1

Prof. dr hab. med. K. Przesmycki

ONO

Ostra Niewydolność

Oddechowa

i

Monitorowanie Wentylacji

Mechanicznej

2

Niewydolność oddechowa

Stan, w którym układ oddechowy nie może

zapewnić prawidłowej wymiany gazowej w

płucach

Wymiana gazowa odbywa się w

pęcherzykach płuc na drodze dyfuzji O

2

i

CO

2

, odpowiednio do i z pęcherzyków, z i

do krwi

Proces ten zachodzi pod wpływem różnicy

ciśnienia parcjalnego O

2

i CO

2

po obu

stronach błony pęcherzykowo-

włośniczkowej

3

Ostra niewydolność oddechowa

Stan bezpośredniego zagrożenia życia

Typ I niewydolność miąższowa - ostre uszkodzenie płuc acute

lung injury, ALI lub poważniejsze uszkodzenie - ostry zespół

niewydolności oddechowej acute (adult) respiratory distress

syndrome, ARDS – konsekwencja infekcji, wstrząsu, sepsy,

zapalenia trzuski itp.

 PaO

2

oraz

 PaCO

2

Typ II niewydolność wentylacyjna

Postać obturacyjna (niedrożność, zwężenie dróg oddech.)
Postać restrykcyjna (zmniejszenie elastyczności płuc lub kl.

piersiowej)

Postać hipodynamiczna (pierwotne lub wtórne upośledzenie czynności

mięśni oddechowych – choroby, zaburzenia układu oddechowego

 PaO

2

oraz

 PaCO

2

4

Niewydolność oddechowa
wentylacyjna - przyczyny

głównie retencja CO

2

A. Zaburzenie czynności ośrodka oddechowego:

• hipowentylacja ośrodkowa
• organiczne uszkodzenie ośrodka

oddechowego (guz, udar)

• zatrucia lekami
• przedłużone działanie anestetyków

5

Niewydolność oddechowa
wentylacyjna - przyczyny

B. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

• z. Guillan-Barré

• stwardnienie rozsiane

• miastenia

• zapalenie rogów tylnych

• ciężkie wyniszczenie

• urazy rdzenia kręgowego

• zatrucie jadem kiełbasianym

• hipokaliemia

• hipofosfatemia
• leki zwiotczajace

6

Niewydolność oddechowa
wentylacyjna - przyczyny

• niedoczynność tarczycy
• otyłość
• skolioza
• wysięk otrzewnowy
• wysięk opłucnowy
• zwłóknienie opłucnej
• złamanie żeber

7

ONO - objawy

• bezdech
• tachypnoe >35/min
• duszność
• oddech paradoksalny
• pobudzenie, splątanie
• tachykardia, nadciśnienie
• sinica
• uruchomienie dodatkowych mięśni

oddechowych

8

ONO - rozpoznanie

• pulsoksymetria
• gazometria krwi tętniczej - kwasica

oddechowa pO

2

, pH,

 lub  pCO

2

,  lub  HCO

3

• rtg klatki piersiowej
• spirometria
• tomografia komputerowa
• badanie bakteriologiczne

9

Hipoksemia - najczęstszy objaw

• Zaburzenie V/Q - daremna

wentylacja (zatorowość,
obkurczanie łożyska płucnego)

• wzrost przecieku nieutlenowanej

krwi przez płuca Qs/Qt - daremna
perfuzja (niedodma, obrzęk, odma),

jeśli wynosi >30% nie można go
skorygować zwiększeniem FiO

2

10

Hipoksemia – inne przyczyny

• hipowentylacja
• utrudniona dyfuzja

11

Hiperkapnia

• Przestrzeń martwa Vd/Vt = 0,33

w warunkach prawidłowych

• anatomiczna przestrzeń martwa

Vd = 2ml/kg m.c.

• wentylacja pęcherzykowa V

A

V

A

= f (Vt - Vd)

Dlaczego tachypnoe prowadzi do

pogorszenia wydolności oddechowej
i hiperkapni?

