ZABURZENIA NA TLE LĘKOWYM

Lęk – stan napięcia w związku z odczuwanym zagrożeniem

• Wg Freuda – przejaw wewnętrznej walki między pragnieniami id a zakazami ego i superego

• Uprzednio takie objawy zaliczane do zachowań neurotycznych jak działania unikowe czy obronne

Nerwica – za Freudem: przyczyną jest konflikt psychiczny.

• Może nie być widoczna na skutek działania mechanizmów obronnych.

• Wiele somatycznych schorzeń wynika z lęku głównie związanego z pragnieniami seksualnymi/agresywnymi

OBJAWY STRACHU I LĘKU

Strach

• Dotyczy realnego zagrożenia

• Podobnie jak panika to podstawowa emocja polegająca na uruchomieniu we współczulnym układzie reakcji walki/ucieczki

• Aby strach spełniał swoją funkcję adaptacyjną musi pojawić się z dużą szybkością

• Zawiera 3 składniki lekko ze sobą połączone – np. obecny składnik 2,3 bez 1

1. Poznawczo – subiektywny – boję się

2. Fizjologiczny – podwyższone tętno, przyspieszony oddech

3. Behawioralny – chęć ucieczki

Lęk

• Brak możliwości by dokładnie określić zagrożenie = boimy się czegoś co nie znajduje namacalnego uzasadnienia w rzeczywistości

• Stan nazywany napięciem lękowym

• David Barlow – złożona mieszanina emocji i myśli o znacznym rozproszeniu

• Nie uruchamia reakcji walki/ucieczki lecz każe się do nich przygotować

• Składniki, podobnie jak w przypadku strachu:

1. Poznawczo – subiektywny – zły nastrój, obawy o przyszłość, poczucie niemożności dotyczące przewidzenia potencjalnych zagrożeń ani zapanowania nad nimi

2. Fizjologiczny – stan ciągłego pobudzenia, który może odzwierciedlać gotowość na niebezpieczeństwo

3. Behawioralny – unikanie sytuacji, w których może pojawić się zagrożenie

• Przy niewielkim nasileniu może przynieść korzyści przygotowując organizm na wypadek zagrożenie (funkcja adaptacyjna) to silny/przewlekły szkodzi.

• Wiele sytuacji wyzwala lęk automatycznie ale wielu reakcje te są wyuczone = obojętne z początku bodźce stają się oznaką nieprzyjemnego wydarzenia.

• Każdy bodziec (zewn/wewn) wiązany początkowo z przykrym wydarzeniem może stać się źródłem lęku.

PRZEGLĄD ZABURZEŃ LĘKOWYCH

Zaburzenie lękowe – przejawia się odczuwaniem irracjonalnego lęku o dużej sile.

• 7 rodzajów wg DSM:

1. Fobie specyficzne (druga co do częstości, za depresją, choroba psychiczna wśród kobiet i czwarta wśród mężczyzn) i społeczne

2. Zespół fobii z agorafobią i bez niej

3. Zespół uogólnionego lęku

4. Zaburzenie obsesyjno – kompulsywne

5. Zespół stresu pourazowego

• Wskaźnik zachorowalności: XX – 23%, XY – 12%

• Częste współwystępowanie kilku zaburzeń na tle lękowym oraz zaburzeń nastroju (zwłaszcza depresji)

FOBIE

Fobia – uporczywy, silny lęk przed przedmiotami/sytuacjami, które nie stanowią realnego zagrożenia

• Podczas kontaktu pojawia się reakcja walki/ucieczki

• Fizjologicznie, behawioralnie reakcja jest identyczna z tą, która towarzyszy rzeczywiście przerażającej sytuacji ALE w fobii bodziec lękotwórczy nie jest specjalnie niebezpieczny

• Główną właściwością jest chęć unikania kontaktu za wszelką cenę z takimi bodźcami a nawet ich reprezentacjami

• Wynika z tego, że samo uczucie jest bardzo nieprzyjemne oraz z faktu, że osoba na nią cierpiąca wyolbrzymia niebezpieczeństwo

• Osoby zazwyczaj wiedzą, że ich lęki są irracjonalne ale nie mogą nic na to poradzić

• Ulega wzmocnieniu każdorazowo gdy uda się uniknąć bodźca lękotwórczego

• Niekiedy utrzymuje się dzięki dodatkowym korzyściom czerpanym z własnej słabości jak zwracanie na siebie uwagi, współczucie ze strony innych. Mogą służyć realizacji ukrytych celów co zwykle dzieje się nieświadomie.

