Blokady nerwów obwodowych
Blokady nerwów obwodowych
Kurs Specjalizacyjny –
Pielęgniarstwo anestezjologiczne
WUM 08.01.2012
Wstęp
Wstęp
• Obwodową blokadę nerwów wykonujemy
poprzez wstrzyknięcie środka znieczulającego
miejscowo
w
bezpośrednim
sąsiedztwie
nerwów
, pni nerwowych czy splotów nerwowych.
• Znieczulenie miejscowe jest ograniczone do
obszaru niezbędnego do wykonania operacji.
• Oddziaływanie układowe przy prawidłowej
blokadzie są najczęściej niewielkie
Zalety i wady blokady nerwów
Zalety i wady blokady nerwów
obwodowych
obwodowych
Zalety:
• niewielkie zagrożenie chorych z grup ryzyka
• brak ryzyka aspiracji u pacjentów z pełnym żołądkiem
• możliwość wkonywania w lecznictwie ambulotaryjnym
• możliwość pozostania pacjentów w pełnej świadomości
!!!brak konieczności stosowania pooperacyjnego
nadzoru anestezjologicznego !!!
Wady:
• znieczulenie może być niewystarczające lub może
nie wystąpić
• wykonanie jest dość czasochłonne
• ryzyko powikłań jakimi są m.in. uszkodzenie
nerwu naczynia czy
osklepka opłucnej
Wyposażenie
Wyposażenie
(1/3)
(1/3)
• igła 22 lub 23G
(płasko ścięta, możliwość uszkodzenia nerwu,
lepsze wyczucie oporu)
• strzykawka 10 ml (szklane - możliwość
manipulacji)
• środek znieczulający miejscowo
• stymulator nerwów
• środek dezynfekcyjny
• serweta z otworem
• sterylne rękawiczki
Wyposażenie
Wyposażenie
(2/3)
(2/3)
• gaziki
• kaniula dożylna
• płyn do infuzji
• aparat do pomiaru ciśnienia tętniczego
• monitor EKG
• anestetyk dożylny
• środek zwiotczający
• zestaw do intubacji
• sprzęt doprowadzenia wentylacji mechanicznej
ze źródłem 0
2
• leki stosowane w sytuacjach nagłych
Wyposażenie
Wyposażenie
(3/3)
(3/3)
Środki znieczulające
Środki znieczulające
miejscowo
miejscowo
Technika - uwagi ogólne
Technika - uwagi ogólne
• Wywoływanie parestezji
• Orientacja za pomocą specjalnych
punktów kostnych
• Orientacja za pomocą pulsu tętnic
• Techniki zaniku oporu
• Zastosowanie elektrycznej stymulacji
• USG
Elektryczna stymulacja
Elektryczna stymulacja
nerwów
nerwów
Zalety:
• brak wywoływania nieprzyjemnych parestezji,
brak bezpośredniego kontaktu z nerwem.
• współpraca pacjenta nie jest konieczna
• możliwe u pacjenta znieczulonego
podpajęczynówkowo lub ogólnie jeśli wcześniej
nie zastosowano środków zwiotczających mięśnie.
Zasada działania:
• wywołanie pobudzenia w zależności od odległości,
dla danego prądu (impuls <0,1 ms 0,2-0,5 mA)
Stymulatory
Stymulatory
Zastosowanie USG
Zastosowanie USG
Zastosowanie USG
Zastosowanie USG
Sposoby monitorowania:
• pomiar ciśnienia tętniczego i częstości
akcji serca
• monitorowanie EKG, pulsoksymetr
• pomiar temperatury ciała
!!Uwaga !!
W okresie pooperacyjnym pacjenci nie
wymagają nadzoru anestezjologicznego.
