Seminarium

Seminarium

CHIRURGIA

CHIRURGIA

TRZUSTKI

TRZUSTKI

Dr n. med. Justyna Kostro

Dr n. med. Justyna Kostro

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i

Transplantacyjnej AMG

Transplantacyjnej AMG

TRZUSTKA

TRZUSTKA

Pancreas = cała z mięsa



pan  cały + kreas  mięso

Arystoteles (384 – 322 r. p.n.e.)
Herophilus (330 – 260 r. p.n.e)
Erasistratos (305 – 245 r. p.n.e)

TRZUSTKA

TRZUSTKA

CHIRURGIA

CHIRURGIA

TRZUSTKI

TRZUSTKI



Ostre zapalenie trzustki



Przewlekłe zapalenie

trzustki

ZAPALENIE

ZAPALENIE



Cornelius Celsus w I wieku

naszej ery opisał 4 główne

oznaki zapalenia:

– Zaczerwienienie
– Obrzmienie
– Wzrost temperatury
– Ból



Rudolf Virchow w XIX wieku

zaobserwował piąty objaw

zapalenia:

– Upośledzenie funkcji

OSTRE
ZAPALENIE
TRZUSTKI

Może być stanem zagrożenia

życia !!!

OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI

Classen (1842)

- opis ostrego zapalenia trzustki na

podstawie zwłok ludzkich.

Balser (1882)

- opis martwiczego zapalenia trzustki.

Chiari (1886) i Fitz (1889)

- ostre martwicze zapalenie trzustki

spowodowane jest

samostrawieniem narządu.

OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI

Co to jest ?

OZT jest to ostry proces
zapalny trzustki zajmujący w
różnym stopniu sam narząd,
okoliczne tkanki i odległe
narządy.

REAKCJA

ZAPALNA

Odczyn miejscowy:

– Rozszerzenie naczyń
– Wzrost przepuszczalności

mikrokrążenia

– Aktywację i adhezję komórek
– Aktywację układu krzepnięcia

Odczyn jelitowy:

– Wzmożona perystaltyka i biegunka
– Czynnościowa niedrożność p. p.
– Uszkodzenie bariery jelitowej oraz

translokacja bakterii i endotoksyn

REAKCJA
ZAPALNA

Proces zapalny - CEL

czynnik zakaźny

ograniczenie penetracji

inaktywacja

usunięcie z tkanek

naprawę powstałego uszkodzenia

REAKCJA
ZAPALNA

Głównym zadaniem organizmu

czynnik patogenny

Wytworzenie równowagi immunologicznej

między:

nadmierną reakcją zapalną

niedostateczną reakcją obronną.

REAKCJA
ZAPALNA

Utrata zdolności regulacji i

hamowania

miejscowej reakcji zapalnej

SIRS

(Systemic inflammatory response syndrome)

ŁAGODNE OZT

ŁAGODNE OZT

(Atlanta

(Atlanta

2002)

2002)

Minimalna dysfunkcja narządu.
Reakcja na podanie płynów.

Znaczna poprawa stanu ogólnego w

48-72 godziny od początku
choroby.

ZBIORNIK PŁYNOWY

ZBIORNIK PŁYNOWY

OSTREJ FAZY

OSTREJ FAZY

(Atlanta

(Atlanta

2002)

2002)

Występuje we wczesnej fazie OZT.

Płyn zlokalizowany jest w trzustce

lub tkance okołotrzustkowej, bez

wytworzenia ściany wokoło.

U 30 - 50% chorych rozwija się

ciężkie OZT, w pozostałych

przypadkach płyn ulega

wchłonięciu.

MARTWICA

TRZUSTKI

(Atlanta 2002)

(Atlanta 2002)

Martwica miąższu trzustki
Rozpoznanie na podstawie TK

po dożylnym podaniu środka
cieniującego

CIĘŻKIE OZT

CIĘŻKIE OZT

(Atlanta

(Atlanta

2002)

2002)

Powikłania miejscowe:

martwica, torbiel rzekoma,
ropień
niewydolność
wielonarządowa.

Wg kryteriów Ransona  3 pkt

Wg skali APACHE II  8 pkt

OSTRA TORBIEL
RZEKOMA

(Atlanta

(Atlanta

2002)

2002)

Zbiornik płynu zawierający

wydzielinę z trzustki,
otoczony ścianą z włóknika
lub ziarninującej tkanki.

