“Zaburzenia nerwicowe,

związane ze stresem i pod

postacią somatyczną”

Część III

Katedra Psychiatrii PAM

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne

wg ICD 10

Wcześniejsze nazwy:
- Nerwica natręctw
- Nerwica anankastyczna

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

• F42.0 Zaburzenie z przewagą myśli czy

ruminacji natrętnych

• F42.1 Zaburzenie z przewagą czynności

natrętnych (natrętne rytuały)

• F42.2 Myśli i czynności natrętne,

mieszane

Obsesje

- myśli, koncepcje natrętne

Ruminacje

-wyobrażenia natrętne

Kompulsje

- czynności natrętne

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

A. Natrętne myśli i/lub czynności występują przez

większość dni okresu co najmniej 2 tygodni.

B. Występują wszystkie z następujących, wspólnych cech

obsesji i kompulsji:

• są odbierane jako wypływające z umysłu pacjenta, a nie jako

narzucone przez osoby lub wpływ z zewnątrz,

• mają charakter powtarzający się i nieprzyjemny, a co

najmniej jedna uważana jest za przesadną lub nieracjonalną,

• pacjent próbuje się im przeciwstawiać, występuje jednak co

najmniej jedna obsesja lub kompulsja, wobec której opór jest

nieskuteczny,

• przeżywanie myśli natrętnych lub wykonywanie czynności

natrętnych nie jest samo w sobie przyjemne

C. Obsesje lub kompulsje powodują cierpienie oraz

zakłócają społeczne i indywidualne funkcjonowanie,

zwykle z powodu marnotrawienia czasu.

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

Najczęstsze obsesje:

- Dotyczą tematów brudu i możliwości zakażenia się
- Dotyczą tematów związanych z religijnością oraz

seksualnością (bluźnierstwa, myśli o obscenicznej treści)

- Dotyczą wątpliwości czy czynność została rzetelnie

wykonana ( spowiedź, zakręcenie gazu, wody,

zamknięcie drzwi)

- Dotyczą niepewności zaistnienia jakiejś sytuacji

(rozważania czy potrąciło się kogoś prowadząc

samochód)

- Dotyczą konieczności liczenia otaczających przedmiotów

(samochodów, płyt chodnikowych, schodów)

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

Kompulsje często łączą się z obsesjami, stanowią

zewnętrzny wyraz a zarazem konsekwencję istnienia

obsesji.

Najczęstsze kompulsje:

- Mycie rąk, sprzątanie, pedantyczne układanie

przedmiotów

- Wielokrotne sprawdzanie czy czynność została

rzetelnie wykonana ( spowiedź, zakręcenie gazu,

wody, zamknięcie drzwi)

- Przymusowe liczenie przedmiotów

- Przymusowa potrzeba utrzymania symetrii

Czynności natrętne przybierają czasem charakter

ceremonii o określonym rytuale. Złamanie tego

rytuału wiąże się z powstawaniem niepokoju i

napięcia. Rytuały te często mają zabarwienie

magiczne.

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

- Zapadalność w populacji ogólnej 2-3 %
- Równe narażenie kobiet i mężczyzn,

średni wiek zachorowania to 20 lat

- Czwarta co do częstości diagnoza

psychiatryczna – po zaburzeniach

fobijnych, afektywnych, uzależnieniach

- Współwystępowanie innych zaburzeń

psychicznych

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

Diagnoza różnicowa:

- Zaburzenia depresyjne
- Zaburzenia lękowe
- Zaburzenia ze spektrum fobijnego
- Schizofrenia
- Zespół Gilles de la Tourette`a
- Zaburzenia organiczne

F42 Zaburzenie obsesyjno-

kompulsyjne (nerwica natręctw)

Leczenie:

- farmakoterapia: SSRI
Klomipramina

- psychoterapia: terapia

behawioralno-

poznawcza

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

„STRES” jest słowem powszechnie używanym, w związku z

tym nie stanowi jednolitego pojęcia.

Wg Selye

stres

jest wspólną wszystkim organizmom

określoną reakcją biologiczną, występującą w interakcji z

różnego typu bodźcami środowiskowymi. Pojawia się w

momencie, gdy prawdopodobieństwo zachowania kontroli

nad środowiskiem zewnętrznym lub wewnętrznym spada

tak, iż zagraża integralności organizmu.

Stresor

jest bodźcem wywołującym reakcję stresu.

Stresory dzielimy na:
- Fizykalne (zmiany pH krwi, spadek ciśnienia parcjalnego

tlenu, krwawienie, nadmierny hałas, ból itp.)

- Psychologiczne (samotność, krytyka przełożonego, utrata

pracy, klęski itp.)

