Doraźna pomoc w nagłych zaburzeniach psychicznych

30.01.2013; Liliana Czukowska-Milanova, Jarosław Gucwa, Tomasz Madej, Grzegorz Cebula, Elżbieta Byrska-Maciejasz, Krzysztof Łabuz, Przemysław Guła; http://nagle.mp.pl/interna/show.html?id=80434

Stany wymagające pomocy psychiatrycznej w trybie doraźnym charakteryzują się najczęściej gwałtownymi, niezrozumiałymi i dziwacznymi dla otoczenia zachowaniami, których skutków nie można w pełni przewidzieć. Istnieje prawdopodobieństwo, że człowiek w tym stanie może zagrażać zdrowiu i życiu własnemu lub innych osób. 
W porównaniu z pomocą doraźną udzielaną w chorobach somatycznych, w przypadku zaburzeń psychicznych istnieje pewna specyfika działań, wynikająca z następujących przyczyn:

• postępowania często wbrew woli chorego

• presji oraz braku współpracy ze strony rodziny lub otoczenia

• narażenia na agresję i zachowania gwałtowne

• konieczności podejmowania jednoznacznych decyzji przy braku dostatecznych danych, które można uzyskać dopiero po badaniach specjalistycznych

• konieczności użycia przymusu bezpośredniego w postaci zabezpieczenia pasami, kaftanem bądź podania leków

• możliwości przeoczenia zagrożenia samobójstwem.

Zaburzenia psychiczne wymagające doraźnej pomocy

Ostre psychozy

Jest to grupa chorób o ostrym początku (trwająca kilka godzin, dni, tygodni), charakteryzująca się zaburzonym odbiorem rzeczywistości. Zalicza się do niej:

• schizofrenię

• choroby afektywne - epizody maniakalne i depresyjne, najczęściej o nasileniu ciężkim z objawami psychotycznymi i znaczną agitacją

• zespoły majaczeniowe związane z odstawieniem alkoholu, substancji psychoaktywnych i inne

• halucynozę alkoholową, zespół Otella

• psychozę egzogenną (powstałą np. w wyniku działania substancji psycho­aktywnych, zapaleń mózgu, opon mózgowo­rdzeniowych i in.).

Postępowanie

1. Zebranie wiarygodnego wywiadu chorobowego.

2. Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi i otoczeniu; w razie konieczności należy założyć pacjentowi pasy zabezpieczające lub kaftan.

3. Jeśli podanie leku uzna się za konieczne, należy wziąć pod uwagę ryzyko przeoczenia choroby somatycznej lub neurologicznej.

Leki 
Przy silnym lęku lub niepokoju można podać leki z grupy pochodnych benzodiazepiny, np.:

• diazepam w dawce 5 mg p.o. lub

• w razie niemożności podania leku w formie doustnej - diazepam 10 mg i.m. lub i.v.

Uwaga! Diazepam podany domięśniowo działa najpóźniej, natomiast dożylne podanie leku wymaga obserwacji oddechu (działa depresyjnie na ośrodek oddechowy).

• klorazepat w dawce 20 mg, 50 mg podaje się i.m. lub i.v.

• klonazepam i.m., i.v.


Przy pobudzeniu psychotycznym można podać dodatkowo neuroleptyk, np.:

• haloperydol i.m.

• zuklopentyksol (octan zuklopentyksolu) w dawce 50 mg, 100 mg i.m.


Uwagi:

• euroleptyków standardowo nie podaje się dożylnie

• chlorpromazyna, podobnie jak większość neuroleptyków, obniża próg drgawkowy

• lewomepromazyna i chlorprotyksen działają silnie hipotensyjnie.


W przypadku ostrych psychoz często istnieje wskazanie do hospitalizacji, szczególnie:

• w pierwszym epizodzie psychotycznym (zespół paranoidalny)

• w zagrożeniu samobójstwem (depresje o ciężkim nasileniu z silnym pobudzeniem psychoruchowym ze współwystępującymi urojeniami depresyjnymi; w przypadku halucynacji słuchowych słownych o charakterze imperatywów nakazujących popełnienie samobójstwa)

• w przypadku podejrzenia organicznej etiologii zaburzeń.


