Cukrzyca typu 2

Profilaktyka powikłań

Część II. Powikłania

Dr n. med. Jan Szewieczek

Dr n. med. Jan Szewieczek

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Klinika Chorób Wewnętrznych i

Metabolicznych

Metabolicznych

Ostre powikłania cukrzycy

Ostre powikłania cukrzycy

(

(

hyperglycemic crises

hyperglycemic crises

)

)

Przełomy hiperglikemiczne:

Przełomy hiperglikemiczne:



Cukrzycowa kwasica ketonowa (

Cukrzycowa kwasica ketonowa (

diabetic

diabetic

ketoacidosis

ketoacidosis

, DKA

, DKA

); (

); (

śpiączka ketonowa)

śpiączka ketonowa)

;

;

częściej w cukrzycy typu 1, u chorych

częściej w cukrzycy typu 1, u chorych

młodszych

młodszych



Hiperglikemiczny stan hyperosmolarny

Hiperglikemiczny stan hyperosmolarny

(

(

hyperglycemic hyperosmolar state, HHS

hyperglycemic hyperosmolar state, HHS

);

);

(

(

śpiączka hiperglikemiczna, hipermolalna

śpiączka hiperglikemiczna, hipermolalna

)

)

częściej w cukrzycy typu 2, u

częściej w cukrzycy typu 2, u

chorych starszych

chorych starszych

Przełomy hiperglikemiczne – kryteria

Przełomy hiperglikemiczne – kryteria

Kitabchi A.E i wsp.: Diabetes Care 2001; 24,1: 131-53.

DKA

DKA

HHS

HHS

Łagodna

Łagodna

Umiarko

Umiarko

w

w

Ciężka

Ciężka

Stężenie glukozy w osoczu

Stężenie glukozy w osoczu

mg/dl

mg/dl

>250

>250

>250

>250

>250

>250

>600

>600

pH krwi tętniczej

pH krwi tętniczej

7,25-

7,25-

7,35

7,35

7,00-

7,00-

7,24

7,24

<7,00

<7,00

>7,30

>7,30

Wodorowęglany osocza

Wodorowęglany osocza

mEq/l

mEq/l

15-18

15-18

10-14

10-14

<10

<10

>15

>15

Ciała ketonowe w moczu

Ciała ketonowe w moczu

dodatni

dodatni

e

e

dodatni

dodatni

e

e

dodatn

dodatn

ie

ie

+/-

+/-

Osmolalność osocza

Osmolalność osocza

mOsm/kg*

mOsm/kg*

zmienna

zmienna

zmienna

zmienna

zmien

zmien

na

na

>320

>320

Luka anionowa **

Luka anionowa **

>10

>10

>12

>12

>12

>12

<12

<12

Stan psychiczny

Stan psychiczny

czuwani

czuwani

e

e

czuwani

czuwani

e/

e/

senność

senność

stupor/

stupor/

coma

coma

stupor

stupor

/

/

coma

coma

Obliczenie: * 2[zmierzony Na (mEq/l)] + glukoza (mg/dl) / 18;
norma 2855

**(Na

+

) – (Cl

-

+ HCO

3

-

) (mEq/l); norma 7-9 mEq/l

Patofizjologia cukrzycowej kwasicy

Patofizjologia cukrzycowej kwasicy

ketonowej

ketonowej

Glukoz

Glukoz

a

a

Acetylo-

Acetylo-

CoA

CoA

Glikoliza

Glikoliza

Szczawiooct

Szczawiooct

an

an

Pirogron

Pirogron

ian

ian

Glukoneogene

Glukoneogene

za

za

FFA

FFA

Cykl kwasu

Cykl kwasu

cytrynowego

cytrynowego

Mewaloni

Mewaloni

an

an

HMG-

HMG-

CoA

CoA

Acetoacetylo-

Acetoacetylo-

CoA

CoA





-

-

Hydroksymaśl

Hydroksymaśl

an

an

Acetooctan

Acetooctan

Aceton

Aceton

Patofizjologia hiperglikemicznego

Patofizjologia hiperglikemicznego

stanu hiperosmolarnego

stanu hiperosmolarnego

1.

