Farmakoterapia bezsenności i koszmarów sennych u osób z zespołem stresu pourazowego
autor: Dr n.med. Jacek Bil
słowa kluczowe: zespół stresu pourazowego.
Koszmary senne oraz bezsenność są jednymi z najczęstszych i najbardziej uporczywych objawów zespołu stresu pourazowego (ang. posttraumatic stress disorder, PTSD). Skuteczna terapia zaburzeń snu u osób z PTSD jest bardzo istotna z co najmniej kilku powodów, a najważniejszym jest to, że zwiększają one napięcie i niepokój oraz upośledzają funkcjonowanie w ciągu dnia, co istotnie opóźnia proces terapeutyczny. Zaburzenia snu mogą upośledzać kontakty międzyludzkie, nasilać myśli samobójcze, jak i upośledzać funkcje poznawcze i indukować zaburzenia endokrynologiczne. Wszystko to może sprzyjać utracie motywacji do leczenia, przedłużać terapię PTSD i tym samym powrót do normalnego funkcjonowania. Podstawową formą leczenia jest terapia behawioralna, jednakże farmakoterapia też odgrywa istotną rolę. W poniższym artykule przedstawiono podsumowanie najnowszych badań dotyczących różnych grup leków w terapii bezsenności i koszmarów nocnych występujących u osób z PTSD.
1. Leki przeciwdepresyjne
1.1. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
Leki z tej grupy, jak sertralina, fluoksetyna, fluwoksamina czy paroksetyna, cechują się małą skutecznością w tej populacji pacjentów. Co więcej, mogą one nasilać zaburzenia snu poprzez skrócenie fazy snu REM, wydłużenie latencji fazy REM, a także pogorszyć jakość snu. Obecnie trwają co najmniej dwa randomizowane badania kliniczne oceniające skuteczność zastosowania paroksetyny w terapii zespołu stresu pourazowego.
1.2. Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)
W niedawno opublikowanym badaniu w którym oceniano skuteczność duloksetyny u osób z PTSD i depresją w trakcie 8-tygodniowej obserwacji zanotowano zmniejszenie nasilenia objawów PTSD i polepszenie nastroju chorych oraz zanotowano redukcję częstości występowania koszmarów sennych. Drugi lek z tej grupy, welafaksyna jest uważany za ogólnie pożyteczny w terapii PTSD, jednakże nie jest zalecany u osób z silnie wyrażonymi zaburzeniami snu, szczególnie, u których występują nasilone koszmary nocne.
2. Neuroleptyki
Spośród atypowych neuroleptyków w randomizowanych badaniach skutecznością wykazał się tylko risperidon. Poprawiał jakość snu, wydłużał całkowity czas snu, jak i zmniejszał częstość występowania koszmarów sennych.
3. Leki przeciwdrgawkowe
Dostępne badania dotyczą następujących leków: gabapentyna, topiramat, tiagabina oraz lamotrygina. Uzyskane wyniki nie są jednoznaczne, jednakże o ile np. lamotrygina ogólnie poprawia wyniki leczenia PTSD, to tylko topiramat cechował się pozytywnym wpływem na redukcją objawów związanych z zaburzeniami snu.
4. Inhibitory receptorów adrenergicznych
Zwiększona aktywność układu noradrenergicznego leży u podstawy patofizjologii PTSD, jak również szczególnie odpowiada za indukcję takich zaburzeń, jak koszmary nocne czy kłopoty z zaśnięciem. Toteż leki hamujące układ adrenergiczny mogłyby okazać się skuteczne. W badaniach potwierdzono skuteczność takich leków, jak propranolol czy klonidyna. Obecnie dość dużo uwagi poświęca się prazosynie oraz doksazosynie.
Prazosyna jest inhibitorem receptora alfa1-adrenergicznego, który łatwo przechodzi przez barierę krew-mózg. Jej skuteczność w redukcji częstości koszmarów sennych, jak i epizodów bezsenności u osób z PTSD potwierdzono już w wielu randomizowanych badaniach klinicznych. Porównywano ją nawet z neuroleptykiem - kwetiapiną. Skuteczność obu leków była podobna, jednakże prazosyna była lepiej tolerowana.
5. Leki nasenne
Mimo że benzodiazepiny, jak i inne leki nasenne są często stosowane u chorych z PTSD, to w dostępnych badaniach cechują się one bardzo ograniczoną skutecznością. Co więcej, skuteczniejsza od leków nasennych w tej grupie pacjentów okazała się hypnoterapia. Trwają obecnie badania z udziałem nowych leków, jak zolpidem czy zopiklon, jednakże wstępne wyniki nie są zachęcające.
Mimo że zaburzenia snu są powszechne u osób z PTSD, to dostępny wybór leków o udowodnionej skuteczności jest bardzo ograniczony. Reasumując, należy stwierdzić że SSRI cechują się bardzo słabym działaniem, jeśli chodzi o zaburzenia snu w PTSD, a benzodiazepiny, tricykliczne antydepresanty czy też inhibitory MAO takiego działania w ogóle nie wykazują. Za to dość skuteczne w terapii koszmarów sennych i bezsenności u chorych z zespołem stresu pourazowego są duloksetyna, risperidon oraz prazosyna.
Opracowano na podstawie:
Nappi, C.M., et al., Treating nightmares and insomnia in posttraumatic stress disorder: A review of current evidence, Neuropharmacology (2011), doi:10.1016/j.neuropharm.2011.02.029
Dr n.med. Jacek Bil