Pojawia się jako konsekwencja

OZT, urazu, lub PZT.

ROPIEŃ TRZUSTKI

(Atlanta

(Atlanta

2002)

2002)

Ograniczone ognisko treści

ropnej w obrębie trzustki lub
w jej sąsiedztwie, nie
posiadającej ognisk martwicy.

Powstaje jako powikłanie OZT

lub urazu trzustki.

ETIOLOGIA



Choroby dróg żółciowych

30 – 60%



Alkoholizm

30%



Hiperlipidemia

1 – 4%



Jatrogenne 1 – 10%



Hiperkalcemia (nadczynność przytarczyc)



Dysfunkcja zwieracza Oddiego



Niektóre leki i toksyny



Urazy



Inne: trzustka dwudzielna, rak
okołobrodawkowy, infekcja

wirusowa,

pasożyty, choroby autoimmunologiczne

OBJAWY

Ból w nadbrzuszu promieniujący

do kręgosłupa (tzw. opasujący).

Nudności i wymioty.
Podwyższona temperatura ciała.
Zażółcenie powłok - OZT na tle

kamiczym.

Objaw Greya i Turnera
Objaw Cullena

OBJAWY

MODS (

Multiple Organ Dysfunction Syndrome)

Niewydolność krążenia

(tachykardia,

hipotonia)

Niewydolność oddechowa

(ARDS)

Niewydolność nerek

(kwasica metaboliczna)

DIC

(Disseminated intravascular coagulation)

Encefalopatia

(spowolnienie, splątanie, śpiączka)

DIAGNOSTYKA

Badanie chorego podmiotowe i

przedmiotowe.

Bolesność palpacyjna w

nadbrzuszu i wzmożona
obrona mięśniowa

Osłuchowo: cisza lub

perystaltyka osłabiona

DIAGNOSTYKA

Enzymy trzustkowe

Czułość

maleje

lipaza, elastaza, amylaza

DIAGNOSTYKA

TK jamy brzusznej z kontrastem –

ocena stopnia zaawansowania OZT

USG j. brzusznej - obrzęk trzustki,

zbiorniki płynu, kamica
pęcherzyka, poszerzenie PŻW

Rtg. jamy brzusznej - powietrze w

dwunastnicy, pętla wartownicza

DIAGNOSTYKA

Ocena przy przyjęciu:

Ocena wydolności krążeniowej,

oddechowej i nerek

Rtg klatki piersiowej (płyn, niedodma u

podstawy i

uniesienie lewej kopuły

przepony)

TK (z kontrastem)
APACHE II

Ocena po 24 i 48 godzinach:

Ocena kliniczna wydolności układowej
Skala Glasgow
Białko C-reaktywne > 150 mg/l

KRYTERIA CIĘŻKOŚCI
OZT

Skala Ransona

Skala APACHE II

Skala Balthazara

SKALA RANSONA



Przy przyjęciu:

wiek > 55 lat
Leukocytoza > 16 000/mm3
Glikemia > 11 mmol/L
LDH > 1.5 x norma
AspAt > 6 x norma



Po 48 godzinach:

Spadek hematokrytu > 10%
Wzrost mocznika > 1.8 mmol / L
PaO2 < 60 mmHg

CZUŁOŚĆ 72%

Kalcemia < 2 mmol / L

SPECYFICZNOŚĆ 76%

Spadek steżenia dwuwęglanów > 4 mEq / l
Sekwestracja płynów > 6 L

Punkty Śmiert

el-ność

(%)

Ciężkie
OZT

0 – 2

0.9

3.7

3 – 4

16

40

5 – 6

40

93

7 - 8

100

100

SKALA APACHE II

SKALA APACHE II

- ŚMIERTELNOŚĆ

APACHE II operacja <48h

operacja >48h

<10

0 %

25 %

11-15

0 %

33

%

16-20

0 %

78

%

21-25

57 %

94 %
>26

79 %

100

%

Koperna T. Et all, Vienna, Austria. World-J-Surg.