1.

Insulina

Insulina





.

2

.

2





Glukoza

Glukoza

3.

3.

Diureza osmotyczna

Diureza osmotyczna

4.

4.

Odwodnienie, hiperosmolalność osocza

Odwodnienie, hiperosmolalność osocza

5.

5.

Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna

6.

6.

Śpiączka

Śpiączka

Ostra dekompensacja cukrzycy

Ostra dekompensacja cukrzycy

Kliniczne postacie ‘przełomów

Kliniczne postacie ‘przełomów

hiperglikemicznych’:

hiperglikemicznych’:



Krążeniowa (odwodnienie, hipowolemia,

Krążeniowa (odwodnienie, hipowolemia,

hyperosmolarność, wstrząs)

hyperosmolarność, wstrząs)



Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek



Rzekome zapalenie otrzewnej

Rzekome zapalenie otrzewnej

(Pseudoperitonitis)

(Pseudoperitonitis)

Postępowanie w przełomie

Postępowanie w przełomie

hiperglikemicznym (1)

hiperglikemicznym (1)

1.

1.

Płyny i.v.

Płyny i.v.



rozpocznij od 1,0 l 0,9% NaCl, 15-20 ml/kg/h,

rozpocznij od 1,0 l 0,9% NaCl, 15-20 ml/kg/h,



określaj stan nawodnienia

określaj stan nawodnienia



oblicz skorygowane stężenie Na

oblicz skorygowane stężenie Na

+

+

osocza

osocza

(dodaj do

(dodaj do

zmierzonego stężenia sodu 1,6 mEq Na na każde

zmierzonego stężenia sodu 1,6 mEq Na na każde

100 mg glukozy osocza powyżej stężenia 100 mg/dl)

100 mg glukozy osocza powyżej stężenia 100 mg/dl)

,

,



kontynuuj 0,9% NaCl 4-14 ml/kg/h jeśli stęż Na

kontynuuj 0,9% NaCl 4-14 ml/kg/h jeśli stęż Na

+

+

jest

jest

prawidłowe lub małe; 0,45% NaCl jeśli stęż Na

prawidłowe lub małe; 0,45% NaCl jeśli stęż Na

+

+

jest

jest

duże;

duże;



zamień na 5% glukozę z 0,45% NaCl i odpowiednią

zamień na 5% glukozę z 0,45% NaCl i odpowiednią

dawką insuliny (0,05-0,1 U/kg/h i.v.lub 5-10 U. co 2h

dawką insuliny (0,05-0,1 U/kg/h i.v.lub 5-10 U. co 2h

by utrzymywać stężenie glukozy w osoczu 150-200

by utrzymywać stężenie glukozy w osoczu 150-200

mg/dl, aż do osiągnięcia kontroli metabolicznej

mg/dl, aż do osiągnięcia kontroli metabolicznej

Postępowanie w przełomie

Postępowanie w przełomie

hiperglikemicznym (2)

hiperglikemicznym (2)

Stosuj insulinę krótkodziałającą 0,15 U / kg
i.v. bolus, potem wlew 0,1 u / kg / h i.v. aż do
osiągnięcia stężenia glukozy w osoczu 250 mg
/dl

Postępowanie w przełomie

Postępowanie w przełomie

hiperglikemicznym (3)

hiperglikemicznym (3)

3.

Potas: sprawdzaj stężenie K

+

co 2h



Jeśli stężenie K

+

 5,5 mmol/l nie podawaj K

+



Kiedy stężenie K

+

spadnie poniżej 5,5 mmol/l

podawaj 20-30 mEq K

+

(2/3 KCl i 1/3 KPO

4

)

na każdy litr płynu



Jeśli stężenie K

+

< 3,3 mmol/l podawaj 40

mEq K

+

(2/3 KCl and 1/3 KPO

4

) na 1h



Utrzymuj stężenie K

+

4-5 mmol/l

4.

