologia, Historie choroby
historia choroby chirurgia endokrynologiczna
Chorobotwórczość i klinika wybranych chorób infekcyjnych wirusowych, wykłady PMWSZ w Opolu - Pielęgn
historia choroby N5
Historia chroroby, Różnicowanie, Zbi˙r historii choroby.
otitis externa na tle AZS, ●●● historie chorób
OVARIOHISTERECTOMIA 618, ●●● historie chorób
Płucne oddychanie powietrzem 2, ●●● historie chorób
Historie chorób, BIOLOGIA(1)
historia choroby kirko ani APGIR5PLSVVZSNMFXKOU7W74P6BDKJAD2U2ORPA
Historia choroby chirurgiczna PZT
Historia chroroby, historia endorynologii, Klinika Reumatologii
Historia chroroby, Historia choroby, OCR Document
HISTORIA CHOROBY, HISTORIA CHOROBY

więcej podobnych podstron