.................................................
(miejscowość, data)
Sąd Rejonowy
w ..................... (miejscowość)
Wydział Rodzinny i Nieletnich
Wnioskodawca: ....................................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
Uczestnik postępowania: .....................................................................................................................
(imię, nazwisko, adres)
WNIOSEK O POZBAWIENIE WŁADZY RODZICIELSKIEJ
Wnoszę o:
orzeczenie pozbawienia władzy rodzicielskiej ................... (imię, nazwisko) nad jego/jej małoletnim/ą synem/córką ................... (imię i nazwisko dziecka) urodzonym/ą w dniu ................... (data) w................... (miejscowość).
wezwanie na rozprawę i przesłuchanie świadków:
- ..............................................................................................................................................................
(imię, nazwisko adres)
- ..............................................................................................................................................................
(imię, nazwisko adres)
UZASADNIENIE
Małoletni/a ................... (imię i nazwisko dziecka) urodzony/a w dniu ................... (data) w................... (miejscowość) jest synem/córką ................... (imię i nazwisko matki) i ................... (imię i nazwisko ojca). Rodzice dziecka nie są małżeństwem.
Dowód:
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
wyrok rozwodowy Sądu Okręgowego w ................... (miejscowość) z dnia ................... (data) Sygnatura akt ................... (numer)
Małoletni/a ................... (imię i nazwisko dziecka) pozostaje pod opieka matki/ojca ................... (imię, nazwisko).
................... (imię i nazwisko matki/ojca) nie wykazuje troski o syna/córkę, dziecko często przebywa samo w domu bez opieki i jedzenia. Matka/ojciec ................... (imię, nazwisko) jest alkoholiczką/iem, często pije w domu wraz ze znajomymi, co demoralizująco wpływa na syna/córkę.
Dowód: zeznania świadków powołanych we wniosku.
Dalsze pozostawianie małoletniego/ej ................... (imię i nazwisko dziecka) pod opieką matki/ojca grozi mu/jej demoralizacją i dalszymi zaniedbaniami w opiece.
Wobec powyższego wniosek uważam za uzasadniony.
.....................................
własnoręczny podpis
Załączniki:
odpis skrócony aktu urodzenia dziecka
wyrok rozwodowy Sądu Okręgowego w ................... (miejscowość) z dnia ................... (data) Sygnatura akt ................... (numer)
kserokopia wniosku
kserokopia załączników