Jeśli pH krwi tętniczej 7,0, podawaj roztwór

wodorowęglanu sodu NaHCO

3

Przewlekłe powikłania cukrzycy

Przewlekłe powikłania cukrzycy



Powikłania sercowo-naczyniowe

Powikłania sercowo-naczyniowe



choroba wieńcowa

choroba wieńcowa



udar mózgowy

udar mózgowy



choroba naczyń obwodowych

choroba naczyń obwodowych



kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność krążenia

kardiomiopatia i zastoinowa niewydolność krążenia



Retinopatia

Retinopatia





ślepota

ślepota



Nefropatia

Nefropatia





mocznica

mocznica



Neuropatia

Neuropatia





zaburzenia autonomiczne,

zaburzenia autonomiczne,

owrzodzenia stóp, amputacja, stawy Charcota

owrzodzenia stóp, amputacja, stawy Charcota

Przewlekłe powikłania cukrzycy typu 2 -

Przewlekłe powikłania cukrzycy typu 2 -

epidemiologia

epidemiologia



Powikłania sercowo-naczyniowe odpowiadają za 80%

Powikłania sercowo-naczyniowe odpowiadają za 80%

nadmiaru śmiertelności (

nadmiaru śmiertelności (

Blendea M.C. i in.: Curr Diab Rep

Blendea M.C. i in.: Curr Diab Rep

2003; 3,3:223-9

2003; 3,3:223-9

)

)



W chwili rozpoznania 50% chorych ma powikłania zależne od

W chwili rozpoznania 50% chorych ma powikłania zależne od

mikroangiopatii (

mikroangiopatii (

Lawrence J. i i.: Prev Cardiol 2003;6,2:78-

Lawrence J. i i.: Prev Cardiol 2003;6,2:78-

84

84

)

)



Retinopatia u 20 % chorych (

Retinopatia u 20 % chorych (

Millen A.E. i in.: Am J Epidemiol

Millen A.E. i in.: Am J Epidemiol

2003;158,3:225-33

2003;158,3:225-33

)

)



Ryzyko zaćmy wzrasta 4 x (

Ryzyko zaćmy wzrasta 4 x (

Jacques P.F. i in.: Am J Clin Nutr

Jacques P.F. i in.: Am J Clin Nutr

2003;78,3:400-5

2003;78,3:400-5

)

)



Miażdżyca tętnic kończyn dolnych (wiek

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych (wiek





58 lat) 16%

58 lat) 16%





40%

40%

po 11 latach obserwacji (

po 11 latach obserwacji (

Kallio M. i wsp.: Diabetes Care

Kallio M. i wsp.: Diabetes Care

2003;26,4:1241-5

2003;26,4:1241-5

)

)

Przewlekłe powikłania cukrzycy typu 2 -

Przewlekłe powikłania cukrzycy typu 2 -

rokowanie

rokowanie

Niemcy, badania rozpoczęte w 1990; 455

Niemcy, badania rozpoczęte w 1990; 455

chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2,

chorych ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2,

wiek śr. 61,5; obserwacja 8,7 roku

wiek śr. 61,5; obserwacja 8,7 roku

(

(

Martin S. i in.: Dtsch Med Wochenschr 2003;

Martin S. i in.: Dtsch Med Wochenschr 2003;

128,21:1173-8

128,21:1173-8

)