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

Wg ICD 10 → STRES

- sytuacje

ekstremalne,

przekraczające

możliwości

radzenia sobie przeciętnej osoby: katastrofy
żywiołowe w rodzaju powodzi, wybuchu
wulkanu, trzęsienia ziemi, wypadki drogowe,
napady rabunkowe, gwałty, akty terroryzmu,
w

czasie

wojny

bombardowanie

lub

pozostawanie

pod

obstrzałem,

wszelkie

sytuacje zagrażające życiu.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

W tych samych warunkach obciążenia stresem

jedne osoby reagują adekwatnie do wymogów

sytuacji,

inne

reagują

zaburzeniami

czynnościowymi. Wiąże się to najprawdopodobniej

z

cechami

osobowości

i

uruchamianymi

mechanizmami obronnymi osobowości.

W zespole objawów reakcji na stres zazwyczaj

obecny jest lęk, niekiedy fobie, częste są objawy

dysocjacyjne, dystymiczne, natrętne myśli i

wyobrażenia, zaburzenia somatyczne.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres

1. Pacjent był narażony na działanie stresora

psychicznego lub fizycznego o wyjątkowej sile.

2. Narażenie na działanie stresora wiązało się z

natychmiastowym (w ciągu l godziny) pojawieniem

się poniższych objawów:

• wycofanie się z oczekiwanej interakcji społecznej,

• zawężenie uwagi.,

• wyraźna dezorientacja,

• gniew lub agresja słowna,

• rozpacz lub poczucie braku nadziei,

• aktywność niedostosowana lub bezcelowa,

• żałoba wymykająca się kontroli lub nadmierna (ocena wg

lokalnych standardów).

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.0 Ostra reakcja na stres

Jeżeli stresor jest przemijający lub może być

wyeliminowany, objawy zaczynają zmniejszać nasilenie nie

później niż po 8 godzinach. Jeżeli narażenie na działanie

stresora utrzymuje się, objawy zaczynają zmniejszać

nasilenie po nie później niż 48 godzinach.

1. Łagodna
2. Umiarkowana
3. Ciężka

Najczęściej stosowane przesłanki wykluczenia.

Reakcja nie współwystępuje z jakimkolwiek innym

zaburzeniem psychicznym lub zaburzeniem zachowania z

zakresu ICD-10, z wyjątkiem

uogólnionych zaburzeń

lękowych i zaburzeń osobowości

oraz nie występuje w

okresie 3 miesięcy od zakończenia epizodu jakiegokolwiek

innego

zaburzenia

psychicznego

lub

zaburzenia

zachowania.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe

(Zespół stresu pourazowego, PTSD →w DSM IV)

Pacjent był narażony na stresujące wydarzenie lub sytuację

(oddziałujące krótko- albo długotrwale) o cechach

wyjątkowo zagrażających lub katastroficznych, które

mogłoby spowodować przenikliwie odczuwane cierpienie u

niemal każdego :

- klęska żywiołowa lub spowodowana przez człowieka
- wojna
- poważny wypadek
- obecność przy gwałtownej śmierci lub torturach, przy aktach

terroryzmu, gwałtu lub innego przestępstwa

Czynniki predysponujące:

- Cechy osobowości anankastyczne, asteniczne
- Wcześniejsze dekompensacje emocjonalne

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.1 Zaburzenie stresowe pourazowe

• Występuje uporczywe przypominanie sobie stresora w postaci

"przebłysków”, żywych wspomnień lub powracających snów, albo w

postaci gorszego samopoczucia w sytuacji zetknięcia się z

okolicznościami przypominającymi stresor.

• Pacjent aktualnie unika okoliczności przypominających stresor, co

nie występowało przed zetknięciem się z działaniem stresora.

• Występuje którekolwiek z następujących:

-

częściowa lub całkowita niezdolność do odtworzenia pewnych ważnych

okoliczności zetknięcia się ze stresorem,

-

uporczywie utrzymujące się objawy zwiększonej psychologicznej

wrażliwości i stanu wzbudzenia, w postaci dwóch z następujących:

(a) trudność zasypiania lub podtrzymania snu,
(b) drażliwość lub wybuchy gniewu,
(c) trudność koncentracji,
(d) nadmierna czujność,
(e) wzmożona reakcja zaskoczenia .

• Wszystkie z ww.kryteriów zostały spełnione w ciągu 6 miesięcy od

stresującego wydarzenia albo od zakończenia okresu oddziaływania

stresora.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

Wg ICD 10 → STRES

- to również

trwające przez dłuższy czas sytuacje, np.
znalezienie się w zupełnie nieznanym
środowisku bez znajomości obcego języka,
utrata pracy i niemożność jej otrzymania,
nieoczekiwany, przerastający możliwości
adaptacyjne jednostki awans społeczny,
wygrana znacznej sumy na loterii.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

Pojawiają się w sytuacjach znaczących

zmian życiowych - emigracja, śmierć
partnera, rozwód, przewlekła choroba,
kalectwo, konieczność zmiany pracy,
bezrobocie, przejście na emeryturę,
zmiana szkoły, zakończenie okresu nauki,
zawarcie małżeństwa, urodzenie się
dziecka, długotrwała hospitalizacja.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

• Początek objawów w okresie l miesiąca od narażenia na

rozpoznawalny

stresor

psychospołeczny,

którego

natężenie nie było ani niezwykłe, ani nie miało cech
katastrofy.

