ZAPALENIA TRZUSTKI:

- ostre zapalenie trzustki
- przewlekłe zapalenie trzustki

Klinika Chirurgii Ogólnej i
Torakochirurgii
Szpitala Klinicznego nr.2 im.WAM
Uniwersytetu Medycznego w
Łodzi

Opracował :dr n.med. Jabłoński

Sławomir

ANATOMIA TRZUSTKI

Trzustka (pancreas)

jest narządem rozciągającym się

poprzecznie
w nadbrzuszu rozciągającym się od zagięcia pętli
dwunastnicy do wnęki śledziony. Leży pod żołądkiem w
większości pozaotrzewnowo.
Długość ok.. 12-15 cm, waga 85 g.

Anatomicznie wyróżniamy:

-

głowę trzustki

(w jej obrębie uchodzi do dwunastnicy

przewód
trzustkowy Wirsunga wraz z przewodem żółciowym
wspólnym)
-

wyrostek haczykowaty

położonyz tyłu żyły krezkowej

górnej i do
przodu od żyły głównej dolnej
-

trzon trzustki

-

ogon trzustki

sięgający do wnęki wątroby

Ujście przewodów trzustkowego i żółciowego w obrębie dwunastnicy
- różne odmiany

UNACZYNNIENIE
TĘTNICZE:

Pochodzi od tętnicy
wątrobowej,
śledzionowej i krezkowej
górnej.
Tętnica krezkowa górna i
żyła krezkowa górna
wychodzą spod trzustki w
miejscu połączenia trzonu i
głowy, są otoczone przez
wyrostek haczykowaty.

tęt.śledzionowa

arkady trzustkowo-dwunastnicze

tęt. krezkowa-górna

pień trzewny

tęt.wątrobowa

UNACZYNNIENIE
ŻYLNE:

Nacz. żylne trzustki
towarzyszą
jednoimiennym tętnicom
odprowadzając krew
bezpośrednio
do żyły wrotnej oraz do jej
gałęzi-
żyły krezkowej górnej i
sledzionowej

żyła.śledzionowa

żyła krezkowa górna

żyła wrotna

Powierzchnia
przednia

Powierzchnia
tylna

FIZJOLOGIA TRZUSTKI

Czynność zewnątrzwydzielnicza (egzokrynna):

Produkcja enzymów proteolitycznych w komórkach
pęcherzykowych trzustki i wydzielanie ich do przewodów
trzustkowych (głównego -p.Wirsunga , dodatkowego
p.Santorina)

Czynność wewnątrzwydzielnicza (endokrynna):

Wydzielanie do krwioobiegu hormonów trzustkowych z
komórek wysp trzustkowych oraz komórek endokrynnych
systemu APUD:



insulina



gastryna



glukagon



wazoaktywny hormon jelitowy



somatostatyna

ZAPALENIA TRZUSTKI

- pancreatitis acuta
- pancreatitis chronica

WSTĘP

Ostre zapalenie trzustki /OZT/ powstaje na skutek uszkodzenia komórki

zewnątrzwydzielniczej trzustki i wydostania się enzymów proteolitycznych
syntetyzowanych w tym narządzie poza łoże przewodów wyprowadzających
do otaczającego środowiska.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest ostrym procesem zapalnym samego

gruczołu z zajęciem w większym lub mniejszym stopniu sąsiadujących tkanek
lub/i odległych narządów.

Choroba dotyczy najczęściej mężczyzn w średnim wieku a wśród czynników

etiologicznych dominuje kamica dróg żółciowych oraz alkoholizm.

Niezależnie od etiologii choroba ma różny przebieg kliniczny

oraz nasilenie zmian morfologicznych, których obraz może się wahać od obrzęku
miąższu trzustki do jej martwicy.

CZYNNIKI

ETIOLOGICZNE OZT

Etiologia

%

Nadużywanie alkoholu

53,2

Kamica żółciowa

33,1

Zaburzenia gospodarki lipidowej

3,2

Ecpw

2,2

Uraz

0,7

nieznana

7,6

PODZIAŁ ZAPALEŃ TRZUSTKI

1. Ostre zapalenie trzustki:

proces pojawia się u osoby uprzednio

zdrowej i cofa
się po zakończeniu leczenia

2.