2000; 24 (1): 32-7

SKALA BALTHAZARA -
TK

St. A (0 pkt): normalna trzustka
St. B (1 pkt): zmiana ograniczona do trzustki
St. C (2 pkt): naciek tkanki okołotrzustkowej
St. D (3 pkt): nacieki tkanek otaczających + 1 zbiornik

płynowy

St. E (4 pkt): mnogie lub rozległe zbiorniki płynowe lub

ropnie

Brak martwicy = 0 pkt.
Martwica < 1/3 = 2 pkt
Martwica > 1/3 = 4 pkt
Martwica > 1/2 = 6 pkt

Punkty Powikłania

%

Śmierteln

ość

0 – 3

8 %

3 %

4 – 6

35 %

6 %

7 - 10

92 %

17 %

LECZENIE OZT
- taktyka
postępowania -

LECZENIE OZT
- zachowawcze -



Postępowanie przeciwwstrząsowe



Leczenie przeciwbólowe



Profilaktyka antybiotykowa:
imipenem



Leczenie żywieniowe

LECZENIE OZT
- małoinwazyjne -



ECPW



Drenaż laparoskopowy



Drenaż przezskórny

ZAPALENIE

OTRZEWNEJ

PIERWOTNE

WTÓRNE

TRZECIO-

STOPNIOWE

Bez uszkodzenia

przewodu

pokarmowego

Z

uszkodzenie

m układu

pokarmoweg

o

Zaburzenia

immunologiczne



Marskość



CADO



TBC



Perforacja

Przewód pok.
Zespolenie



OZT



Urazy brzucha



Inne



Oddziały

Intensywnej Terapii



Posocznica



Grzyby

LECZENIE OZT
- chirurgiczne -



Zakażona martwica trzustki



Brak poprawy stanu
klinicznego po

72

godzinach ???

CHIRURGICZNE LECZENIE OZT

Nekrosektomia

+

Altemayera - sączkowanie

Begera - drenaż

przepływowy

Bradleya – planowe

relaparotomie

PRZEWLEKŁE
ZAPALENIE
TRZUSTKI

PRZEWLEKŁE
ZAPALENIE TRZUSTKI

PZT jest to przewlekła postępująca

zapalna choroba trzustki

charakteryzująca się

nieodwracalnymi zmianami

morfologicznymi w trzustce

wywołującymi objawy bólowe i

utratę pełnej funkcji endo - i

egzokrynnej tego narządu.

DIAGNOSTYKA PZT



Badania laboratoryjne

– Aktywność elastazy 1



Testy czynnościowe

(funkcja

zewnątrzwydzielnicza)

– Test sekretynowo – pankreozyminowy
– Test Lundha
– Test pankreolaurylowy
– PABA



Testy czynnościowe

(funkcja

wewnątrzwydzielnicza)

– Test obciążenia glukozą
– Krzywa insuliny



Metody obrazujące

– ECPW, USG, TK, MRI

TORBIEL TRZUSTKI

GUZ TRZUSTKI

TRZUSTKA PRAWIDŁOWA

PZT

TK

TORBIEL TRZUSTKI

GUZ TRZUSTKI

TRZUSTKA PRAWIDŁOWA

PZT

USG

MR

I

CHOLANGIOPANKREATOGRAFIA
PRAWIDŁOWA

NORMA

ZAPALENIE

ECPW

WSKAZANIA DO
LECZENIA
CHIRURGICZNEGO PZT



Ból niepoddający się leczeniu
zachowawczemu



Podejrzenie nowotworu złośliwego



Obniżona jakość życia



Powikłania

– torbiele rzekome (po nieudanym leczeniu

zach.)

– zakażenie (ropień)
– żółtaczka mechaniczna
– niedrożność przewodu pokarmowego

– lewostronne nadciśnienie wrotne
– przetoka trzustkowa

LECZENIE
CHIRURGICZNE
- rodzaje -



Resekcje



Operacje drenujące



Zabiegi odnerwiające

ZABIEGI RESEKCYJNE -
WSKAZANIA



Guz trzustki (podejrzenie zmiany

złośliwej)



Ból przewlekły przy nieposzerzonym

przewodzie Virsunga



Uogólnione zmiany zapalne w całej

trzustce (zwapnienia,

zwłóknienia,

torbiele)