• Osoba przejawia objawy lub zaburzone zachowanie o

cechach charakterystycznych dla którejś z form
zaburzeń afektywnych

(z wyjątkiem urojeń lub omamów), zaburzeń

nerwicowych, związanych ze stresem i pod postacią
somatyczną i zaburzeń zachowania, lecz nie spełnia
kryteriów żadnego z tych zaburzeń. Objawy mogą różnić
się zarówno postacią, jak i nasileniem.

F43 Reakcja na ciężki stres i

zaburzenia adaptacyjne

F43.2 Zaburzenia adaptacyjne

Krótka reakcja depresyjna

Przemijający, łagodny stan depresyjny o czasie trwania nie

przekraczającym l miesiąca.

Reakcja depresyjna przedłużona

Łagodny stan depresyjny występujący w reakcji na przedłużające

się narażenie na stresową sytuację, lecz o czasie trwania nie

przekraczającym 2 lat.

Reakcja mieszana lękowo-depresyjna

Nasilone są objawy zarówno lękowe, jak i depresyjne, których

intensywność nie przekracza jednak poziomu określonego dla

zaburzenia lękowego i depresyjnego mieszanego lub innych

mieszanych zaburzeń lękowych

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne

(konwersyjne)

Konwersja

– przekształcanie w objaw przykrych

przeżyć,

spowodowanych

problemami

czy

konfliktami życiowymi, których jednostka nie może

rozwiązać.

Mechanizmy patogenetyczne

:

- Dążenie

do

utrzymania

poza

świadomością

wewnątrzpsychicznego

konfliktu

lub

nieakceptowanego dążenia oraz do obniżenia

napięcia i lęku powodowanego tym konfliktem (tzw.

pierwotne korzyści z choroby)

- Dążenie do uniknięcia jakiegoś niechcianego

działania lub do uzyskania czegoś od otoczenia (tzw.

wtórne korzyści z choroby)

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

• Wspólnym rysem zaburzeń dysocjacyjnych jest częściowa lub

całkowita utrata normalnej integracji pomiędzy wspomnieniami z

przeszłości, poczuciem tożsamości, wrażeniami czuciowymi,

kontrolą ruchów ciała. Zaburzenia te mają tendencję do

ustępowania po kilku tygodniach lub miesiącach, szczególnie jeśli

początek był związany z urazowym wydarzeniem życiowym.

• Bardziej

przewlekłe

zaburzenia,

szczególnie

niedowłady,

zaburzenia czucia mogą wiązać się z nierozwiązanymi problemami

czy trudnościami interpersonalnymi.

• Objawy te często są odzwierciedleniem wyobrażeń pacjenta jak

przejawiałaby się choroba somatyczna.

• Badania lekarskie i dodatkowe nie potwierdzają żadnej znanej

choroby somatycznej czy neurologicznej. Objawy mogą się

rozwijać w ścisłym związku ze stresem psychologicznym i często

występują nagle.

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

WSKAZÓWKI DIAGNOSTYCZNE

1/ Brak potwierdzenia schorzeń

somatycznych, które mogłyby stanowić

przyczynę charakterystycznych objawów

zaburzeń (choć mogą występować

zaburzenia somatyczne, powodujące inne

objawy).

2/ Przekonywujące związki czasowe między

wystąpieniem objawów a stresującymi

wydarzeniami, trudnościami lub potrzebami.

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.0 Amnezja dysocjacyjna

• Występuje częściowa lub całkowita amnezja ostatnich wydarzeń lub

trudności, które stanowiły lub nadal stanowią uraz lub źródło stresu.

• Niepamięć jest zbyt obszerna i trwała, by traktować ją jako ją zwykłe

zapominanie (choć jej głębokość i zakres mogą się zmieniać z

badania na badanie).

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

-

organiczne zaburzenia psychiczne

-

nadużycie alkoholu, leków,innych substancji

-

zespół amnestyczny Korsakowa

-

amnezja po wstrząśnieniu lub innym urazie mózgu

-

padaczka

-

mutyzm i osłupienie schizofreniczne

-

depresje

-

symulacja

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.1 Fuga dysocjacyjna

• Osoba

podejmuje

nieoczekiwanie

dość

zorganizowane podróże z dala od domu lub
zwykłego miejsca pracy czy aktywności
społecznej, podczas których dbałość o siebie
pozostaje w zasadzie zachowana.