Ostre nawracające zapalenie trzustki:

powtarzające się

epizody ostrego zapalenia
trzustki.W okresie między
zachorowaniami nie stwierdza
się cech zapalenia trzustki.

3. Przewlekłe nawracające zapalenie trzustki:

jest przewlekłym

procesem zapalnym
tego narządu, który potwierdzają
badania biochemiczne.
Zazwyczaj po ustąpieniu objawów
choroby czynność
wydzielnicza trzustki ulega
upośledzeniu.

4. Przewlekłe zapalenie trzustki:

charakteryzuje się trwałym

utrzymywaniem objawów
zapalenia i zwłóknienia trzustki. W
obrębie przewodów
trzustkowych i miąższu stwierdza się
zwapnienia.
Dochodzi do zaburzeń wchłaniania
pokarmów oraz
objawów niewydolności
wewnatrzwydzielniczej.

Ogólna śmiertelność w OZT od wielu lat utrzymuje się na

stałym poziomie
ok. 10 - 15% . Niemal 60% zgonów ma miejsce w pierwszych 6
dniach choroby
a ich główną przyczynę stanowi zespół acute lung injury / ALI /
lub rozwijająca
się niewydolność wielonarządowa.

/ Beger H.G., Buchler M.Acute pancreatis, Berlin,

Springer-Verlag,1987/

OZT u niemal 85% chorych przybiera postać obrzękową, o łagodnym

przebiegu, w której zwykle skuteczne jest leczenie zachowawcze.

Pozostałe 5-15% przypadków OZT charakteryzuje bardzo ciężki przebieg,

ze zmianami morfologicznymi w postaci martwicy miąższu trzustki i/lub tkanek
okołotrzustkowych oraz zbiornikami płynowymi ostrej fazy. Postać ta jest obciążona
około 40- 60% śmiertelnością

.

/K.L.Mayer et al..Acute pancreatis. Current surgical therapy. 6th ed.1998:487-493/

Zmiany patologiczne obserwowane w przebiegu OZT:

- proteoliza tkanek
- martwica naczyń
- martwica tkanki tłuszczowej
- reakcja zapalna

Aspekty ogólnoustrojowe ostrego zapalenia trzustki:

- wstrząs hypowolemiczny i septyczny:

początkowo na skutek

wylewów krwi, przesięku
do jamy otrzewnej, zwiększonego wydzielania bradykininy i
prostaglandyn
rozszerzających sieć naczyń krwionośnych rozwija się wstrząs
hypowolemiczny.

W związku z upośledzeniem krążenia trzewnego i i uszkodzenia

bariery jelitowej
dochodzi w następstwie do endotoksemi, wstrząsu septycznego i
posocznicy.

- uogólnione wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC):

jego

przyczyną jest uwolnienie
tkankowych czynników tromboplastycznych z ognisk martwicy do
krążenia,
w konsekwencji masywna martwica śródbłonka naczyń ,
wytwarzanie
mikrozakrzepów, dalej rozwój koagulopatii ze zużycia i skaza
krwotoczna.

- zespół uogólnionej reakcji zapalnej /SIRS/:

uogólniona,

nadmierna i niekontrolowana
reakcja zapalna spowodowana działaniem mediatorów
chemicznych zapaleń (TNF,
IL-1,IL-6, PAF,INF-gamma, prostaglandyny, wolne rodniki tlenowe,
tlenek azotu).
SIRS prowadzi do uszkodzenia wielu narządów, często odległych
od zmiany
pierwotnej.W ciężkich przypadkach dochodzi do niewydolności
wielonarządowej
- MODS (multiple organ dysfunction syndrome)

Zmiany narządowe w ostrym zapalenia trzustki:

- otrzewna:

działanie enzymów proteolitycznych i miejscowe działanie

mediatorów
zapalnych na naczynia krwionośne prowadzi szybko do
tworzenia wysięku
i powstania pojedynczych zbiorników wysięku zapalnego
najpierw w okolicy
trzustki, później w całej jamie brzusznej (wodobrzusze
trzustkowe), po nadkażeniu
ropnie i zrosty międzypętlowe

- przewód pokarmowy:

rozwój nadżerek krwotocznych w błonie

śluzowej, najczęściej
żołądka, owrzodzeń (stress ulcer)oraz krwawień. Drugi typ zmian
to enteropatia
krwotoczna związana z ogniskowym niedokrwieniem błony
śluzowej i podśluzowej
w obrębie jelit. Ułatwia to nadkażenie wysięku w jamie otrzewnej
florą bakteryjną
przewodu pokarmowego. .

- płuca:

działanie mediatorów zapalnych na śródbłonek naczyń

włosowatych płuc
prowadzi do rozwoju zespołu ARDS.

- mózg:

niedokrwienie tkanki mózgowej, objawy obrzęku mózgu,

zmiany degeneracyjne
a następnie martwicze w komórkach zwojowych - rozwój
encefalopatii.
Krwiopochodne ropnie mózgu.

- serce:

uszkodzenie mięśnia sercowego w wyniku działania

mediatorów zapalnych,
zmiany martwicze oraz ropnie w ścianie m.sercowego oraz jego
niewydolność .

- ostra niewydolność nerek

Ilość

punktów

Odsetek OZT

o ciężkim przebiegu

Odsetek

śmiertelności

0- 2

3,7 %

0,9 %

3- 4

40 %

16 %

5- 6

93 %

40 %

7- 8

100 %

100 %

Objawy prognostyczne występujące w ciągu 48 h

obserwacji

W CHWILI PRZYJĘCIA

Pkt.

- wiek

> 55 lat

1

- krwinki białe

> 16000/mm

3

1

- glukoza we krwi

> 200 mg%

1

- LDH

> 700 I.U.%

1

- AspAT

> 250 U/L

1

W CIĄGU PIERWSZYCH 48 h

- spadek hematokrytu

> 10 %

1

- wzrost mocznika we krwi > 5 mg%

1

- stężenie jonów Ca

2+

< 8,0 mg% (2,0 mmol/l)

1

- ośrodkowe PO

2

< 60 mmHG (8 kPa)

1

- deficyt zasad

> 4 mmol/l

1

- ubytek płynów

> 6 l

1

Wg Ransona i wsp. 1974 r.

Punktowa
skala
prognostyczna
wg.
RANSONA
stosowana
do oceny
ciężkości
OZT

KLASYFIKACJA OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI

Klasyfikacja Begera:



śródmiąższowe (obrzekowe) zapalenie trzustki



martwicze zapalenie trzustki

- martwica jałowa
- martwica zakażona



torbiel rzekoma trzustki



ropień trzustki

The Atlanta System:



ostre zapalenie trzustki o łagodnym przebiegu



ostre zapalenie trzustki o ciężkim przebiegu



miejscowe powikłania ostrego zapalenia trzustki:

- zbiornik płynowy wczesnej fazy
- martwica trzustki
- ropień trzustki
- torbiel rzekoma

ZMIANY ANATOMICZNE OBSERWOWANE W PRZEBIEGU
OZT W MATERIALE WŁASNYM

(na podstawie: obrazu USG, CT jamy brzusznej
z użyciem kontrastu , rezonansu magnetycznego (RM) ,
posiewów uzyskanych po nakłuciu diagnostycznym
tkanki trzustkowej i okołotrzustkowej
oraz obrazu śródoperacyjnego
niekiedy autopsyjnego)

CHORZY

Liczba

Odsetek (%)

