Oświadczenie pracownika dla celów poboru zwiększonej zaliczki

na podatek dochodowy od osób fizycznych

Nazwisko: …………………………………………………………………………………….…..…………………

Imię 1: …………..……………………………….….. Imię 2:.……………………………...........………………

Imię ojca: ……………………………….……....…... Imię matki: …………………….….….........………….

Miejsce urodzenia: ……………………………...… Data urodzenia: ……………...........……………….

PESEL: …………………………….………………. NIP: ……………………...………….............………

Miejsce zamieszkania:

gmina: …………………………………………………………………………………..……………….………….

ulica: ………………………...………………………..….. nr domu …………… nr mieszkania ….………..….

kod pocztowy: …………………………….. miejscowość:……………..………………………………......…

Adres Urzędu Skarbowego: ……………….………………..……………………………………………………..

OŚWIADCZENIE

dla celów poboru zwiększonej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych

(art. 41a ustawy z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, j.t. Dz.U.

z 2000 r. Nr 14, poz. 176 z późn. zm.)

Niniejszym proszę płatnika: .........................................................................................................................

(nazwa zakładu pracy)

.

o pobór zwiększonej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych

od miesiąca ……………………………………………………………………………………………...………… .

……………………………. ………..……….………………..

(data wypełnienia) (podpis pracownika)

---