• Występuje częściowa lub całkowita niepamięć

podróży, spełniająca również kryteria amnezji
dysocjacyjnej (F44.0).

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

- fuga ponapadowa w padaczce skroniowej
- symulacja

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.2 Osłupienie dysocjacyjne (stupor

dysocjacyjny)

• Głębokie

zmniejszenie

lub

brak

ruchów

dowolnych, mowy oraz prawidłowej reakcji i
światło, hałas i dotyk.

• Utrzymane

prawidłowe

napięcie

mięśniowe,

pozycja statyczna i oddech (często także
ograniczone skojarzone ruchy oczu).

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE:

Osłupienie katatoniczne, depresyjne, maniakalne

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.3 Trans i opętanie

Trans

-

chwilowa

zmiana

stanu

świadomości,

przejawiająca się dwoma z następujących:

(a) utrata zwykłego poczucia własnej tożsamości,
(b) zawężenie rozpoznawania bezpośredniego otoczenia lub

niezwykle

wąskie i selektywne zogniskowanie na bodźcach

środowiskowych,

(c)

ograniczenie

ruchów,

pozycji

i

wypowiedzi

do

powtarzania niewielkiego ich repertuaru.

Opętanie -

osoba jest przeświadczona, że została

owładnięta przez ducha, moc, bóstwo lub inną osobę.

ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE

Zaburzenie nie występuje w tym samym czasie co

schizofrenia lub zaburzenia pokrewne (F20-F29), albo

zaburzenia nastroju [afektywne] (F30-F39) z omamami

i urojeniami.

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.4 Dysocjacyjne zaburzenia ruchu

Występuje którekolwiek z następujących:
(1) całkowita lub częściowa utrata zdolności

wykonywania ruchów, które w prawidłowych
warunkach podlegają kontroli woli (włącznie z
wypowiadaniem się),

(2) różny i różnego stopnia brak koordynacji lub

ataksja, albo niezdolność do utrzymania postawy
stojącej bez pomocy.

Objawy mogą łudząco przypominać ataksję,

apraksję, akinezę, afonię, dyzartrię,
dyskinezy, niedowłady, porażenia.

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.5 Drgawki dysocjacyjne

1/ Występują nagłe i nieoczekiwane ruchy

drgawkowe,

blisko

przypominające

niektóre

odmiany

napadów

padaczkowych, lecz bez następowej
utraty świadomości.

2/ Objawom kryterium 1/ nie towarzyszą:

przygryzienie języka, poważne stłuczenia
lub zranienia spowodowane upadkiem,
bezwiedne oddanie moczu.

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.6 Dysocjacyjne znieczulenia i utrata czucia

zmysłowego

Występuje którekolwiek z następujących:

(1) częściowa lub całkowita utrata niektórych lub wszystkich

rodzajów prawidłowego czucia skórnego części lub całej

powierzchni ciała (dotyku, kłucia, wibracji, ciepła, zimna),

(2) częściowa lub całkowita utrata wzroku, słuchu lub węchu

Znieczulone obszary skóry często mają granice, które wskazują na

wyobrażenia pacjenta na temat funkcjonowania ciała, nie są one zgodne

z wiedzą anatomiczną.

Utrata wzroku rzadko jest całkowita, częściej jest to utrata ostrości,

widzenie „tunelowe”.

F44 Zaburzenia

dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.8 Inne zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne)

F44.80 Zespół Gansera
F44.81 Osobowość podwójna (mnoga)
A. U osoby występują dwie lub więcej osobowości, z

których w danej chwili ujawnia się tylko jedna.

B. Każda z osobowości ma swe własne wspomnienia,

preferencje oraz wzorce zachowania i w jakimś czasie

przejmuje kontrolę nad zachowaniem danej osoby.

C. Występuje niezdolność do przypomnienia sobie

własnych danych osobowych, zbyt rozległa, by traktować

ją jako zwykłe zapominanie.

D. Objawy nie są spowodowane organicznymi

zaburzeniami psychicznymi (np. padaczką), ani

zaburzeniami związanymi z używaniem substancji

psychoaktywnych (np. z zatruciem lub odstawieniem)

Zaburzenia konwersyjne

Epidemiologia

zapadalność przyżyciowa: u 1/ 3 osób z ogólnej populacji

stosunek kobiet do mężczyzn 2 do 1 ( 5 do 1)

Konwersja może pojawić się w każdym wieku

(najczęściej u adolescentów i młodych)

współistniejące choroby: z. depresyjny, lękowy, schizofrenia

75 % może nie doświadczyć kolejnego epizodu

Zaburzenia konwersyjne

LECZENIE

objawy konwersyjne u 90-100 % pacjentów ustępują

spontanicznie w ciągu kilku dni bądź do miesiąca