[e-mail]

1

Postępowanie

ratunkowe u ofiar

urazów

Katedra i Klinika Medycyny

Ratunkowej

Ewa Raniszewska

[e-mail]

2

ok. 5 mln osób rocznie doznaje różnego rodzaju

obrażeń

ok. 0.35 mln osób jest hospitalizowanych w

następstwie urazow

śmiertelność okołourazowa 5 - 10%
śmiertelność przedszpitalna - do 50%

wszystkich zgonów „urazowych”

śmiertelność w ciężkich i mnogich obrażeniach

15 - 25%

kalectwo pourazowe 5 - 11%

Dane epidemiologiczne

[e-mail]

3

ZGONY W WYNIKU URAZÓW



I FAZA OSTRA



W ciągu kilku sekund lub minut; śmierć nie do

uniknięcia (>30%) : uszkodzenia dużych pni

naczyniowych, serca, rozległe uszkodzenia

Ośrodkowego Układu Nerwowego



II FAZA WCZESNA



najczęściej w ciągu minut lub godzin po urazie

(>50%),



diagnostyka i leczenie POWINNY mieć miejsce w ciągu

pierwszych 60 minut po urazie

„ZŁOTA GODZINA”



III FAZA PÓŹNA

w

ciągu dni/tygodni po urazie, dotyczy > 10% zgonów,

spowodowanych MOF lub powikłaniami zakrzepowo-

zatorowymi

[e-mail]

4

choroba popromienna

oparzenie, zatrucie

oparzenie, odmrożenie

obrażenie

Mechaniczny

Termiczny

Chemiczny

Jonizujący

zaburzenia wzroku

porażenie

głuchota

psychoza reaktywna

Elektryczny

Świetlny

Akustyczny

Psychiczny

Rodzaje urazów

[e-mail]

5

URAZY I NASTĘPSTWA
URAZÓW



KRWAWIENIA



RANY



ZŁAMANIA



OPARZENIA,
ODMROŻENIA

OBRAŻENIA
ZAGRAŻAJĄCE ŻYCIU

OBRAŻENIA GŁOWY

OBRAŻENIA KLATKI
PIERSIOWEJ
OBRAŻENIA SERCA
OBRAŻENIA BRZUCHA
ODMA OPŁUCNOWA

Krwotoki z dużych
naczyń i narządów
wewnętrznych

[e-mail]

6

Skutki urazu – przybliżona utrata
krwi w typowych złamaniach



Kość ramieniowa 0.5-1.5 l



Kość piszczelowa 0.5-1.5 l



Kość udowa 1-2.5 l



Miednica 1- 4 l

[e-mail]

7

Obrażenia klatki piersiowej
zagrażające życiu



Odma opłucnowa ciśnieniowa



Tamponada serca



Masywne krwawienie do jamy opłucnowej



Wiotka klatka piersiowa



Pęknięcie aorty



Perforacja przełyku



Uszkodzenie dróg oddechowych

[e-mail]

8

ZŁOTA

ZŁOTA

GODZINA

GODZINA

Prawdopodobieństwo przeżycia

Prawdopodobieństwo przeżycia

%

%

przeżycia

przeżycia

%

%

przeżycia

przeżycia

0

0

0

0

30

30

30

30

60

60

60

60

90

90

90

90

MINUTY

MINUTY

MINUTY

MINUTY

0

0

0

0

20

20

20

20

40

40

40

40

60

60

60

60

80

80

80

80

100

100

100

100

x

x

[e-mail]

9

przed

urazem

uraz !

pomoc

na

miejscu

wypadku

okres

transportu

M

M

N

N

O

O

P - R

P - R

S

S

T

T

A

A

B

B

C

C

D

D

E

E

monitoring

airway

nursing

breathening

circulation

drugs

exposure

examination

fractures

transportation

sedatio
n

pain relief

oxygenation

!

ZŁOTA
GODZINA!