3 podstawowe kategorie fobii

1. Specyficzne – znanie uprzednio jako proste. Mogą dotyczyć zwierząt (najczęściej węży, pająków), elementów otoczenia (woda, mosty, tunele)

2. Społeczne – dotyczą sytuacji sp, w których osoba jest obserwowana przez innych (lęk przed kompromitacją, upokorzeniem). Mogą dotyczyć konkretnych przejawów życia sp (wystąpienia publiczne) lub form relacji interpersonalnych

3. Agorafobia – kiedyś uważano, że to lęk przez otwartą/zamkniętą przestrzenią. OBECNIE: lęk przed napadami paniki w sytuacji z której wydostanie się może być trudne/krępujące

FOBIE SPECYFICZNE

• Zazwyczaj pojawiają się w dzieciństwie

• Silny lęk wywoływany przez przedmiot/sytuacje lub ich wyobrażenie

• Lęk musi być niewspółmiernie silny do realnego niebezpieczeństwa, przypomina czasem atak paniki ale pozbawiony wyraźnej zewnętrznej przyczyny

• Przymus unikania sytuacji/kontakt z nią zakłóca normalne funkcjonowanie

• Polegają na wyolbrzymionej obawie przed czymś czego wszyscy w jakimś stopniu się boją lub dotyczą sytuacji, które u większości nie wywołują lęku. 5 podstawowych rodzajów:

1. Zwierzęca

2. Związana ze śr naturalnym

3. Krew/zastrzyk/rana – ok. 3-4% populacji

• Zamiast normalnego przyspieszenia tętna i podwyższonego ciśnienia które mają miejsce tradycyjnie przy fobii tutaj po wstępnym przyspieszeniu tętna następuje jego gwałtowne spowolnienie czemu towarzyszy spadek ciśnienia. W konsekwencji często pojawiają się mdłości, zawroty głowy i omdlenia

• Reakcje takie występują tylko na skutek kontaktu z krwią/raną

• Duża waga powiązań rodzinnych – ok. 2/3 nią dotkniętych ma przynajmniej 1krewnego z pierwszej linii, który również na nią cierpi

4. Sytuacyjna

5. Nietypowa – np. wymiotowanie

Początek choroby a różnice płci w fobiach specyficznych – XX – 16%, XY – 7%

• Różnice między XX a XY wahają się w zależności od konkretnej fobii, np. na zoo fobię cierpią w większości kobiety

• Wiek w jakim pojawiają się pierwsze objawy jest różny w zależności od rodzaju fobii

• Zoo fobia – zazwyczaj w dzieciństwie równie często u dziewcząt co chłopców jednak chłopcy najczęściej z niej wyrastają

• Klaustrofobia, agorafobia – zazwyczaj w wieku dojrzewania, na progu dorosłości

Przyczyny psychospołeczne

1. Ujęcie psychodynamiczne

• Fobia jako obrona przed lękiem płynącym ze stłumionych impulsów id

• Ponieważ impulsy te nie mogą przedostać się do świadomości lęk zostaje przeniesiony na zewnętrzny obiekt/sytuację, które są w sposób symboliczny powiązane z rzeczywistym przedmiotem lęku

2. Fobia jako wyuczone zachowanie

• Fobie można wytłumaczyć w myśl warunkowania klasycznego – raz nabyte przenoszą się na inne podobne przedmioty/sytuacje

• Przyczyną jest może być bezpośredni uraz ale również sama obserwacja przerażających wydarzeń/osoby bojącej się czegoś – przeniesienie lęku na drugiego człowieka drogą warunkowania zastępczego/obserwacyjnego

• Bardzo ważne są doświadczenia poprzedzające bezpośrednie/pośrednie wydarzenie traumatyczne a także równoległe z nim – wpływają na siłę odczuwanego lęku

• Znaczenie ma też to co dzieje się po traumatycznym wydarzeniu – efekt inflacji – osoba doznająca po 1urazie większego urazu niepołączonego z bodźcem warunkowym odczuje silniejszy lęk w momencie pojawienia się bodźca warunkowego.

