Dane pracownika:
Nazwisko i imiona
ImiÄ™ ojca/matki
Data i miejsce urodzenia
Miejsce zamieszkania (z kodem)
NIP
PESEL
Oświadczenie pracownika
dla celów stosowania podwyższonych kosztów uzyskania przychodówze stosunku służbowego lub umowy o pracę (art. 32 ust. 5 u.p.d.f.)
Niniejszym proszę płatnika
o odliczenie podwyższonych kosztów uzyskania przychodów, gdyż:
zamieszkuję w ..........................................*, czyli poza miejscowością, w której mieści się siedziba pracodawcy
nie otrzymuję dodatku za rozłąkę.
Jednocześnie zobowiązuję się do poinformowania pracodawcy o wszystkich zmianach mających wpływ na treść powyższego oświadczenia niezwłocznie po ich wystąpieniu.
Odpowiedzialność karna za podanie danych niezgodnych z prawdą jest mi znana.
............................................................................ ............................................................................
(miejscowość, data) (podpis pracownika)
__________
* Wpisać stałe lub czasowe (nie krótsze niż 2 miesiące) miejsce zamieszkania.
UWAGI
Zgodnie z treścią art. 22 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (t.j. Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176) koszty uzyskania przychodów z tytułu stosunku służbowego, stosunku pracy, spółdzielczego stosunku pracy oraz pracy nakładczej, w przypadku gdy:
podatnik uzyskuje przychody od jednego zakładu pracy - wynoszą 102 zł 25 gr miesięcznie, a za rok podatkowy nie więcej niż 1.227 zł,
podatnik uzyskuje przychody równocześnie od więcej niż jednego zakładu pracy - nie mogą przekroczyć łącznie 1.840 zł 77 gr za rok podatkowy,
miejsce stałego lub czasowego zamieszkania podatnika jest położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy, a podatnik nie uzyskuje dodatku za rozłąkę - wynoszą 127 zł 82 gr miesięcznie, a za rok podatkowy łącznie nie więcej niż 1.533 zł 84 gr,
podatnik uzyskuje przychody równocześnie od więcej niż jednego zakładu pracy, a miejsce stałego lub czasowego zamieszkania podatnika jest położone poza miejscowością, w której znajduje się zakład pracy, i podatnik nie uzyskuje dodatku za rozłąkę - nie mogą przekroczyć łącznie 2.300 zł 94 gr za rok podatkowy.
Podstawą zastosowania przez pracodawcę (płatnika) podwyższonych kosztów uzyskania przychodu jest złożenie przez podatnika oświadczenia o powyższej treści.
W przypadku zmiany stanu faktycznego wynikającego z oświadczenia pracownik obowiązany jest do zawiadomienia pracodawcy o przedmiotowej zmianie przed wypłatą wynagrodzenia za miesiąc, w którym ta zmiana zaistniała.