F

[e-mail]

10

PODZIAŁ OBRAŻEŃ CIAŁA

Jednej okolicy ciała

Kilku okolic ciała

Obrażenia

pojedyncze

Obrażenia mnogie

MOC

[e-mail]

11

PODZIAŁ OBRAŻEŃ CIAŁA

Izolowane

Wielo-

miejscowe

Wielo-

narządowe

Skojarzone

Jednej okolicy ciała

Kilku okolic ciała

Obrażenia

pojedyncze

Obrażenia mnogie

MOC

[e-mail]

12

Mnogie obrażenia ciała

Mnogie obrażenia ciała

(MOC)

(MOC)

Obrażenia co najmniej dwóch okolic

ciała, z których każde z osobna

wymaga hospitalizacji

(oraz specjalistycznego leczenia)

[e-mail]

13

Obrażenia (uszkodzenia) co najmniej

dwóch narządów jednej okolicy ciała

Obrażenia

Obrażenia

wielonarządowe (OW)

wielonarządowe (OW)

[e-mail]

14

Wielomiejscowe

Wielomiejscowe

obrażenia ciała (WOC)

obrażenia ciała (WOC)

Liczne obrażenia

różnych okolic ciała

[e-mail]

15

Mnogie obrażenia ciała

Mnogie obrażenia ciała

(MOC)

(MOC)

Wielomiejscowe

obrażenia

ciała

(WOC)

Obrażenia

wielonarządowe

(OW)

Obrażenia

Izolowane obrażenia ciała (IOC)

[e-mail]

16

Wyleczen

ie

37%

Zgony

25%

Inwalidztw

o

38%

WYNIKI LECZENIA MOC W POLSCE

[e-mail]

17

Krwawienie, krwotok, wstrząs
krwotoczny



KRWAWIENIE- zaburzenie w krążeniu

polegające na wydostaniu się krwi w

pełnym składzie poza obręb łożyska

naczyniowego.



KRWOTOK- POWYŻEJ 500 ml



WSTRZĄS KRWOTOCZNY- POWYŻEJ

1000ml

[e-mail]

18

KRWAWIENIE, KRWOTOK



HAMOWANIE KRWOTOKU:



UCISKANIE RANY PRZEZ MIN.10 MIN

BEZPOŚREDNIO LUB W MIEJSCU

PRZEBIEGU TĘTNICY



UNIESIENIE ZRANIONEJ KOŃCZYNY

POWYŻEJ SERCA



UŁOŻENIE CHOREGO W POZYCJI

LEŻĄCEJ



OPATRZENIE RANY



OPATRUNEK UCISKOWY

[e-mail]

19

ZŁAMANIA I ZWICHNIĘCIA



Złamanie

– to przerwanie ciągłości kości

spowodowane bezpośrednim działaniem
znacznej siły na zdrową kość z
przemieszczeniem lub



bez przemieszczenia typu” zielonej gałązki”



Zwichnięcie

– przemieszczenie kości w

obrębie stawu, często z uszkodzeniem
więzadeł



Typy złamań : zamknięte i otwarte

poprzeczne, spiralne, wieloodłamowe,

[e-mail]

20

ZŁAMANIA I
ZWICHNIĘCIA



Objawy :



Ból



Obrzęk, zasinienie



Niemożność poruszania
kończyną



Przymusowe ustawienie



Zniekształcenie, skrócenie lub
zagięcie kończyny

[e-mail]

21

ZŁAMANIA I
ZWICHNIĘCIA



Postępowanie ratunkowe:



Unieruchomienie doraźne wg zasady
POTTA polega na :



unieruchomieniu dwóch
sąsiadujących ze sobą stawów

[e-mail]

22

ZŁAMANIA I
ZWICHNIĘCIA



Nie próbuj nastawiać kości



Nie manipuluj złamaną kończyną



Kończynę górną podwieś na
temblaku



Zorganizuj przewiezienie chorego
do szpitala ( tylko transport
sanitarny, nigdy przygodny)

[e-mail]

23

ALGORYTM POMOCY
PRZEDSZPITALNEJ



A –drożność dróg
oddechowych



B –oddychania



C –krążenie



D –zaburzenia
neurologiczne,



E – rozebranie



F -złamania



M – monitorowanie



N – opieka



O – tlenoterapia



P-R – zniesienie

bólu



S - uspokojenie



T - transport

[e-mail]

24

Skale oceny stanu
chorego
po urazie



Ponad 50, w użyciu – kilka



Skala Glasgow - stan reaktywności
/świadomości



Wskaźnik Urazu ( Trauma Score)