• Wystarczą późniejsze inf zmieniające ogląd traumatycznego wydarzenia aby poziom lęku opadł

• Aby zrozumieć różnice w zakresie podatności na fobie należy uwzględnić okoliczności życiowe, które kształtują sposób reagowania na bodziec.

• Hipoteza – utrzymywaniu się raz nabytej fobii mogą sprzyjać czynniki poznawcze. Osoby cierpiące na fobie:

• są wyczuleni na przedmioty/sytuacje ją wywołujące

• Przeceniają niebezpieczeństwo przykrych doznań w następstwie kontaktu z bodźcem lękotwórczym

Czynniki genetyczne i tempera mentalne czy osobowościowe – wpływają na siłę i szybkość reakcji lękotwórczych

• Kagan – dzieci zahamowane są bardziej narażone na fobie specyficzne niż dzieci niezahamowane

• Podwyższone ryzyko zapadalności stwierdzono u krewnych 1linii osób cierpiących na fobie specyficzne

Istniejące skłonności a występowanie lęków i fobii

• Istnieje biologiczna skłonność do natychmiastowego kojarzenia pewnego typu obiektów jak węże, woda z niebezpieczeństwem – jej przyczyną jest wybiórcza korzyść adaptacyjna, jaką w toku ewolucji przynosił strach przed przedmiotami/sytuacjami niosącymi zagrożenie

• Skłonność do odczuwania pewnego typu lęków jest więc łatwo nabywalna i trudna do wyeliminowania.

• Na poparcie tej teorii:

1. Łatwiej wytworzyć odruch strachu używając bodźców lękotwórczych niż obojętnych

2. Utrwalony odruch można wzbudzić z pomocą podprogowej prezentacji bodźców lękotwórczych – pozwala to zrozumieć irracjonalność lęków => os nie potrafią zapanować nad lękiem gdyż pochodzi ze struktur poznawczych, które nie znajdują się pod pełną kontrolą świadomości

Leczenie

• Zazwyczaj – kontrolowany kontakt z bodźcem lękotwórczym. Stopniowe oswajanie się najpierw w sposób symboliczny, potem rzeczywisty

• Systematyczna desensytyzacja

1. Nauka technik głębokiej relaksacji mięśni

2. Prośba o sporządzenie listy sytuacji lękotwórczych od wywołujących niewielki lęk do wzbudzających przerażenie

3. Po osiągnięciu stanu relaksacji pacjent ma sobie wyobrażać sytuacje z listy od wywołującej najmniejszy lęk aż do następnej w miarę oswajania się z każdą

• Modelowanie – terapeuta modeluje sposób postępowania z elementem lękotwórczym zachowując w jego obecności spokój

• Dzięki temu pacjent przekonuje się, że tego typu sytuacje nie są tak straszne a lęk nie jest szkodliwy i będzie stopniowo ustępować

• Wykazano, że techniki poznawcze nie osiągają tak dobrych rezultatów jak behawioralne a ich połączenie niewiele dało.

FOBIA SPOŁECZNA – występuje dość często: XX – 15%, XY – 11%

• charakterystyczne unikanie lub odczuwanie bardzo silnego stresu .