12

Wentylacja pęcherzykowa

• Dlatego, że prowadzi do

zmniejszenia wentylacji
pęcherzykowej

V

A

= f (Vt - Vd)

Jeżeli wentylacja minutowa wynosi 6 l
u chorego 70 kg (Vd=140 ml)

f=30, Vt=200 ml

f=30, Vt=200 ml

(200-140)x30=

(200-140)x30=

1800 ml

1800 ml

f=10, Vt=600 ml

f=10, Vt=600 ml

(600-140)x10=

(600-140)x10=

4600 ml

4600 ml

13

Ostra niewydolność oddechowa - leczenie

• Tlenoterapia

– Bierna
– Czynna

DO

2

=CO x (1,3 x Hb x SaO

2

)+0,0031 x PaO

2

CO – rzut minutowy serca
Hb – stężenie hemoglobiny
SaO

2

– saturacja tlenem Hb krwi tętniczej

14

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

P50

P50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO

PaO

2

2

mm Hg

mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Punkt tętniczy

Punkt tętniczy

Punkt żylny

Punkt żylny

15

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

P50

P50

Przesunięcie

Przesunięcie

w prawo

w prawo

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO2 mm Hg

PaO2 mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Punkty tętnicze

Punkty tętnicze

Punkty żylne

Punkty żylne

16

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

P50

P50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

PaO2 mm Hg

PaO2 mm Hg

Sat O2 %

Sat O2 %

100

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0

0

Przesunięcie

Przesunięcie

w prawo

w prawo

Przesunięcie

Przesunięcie

w lewo

w lewo

Punkty tętnicze

Punkty tętnicze

Punkty żylne

Punkty żylne

17

Krzywa dysocjacji hemoglobiny

• Przesunięcie w prawo

(kwasica,

hiperkapnia, wzrost temperatury) - przy
danym PaO

2

mniejsza ilość tlenu jest

związana z hemoglobiną, więcej tlenu uwalnia
się do tkanek (efekt Bohra)

• Przesunięcie w lewo

(zasadowica,

hipokapnia, hipotermia, niedobór 2,3 DPG) -
przy danym PaO

2

większa ilość tlenu jest

związana z hemoglobiną, mniej tlenu jest
oddawane tkankom

18

Systemy podawania tlenu

• Cewniki donosowe

1-5

0,21-0,4

• maski twarzowe

8-15

0,4-0,6

• maski Venturiego 4-12

0,3-0,5

• maski bez oddechu

zwrotnego

4-10

0,4-1,0

• respirator

20-100

0,21-1,0

Przepływ

Przepływ

l/min

l/min

FiO

FiO

2

2

19

Zasada działania strumienia mieszającego,
umożliwiającego kontrolę FiO

2

100%

100%

O2

O2

powietrze

powietrze

powietrze

powietrze

Stałe FiO2

Stałe FiO2

Pacjent

Pacjent

20

Toksyczność tlenu

• Toksyczne zredukowane metabolity - wolne

rodniki - O

2-

,

H

2

O

2

, OH

-

• Powodują peroksydację lipidów, uszkadzają błony

komórkowe, surfaktant

• Należy unikać FiO

2

>0,6

• Niedodma absorpcyjna
• Zniesienie hipoksycznego napędu oddechowego

u pacjentów z COPD

• Zwłóknienie pozasoczewkowe

u noworodków

21

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny
oddechowej

Po co?

ponieważ:

• wysychają błony śluzowe
• czynność rzęsek jest zahamowana
• zalega wydzielina
• powstają ogniska niedodmy
• powstają owrzodzenia błony śluzowej
• dochodzi do skurczu oskrzeli
• dochodzi do infekcji

22

Nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny
oddechowej

• 32

o

C, wilgotność względna 80%

• nawilżacze
• kondensatory wilgotności -

„sztuczne nosy”, filtry oddechowe

23

Fizykoterapia

• Drenaż ułożeniowy (uniesienie górnej

połowy ciała u pacjentów po
operacjach, u chorych
wentylowanych respiratorem z
patologią jednego płuca - ułożenie na
boku -

gorsze płuco ma być wyżej

)

• oklepywanie
• masaż wibracyjny

24

Fizykoterapia

• Ćwiczenia oddechowe - dmuchanie

w butelkę z wodą

• nauka oddychania przeponą
• zachęcanie do kaszlu
• nebulizacja
• odsysanie treści żołądkowej i poprawa

perystaltyki

• obniżanie temperatury ciała

25

Wentylacja mechaniczna - wskazania

• Jeżeli oddech własny pacjenta nie

wystarcza do utrzymania adekwatnej
wentylacji pęcherzykowej

(PaCO

2

>55 mm

Hg, Vd/Vt>0,6)

Vd = Vt x

• jeżeli

PaO2<60 mm Hg

podczas oddechu

przez maskę twarzową , gdzie FiO

2

>0,5

PaCO

2

- PCO

2

w mieszanym pow. wydechowym

PaCO

2

- PICO

2

26

Wentylacja mechaniczna - wskazania

• Jeżeli pacjent nie jest w stanie

utrzymać prawidłowej czynności
„pompy wentylacyjnej” płuc:

– VC<15 ml/kg

(norma 65-75)