Leczenie

operacyjne

Postać obrzękowa

717

74,8

42,3%

Postać martwicza

138

14,4

89,9%

Ropień trzustki

21

2,2

79,2%

Torbiel rzekoma po OZT

62

6,5

85,5%

ogółem 958

100

Materiał Kliniczny

958 chorych z OZT podzielono na grupy w oparciu o skalę RANSONA

Stan kliniczny chorych po upływie 48 h

0

100

200

300

400

500

600

700

800

według skali Ransona

liczba

738

146

54

20

I

II

III

IV

77%

15,2%

5,7%

2,1%

Chory wymaga intensywnego nadzoru i klasycznego

leczenia zachowawczego:



walka z bólem i wstrząsem,



wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych



zmniejszenie wydzielania enzymów trzustkowych /odsysanie treści

żołądkowej za pomocą
sondy, H2-Blokery (Cymetydyna), inhybitory pompy protonowej
(Omeprazol),
preaprat Sandostatin, głodówka lub żywienie pozajelitowe



antybiotyk (zapobieganie wtórnemu zakażeniu)



w przypadku etiologii żółciowej po ustąpieniu cech OZT wykonuje się

zabiegi
na pęcherzyku i drogach żółciowych w celu zapobiegania nawrotom i
powikłaniom OZT
(cholecystektomia, endoskopowa papillotomia).

ZASADY POSTĘPOWANIA CHIRURGICZNEGO

W OBRZĘKOWEJ POSTACI OZT

Od początku choroby wdrażamy klasyczne intensywne leczenie
zachowawcze
oraz żywienie pozajelitowe (monitorujemy stan kliniczny, parametry
biochemiczne
oraz wykonujemy powtarzane badania USG i CT jamy brzusznej co 3-5
dni).

W przypadku pogarszania stanu ogólnego oraz potwierdzonego w

badaniach
diagnostycznych narastania wysięku otrzewnowego skuteczną metodą
postępowania jest założenie do jamy otrzewnej cewnika z pobraniem
płynu do badania a następnie wdrożenie płukania jamy otrzewnej za
pomocą roztworu soli fizjologicznej lub płynu dializacyjnego
(rozcieńczenie enzymów trzustkowych, zmniejszenie bólu).

Leczenie chirurgiczne w OZT często nie przynosi przełomowej
zmiany w przebiegu choroby a może przynieść pogorszenie
(najlepsze wyniki w przypadku późnej interwencji chirurgicznej w
3-4 tygodniu choroby)

Wskazania do leczenia chirurgicznego w ciężkiej postaci OZT:



wątpliwości diagnostyczne (np. narastające objawy otrzewnowe przy

nieznacznym
podwyższeniu

diastaz)



żółtaczka mechaniczna



ropień trzustki lub tkanek okołotrzustkowych



powikłania jak: perforacja, niedrożność jelit, krwotok i inne.

ZASADY POSTĘPOWANIA CHIRURGICZNEGO W CIĘŻKIEJ

MARTWICZO-KRWOTOCZNEJ POSTACI OZT

Podstawowe cele leczenia chirurgicznego w martwiczym OZT:

- usunięcie zmian martwiczych w trzustce

(nekrosektomia),

resekcja zmienionej

martwiczo części trzustki

- usunięcie zmienionej martwiczo tkanki okołotrzustkowej

(debridement)

oraz

martwicy przestrzeni zaotrzewnowej.

- usunięcie płynu pochodzenia trzustkowego

(lavage)

- ponadto w razie potrzeby należy opróżnić i usunąć ropnie trzustki, jamy otrzewnej
lub przestrzeni zaotrzewnowej.

- w przypadku powikłań takich jak: perforacja przewodu pokarmowego, niedrożność,
krwawienie zaopatrzyć je we właściwy sposób

LECZENIE CHIRURGICZNEGO W CIĘŻKIEJ

MARTWICZO-KRWOTOCZNEJ POSTACI OZT

OZT - GŁÓWNE METODY OPERACYJNE :

 cholecystektomia w OZT o etiologii żółciowej

 zabiegi na drogach żółciowych klasyczne i endoskopowe

(papillotomia,

protezowanie dróg żółciowych i tzrustkowych, drenaż sp.