Skala ciężkości obrażeń (AIS)



Wskaźnik ciężkości obrażeń (ISS)

[e-mail]

25

Zastosowanie skal

Zastosowanie skal

ciężkości obrażeń

ciężkości obrażeń

Miejsce

Miejsce

wypadku

wypadku

Transport

Transport

Oddział

Oddział

ratunkowy

ratunkowy

Oddziały

Oddziały

szpitala

szpitala

AVPU,GCS,

TS

RTS

AIS - ISS

AIS - NISS

GCS

AIS - NISS

GCS

APACHE II

[e-mail]

26

Skala AVPU



A (Alert) - przytomny,
zorientowany



V (Vocal) - reaguje na głos



P (Pain) - reaguje na ból



U (Unresposive) - nie reaguje,
bez kontaktu

[e-mail]

27

Skala Glasgow



Otwieranie oczu



spontaniczne

pkt. 4



na polecenie 3



na ból 2



bez reakcji 1



Odpowiedź
motoryczna



spontaniczna - 6 pkt.



w odpowiedzi na ból :



lokalizuje - 5



zgięcie - 4



reakcja zgięciowa - 3



reakcja wyprostna - 2



bez reakcji - 1

[e-mail]

28

Skala Glasgow cd.



Odpowiedź słowna :



Pacjent zorientowany- 5 pkt.



Pacjent splatany - 4



Niewłaściwe słowa - 3



Niezrozumiałe dźwięki 2



Brak odpowiedzi 1



Suma od 3 do 15 pkt.

[e-mail]

29

Otwieranie oczu pkt Reakcja słowna pkt Odpowiedź ruchowa

pkt

 
Spontaniczne 4 normalny kontakt słowny 5 ruchy
spontaniczne 6
odpowiedni do wieku
zachowane
 
Na polecenie 3 reaguje na drażnienie 4 reakcja
ucieczki 5
Słowne płaczem w
odpowiedzi na dotyk
 
 
W odpowiedzi na 2 reaguje na ból 3 reakcja
ucieczki w 4
Ból płaczem
odpowiedzi na ból
 
Brak odpowiedzi 1 reaguje na ból 2 reakcja
zgięciowa 3
jękiem
 
Brak reakcji 1 reakcja
wyprostna 2

Brak
odpowiedzi

1

SKALA GLASGOW DL A
DZIECI

13-15 pkt łagodne obrażenia mózgu
9-12 pkt średnio- ciężkie obrażenia mózgu
8 lub mniej pkt ciężkie obrażenia mózgu

[e-mail]

30

Skala/wskaźnik urazu TS



Liczba oddechów



10-24 / min. 4 pkt



24-36 3



> 36 2



<10 1



bezdech 0



Ruchy klatki
piersiowej



prawidłowe 1



Wysiłek oddechowy 0



Ciśnienie
tętnicze
skurczowe



90 mm. i pow. 4



70-89 3



50-69 2



0-49 1



brak 0

[e-mail]

31

Skala urazu TS cd.



Powrót krążenia włośniczkowego



Prawidłowy - ( do 2 sek ) - 2 pkt.



Opóźniony ( pow. 2 sek) - 1 pkt



Brak - 0 pkt



Ocena świadomości wg GCS - 4 pkt



Suma 11 pkt – wskazania do transportu
śmigłowcem

[e-mail]

32

POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO
URAZIE



OCENA BEZPIECZEŃSTWA

WŁASNEGO I OFIARY



OKOLICZNOŚCI URAZU



SZYBKA OCENA STANU OGÓLNEGO

CHOREGO :

ABC



DROŻNOŚĆ DRÓG ODDECHOWYCH,



ZDOLNOŚĆ DO ODDYCHANIA,



MOŻLIWOŚĆ USZKODZENIA

KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO



KONTROLA KRWAWIENIA

[e-mail]

33

Udrożnienie dróg
oddechowych



Odchylenie głowy



Uniesienie żuchwy



UWAGA :



Przy podejrzeniu

urazu kręgosłupa

szyjnego:



Odchylanie głowy

do tyłu jest

niekorzystne

[e-mail]

34

Udrożnianie dróg oddechowych u
ofiar urazu

[e-mail]

35

Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych

Czynności ALS - intubacja

[e-mail]