Postępowanie
Postępowanie
śródoperacyjne
śródoperacyjne
Blokady nerwów kończyny
Blokady nerwów kończyny
górnej
górnej
Z DOSTĘPU MIĘDZY MIĘŚNIAMI
POCHYŁYMI
BLOKADA NADOBOJCZYKOWA
BLOKADA PODOBOJCZYKOWA
BLOKADA PACHOWA
Anatomia splotu ramiennego
Anatomia splotu ramiennego
Obszar unerwienia splotu
Obszar unerwienia splotu
ramiennego
ramiennego
Blokada z dostępu między
Blokada z dostępu między
mięśniami pochyłymi
mięśniami pochyłymi
(blokada Winniego)
(blokada Winniego)
Podanie
środka
znieczulającego
miejscowo
do
przestrzeni
okołonaczyniowej i okołonerwowej
pomiędzy
mięśniem
pochyłym
przednim i pochyłym środkowym
Topografia
Topografia
Wskazania i
Wskazania i
przeciwwskazania
przeciwwskazania
Wskazania:
• zabiegi w obrębie stawu barkowego i obojczyka
• operacje w obrębie ramienia (z wyjątkiem strony
przyśrodkowej)
Przeciwwskazania:
•
brak zgody pacjenta na znieczulenie
• niewystarczająca współpraca ze strony
pacjenta
• niemożliwa identyfikacja mięśni i kości
• choroby płuc
• zaburzenia krzepnięcia
Zalety i wady
Zalety i wady
Zalety:
• blokada całego splotu + dolne nerwy szyjne
• niewielkie ryzyko odmy opłucnowej
• wyraźne anatomiczne punkty orientacyjne
(pacjenci otyli)
• niepotrzebne specjalne ułożenie chorego
Wady:
• konieczność wywołania parestezji poniżej barku,
przy braku stymulatora
• prawdopodobieństwo wystąpienia
nieskutecznego znieczulenia przyśrodkowej strony
ramienia
• powikłania: wysokie znieczulenie
zewnątrzoponowe lub całkowite znieczulenie
podpajęczynówkowe
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Obszar znieczulenia
Obszar znieczulenia
Działania niepożądanie i
Działania niepożądanie i
powikłania
powikłania
• zespół Hornera
• wysokie znieczulenie zewnątrzoponowe lub
całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe
(z
zagrożeniem życia)
• odma opłucnowa
• podanie środka do tętnicy kręgowej
• blokada nerwu błędnego, krtaniowego oraz
współczulnych nerwów szyjnych
• porażenie nerwu przeponowego (homolateralnie,
może być bezobjawowe, mijać samoistnie)
• blokada nerwu krtaniwego wstecznego
Blokada splotu ramiennego z
Blokada splotu ramiennego z
dostępu nadobojczykowego
dostępu nadobojczykowego
(Kulenkampffa)
(Kulenkampffa)
Najstarszy typ znieczulenia.
Polega
na
podaniu
środka
znieczulającego miejscowo, w pobliżu
pnia splotu ramiennego, w jego
przebiegu nad pierwszym żebrem.
Topografia splotu
Topografia splotu
ramiennego:
ramiennego:
Wskazania i
Wskazania i
przeciwwskazania
przeciwwskazania
Wskazania:
• zabiegi w obrębie stawu barkowego
• operacje w obrębie ramienia, przedramienia i ręki
Przeciwwskazania:
• brak zgody pacjenta na znieczulenie
• niewystarczająca współpraca ze strony pacjenta
• niemożliwa identyfikacja mięśni i kości
• choroby płuc
• zaburzenia krzepnięcia
Zalety i wady
Zalety i wady
Zalety:
• szybko występująca blokada
• blokada obejmuje cały splot
• brak konieczności specjalnego ułożenia kończyny
Wady:
• znaczne ryzyko odmy opłucnowej
• konieczność wywołania parestezji
Obszar znieczulenia
Obszar znieczulenia
Działania niepożądane i
Działania niepożądane i
powikłania
powikłania
• porażenie nerwu przeponowego
(bezobjawowe)
• zespół Hornera (ustępuje samoistnie)
•
odma opłucnowa
• reakcje toksyczne na środek
znieczulający
• uszkodzenie i zapalenie nerwów
(rzadkie)
Blokada splotu ramiennego z
Blokada splotu ramiennego z
dostępu podobojczykowego w
dostępu podobojczykowego w
linii pionowej
linii pionowej
Metoda dość trudna do wykonania, gdyż
może
wystąpić
niewystarczające
zablokowanie pęczka przyśrodkowego
wymagające dodatkowego nakłucia.
Wskazania:
Zabiegi w obrębie ramienia,
przedramienia i ręki.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Działania niepożądane i
Działania niepożądane i
powikłania
powikłania
• donaczyniowe podanie środka
znieczulającego
• zespół Hornera (rzadko 1-7%
przypadków)
• uszkodzenie i zapalenie nerwów
• odma opłucnowa
• uszkodzenie ż. i t.pachowej z
krwawieniem do jamy opłucnowej
Blokada splotu ramiennego z
Blokada splotu ramiennego z
dostępu pachowego
dostępu pachowego
Najprostsza i najczęściej stosowana
technika.