Nieskuteczne zabiegi drenujące



Powikłania

ZABIEGI RESEKCYJNE W
PZT



Pankreatoduodenektomia sposobem
Whipple’a



Pankreatoduodenektomia sposobem
Traverso- Longmire’a (z zachowaniem
odźwiernika)



Pankreatoduodenektomia sposobem Begera
(z zachowaniem dwunastnicy)



Pankreatektomia totalna



Pankreatektomia lewostronna



Pankreatektomia subtotalna

ZABIEGI RESEKCYJNE

ZABIEGI RESEKCYJNE W
PZT

WHIPPLE

TRAVERSO –

BEGER

LONGMIRE

ZABIEGI DRENUJĄCE -
WSKAZANIA



Przewlekłe dolegliwości bólowe z

poszerzeniem przewodu

trzustkowego powyżej 7 mm



Przewód trzustkowy z licznymi
przewężeniami i poszerzeniami
„lake chain”

ZABIEGI DRENUJĄCE

Operacja typu
Puestowa-Gillesby’ego
(zespolenie pętli
jelitowej z przewodem
trzustkowym bok do
boku)

ZABIEGI DRENUJĄCE

Operacja typu Du
Vala (zespolenie
pętli jelitowej z
przewodem
trzustkowym
koniec do końca)

ZABIEGI DRENUJĄCE

Operacja typu Frey’a
(zespolenie pętli
jelitowej z
przewodem
trzustkowym bok do
boku z wycięciem
fragmentu głowy
trzustki)

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI

– wskazania do

leczenia



Torbiel o średnicy powyżej 5
cm



Powikłania (krwawienie,
ropień, objawy uciskowe,
pęknięcie)

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI – metody
leczenia



Drenaż endoskopowy



Drenaż przezskórny



Operacyjne zespolenie torbieli z

przewodem pokarmowym (żołądek,

jelito cienkie, dwunastnica)



Zabiegi resekcyjne

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI



Zespolenie torbieli trzustki z żołądkiem

JEDLICZEK

JURASZ

Pancreatocystogastrostomia
Pancreatocystogastrostomia
posterior

transgastralis

TORBIEL RZEKOMA
TRZUSTKI



Zespolenie torbieli trzustki z jelitem cienkim

Sposobem Browna

Sposobem Roux

„bok do boku”

„bok do końca”

WYNIKI LECZENIA PZT

WHIPPLE

TRAVERSO

BEGER

DRENAŻE

Śmierteln

ość

0 – 5 %

0 – 3%

0 – 1%

2 %

Powikłani

a

18 %

20%

5 - 15 %

5 %

Ból

80 –90 %

70 – 90

%

80 – 90

%

80 %

Nawrót

20 – 30

%

20 – 30

%

20 – 30

%

20 – 50 %

1. Ch. Frey i wsp.; Ann Surg 1976

2. W. Traverso i wsp.; Ann Surg 1979

3. M. Büchler i wsp.; Am J Surg 1995

4. H. Beger i wsp.; Ann Surg 1999

5. T. Howard i wsp.; Ann Surg 2001

CHIRURGICZNEGO
METODY LECZENIA BÓLU
W PZT



Zabiegi „odnerwiające”

– Neuroliza splotu trzewnego
– Splanchnicektomia



Wskazania:

– Ból bez uchwytnych zmian

anatomicznych w trzustce

– Brak innych możliwości leczenia bólu

ZABIEGI
ODNERWIAJĄCE



1943 Mallet-Guy - przecięcie lewego
nerwu

trzewnego

drogą laparotomii



1990 Stone, Chauvin - przecięcie nerwów

trzewnych

drogą torakotomii



1993 Melki, Worsey -

pierwsza

videotorakoskopowa
splanchnicektomia



1994 Cuschieri -

obustronna

jednoczasowa

videotorakoskopowa

splanchnicektomia

SPLANCHNICEKTOMI
A

TROAKARY

TROAKARY

– 5 PMŻ - L. PACH.

ŚROD. (

 10 mm,

optyka

)

– 7 PMŻ - L.PACH.

PRZEDNIA I TYLNA
(

 5mm, operator

)

– 4 PMŻ - L. PACH.

PRZEDNIA
(

 5mm, asysta)