36

POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO
URAZIE



ZIMNY POT, SZYBKIE TĘTNO I

ODDECH, UCZUCIE ZIMNA  to

objawy wstrząsu



WSTRZĄS –



UOGÓLNIONA REAKCJA ORGANIZMU

SPOWODOWANA ZABURZENIEM

RÓWNOWAGI WEWNĘTRZNEJ WYNIKAJĄCEJ

Z NIEDOSTATECZNEGO ZAOPATRZENIA W

TLEN NARZĄDÓW WAŻNYCH DLA ŻYCIA;



MOŻE PROWADZIĆ DO ZGONU, JEŚLI NIE

PODEJMIE SIĘ W PORĘ LECZENIA

[e-mail]

37

POSTĘPOWANIE Z CHORYM
PO URAZIE



POWSTRZYMAJ KRWAWIENIE



OPATRZ RANY



UNIERUCHOM ZŁAMANE KOŃCZYNY



CHROŃ PRZED UTRATĄ CIEPŁA



USPOKAJAJ, ROZMAWIAJ, KONTROLUJ

CZYNNOŚCI ŻYCIOWE



ZACHOWUJ SIĘ SPOKOJNIE, ŻYCZLIWIE I

PEWNIE



NIE ZDRADZAJ WŁASNYCH OBAW, NIE

ZOSTAWIAJ CHOREGO SAMEGO

[e-mail]

38

POSTĘPOWANIE Z CHORYM PO
URAZIE GŁOWY I KRĘGOSŁUPA
SZYJNEGO



OCENA PRZYTOMNOŚCI



REAKCJA NA GŁOS, BODŹCE BÓLOWE



BRAK REAKCJI



Każda ofiara wypadku
komunikacyjnego, która straciła
(choćby na krótko) świadomość - może
mieć uraz kręgosłupa szyjnego



INNE SYTUACJE : UPADEK Z WYSOKOŚCI,
SKOK DO WODY

[e-mail]

39

URAZY GŁOWY I
KRĘGOSŁUPA SZYJNEGO



EWAKUACJA Z MIEJSCA

WYPADKU TYLKO W SYTUACJI

BEZPOŚREDNIEGO

ZAGROŻENIA ŻYCIA !!!



ZAPEWNIENIE DROŻNOŚCI DRÓG

ODDECHOWYCH



UNIERUCHOMIENIE SZYI I

TUŁOWIA



ZASADA „ JEDNYCH NOSZY”

[e-mail]

40

USZKODZENIE
KRĘGOSŁUPA



Związane jest z możliwością
uszkodzenia rdzenia kręgowego



Jeżeli rdzeń kręgowy zostanie uszkodzony
-następuje utrata zdolności ruchu lub
czucia tych części ciała, które leżą poniżej
miejsca uszkodzenia



Najbardziej podatne na uszkodzenia są
kręgi szyjnej i lędźwiowej części
kręgosłupa

[e-mail]

41

USZKODZENIE KRĘGOSŁUPA



POSTĘPOWANIE :



ZBADAJ POSZKODOWANEGO W POZYCJI

W JAKIEJ GO ZASTAŁEŚ



DELIKATNIE DOTKNIJ GO I SPRAWDŹ

CZY TO CZUJE



POPROŚ O PORUSZENIE PALCAMI



NIE PRZESUWAJ CHOREGO

, CHYBA ,

ŻE JEST TO NIEODZOWNE DLA

URATOWANIA JEGO ŻYCIA



( DO PRZENOSZENIA POTRZEBNYCH

JEST 5 OSÓB)

[e-mail]

42

Uszkodzenie kręgosłupa
c.d.