Podanie
środka
znieczulającego
miejscowo do pochewki naczyniowo-
nerwowej splotu ramiennego w obrębie
pachy.
Wskazania:
• operacje w obrębie łokcia, przedramienia i ręki.
Zalety i wady
Zalety i wady
Zalety:
• brak przeciwwskazań
• brak ryzyka wywołania odmy
• możliwość wykonania ambulatoryjnego
• stosowana u dzieci
• możliwość ciągłego podawania
Wady:
• konieczność odwiedzenia ramienia
• konieczność znieczulenia n. mięśniowo-skórnego
Topografia
Topografia
Topografia
Topografia
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Obszar znieczulenia
Obszar znieczulenia
Działania niepożądane i
Działania niepożądane i
powikłania
powikłania
• niezamierzone wstrzyknięcie donaczyniowe
• nakłucie tętnicy i powstanie krwiaka
• uszkodzenie nerwów
Obwodowe blokady nerwów
Obwodowe blokady nerwów
kończyny górnej
kończyny górnej
Charakterystyka:
Pojedyncza blokada nerwów w obrębie łokcia i nadgarstka,
wymagająca małej ilości środka znieczulającego.
Wskazania:
• najczęściej wykonuje się w celu uzupełnienia blokady splotu.
• urazy
• repozycje złamań
Nie występują specjalne przeciwwskazania
Anatomia i topografia
Anatomia i topografia
Anatomia i topografia
Anatomia i topografia
Blokady nerwu
Blokady nerwu
pośrodkowego
pośrodkowego
Blokada w okolicy łokcia:
• odwrócenie kończyny
• dół łokciowy
• linia między kłykciami bocznym i przyśrodkowym
• lokalizacja przyśrodkowo od tętnicy ramiennej
Blokada w obrębie nadgarstka:
• uwidocznienie mięśnia dłoniowego długiego
• uwidocznienie mięśnia zginacza długiego nadgarstka
Dawka:
• 3-5 ml środka znieczulającego
Powikłanie:
• ręka błogosławiąca
Blokada nerwu
Blokada nerwu
promieniowego
promieniowego
Blokada w okolicy łokcia:
• odwrócenie kończyny
• dół łokciowy
• linia między kłykciami bocznym i przyśrodkowym
• lokalizacja 1-2 cm bocznie od mięśnia dwugłowego
ramienia
Blokada w obrębie nadgarstka:
• wyczucie tętnicy promieniowej w bruzdzie
proksymalnej nadgarstka (bocznie od tętnicy)
Dawka:
• 3-5 ml środka znieczulającego
Powikłanie:
• ręka opadająca
Blokada nerwu
Blokada nerwu
promieniowego
promieniowego
Blokada w obrębie nadgarstka
Obszar znieczulenia
Blokada nerwu łokciowego
Blokada nerwu łokciowego
Blokada w okolicy
łokcia:
• pacjent leży na plecach
• kończyna zgięta w stawie
łokciwym
• przedramie powyżej
klatki piersiowej
• lokalizaja nadkłykcia
przyśrodkowego i bruzdy
nerwu łokciowego
Blokada nerwu łokciowego
Blokada nerwu łokciowego
Blokada w obrębie
nadgarstka:
• wyczucie tętnicy
promieniowej w
bruzdzie proksymalnej
nadgarstka (bocznie od
tętnicy)
Dawka:
• 5-8 ml środka
znieczulającego miejscowo-
metoda pierwsza
• 3-5 ml środka
znieczulającego miejscowo-
metoda druga
Blokada nerwu łokciowego
Blokada nerwu łokciowego
Powikłanie:
• ręka szponiasta
Obszar znieczulenia:
Kończyna
Kończyna
dolna
dolna
Blokady nerwów kończyny
Blokady nerwów kończyny
dolnej
dolnej
W przeciwieństwie do kończyny górnej,
kończyny dolnej nie można całkowicie
znieczulić za pomocą pojedynczego
wstrzyknięcia środka znieczulającego.
Rzadziej wykonywane są blokady
w obrębie kończyny dolnej.
Częściej znieczula się kończynę dolną
poprzez znieczulenie podpajęczynówkowe
lub zewnątrzoponowe.