• rozpoczynają się w wieku dojrzewania/na początku dorosłości

• Osoby nie mają problemów z wykonywaniem tych samych czynności w samotności. 2 postacie:

1. Specyficzna – lęk przed konkretnymi sytuacjami, np. wystąpienia publiczne, jedzenie w publicznych miejscach

2. Uogólniona – lęk przed większością sytuacji sp, które wymagają wszelkich kontaktów międzyludzkich. Często współwystępuje z osobowością unikającą

Fobie sp jako zachowania wyuczone

• Skutkiem warunkowania bezpośredniego/zastępczego – os pada ofiarą upokorzenia lub widzi jak przydarza się to komuś innemu

• Podatny grunt – rodzice stronią od życia towarzyskiego i wyrażają się o nim z niechęcią

Fobie sp w kontekście ewolucyjnym

• Skutkiem ubocznym hierarchii pozycji sp, które są powszechne u zwierząt

• Hierarchie ustanawiane na drodze konfrontacji a osobnik pokonany zazwyczaj okazuje uległość jednak rzadko się wycofuje – stąd w fobiach sp częściej spotykane jest wytrzymywanie w sytuacji niż z ucieczką jak w fobiach specyficznych

• Nie jest przypadkowe, że pojawiają się u progu dorosłości gdyż wtedy walka o dominację jest największa.

Podatność na fobie sp

• Ewolucyjnie wykształcona skłonność do odczuwania lęku w kontakcie z bodźcami, które sygnalizują zagrożenie dominacją/agresją. Do takich bodźców należą mimiczne oznaki gniewu i wzgardy

• Uwarunkowane reakcje lekowe są mocniejsze gdy wstrząsowi elektrycznemu towarzyszy zdjęcie twarzy zezłoszczonej skierowanej wprost ku badanemu niż gdy twarz była uśmiechnięta/obojętna

• Wystarczy również prezentacja podprogowa

Czynniki genetyczne i tempera mentalne

• Umiarkowane uwarunkowanie genetyczne – zróżnicowanie ze względu na dziedziczenie to ok.30%

• Dużą rolę w ramach czynników tempera mentalnych odgrywa zahamowanie behawioralne

Poczucie braku kontroli

• Ważną rolę może odgrywać traumatyczne wydarzenie na które nie miało się wpływu

• Poczucie braku wpływu prowadzi do uległości, braku asertywności co charakteryzuje osoby cierpiące na fobie sp

• Osoby z fobią sp mają słabe poczucie panowania nad własnym życiem – wierzą, że wszystko zależy od innych

Czynniki poznawcze

• Beck – cierpiący na fobię sp spodziewają się odrzucenia/złej oceny ze strony innych co prowadzi do poczucia zagrożenia w ich obecności

• Za sprawą schematów zagrożenia osoby są przewrażliwione na punkcie najmniejszych sygnałów krytycznej oceny, które następnie roztrząsają

• Cierpiący na fobie spodziewają się po sobie nieakceptowanych zachowań, które doprowadzą do odrzucenia przez innych. Konsekwencją jest ciągłe skupianie się na sobie i reakcjach własnego ciała co przeszkadza w kontakcie z innymi. To sprawia, że otoczenie nie zachowuje się w stosunku do takiej osoby serdecznie i jednocześnie jest potwierdzeniem jej obaw.

Leczenie

• Leki – ich wadą jest to, że po ich odstawieniu notuje się nawroty

• Beta – blok ery – pomagają opanować objawy pobudzenia autonomicznego jak drżenie rąk/głosu

• Antydepresanty

• anksjolityki

• terapia behawioralna – długotrwały lecz stopniowy kontakt z sytuacjami wywołującymi lęk

• terapia poznawczo – behawioralna – terapeuta pomaga rozpoznać automatyczne, negatywne myśli, które często są irracjonalne i stymulują oczekiwania dotyczące przyszłych zdarzeń

ZESPÓŁ PANIKI Z AGORAFOBIĄ I BEZ NIEJ

Zespół paniki – nieoczekiwane (niesygnalizowane), powtarzające się ataki paniki (które wydają się nie mieć wyraźnej przyczyny) przez min m-c. Osoba musi obawiać się kolejnego ataku/jego konsekwencji.