USPOKÓJ CHOREGO I POPROŚ
ABY SIĘ NIE RUSZAŁ



PODTRZYMUJ GŁOWĘ I
ZABEZPIECZ KRĘGOSŁUP
SZYJNY (PROWIZORYCZNY
KOŁNIERZ)

[e-mail]

43

Postępowanie w mnogich

obrażeniach ciała

[e-mail]

44

nieznane lub nieścisłe okoliczności

nieznane lub nieścisłe okoliczności

wypadku

wypadku

zaburzenia świadomości lub stan

zaburzenia świadomości lub stan

nieprzytomności

nieprzytomności

brak wywiadu chorobowego dotyczącego

brak wywiadu chorobowego dotyczącego

schorzeń towarzyszących

schorzeń towarzyszących

wstrząs (40 - 45%) „maskujący” objawy

wstrząs (40 - 45%) „maskujący” objawy

uszkodzeń

uszkodzeń

„

„

blokada” objawów w wyniku porażenia

blokada” objawów w wyniku porażenia

(mózg, rdzeń)

(mózg, rdzeń)

towarzyszące upojenie alkoholowe lub

towarzyszące upojenie alkoholowe lub

narkotyki

narkotyki

Trudności diagnostyczne

Trudności diagnostyczne

u chorych z MOC

u chorych z MOC

[e-mail]

45

Postępowanie szpitalne z ofiarami urazów

[e-mail]

46

Szpitalny Oddział Ratunkowy

Segregacja

TRIAGE

Pomoc
ambulatoryj
na
Delayed
care

Resuscytacj
a
Shock
Trauma

Obserwacja
Intensywna
terapia
Immediate -
intensive care

Diagnostyka

Inne oddziały szpitalne

[e-mail]

47

Priorytety i decyzje w
SOR



Szybka ocena sytuacji



Wstępna ocena pacjenta



Wtórna, szczegółowa ocena pacjenta



Analiza badań diagnostycznych



40 minut



Końcowa decyzja o planie

leczenia powinna być decyzją

zespołową



( współdziałanie wielu specjalistów przy

wspólnym pacjencie )

[e-mail]

48

Zaopatrywanie skutków
urazów

Rana głowy: wycięcie brzegów, kontrola kości w dnie

Rana klatki piersiowej: zeszycie , kontrola rtg

Rana powłok brzucha: kontrola ciągłości otrzewnej

Rana twarzy, ręki: zeszycie bez wycinania

Pozostałe: wycięcie wraz z dnem, kontrola, zeszycie

[e-mail]

49

URAZY GŁOWY



Wyciek krwi z nosa,jamy ustnej, ucha:



świadczyć może o groźnym krwawieniu do

wnętrza czaszki (złamanie podstawy czaszki)



POSTĘPOWANIE:



delikatnie osłoń miejsce wycieku jałowym

opatrunkiem, nie tamuj wypływu płynu



ułóż poszkodowanego tak by zachować

drożność dróg oddechowych



Wczesna decyzja o intubacji

[e-mail]

50

Obrażenia

czaszkowo-

mózgowe

Złamanie podstawy

czaszki

[e-mail]

51

OBRAŻENIA GŁOWY -
ciasnota śródczaszkowa

• krwiaki

- nadtwardówkowy
- podtwardówkowy
- śródmózgowe

• obrzęk mózgu

[e-mail]

52

Zasady resuscytacji ABC
Priorytet:

Zapobieganie wtórnemu uszkodzeniu
mózgu

•Zwalczanie hipoksemii,

•Zwalczanie hiperkapnii

•Zwalczanie hipoglikemii

•Zwalczanie hipotensji

Leczenie wstępne
Leczenie definitywne

Postępowanie w obrażeniach czaszkowo-

mózgowych

[e-mail]

53

Zabezpieczenie funkcji życiowych
w oddziale ratunkowym

A – zapewnienie drożności dróg oddechowych,
rozważyć intubację dotchawiczą, posługując się punktacją
skali Glasgow ( 8 pkt. lub mniej).

ewentualność uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa,
jeżeli okoliczności udaru są nieznane a nieprzytomny pacjent

ma ślady obrażeń ciała.

B – zapewnienie skutecznego natlenienia i wentylacji.
zaburzenia oddechowe ( np.oddech Cheyne-Stokesa) należy

podjąć wentylację mechaniczną narzucając choremu tryb
wentylacji, pod kontrolą saturacji, kapnometrii.
C -zapewnienie wydolnego hemodynamicznie
krążenia, dostępy dożylne, postępowanie p/wstrząsowe,
utrzymywanie właściwego ciśnienia krwi, a w przypadku

nadciśnienia stopniowe i łagodne jego obniżanie (do 25%)

[e-mail]

54

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Na miejscu wypadku można stwierdzić :



1-

brak oddechu



2-

zaburzenia oddechowe

,

u chorego
nieprzytomnego spowodowane
niedrożnością dróg oddechowych
(np.zapadaniem się języka)



3-

ostra

duszność

u

chorego

przytomnego

np. w wyniku złamania

wielu żeber, odmy opłucnowej

[e-mail]

55

[e-mail]

56

Odma urazowa opłucnej



ODMA WENTYLOWA



Powietrze jest zasysane podczas wdechu
do jamy opłucnej i nie może się cofnąć.
Narasta ciśnienie w jamie opłucnej.