Zakres unerwienia splotu
Zakres unerwienia splotu
krzyżowo-lędźwiowego
krzyżowo-lędźwiowego
Blokady splotu
Blokady splotu
krzyżowo-lędźwiowego (3
krzyżowo-lędźwiowego (3
dostępy)
dostępy)
DOSTĘP DO LOŻY MIĘŚNIA LĘDŹWIOWEGO
DOSTĘP PACHWINOWY LUB OKOŁONACZYNIOWY:
BLOKADA 3-w-1
DOSTĘP OKOŁOKRĘGOSŁUPOWY
Blokada do loży mięśni
Blokada do loży mięśni
lędźwiowych
lędźwiowych
Wstrzyknięcie
środka
znieczulajacego w okolice mięśnia
lędźwiowego większego, powodując
znieczulenie:
• n.udowego
• n.skórnego bocznego uda
• n.zasłonowego
• n.płciowo-udowego
• części nerwu kulszowego
Wskazania
Wskazania
Zabiegi diagnostyczne i
chirurgiczne, pod warunkiem, że
nie obejmują obszaru
zaopatrywanego przez n.
kulszowy.
Zależności anatomiczne
Zależności anatomiczne
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Powikłania
Powikłania
Znieczulenie podpajęczynówkowe.
Donaczyniowe wstrzyknięcie anestetyku.
Rzadkie (!!!) uszkodzenie narządów wewnętrzynych
.
Blokada z dostępu pachwinowego,
Blokada z dostępu pachwinowego,
blokada 3-w-1
blokada 3-w-1
1. Blokada splotu poniżej więzadła pachwinowego
2. Obejmuje znieczulenie nerwów:
- udowego (L2-4),
- skórnego bocznego uda (L2-3)
- zasłonowego (L2-4)
Wskazania
Zabiegi w obszarze przednim i bocznym uda.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Ułożenie:
• pacjent leży na plecach
• anestezjolog staje po stronie wykonywanej
blokady
Punkty orientacyjne (topograficzne):
• poniżej więzadła pachwinowego 1-2 cm bocznie
od tętniącej t. udowej
Dawki:
• 30 ml 1% Prilokainy
Obszar znieczulenia:
Wykonywany łącznie z blokadą n. kulszowego
rozciąga się od L2 do S3.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Okołokręgosłupowa blokada
Okołokręgosłupowa blokada
splotu lędźwiowego
splotu lędźwiowego
Blokada dotyczy trzech nerwów rdzeniowych
L2-L3-L4.
Miejsca nakłucia znajdują się 3-4 cm bocznie
od dogłowowej części wyrostków kolczystych
(wykonanie trzech iniekcji z 8-10 ml środka
znieczulającego).
Powikłaniami są:
- znieczulenie podpajęczynówkowe i nakłucie
aorty.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Blokada nerwu udowego
Blokada nerwu udowego
Blokada samego nerwu poniżej więzadła pachwinowego.
Sposób postępowania bardzo podobny jak 3-w-1.
Wskazania
Wskazania
Operacje przedniej okolicy uda.
Uzupełniając z blokadą n. skórnego-
bocznego uda lub
n. kulszowego zwiększamy zakres
znieczulenia.
Zależności anatomiczne
Zależności anatomiczne
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Ułożenie:
• pacjent leży na plecach
• anestezjolog staje po stronie wykonywanej
bloakady
Punkty orientacyjne (topograficzne):
• poniżej więzadła pachwinowego 3-4 cm bocznie
od tętniącej t. udowej
Dawki:
• 10-15 ml środka znieczulającego
Obszar znieczulenia:
Przednia okolica uda.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Powikłania
Powikłania
Niezamierzone wstrzyknięcie środka
znieczulającego do tętnicy udowej.
Zablokowanie włókien współczulnych
podudzia.
Blokada n. skórnego-
Blokada n. skórnego-
bocznego uda
bocznego uda
Wykonywane jako uzupełnienie
blokady
udowo-kulszowej.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Ułożenie:
• pacjent leży na plecach
• anestezjolog staje po stronie wykonywanej blokady
Punkty orientacyjne (topograficzne):
• przyśrodko i poniżej kolca biodrowego przedniego
górnego 2-3 cm
Dawki:
• 10 ml środka znieczulającego miejscowo
Blokada n. zasłonowego
Blokada n. zasłonowego
Blokada dotyczy głównie mięśni przywodzicieli i
skóry dolnego odcinka uda po stronie
wewnętrznej.
Znieczulenie może dotyczyć również stawu
kolanowego.
Wskazania:
- uzupełnienie blokady nerwu kulszowego,
udowego, skórnego bocznego uda,
- operacje w obrębie ścian pęcherza moczowego.
