...............................................................
(miejscowość, data)
........................................................................
(imię i nazwisko pracownika)
........................................................................
........................................................................
(adres zamieszkania)
............................................................................
............................................................................
............................................................................
(nazwa i adres pracodawcy)
Dotyczy: rozwiązania umowy o pracę za porozumieniem stron
Niniejszym zwracam się z prośbą o rozwiązanie z dniem ................................................................
umowy o pracę zawartej w dniu ........................................................................................................
(dzień i rodzaj zawartej umowy)
w drodze porozumienia stron.
Uprzejmie proszę o udzielenie odpowiedzi na moją ofertę do dnia .................................................
.................................................................................
(podpis pracownika)