•

Objawy:

• ból i szybko narastająca duszność
• poszerzenie żył szyjnych
• sinica, niepokój
•

UCZUCIE ZAGROŻENIA ŻYCIA

• wstrząs

[e-mail]

57

OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

Na miejscu podjąć działania

mające na celu:



Usunięcie zaburzeń bezpośrednio
zagrażających życiu



zapobieganie rozwojowi wstrząsu

[e-mail]

58

WIOTKA KLATKA PIERSIOWA

•

Złamania

wielu

żeber

mogą

powodować

patologiczną

ruchomość

klatki

piersiowej

i

ciężkie

zaburzenia

oddychania.

Powstaje

tzw.

wiotka

klatka

piersiowa , przy czym wiotka część
ściany klatki piersiowej podlega
tzw.

ruchom opacznym.

[e-mail]

59

POSTĘPOWANIE NA
MIEJSCU WYPADKU



- u osób nieprzytomnych,



-uniesienie żuchwy, odgięcie głowy ku tyłowi

(uwaga- złamanie kręgosłupa)



-u osób przytomnych pozycja półsiedząca,

stabilizacja żeber rękami



- opatrunek uszczelniający na ranę



- odma zamknięta nie wymaga intensywnych

działań na miejscu wypadku



odma otwarta- zamknąć opatrunkiem z

folią



odma wentylowa - nakłucie opłucnej igłą

[e-mail]

60

Odma prężna

ODBARCZENIE na miejscu zdarzenia,
Następnie drenaż jamy opłucnowej w SOR

Postępowanie doraźne w przypadku
odmy wentylowej/prężnej

[e-mail]

61

URAZY BRZUCHA



KRWAWIENIE ZEWNĘTRZNE + WYDOSTANIE
SIĘ NA ZEWNĄTRZ JELIT



OBRAŻENIA WEWNĘTRZNE + KRWAWIENIE



Postępowanie:



Zapewnij pozycję leżącą ze zgiętymi
nogami w stawie kolanowym (łagodzenie
dolegliwości bólowych)



Połóż duży opatrunek na ranie i
zabezpiecz go delikatnie



Nie podawaj niczego doustnie

[e-mail]

62

RANA POSTRZAŁOWA



Odmienności rany postrzałowej:



posiada najczęściej „wlot” i „wylot”



otwór wlotowy mniejszy niż wylotowy

[e-mail]

63

RANY POSTRZAŁOWE-
POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE



Na miejscu wypadku:



prowizoryczne opatrzenie rany

-

sterylny opatrunek, zahamowanie
ewentualnego krwawienia,
„bezpieczny” transport do szpitala



„Zasada bież i pędź”

[e-mail]

64

OPARZENIA

Budowa skóry i tkanki podskórnej

[e-mail]

65

Na świecie każdego roku miliony osób
doznają oparzeń
W Polsce 300-400 000 przypadków oparzeń
rocznie.
Ok. 2.5 tys. zgonów na 100 000
mieszkańców

50-70% ofiar – to dzieci, ¾ poniżej 4 r.ż.

Oparzenia –
jedne z najcięższych urazów

[e-mail]

66

OCENA ROZLEGŁOŚCI
OPARZENIA
u dzieci
reguła „9”
reguła dłoni

[e-mail]

67

Postępowanie w przypadku
oparzenia



Schładzanie powierzchni oparzonej : wodą o

temp.ok.20 st. C



Jałowy opatrunek



Zabezpieczenie rany przed dalszymi

urazami



Specjalne opatrunki - HYDROŻELE



Nie wolno :



usuwać pęcherzy,



stosować na rany spirytusu, maści, oleju,

masła



posypywać talkiem, zasypką, mąką