Zgodnie z Ustawą o ochronie zdrowia psychicznego pacjent powinien wyrazić zgodę na hospitalizację. Pacjenta można hospitalizować wbrew jego woli w sytuacji, gdy z powodu choroby bądź zaburzeń psychicznych bezpośrednio zagraża swojemu życiu lub życiu i zdrowiu innych.

Zespoły przebiegające z jakościowymi zaburzeniami świadomości

• zespół majaczeniowy (delirium)

• zespół splątaniowy (syndroma amentivum)

• zespół zamroczeniowy (abnubilatio)

Zespół majaczeniowy 
Zespół majaczeniowy rozwija się przeważnie stopniowo, co uzasadnia wyróżnienie zespołu predeliryjnego (status predeliriosus) - jest to zespół objawów poprzedzających wystąpienie majaczenia. Charakteryzuje się zachowaną orientacją auto­ i allopsychiczną, tzn. co do własnej osoby, miejsca i czasu. Występuje zazwyczaj ok. 12 h po zaprzestaniu spożywania alkoholu. Niezbyt nasilone objawy mogą występować również, gdy ilość wypijanego alkoholu ulega zmniejszeniu. Dominują tzw. objawy wegetatywne: zaburzenia żołądkowo­jelitowe, zwiększona częstotliwość rytmu serca, podwyższone ciśnienie tętnicze, nadmierne pocenie. Obserwuje się znaczne drżenie mięśniowe, ból głowy, bezsenność. Mogą wystąpić przejściowe złudzenia i pojedyncze omamy. W okresie narastania objawów abstynencyjnych, zazwyczaj w 2. lub 3. dobie, może wystąpić napad padaczkowy, a nawet napady gromadne.

Postępowanie 
Jeżeli istnieje realne ryzyko rozwoju zespołu majaczeniowego, należy rozważyć możliwość hospitalizacji psychiatrycznej. Pomocne w podjęciu decyzji są dane z wywiadu: przebycie w przeszłości zespołu majaczeniowego, spożywanie alkoholu w tzw. ciągu (trwającym kilka tygodni), pojawienie się pojedynczych omamów. Pacjent w stanie predeliryjnym ma w pełni zachowaną orientację auto­ i allopsychiczną, dlatego też musi wyrazić zgodę na hospitalizację psychiatryczną. W większości przypadków zespół abstynencyjny można opanować ambulatoryjnie. W każdym przypadku konieczne jest podawanie dużej ilości płynów oraz tiaminy (wit. B1) w dawce 50-100 mg/24 h i kwasu foliowego w dawce 1-3 mg/24 h. W cięższych przypadkach konieczne jest podawanie anksjolityków przez 7-10 dni. Można zalecić hydroksyzynę. Napady padaczkowe wymagają podawania diazepamu lub klonazepamu. Ogniskowe napady padaczki mogą sugerować krwiaka śródczaszkowego (wskazana TK głowy).

Zespół majaczeniowy (delirium) 
W praktyce lekarskiej najczęściej można się spotykać z majaczeniem drżennym alkoholowym. Należy jednak pamiętać, że zespół majaczeniowy może również wystąpić w przebiegu:

• chorób zakaźnych (delirium infectiosum), takich jak zapalenie płuc, grypa, dur brzuszny, zimnica

• zatruć (delirium toxicum) - zarówno przemysłowych, jak i środkami farmakologicznymi, zwłaszcza o silnym działaniu cholinolitycznym, np. atropiną, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, wilczą jagodą.