)



zawał serca 9%

zawał serca 9%



udar mózgowy 8%

udar mózgowy 8%



ślepota / ciężkie uszkodzenie oczu 1,5%

ślepota / ciężkie uszkodzenie oczu 1,5%



amputacja 4,2 %

amputacja 4,2 %



zgon 15,8 %

zgon 15,8 %

Mechanizmy uszkodzenia tkanek

Mechanizmy uszkodzenia tkanek



Dysfunkcja śródbłonka

Dysfunkcja śródbłonka



Zlepność płytek

Zlepność płytek







Thromboksan A2

Thromboksan A2







Prostacyklina

Prostacyklina







Nie-enzymatyczna glikacja białek

Nie-enzymatyczna glikacja białek



przegrupowanie

przegrupowanie

Amadori

Amadori

ego (zasada Shiffa

ego (zasada Shiffa





ketoamina)

ketoamina)



końcowe produkty zaawansowanej glikacji (

końcowe produkty zaawansowanej glikacji (

AGEs

AGEs

,

,

advanced glycation end products

advanced glycation end products

)

)



Stres oksydatywny

Stres oksydatywny



Nadmiar sorbitolu

Nadmiar sorbitolu

(szlak poliolowy: glukoza

(szlak poliolowy: glukoza





reduktaza aldozowa

reduktaza aldozowa





sorbitol

sorbitol





fruktoza)

fruktoza)

Aterogenna dyslipidemia cukrzycowa

Aterogenna dyslipidemia cukrzycowa

.

1

.

1









cholesterol VLDL (

cholesterol VLDL (

very-low-density

very-low-density

lipoprotein

lipoprotein

)

)

.

2

.

2









trigl

trigl

i

i

cer

cer

ydy

ydy

;

;

.

3

.

3





małe

małe

,

,

gęste LDL (

gęste LDL (

low-density

low-density

lipoprotein

lipoprotein

)

)

;

;

.

4

.

4





cholesterol HDL (

cholesterol HDL (

high-density

high-density

lipoprotein

lipoprotein

)

)

Choroba dużych naczyń - makroangiopatia

Choroba dużych naczyń - makroangiopatia

cukrzycowa

cukrzycowa



Podłoże anatomiczne

Podłoże anatomiczne



miażdżyca

miażdżyca



stwardnienie tętniczek (zwłóknienie i

stwardnienie tętniczek (zwłóknienie i

odkładanie się w błonie środkowej

odkładanie się w błonie środkowej

substancji szklistej

substancji szklistej





pogrubienie ściany

pogrubienie ściany

naczynia i zwężenie światła)

naczynia i zwężenie światła)



stwardnienie tętnic typu M

stwardnienie tętnic typu M

ö

ö

ckenberga

ckenberga

(odkładanie się złogów wapnia w błonie

(odkładanie się złogów wapnia w błonie

środkowej tętnic typu mięśniowego,

środkowej tętnic typu mięśniowego,

zwłaszcza kończyn dolnych)

zwłaszcza kończyn dolnych)

Miażdżyca u chorych na cukrzycę:

Miażdżyca u chorych na cukrzycę:

większy udział czynników zapalnych

większy udział czynników zapalnych

Cipollone F. i in.: Circulation 2003; 108,9:1070-1077

Cipollone F. i in.: Circulation 2003; 108,9:1070-1077



Miażdżyca u chorych na cukrzycę: szybszy rozwój,

Miażdżyca u chorych na cukrzycę: szybszy rozwój,

większa tendencja do niestabilności blaszki

większa tendencja do niestabilności blaszki

miażdżycowej

miażdżycowej



Hiperglikemia

Hiperglikemia





AGEs

AGEs





nadekspresja RAGEs w ścianie

nadekspresja RAGEs w ścianie

naczynia

naczynia





indukcja syntaz COX-2 i (PG)E

indukcja syntaz COX-2 i (PG)E

2

2





zwiększenie

zwiększenie

aktywności metaloproteinaz makrofagów

aktywności metaloproteinaz makrofagów





proteolityczna

proteolityczna

degradacja blaszki

degradacja blaszki





niestabilność blaszki

niestabilność blaszki



Blaszki cukrzycowe

Blaszki cukrzycowe

:

:

większa ilość

większa ilość

komórek zapalnych

komórek zapalnych

(

(

makrofagów, T-limfocytów

makrofagów, T-limfocytów

)

)

,

,

markerów stanu zapalnego (

markerów stanu zapalnego (

NF-

NF-





B, COX-2/mPGES-1

B, COX-2/mPGES-1

,

,

MMPs

MMPs

)

)

, mniejsz

, mniejsz

a

a

zawartość kolagenu,

zawartość kolagenu,

większ

większ

a

a

zawartość lipidów i oxLDL.

zawartość lipidów i oxLDL.