• Aby mówić o pełnym napadzie paniki, muszą pojawić się 4 z 13objawów:

• Krótki oddech, palpitacja serca, pocenie się, zawroty głowy

• Depersonalizacja – uczucie oddzielenia się od własnego ciała

• Poczucie nierzeczywistości sytuacji

• Lęk przed śmiercią, szaleństwem, utratą panowania nad sobą

• Natężenie ataku słabnie w ciągu kilku min

• Ze względu na przeważającą ilość objawów somatycznych bywa mylona np. z atakiem serca

• Zazwyczaj ma początek między 15-24r.ż zwłaszcza u XY ale może się rozpocząć po 30/40r.ż zwłaszcza u XX

• Ma charakter przewlekły, jej intensywność jest zmienna

• Znacząco częściej u kobiet – tłumaczy się to czynnikami sp-kult – kobietom bardziej wypada unikać sytuacji, których się boją

• Współwystępuje z: fobie sp, proste fobie specyficzne, depresja, alkoholizm, osobowość zależna oraz unikająca

• Okoliczności pierwszego napadu: często poprzedza je złe samopoczucie/traumatyczne wydarzenie

• Nie zawsze 1atak prowadzi do zespołu paniki. Okazjonalnie przytrafiają się także cierpiącym na inne stany lękowe, depresję jak również zdrowym osobom

Różnica między paniką a lękiem –

• objawy występują nagle osiągając szczytowe natężenie w 10min. Atak rzadko kiedy trwa dłużej niż 1h.

• Krótkotrwałość

• Intensywność

• Barlow – ataki paniki jak fałszywe alarmy – wywołują reakcję walki/ucieczki nie mając ku temu realnej przesłanki

Agorafobia

• forma powikłań napadów paniki

• Osoby boją się, że dostaną ataku w miejscu, z którego trudno się będzie wydostać lub w którym nikt nie udzieli im pomocy dlatego unikają takich miejsc.

• Choć może występować bez napadów paniki

• Zaczyna się od lęku przed coraz większą liczbą rzeczy poza domem

• Wielu na nią cierpiących w przeszłości doświadczało ataków paniki wydaje się więc że rozwija się właśnie na podłożu paniki

• Znacznie częściej dotyka kobiety

Czynniki biologiczne w zespole paniki

• Hipoteza – przyczyną są zaburzenia biochemiczne w mózgu

• Między zespołem uogólnionego lęku a paniką istnieje różnica jakościowa – tezę potwierdziło odkrycie, że imipramina (antydepresant) eliminuje ataki paniki przy agorafobii ale nie wpływa na lęk antycypujący przykre wydarzenia

• Klein – ataki paniki są wywołane nadmierną wrażliwością na wzrost poziomu CO2 w mózgu

• Przyjmowanie mleczanu sodu, kofeiny, johimbiny znacznie częściej wywołuje atak paniki u osób cierpiących na zespół paniki

• Rola norepinefryny oraz miejsca sinawego – trójpierścieniowe antydepresanty, inhibitory monoaminooksydazy stosowane w leczeniu zespołu paniki również osłabiają działanie tego neuroprzekaźnika.

• Rola serotoniny – środki na nią oddziałujące skutecznie zwalczają ataki paniki

• Hipoteza zaburzeń w przekazywaniu serotoniny podobnie jak nor epinefryny

• Serotonina może wpływać hamująco na działanie nor epinefryny w istocie szarej(śródmózgowie) i miejscu sinawym (pień mózgu) neutralizując gwałtowny jej przypływ podczas ataku paniki

• Układ limbiczny – odpowiada za lęk antycypacyjny przed kolejnym przykrym wydarzeniem

• Przedczołowa kora mózgowa – odpowiedzialna za unikanie przedmiotu fobii, które jest zjawiskiem uwarunkowanym.

Czynniki poznawcze i behawioralne w zespole paniki

• Hipoteza lęku przed lękiem – osoby zaczynają się bać ataków paniki ponieważ są dla nich straszne. Nawet najmniejszy lęk jest dla nich oznaką, że może nadejść atak paniki

• Teza – zespół paniki zawiera objawy interoreceptywne = lęki związane z wrażeniami płynącymi z organizmu. Może dojść do warunkowania – sygnały z organizmu kojarzone z atakami paniki mogą same je wywoływać

Poznawcza teoria paniki

• Clark – model paniki – skłonność do wyciągania katastroficznych wniosków z sygnałów płynących z organizmu – niezwykle wyczulone na sygnały z org, często interpretują je w sposób skrajnie pesymistyczny. To wywołuje kolejne objawy lęku. Tworzy się spirala napięcia, której kulminacją jest właśnie atak paniki

• Człowiek nie jest zazwyczaj świadomy katastroficznych wniosków

• Model zakłada, że ataki paniki nie biorą się znikąd – są wyzwalane automatycznymi myślami

• W modelu interoreceptywnym katastroficzne myśli nie są potrzebne by nastąpił atak paniki.