Majaczenie drżenne (delirium tremens) 
Jest ostrą psychozą alkoholową i pojawia się w czasie abstynencji, zazwyczaj w 2. lub 3. dobie po odstawieniu alkoholu, najczęściej po co najmniej kilkuletnim okresie intensywnego spożywania alkoholu długimi ciągami. Charakterystyczną cechą zespołu majaczeniowego jest zaburzona orientacja allopsychiczna (w czasie, miejscu i otoczeniu), natomiast orientacja autopsychiczna jest zachowana. 
W obrazie klinicznym oprócz objawów zespołu abstynencyjnego występują:

• niepokój ruchowy i lęk

• zaburzenia spostrzegania w postaci złudzeń (iluzji) i omamów (halucynacji) wszystkich zmysłów, ale przede wszystkim wzrokowych, które bywają barwne, ruchliwe, niekiedy sceniczne, przypominają wówczas fragmenty filmów

• urojenia niespójne (inkoherentne), zwykle związane treścią z omamami, często prześladowcze, „dziania się”.

Postępowanie 
Majaczenie alkoholowe stanowi bezwzględne wskazanie do hospitalizacji. Jest stanem zagrażającym życiu, ponieważ:

• może maskować objawy ciężkiej choroby somatycznej, np. stanu zapalnego trzustki, niewydolności wątroby urazu głowy, zakażenia

• współwystępowanie takiej choroby i delirium wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą ok. 20%; śmiertelność w delirium bez towarzyszącej innej choroby wynosi ok. 2%, nawet jeżeli leczenie rozpoczęto szybko i prawidłowo

• zgon najczęściej następuje wskutek zaburzeń elektrolitowych (hipokaliemia) i/lub załamania się bilansu energetycznego w związku z ekstremalnym pobudzeniem ruchowym.

Leki 
W przypadku rozwiniętego majaczenia należy podać środki uspokajające: diazepam 10 mg i.v. oraz haloperydol i.m. 
Leczenie w warunkach szpitalnych wymaga kilkudniowego podawania leków, np. diazepamu, klorazepatu oraz neuroleptyku, podłączenia wlewów dożylnych 5% glukozy + 2 amp. tiaminy, uzupełniania niedoborów elektrolitowych. Prowadzi się karty obserwacyjne. 
Niektóre ośrodki stosują klometiazol w dawce 4 g, podawany w 500 ml 5% glukozy i.v., który pozwala na szybkie uspokojenie pobudzonych pacjentów. Szybkość przepływu reguluje się na podstawie obrazu klinicznego. W trakcie podawania leku należy obserwować drogi oddechowe, gdyż klometiazol powoduje zwiększone wydzielanie w drzewie oskrzelowym, co może być niebezpieczne w przypadku pacjentów z nierozpoznanym zapaleniem płuc.

Uwaga! Podawanie dużej ilości glukozy powinna poprzedzić iniekcja tiaminy jako profilaktyka rozwoju encefalopatii Wernickiego.

Zespół splątaniowy 
Przebiega z najgłębszymi zaburzeniami świadomości. Jest typową psychozą somatogenną i stanowi powikłanie wyniszczających chorób somatycznych. Może zapowiadać zgon.

Pacjent agresywny

Zachowania agresywne mogą pojawić się w przypadku:

• ostrej psychozy paranoidalnej

• zespołu maniakalnego o obrazie manii gniewnej

• zespołu depresyjnego przebiegającego z silnym pobudzeniem i agitacją

• psychozy alkoholowej (halucynozy alkoholowej, paranoi zazdrości, delirium tremens)

• zaburzeń osobowości (osobowość dyssocjalna, chwiejna emocjonalnie)

• organicznego uszkodzenia mózgu

• padaczki

• zażywania substancji psychoaktywnych

• uzależnień w celu wymuszenia na lekarzu przepisania leków.

Uwaga! Agresja może wystąpić w przebiegu niektórych chorób somatycznych, np. hipoglikemii.

Postępowanie

1. Opanowanie zachowań agresywnych:

• pacjenta należy pozbawić wszelkich przedmiotów, które mogą stanowić zagrożenie

• w razie konieczności użyć środków krępujących (kaftan, pasy); uważać, aby nie spowodować jakiegokolwiek uszkodzenia, unikać ucisku szyi, klatki piersiowej, brzucha, dużych stawów, kontrolować prawidłowe ukrwienie rąk

• działanie farmakologiczne: można podać leki z grupy pochodnych benzo diazepiny (neuroleptyki podaje się po zebraniu wywiadu i ocenie somatycznej chorego).