Kehra)

 laparotomia, usunięcie tkanek martwiczych + drenaż
zewnętrzny torby sieciowej

 laparotomia, usunięcie tkanek martwiczych +drenaż
przepływowy j.otrzewnej

 planowe relaparotomie z usunięciem tkanek martwiczych i
płukaniem jamy
otrzewnej (czasowe zaknięcie powłok brzusznych szwami
retencyjnymi
lub suwakami typu Ethizip)

 metoda otwartego brzucha (open abdomen) /płukanie,
tamponowanie j.otrzewnej/

31

70

9

15

7

29

0

10

20

30

40

50

60

70

Drenaż zamknięty

Drenaż przepływowy

Leczenie sp.otwartym

Powtarzane

relaparotomie

Drenaż nieoperacyjny

Leczenie zachowawcze

LECZENIE W CIĘŻKIM MARTWICZYM OZT

(materiał własny)

Wskazania do zabiegu:

-

obraz kliniczny:

rozlane objawy otrzewnowe, wstrząs, pogarszanie stanu chorego w wyniku zespołu

niewydolności wielonarządowej, żółtaczka zaporowa ,
-

obraz

morfologiczny:

rozpoznanie zakażonej martwicy trzustki, zbiorniki płynowe ostrej fazy oraz

-

powikłania

: krwawienie, niedrożność, perforacja jelit, martwica poprzecznicy.

Podczas laparotomii u chorych usuwano tkanki martwicze
( nekrektomia, debridment) oraz wykonywano śródoperacyjne
płukanie jamy otrzewnej.

METODY LECZENIA

METODY LECZENIA

CIĘŻKA POSTAĆ OZT

w materiale własnym- 161 przypadków

Cholecystektomia

31

Cholecystostomia

9

Drenaż sp. Kehra

18

Splenektomia

4

J ejunostomia

9

Operacja sp.Hartmana

7

Drenaż przestrzeni

zaotrzewnowej

13

Sfinkterotomia endoskopowa

8

Gastrotomia i opanowanie

krwawienia z żołądka

11

Punkcja lub drenaż j.opłucnej 21

Ogółem 131

Chirurgicznie leczono 132 chorych (82%)
u 93 z nich (70,5%) wykonano 131 zabiegów
uzupełniających

Ogólna śmiertelność wyniosła 39,1% (63 chorych).

Przyczyny zgonu :

 niewydolność oddechowa - 21 chorych (33,3
%)

niewydolność wielonarządowa- 12 (19,1
%)

niewydolność krążenia - 9 (14,3
%)

 niewydolność nerek - 7 (11,1
%)

 niewydolność wątroby- 5
( 7,9% )

 krwawienie - 4 ( 6,3
% )

wstrząs septyczny - 2
( 3,2% )

 encefalopatia - 2 ( 3,2
% )

 zespół DIC - 1 ( 1,6
% )

WYNIKI LECZENIA CIĘŻKIEJ POSTACI OZT

(materiał własny)

Czas wykonania zabiegu operacyjnego i
śmiertelność:

-

operacja w ciągu 24 h - 17 chorych

- zgon - 6

( 35,2 % )

- pomiędzy 2 a 7 dniem- 33

- zgon - 12

( 36,3 % )

- 8 - 21 dni- 47

- zgon - 12

( 25,5% )

- powyżej 22 dni - 35

- zgon - 7

( 20,0% )

Nieoperowani - 29 - zgon - 26

Nieoperowani - 29 - zgon - 26

( 89,2%

( 89,2%

)

)

Ropień trzustki w przebiegu OZT

Powstaje zwykle w 3-4 tygodniu choroby.

W obrazie klinicznym dominuje ciężki przebieg OZT z cechami

uogólnionej posocznicy i objawami ropnia śródbrzusznego (hektyczna gorączka,
dreszcze, wysoka leukocytoza, macalny przez powłoki bolesny opór) .

Metody leczenia:



Laparotomia + drenaż zewnętrzny ropnia.