• Przyczyną katastroficznych myśli mogą być wzorce zaobserwowane u rodziców w obliczu choroby albo reakcje lekarzy czy innych ważnych osób na pierwszy atak

• Model zakłada, że zmiana myślenia o swoich doznaniach cielesnych powinna osłabić lub wyeliminować ataki paniki. Ponadto krótkie wytłumaczenie nadchodzących wydarzeń może im zapobiegać

• Błędna interpretacja często prowadzi do pełnego ataku paniki u os chorych ale nie u ludzi zdrowych – wyczulenie na środki prowokujące panikę są raczej konsekwencją zespołu paniki, która wynika z katastroficznej interpretacji sygnałów płynących z org

Poczucie bezpieczeństwa i panowania nad sytuacją

• Poczucie panowania nad sytuacją, w której może nastąpić atak paniki sprzyja zapobieganiu mu.

• Sprzyja to również mniejszemu poziomowi pobudzenia fizjologicznego w reakcji na CO2 co powoduje rzadsze ataki paniki

• Samo myślenie o atakach paniki jako o czymś czego nie można przewidzieć i opanować sprzyja ich utrzymywaniu się

Wrażliwość na lęk jako czynnik sprzyjający panice

• Czyli przekonanie, że pewne objawy niosą ze sobą przykre konsekwencje. Osoby cierpiące na zespół paniki mają wyższy poziom takiej wrażliwości

Procedury bezpieczeństwa a uporczywość ataków paniki – stosowane przez osoby przed atakiem i w jego trakcie. Sądzą, że właśnie dzięki temu uniknęły ataku paniki – np. podczas rzekomego ataku serca zwalnia oddech. Uważa, że dzięki temu uniknął zawału.

• Podczas terapii należy identyfikować te procedury aby pacjent mógł się ich pozbyć oraz przekonać się, że niezastosowanie takiej procedury nie spowoduje nieszczęścia.

Orientacja poznawcza a utrzymywanie się ataków paniki

• Specyficzne przetwarzanie inf, które wzbudzają lęk, częstsze doszukiwanie się zagrożeń w wieloznacznych sygnałach z org, łatwiejsze zapamiętywanie sygnałów zagrożenia

• Zwracanie szczególnej uwagi na inf wzbudzające lęk, zwłaszcza na te dotyczące zagrożenia zdrowotnego

Leczenie

Lekarstwa

1. Benzodiazepiny jak xanax

• Skuteczność po kilku tyg zmniejsza się

• Efekty uboczne – ospałość, spowolnienie procesów poznawczych i motorycznych

• Ich odstawienie bywa trudne, długotrwałe, często prowadzi do nawrotów

• przy zespole paniki jeśli nie jest stopniowe nawroty mogą być gorsze niż poprzednie ataki

2. antydepresanty – inhibitory monoaminooksydazy, trójpierścieniowe, inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny

• nie powodują uzależnień

• zaczynają działać dopiero po kilku tyg dlatego nie stosuje się ich w stanach ostrych

• efekty uboczne – suchość w ustach, nieostre widzenie, zakłócenia popędu sexualnego

3. terapia behawioralna

• długotrwały kontakt z pacjentem z pomocą terapeuty lub członka rodziny z sytuacją wywołującą lęk

• ograniczenie – nie jest wymierzona bezpośrednio w same ataki paniki

• inny wariant – kontakt interoreceptywny – długotrwały kontakt z bodźcami wewnętrznymi prowadzący do stopniowej eliminacji lęku

• wykonywanie szeregu ćw wywołujących objawy, które powodują lęk

• kolejny wariant – odwołanie do technik poznawczych. Celem terapii są nie tylko działania unikowe ale także same ataki paniki. Metoda wydaje się skuteczniejsza niż same techniki kontaktowe