• Zebranie możliwie dokładnego wywiadu:

• wywiad powinien mieć charakter rozmowy

• na gniew pacjenta należy reagować spokojem

• należy unikać zachowań komentujących, prowokujących

• wywiad należy przeprowadzić w warunkach bezpiecznych dla badającego.


Pacjenci znacznie pobudzeni i psychotyczni mogą wymagać hospitalizacji psychiatrycznej.

3. Ocena stanu somatycznego.

Tendencje samobójcze

W praktyce klinicznej tendencje samobójcze najczęściej występują w przypadku:

• depresji o nasileniu ciężkim na poziomie psychotycznym (ok. 15%)

• alkoholizmu i innych uzależnień (ok. 15%)

• choroby afektywnej dwubiegunowej (ok. 10%)

• schizofrenii (ok. 10%)

• zaburzeń osobowości (10%)

• zaburzeń organicznych (5%).


Samobójstwo wśród pacjentów psychiatrycznych zdarza się 12 razy częściej niż w całej populacji.

Ocena ryzyka samobójstwa

Aby ocenić ryzyko samobójstwa, trzeba dowiedzieć się, jak bardzo zaawansowane były plany i czynności:

• dowody na dokładne planowanie

• podjęte środki ostrożności w celu zapobieżenia odkryciu planowanego samobójstwa

• opracowana metoda, np. łączne przedawkowanie leków i alkoholu

• planowanie metod bezpośrednio groźnych dla życia, np. powieszenia, skoku z wysokości, zranienia.


Prawdopodobieństwo zrealizowania tendencji samobójczych jest duże, kiedy pacjent:

• jest w psychozie - jego myśli i działania owładnięte są przeżyciami psychotycznymi z zawężeniem pola świadomości, przeżywa urojenia o tematyce np. katastroficznej, religijnej, słyszy glosy nakazujące mu popełnienie samobójstwa

• znajduje się w głęboko obniżonym nastroju, z poczuciem beznadziejności, „czarnej przyszłości”, winy, ciężaru życia, niskiej samooceny; często występują wtedy tzw. urojenia depresyjne o treściach nihilistycznych, hipochondrycznych, winy; ma przekonanie, że niektóre narządy są zepsute i trzeba je usunąć

• nadużywa alkoholu lub środków psychoaktywnych.

Postępowanie 
W zależności od stanu somatycznego i psychicznego należy rozważyć skierowanie pacjenta do oddziału somatycznego (na zabieg płukania żołądka, zaopatrzenie ran, operację) lub psychiatrycznego (gdy utrzymują się myśli i tendencje samobójcze - jeśli pacjent mieszka sam, nie było możliwe pełne badanie i uzyskanie obiektywnych danych, epizod samouszkodzenia wystąpił po raz pierwszy). 
Z hospitalizacji można zrezygnować przede wszystkim w przypadku osób uszkadzających się wielokrotnie, o dającym się rozeznać motywie działań, gdy nie ma poważnych uszkodzeń, działanie miało charakter impulsywny, aktualnie nie występuje ryzyko samobójstwa ani objawy psychotyczne lub jeśli choremu towarzyszy inna osoba.

Pacjent pod wpływem alkoholu

Działania w trybie doraźnym wymagają najczęściej zespoły ostrego zatrucia. 
Nieskomplikowane zatrucie alkoholowe zazwyczaj nie wymaga działań lekarza, natomiast mogą być one konieczne w przypadku stanów o szczególnym obrazie, takich jak:

• zatrucie z zachowaniami agresywnymi - należy wziąć pod uwagę współwystępowanie psychozy, uszkodzenia organicznego mózgu, zaburzeń somatycznych

• zatrucie z nasilonymi zaburzeniami orientacji - wymaga obserwacji w warunkach szpitalnych z uwagi na ryzyko zaburzeń somatycznych (cukrzyca, zaburzenia elektrolitowe, zmiany organiczne w mózgu) i/lub dodatkowego zatrucia innymi substancjami