Zależności anatomiczne
Zależności anatomiczne
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Ułożenie:
• pacjent leży na plecach z lekko odwiedzioną
kończyną
• anestezjolog staje po stronie wykonywanej blokady
Punkty orientacyjne (topograficzne):
• 2 cm bocznie i 2 cm doogonowo od guzka łonowego
Dawki:
• 10-15 ml środka znieczulającego miejscowo
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Blokada n. kulszowego
Blokada n. kulszowego
Jest największym n. obwodowym ciała.
Może zostać zablokowany z trzech dojść:
• tylnego
• przedniego
• bocznego
Najczęściej wybieranym dostępem jest dostęp tylni i przedni.
Wskazania
Wskazania
Zabiegi w obrębie:
• bocznej części podudzia,
• stopy, z wyjątkiem kostki
przyśrodkowej.
W kombinacji z blokadą 3-w-1 można
przeprowadzić wszystkie zabiegi w
obrębie kończyny dolnej.
Blokada n. kulszowego z
Blokada n. kulszowego z
dostępu tylnego (wg. Labata)
dostępu tylnego (wg. Labata)
Zależności anatomiczne:
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Ułożenie:
Kończyna zgięta w stawie kolanowym 90
O
, w
stawie biodrowym 20
O
-30
O
.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Lokalizacja:
3-5 cm prostopadle do linii łączącej.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Obszar znieczulenia:
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Blokada n. kulszowego z
Blokada n. kulszowego z
dostępu przedniego
dostępu przedniego
Zależności anatomiczne:
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Ułożenie:
• pacjent leży na plecach
Punkty orientacyjne (topograficzne):
• miejsce nakłucia znajduje się w punkcie
•przecięcia prostych prostopadłych
Dawki:
• 15-30 ml środka znieczulającego
miejscowo
Odcinkowe znieczulenie
Odcinkowe znieczulenie
dożylne
dożylne
Opracowane w 1908 r. przez Augusta Biera. Środek
znieczulający wstrzykuje się do żyły nieukrwionej
kończyny. Dochodzi do powstania znieczulenia i
blokady motorycznej.
Zasada:
Proksymalnie do miejsca iniekcji zakłada się mankiet
uciskowy i opaskę Esmarch’a w celu opróżnienia
kończyny z krwi.
Przed rozpoczęciem podawania anestetyku zaciska się
mankiet, owija opaskę z danej kończyny, a następnie
do opróżnionej z krwi żyły podaje się środek
miejscowo znieczulający: 0,5% Prilokainę lub 0,5%
Lidokainę.
Nie należy stosować Bupiwakainy -
następstwa kardiotoksyczne!!!
Znieczulenie pojawia
się zaraz po podaniu środka.
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Technika wykonywania
Wskazania i
Wskazania i
przeciwskazania
przeciwskazania
Wskazania:
zabiegi w obrębie przedramienia i ręki,
wykonanie repozycji złamań.
Przeciwskazania:
pacjenci z padaczką, chorzy na choroby
serca (drgawki i bradykardia)
Zalety
Zalety
• Prosta w wykonaniu technika
• Duży margines bezpieczeństwa
• Natychmiastowe wystąpienie działania
• Dobre zwiotczenie mięśni
• Sterowany czas działania
• Dający się kontrolować zasięg znieczulenia
• Szybki powrót czucia
Wady
Wady
• Konieczne użycie mankietu uciskowego.
• Stosując mankiet uciskowy na przedramienu nie
można całkowicie opróżnić z krwi obszaru operacji w
obrębie ręki.
• Znieczulenie ustępuje szybko.
Postępowanie praktyczne
Postępowanie praktyczne
Wyposażenie i sprzęt:
• środdek znieczulający miejscowo:mepiwakaina,
lidokaina, prilokaina
• kaniula dożylna
• 20-50ml strzykawka
• opaska Esmarcha
• mankiet uciskowy
• w przypadku powikłań: zestaw do wykonania
znieczulenia ogólnego, zestaw do resuscytacji.
Powikłania
Powikłania
• Ogólne reakcje toksyczne po odblokowaniu mankietu.
( dwa etapy bezpośrednio po odblokowaniu mankietu
i po ok. 30 min pozostałe 30% anestetyku.
• Uszkodzenia nerwów na skutek ucisku mankietu.
Do prezentacji wykorzystano m.in. zdjęcia ze
Do prezentacji wykorzystano m.in. zdjęcia ze
strony:
strony:
www.nysora.com
www.nysora.com