 Laparotomia, nekrektomia + drenaż przepływowy jamy otrzewnej

 Drenaż zewnętrzny przezskórny pod kontrolą USG

Torbiel rzekoma trzustki w przebiegu OZT

Definicja:

Torbiel prawdziwa:

spotykana b.rzadko, ściana torbieli wysłana nabłonkiem

walcowatym pochodzącym z komórek gruczołowych.

Torbiel rzekoma:

ściana torbieli nie jest wysłana nabłonkiem, torbiele te powstają

dość często jako zejście OZT lub rzadziej w wyniku przebytego
urazu trzustki (otorbiony płyn zawierający enzymy trzustkowe)

Obraz kliniczny:



wyczuwalny w nadbrzuszu niebolesny opór



stężenie amylazy w surowicy prawidłowe lub nieznacznie podwyższone



stan ogólny chorego dość dobry



osłabienie, utrata masy ciała

Diagnostyka:

- badanie USG jamy brzusznej
- Tomografia komputerowa
- badanie ECPW
- oznaczenie poziomu diastaz w surowicy i moczu

Leczenie chirurgiczne torbieli rzekomych trzustki:



małe torbiele o średnicy do 6 cm, nie dające dolegliwości nie

wymagają leczenia
operacyjnego



torbiele większe, powodujące dolegliwości można nakłuć i

zdrenować pod kontrolą
ultrasnograficzną

Zabiegi operacyjne są wskazane w przypadku dużych torbieli o
dobrze wytworzonej, pogrubiałej ścianie (powyżej 3-4 miesięcy
od przebycia OZT)
Metody:

- drenaż wewnętrzny sp. Jurasza (cystogastrostomia)
- drenaż wewnętrzny sp. Ombredanne’a (cystoduodenostomia)
- drenaż wewnętrzny sp. Roux-Y (cystojejunostomia)
- resekcja ogona trzustki z torbielą
- drenaż wewnętrzny torbieli do światła żołądka metodą
gastrofiberoskopową
- drenaż zewnętrzny po nakłuciu przezskórnym pod kontrolą USG
- 9
(czas drenażu od 11 dni do 3 miesięcy)

Powikłania torbieli rzekomej trzustki:

- krwawienie do torbieli i jamy otrzewnej
- pęknięcia torbieli i wystąpienie objawów otrzewnowych

Torbiel rzekoma trzustki w przebiegu OZT

Torbiel trzustki - leczenie chirurgiczne

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

Przewlekłe zapalenie trzustki występuje znacznie rzadziej

niż ostre zapalenie.
Najczęściej choroba zaczyna się od powtarzających się epizodów
ostrego zapalenia, które są na ogół lżejsze niż zapalenie
pierwotne.

U części chorych nie stwierdza się w wywiadzie ostrego zapalenia.

Zmiany patologiczne:

W wyniku powtarzających się zapaleń dochodzi do stopniowego
zniszczenia struktury gruczołu z jego zwłóknieniem oraz
rozwijającą się niedomogą zewnątrz
i wewnątrz wydzielniczą.

Powikłania przewlekłego zapalenia trzustki:



ropnie



cukrzyca



torbiele trzustki



niedrożność jelit



owrzodzenia trawienne

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

OBRAZ KLINICZNY:



bóle w nadbrzuszu napadowe a później stałe



chudnięcie a później wyniszczenie



częste tłuszczowe stolce będące wynikiem niedostatecznego

trawienia
i wchłaniania z braku enzymów trzustkowych



niekiedy uzależnienie od środków p-bólowych prowadzące w

niektórych
przypadkach do narkomanii

DIAGNOSTYKA:

zwężenia, poszerzenia



ultrasonografia

przewodów trzustkowych



tomografia komputerowa

obecność kamieni,



endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia torbiele

i zwapnienia

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI

LECZENIE:

Zachowacze:



doustne podawanie preparatów zawierających enzymy

trzustkowe
(Neopancreatinum, Panzytrat, Kreon)



środki p-bólowe i rozkurczowe



dieta bogatobiałkowa i ubogotłuszczowa



zakaz spożywania alkoholu

Operacyjne:

Wskazane w części przypadków z powtarzającymi się

dolegliwościami bólowymi,
wyniszczeniem z potwierdzoną w badaniach diagnostycznych
obecnością złogów
i zwężeń przewodu trzustkowego.

