Znieczulenie zewnątrzoponowe
Kurs specjalizacyjny –
08.01.2012
Definicja
• Rodzaj
znieczulenia
regionalnego, polegający na
podaniu środków miejscowo
znieczulających do przestrzeni
zewnątrzoponowej.
Przestrzeń zewnątrzoponowa
• Przestrzeń zawarta pomiędzy dwiema blaszkami
opony twardej.
• Od przodu odgraniczona przez:
• Od przodu – więzadło podłużne tylne
• Od boków – łuki kręgowe i krążki międzykręgowe
• Od tyłu – przednie powierzchnie blaszek
kręgowych, wyrostki stawowe i więzadło żółte
• Kończy się na wysokości S2
• Najszersza w odcinku lędźwiowym
• Zawiera
przednie
i
tylne
korzenie
nerwów
rdzeniowych,
naczynia
krwionośne,
naczynia
limfatyczne, luźną tkankę łączną i tłuszczową.
Mechanizm znieczulenia
• Lek w przestrzeni zewnątrzoponowej
działa bezpośrednio na korzenie
nerwów rdzeniowych, leżące w
bocznej jej części.
• Blokowane są składające się na
nerwy rdzeniowe włókna (kolejno) –
autonomiczne współczulne,
czuciowe, ruchowe.
Zalety
• ZOP można wykonać w odcinku szyjnym,
piersiowym (TEA), lędźwiowym (LEA) i krzyżowym
kręgosłupa.
• Możliwy długi czas znieczulenia.
• Zachowany kontakt z pacjentem.
• Całkowity brak stymulacji bólowej z pola
operacyjnego.
• Możliwość wykonania u osób obciążonych i z
dużym ryzykiem powikłań znieczulenia ogólnego.
• Możliwość prowadzenia wczesnej fizykoterapii w
okresie pooperacyjnym.
Znieczulenie zo - wskazania
• Jako jedyna technika znieczulenia:
• Poród
• Cięcie cesarskie
• Operacje podbrzusza, miednicy i
kończyn dolnych
• Analgezja pooperacyjna w dużych
zabiegach dot. klatki piersiowej,
brzucha, miednicy i kończyn dolnych
• Najczęściej jako składowa znieczulenia
złożonego
Przeciwwskazania
• Bezwzględne
• Brak zgody pacjenta
• Zaburzenia w układzie krzepnięcia
• Wstrząs
• Infekcja w miejscu wkłucia
• Uczulenie na środki znieczulenia
miejscowego
• Choroby zniekształcające kręgosłupa
• podwyższone ciśnienie
wewnątrzczaszkowe
• Względne
• Hipowolemia
• Posocznica
• Choroby neurologiczne
Sprzęt
• Zestaw do zo ciągłego: igła z
mandrynem - igła Touhy 17G
lub igła Weissa, strzykawka
niskooporowa, cewnik, filtr,
łącznik do filtra
• Igła Touhy – z mandrynem,
tępy brzeg wiodący, otwór
boczny
Technika
1. Ułożenie chorego
Pacjent w pozycji siedzącej albo leżącej
na boku, plecy zgięte w „koci
grzbiet”
Technika
2. Wprowadzenie igły (po odkażeniu
skóry i znieczuleniu miejscowym
nasiękowym):
• Pokonanie skóry i tkanki
podskórnej, więzadła
nadkolcowego,
międzykolcowego
• Dojście do więzadła żółtego
(„gumowatego”)
Technika identyfikacji przestrzeni
zo
• Metoda wiszącej kropli
Umieszczona na igle kropla zostanie wessana
po dojściu do przestrzeni zewnątrzoponowej
z powodu panującego w niej niższego
ciśnienia
• Metoda zanikania oporu
• Usuwa się mandryn z igły a do nasadki
podłącza się 10 ml strzykawkę wypełnioną
solą fizjologiczną. Igłę ze strzykawką
delikatnie wprowadza się w kierunku
przestrzeni zewnątrzoponowej wywierając
stały nacisk na tłok. Kiedy igła przebije
więzadło żółte, opór nagle ustaje i tłok
strzykawki poddaje się uciskowi.
Technika
4. Dawka testowa
• sprawdzenie, czy nie doszło do
przebicia opony twardej – poprzez
podanie niewielkiej ilości środka
znieczulającego (2-4 ml) z
adrenaliną. Po podaniu odczekać
kilka minut kontrolując RR, HR i
ruchomość kończyn, subiektywne
odczucia chorego
Technika
5.
Podanie środka znieczulającego
a) technika pojedynczej dawki – po podaniu dawki
testowej podaje się całkowitą ilość anestetyku z
prędkością max 10 ml/min.
b) wprowadzenie cewnika – cewnik wprowadzamy
przez igłę aż fragment 3-4 cm znajduje się w
przestrzeni zewnątrzoponowej. Usuwamy igłę.
Aspirujemy – czy nie pojawi się krew lub PMR.
Podajemy dawkę testową a następnie właściwą
dawkę leku (kilkakrotne podanie, wlew - CEA)
• Czynniki wpływające na poziom blokady
zewnątrzoponowej
• Wiek
• Ciąża
• Szybkość podania
• Czynniki wpływające na czas wystąpienia i
czas trwania blokady
• Wybór leku
• Dodanie adrenaliny – w stężeniu 1:200 000
• Dodanie opioidów – fentanylu
• Wyrównanie pH roztworu
Wybór leku
• Lidokaina
• Roztwór 1,5% – 2% z/bez adrenaliny.
• Czas działania 1 h bez adrenaliny, 2-2,5h z
adrenaliną.
• Bupiwakaina
• Roztwór 0,25% i 0,5%.
• Czas działania 1 ,5-3h bez adrenaliny, 2-4h z
adrenaliną.
• Najsilniej kardiotoksyczna
• Lewobupiwakaina
• Roztwór 0,25%, 0,5% i 0,75%
• Czas trwania bloku max 4 h
• Ropiwakaina
• Długodziałająca, silna blokada sensoryczna
Powikłania
• Wczesne
• Przypadkowe nakłucie opony twardej
• Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
• Bardzo wysoka blokada zewnątrzoponowa
• Toksyczne działanie środka znieczulającego po
podaniu donaczyniowym
• Spadek ciśnienia tętniczego
• Zatrzymanie moczu
• Drżenie
• Nudności/wymioty
Powikłania
• Późne
• Bóle głowy związane z przypadkowym
nakłuciem opony twardej (zespół
popunkcyjny)
• Krwiak przestrzeni zewnątrzoponowej
• Ropień przestrzeni zewnątrzoponowej
Łączone znieczulenie
podpajęczynówkowo –
zewnątrzoponowe (CSE)
• Wykorzystanie
szybkiego rozpoczęcia
działania PP i długiego
działania ZO
• Technika „igła w igłę”
• Technika niezależnego
nakłucia obu przestrzeni
Znieczulenie krzyżowe
• Środki znieczulające wprowadza się
przez rozwór krzyżowy, czyli otwór
między wyrostkami stawowymi kręgu
S5.
• Wykorzystywane u dzieci –
nieskostniałe więzadło krzyżowo –
guziczne.
• Wskazania –zabiegi w obrębie krocza,
odbytu, pęcherza, cewki moczowej,
pochwy i szyjki macicy, chirurgia
dziecięca