• zatrucie z utratą świadomości - może świadczyć o bardzo dużym stężeniu alkoholu we krwi albo działaniu czynników dodatkowych, np. zatoru, krwiaka mózgu, zatrucia innymi środkami - stan wymagający obserwacji w warunkach szpitalnych

• zatrucie z napadami drgawkowymi - może być przejawem działania alkoholu lub niezależne od niego

• upojenie patologiczne - jest to stan, gdy niewielka ilość alkoholu powoduje zachowania gwałtowne i agresywne z następczą niepamięcią zdarzeń; wymaga dokładnego opisu z uwagi na aspekt sądowo­psychiatryczny.

Uwaga! Pacjent w stanie upojenia alkoholowego znajduje się w stanie zatrucia i tak powinien być traktowany.

Pacjenci pod wpływem alkoholu często zachowują się w sposób agresywny. Zaleca się wówczas zastosowanie środków przymusu bezpośredniego. Największym dylematem jest podanie leków psychotropowych z uwagi na ryzyko ich współdziałania z alkoholem, szczególnie na ośrodek oddechowy. Przeważa opinia, że leki te można podać tylko wtedy, gdy istnieje możliwość dostępu do kwalifikowanego zespołu intensywnej terapii.

Objawy niepożądane leków psychotropowych

Pseudoparkinsonizm (objawy pozapiramidowe)

Jest to zespół objawów imitujący chorobę Parkinsona. Występuje wskutek działania neuroleptyków, np. haloperydolu, perfenazyny, zuklopentyksolu.

Objawy:

• sztywność kończyn z tzw. objawem koła zębatego lub ołowianej rury

• drżenia, głównie w obrębie kończyn, żuchwy i języka

• bradykineza.

Postępowanie 
Natychmiastowe podanie środków przeciwparkinsonowskich:

• biperydenu 1 amp. i.m., 1 tabl. podjęzykowo

• pridynolu

• triheksyfenidylu.

Ostra dystonia

Nagły kurcz pewnych grup mięśni, najczęściej kilka dni po włączeniu neuroleptyków. 
Dotyczy głównie mięśni gałek ocznych („uciekanie oczu”), twarzy i szyi (trudności z połykaniem), kurcz mięśni krtani.

Postępowanie 
Podobnie jak w przypadku pseudoparkinsonizmu - leki przeciwparkinsonowskie, ewentualnie można podać leki z grupy pochodnych benzodiazepiny.

Zespół cholinolityczny

Występuje najczęściej u pacjentów przyjmujących kilka leków o właściwościach przeciwcholinergicznych (np. neuroleptyk + trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne + leki przeciwparkinsonowskie). Obraz kliniczny może wahać się od pobudzenia przez majaczenie do śpiączki.

Główne objawy:

• sucha i rozpalona skóra, zaczerwieniona, przekrwiona twarz

• gorączka, suchość w ustach

• szerokie źrenice

• zanik perystaltyki jelit

• objawy zespołu majaczeniowego.

Postępowanie:

• odstawienie leków cholinolitycznych

• monitorowanie czynności życiowych

• podanie fizostygminy (w Polsce niezarejestrowano tego preparatu) w dawce 1 mg/min, podać 1-2 mg, powtórzyć po 15 min (uwaga na jaskrę, stany skurczowe jelit i pęcherza, cukrzycę, astmę).

Reakcja alkoholu z disulfiramem

Dochodzi do zatrucia organizmu aldehydem octowym. 
Objawy pojawiają się 5-10 min po spożyciu alkoholu:

• uczucie uderzenia krwi do głowy

• pulsujący ból głowy

• nudności i wymioty

• suchość w ustach

• bóle w klatce piersiowej

• spadek ciśnienia tętniczego

• trudności w oddychaniu.


W cięższych przypadkach: arytmia, napady padaczkowe i wstrząs prowadzący do zgonu.

Postępowanie:

• podać parenteralnie 50 mg difenhydraminy

• przeciwdziałać hipotensji

• w razie konieczności podać tlen.

---