Metody chirurgiczne:



zabiegi endoskopowe ( papillotomia i protezowanie przewodu

trzustkowego)



zabiegi polegające na usunięciu złogów oraz usprawnieniu

odpływu enzymów
trzustkowych (zespolenie przewodu Wirsunga z jelitem czczym)



resekcja najbardziej zmienionej chorobowo części trzustki

(duodenopancreatectomia sp. Whiple’a, resekcja ogona trzustki)



niekiedy całkowite usunięcie trzustki (pancreatectomia)



zmniejszenie dolegliwości bólowych (splenchnicectomia

wideotorakoskopowa)

Resekcja trzustki sposobem Childa
w przewlekłym zapaleniu
(usunięcie ok.95% narządu)

Resekcja trzustki sposobem
Traverso-Longmire’a
(z zachowaniem odźwiernika
i początkowej części dwunastnicy)

Zabiegi operacyjne (resekcyjne) w przewlekłym zapaleniu trzustki

Zabiegi zespoleniowe w przewlekłym zapaleniu trzustki

( zapewnienie odpływu soku trzustkowego)

Izoperystaltyczne zespolenie trzustkowo-jelitowe sp. Paringtona-Rochella

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Śmiertelność w urazach trzustki jest wciąż wysoka sięga około
30%.
Obrażenia trzustki w wyniku postrzału lub ran przenikających
można przeoczyć
gdy w czasie laparotomii zwiadowczej nie zostanie rutynowo
odsłonięta trzustka.
O wiele łatwiej można przeoczyć uszkodzenia tego narządu po
urazach tępych.

Niewielka przesuwalność trzustki w przestrzeni zaotrzewnowej i
położenie przed kręgosłupem lędźwiowym nie pozwala na jej
przemieszczenia w chwili urazu
i może doprowadzić nawet do przecięcia trzonu trzustki podczas
urazów komunikacyjnych typu: uderzenie o kierownicę, upadek z
roweru, upadek z wysokości
oraz w wyniku kopnięcia w brzuch .

Niezależnie od mechanizmu urazu we wczesnym okresie
pourazowym może dojść
do rozwoju pełnego obrazu krwotoczno-martwiczego zapalenia
trzustki przez wypływający sok trzustkowy powodujący
samostrawienie narzadu i okolicznej
tkanki trzustkowej.

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

W związku z położeniem anatomicznym obrażenia trzustki są
rzadko
obrażeniami izolowanymi.
Zarówno urazom przenikającym jak i tępym w których dochodzi
do uszkodzenia trzustki towarzyszą zwykle obrażenia
skojarzone ważnych życiowo struktur
otaczających ten narząd:



aorta brzuszna, tętnica krezkowa górna - (4,5 % )



żyła główna dolna, żyły krezkowe górne,

żyły układu wrotnego - (5,5 %)



wątroba - (19,3%)



żołądek - (16% )



dwunastnica - ( 8 % )



okrężnica - ( 8% )



jelito cienkie - (6,5 % )



prawe naczynia nerkowe - ( 1,3 % )



śledziona - (11% )



drogi żółciowe - ( 2 % )

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE TRZUSTKI

OBRAŻENIA POSTRZAŁOWE TRZUSTKI

Częstość obrażeń postrzałowych trzustki w praktyce cywilnej oceniana jest
na około

3,8 %

wśród wszystkich chorych, którzy doznali urazów brzucha.

W ostatnich konfliktach wojennych obrażenia postrzałowe trzustki
stanowiły od

0,18%

do

2,3%

wszystkich obrażeń postrzałowych.

W wyniku działania urazu spowodowanego bronią palną miąższ trzustki
ulega uszkodzeniu przez przechodzący przez niego pocisk oraz
rozpraszającą się energię kinetyczną (czasowa jama pulsująca)
co pogłębia uszkodzenia.