Korelacja

Korelacja

RAGE, COX-

RAGE, COX-

2/mPGES-1 i MMP

2/mPGES-1 i MMP

z

z

HbA

HbA

1c

1c

krwi

krwi

.

.

Choroba drobnych naczyń–mikroangiopatia

Choroba drobnych naczyń–mikroangiopatia

cukrzycowa

cukrzycowa



Podłoże anatomiczne – zmiany włośniczek

Podłoże anatomiczne – zmiany włośniczek



nierównomierne, rozlane pogrubienie błony

nierównomierne, rozlane pogrubienie błony

podstawnej

podstawnej



stopniowa utrata komórek ściennych (perycytów)

stopniowa utrata komórek ściennych (perycytów)





miejscowe zwiotczenia, mikrotętniaki

miejscowe zwiotczenia, mikrotętniaki



rozplem komórek śródbłonkowych

rozplem komórek śródbłonkowych





niedrożność i

niedrożność i

obliteracja włośniczek

obliteracja włośniczek



Znaczenie kliniczne:

Znaczenie kliniczne:



retinopatia

retinopatia



nefropatia cukrzycowa

nefropatia cukrzycowa



inne narządy (

inne narządy (

vasa vasorum

vasa vasorum

, nerwy, mięśnie, skóra)

, nerwy, mięśnie, skóra)

Podatność na zakażenia

Podatność na zakażenia



Zakażenie dróg moczowych

Zakażenie dróg moczowych



Zakażenia skóry

Zakażenia skóry



Zapalenie płuc

Zapalenie płuc



Gruźlica

Gruźlica

Choroba niedokrwienna serca



Rozwija się u ponad ¾ osób z cukrzycą typu 2 i

Rozwija się u ponad ¾ osób z cukrzycą typu 2 i

jest przyczyną śmierci 50% chorych

jest przyczyną śmierci 50% chorych



Często:

Często:



przebiega bezobjawowo lub nietypowo

przebiega bezobjawowo lub nietypowo



współistnieje z niewydolnością krążenia

współistnieje z niewydolnością krążenia



efekty leczenia metodami inwazyjnymi (angioplastyka

efekty leczenia metodami inwazyjnymi (angioplastyka

wieńcowa, pomosty aortalno-wieńcowe) są gorsze

wieńcowa, pomosty aortalno-wieńcowe) są gorsze



Mikroalbuminuria

Mikroalbuminuria

jest ważnym wskaźnikiem

jest ważnym wskaźnikiem

ryzyka

ryzyka



Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak

Cukrzyca typu 2 jest traktowana jak

równoważnik

równoważnik

choroby wieńcowej

choroby wieńcowej

w zakresie celów

w zakresie celów

terapeutycznych dotyczących korygowania

terapeutycznych dotyczących korygowania

zaburzeń metabolicznych (nadciśnienia,

zaburzeń metabolicznych (nadciśnienia,

dyslipidemii)

dyslipidemii)

Makroangiopatia – zwężenie tętnicy

Makroangiopatia – zwężenie tętnicy

wieńcowej

wieńcowej

(

(

LAD, l

LAD, l

eft anterior

eft anterior

descending coronary artery

descending coronary artery

)

)

w

w

koronarografii

koronarografii

Zaawansowana miażdżyca tętnicy

Zaawansowana miażdżyca tętnicy

wieńcowej chorego na cukrzycę

wieńcowej chorego na cukrzycę

Zakrzep tętnicy wieńcowej

Zakrzep tętnicy wieńcowej

Świeży zawał mięśnia serca

Świeży zawał mięśnia serca

Miażdżyca aorty

Miażdżyca aorty