Rozwijający się w wyniku urazu intensywny krwotok, wyciek żółci,
współistniejące obrażenia innych narządów mogą odwrócić uwagę chirurga
od rozpoznania uszkodzenia trzustki i doprowadzić do tragicznego w skutkach
opóźnienia we wdrożeniu właściwego postępowania chirurgicznego.

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIA TRZUSTKI

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIA TRZUSTKI

DIAGNOSTYKA:

- obraz kliniczny (dolegliwości bólowe w ok. kręgosłupa L/S i w
nadbrzuszu)
- podwyższony poziom amylazy i lipazy w surowicy oraz amylazy w
moczu
- diagnostyczne płukanie jamy otrzewnej z badaniem biochemicznym
płynu
- USG i CT jamy brzusznej
- wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia (ECPW)
u chorych stabilnych
- w sytuacjach krytycznych laparotomia zwiadowcza bez
długotrwałych badań
obrazowych
- w razie wątpliwości czy doszło do przerwania przewodu
trzustkowego można
podczas laparotomii wykonać przez duodenotomię wsteczną
pankreatografię
błękitem metylenowym. Przy uszkodzeniu przewodu trzustkowego
miąższ trzustki
wybarwi się na niebiesko.

Obrażenia trzustki bez uszkodzenia jej przewodu mogą być leczone
(po zaopatrzeniu
krwawienia) drenażem zewnętrznym.
Podczas laparotomii należy otworzyć torbę sieciową, uruchomić
dwunastnicę manewrem Kochera a następnie dokonać oburęcznej
palpacyjnej oceny gruczołu trzustkowego. W przypadku obrażeń
powierzchownych opróżnić krwiak, wypłukać jamę otrzewną i
dokładnie zdrenować torbę sieciową i okolicę trzustki.

Głębsze zranienia, obejmujące trzon i ogon wymagają wycięcia tych
części miąższu.

Uszkodzenia w zakresie głowy trzustki zależnie od rozległości mogą
być zaopatrzone wewnętrznym drenażem (marsupializacja)
sposobem Roux lub też wymagają rozległego wycięcia, a niekiedy
(przy równoczesnym zranieniu dwunastnicy)
pankreatoduodenektomii.

Alternatywą dla doraźnej duodenopankreatektomii jest zeszycie
rozerwanego miąższu gruczołu po oszczędnym wycięciu brzegów
rany z pozostawieniem szynującego cewnika w przewodzie
trzustkowym drenującego do światła dwunastnicy.

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIA TRZUSTKI

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

OBRAŻENIA TRZUSTKI

Rodzaje operacji chorych z obrażeniami trzustki lub złożonymi obrażeniami

trzustki i dwunastnicy

 Drenaż
 Proste zszycie trzustki

 Złożone zszycie trzustki

 Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczyń krezkowych górnych)

 Obwodowa resekcja trzustki (na lewo od naczyń krezkowych górnych) z zachowaniem

śledziony

 Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ zlokalizowany na prawo od

naczyń krezkowych górnych)

 Poszerzona obwodowa resekcja trzustki (obejmująca miąższ zlokalizowany na prawo od

naczyń krezkowych górnych) z zespoleniem trzustkowo-jelitowym

 Zabiegi z wytworzeniem ślepo zakończonego kikuta dwunastnicy: wagotomia z antrektomią,

zespolenie żołądkowo-jelitowe, zszycie dwunastnicy, drenaż drenem Kehra, drenaż

zewnętrzny

 Wyłączenie odźwiernika

 Pankreatoduodenektomia (operacja Whipple’a)

POSTĘPOWANIE CHIRURGICZNE W URAZACH TRZUSTKI

Poprzeczne pęknięcie trzonu trzustki:
zszycierany trzustki z pozostawieniem
cewnika w przewodzie trzustkowym
po dokonaniu przezdwunastniczej
sfinkterotomii.
Cewnik wprowadzono przez przewód
żółciowy i kikut przewodu pęcherzykowego
po cholecystektomii.