– VT<4ml/kg

(norma 6 ml/kg)

– maksymalne ciśnienie wdechu

>-25 cm

H

2

O

(norma 74-100 w wartościach

ujemnych)

– częstość oddechów

>35/min

(norma 8-20)

27

Wczesne powikłania intubacji

• uszkodzenie zębów,
• aspiracja wydzieliny z jamy ustnej,
• intubacja do przełyku,
• krwawienie z nosa, tylnej ściany

gardła,

• przesunięcie rurki do oskrzela

28

Późne powikłania intubacji

• zaleganie wydzieliny,
• zatkanie rurki,
• uszkodzenie krtani, tchawicy
• zapalenie zatok obocznych nosa

(>25%)

29

Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne
powikłanie intubacji

Przyczyny:
• mechaniczne drażnienie śluzówki (przełykanie,

ruchy oddechowe, kaszel)

• ucisk rurki lub/i jej mankietu powodujący

niedokrwienie warstwy podśluzówkowej,

martwicę.

Najczęściej uszkodzenie dotyczy:
• okolicy strun głosowych, chrząstek

nalewkowatych

• tylnej ściany głośni
• okolicy podgłośniowej, pierścieni tchawicy

30

Uszkodzenie krtani, tchawicy jako późne
powikłanie intubacji

Ciśnienie w mankiecie ma być
< 20 mm Hg, a rurka nie może być
ani za mała ani za duża.

Czas trwania intubacji a częstość powikłań

5-10 dni

4%

10-24 dni

14%

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,

Jeżeli przewidywany czas trwania intubacji jest >21 dni,

należy wykonać tracheostomię w 5-7 dobie.

należy wykonać tracheostomię w 5-7 dobie.

31

Zalety tracheostomii

• Lepsza tolerancja przez pacjenta
• mniejsza przestrzeń martwa
• łatwiejsze odsysanie wydzieliny

i pielęgnacja jamy ustnej

• możliwość odżywiania doustnego
• brak powikłań w obrębie krtani
• możliwość mówienia
• lepsza stabilizacja rurki

32

Wady tracheostomii

• Procedura zabiegowa
• krwawienie, krwiak
• odma opłucnowa, śródpiersiowa
• zakażenie
• zwężenie tchawicy
• przetoka przełykowa

Częstość powikłań jest mniejsza przy
wykonaniu tracheotomii przezskórnej.

33

Wentylacja mechaniczna jest wentylacją
ciśnieniem dodatnim

P

P

P

P

t

t

t

t

T = T1+T2

T = T1+T2

T1

T1

T2

T2

MV = Vt x f

MV = Vt x f

I : E = T1 :T2

I : E = T1 :T2

Oddech spontaniczny

Oddech spontaniczny

wentylacja kontrolowana

wentylacja kontrolowana

34

Wentylacja mechaniczna

P

P

cm H2O

cm H2O

t

t

Ciśnienie szczytowe

Ciśnienie szczytowe

Ciśnienie plateau

Ciśnienie plateau

Faza

Faza

pauza

pauza

wydech

wydech

przepływu wdechowa

przepływu wdechowa

Ciśnienie wymagane

Ciśnienie wymagane

do pokonania oporu

do pokonania oporu

dróg oddechowych

dróg oddechowych

Ciśnienie wymagane

Ciśnienie wymagane

do pokonania oporu

do pokonania oporu

wynikającego ze

wynikającego ze

zmniejszonej podatności

zmniejszonej podatności

Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau

Duża różnica między ciśnieniem szczytowym PIP a plateau

= duży opór dróg oddechowych

= duży opór dróg oddechowych

Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc

Wysokie PIP i plateau = mała podatność płuc

35

Co to jest opór?

P

• R=

czyli P = R x V

V

PIP - Ppl = R x V

Opór

dróg oddechowych u

pacjentów zaintubowanych wynosi

4-6 cm H

2

O/l/s

36

Co to jest podatność ?

• Jest to zmiana objętości towarzysząca

zmianie ciśnienia

V

V

Cstat = czyli Ppl =

Ppl Cstat

• U pacjentów wentylowanych

mechanicznie prawidłowa

podatność

statyczna

płuc wynosi

50-70 ml/cm H

2

O

37

Od czego zależy ciśnienie
szczytowe?

Od
• oporu
• podatności
• przepływu
• objętości

38

Wentylacja objętościowo-zmienna, czyli wentylacja o
programowanej objętości

V

V

V

V

P

P

t

t

t

t

t

t

Nastawiamy na respiratorze

Nastawiamy na respiratorze

objętość

objętość

,

, przepływ

przepływ

,

, częstość

częstość

oddechów, stosunek wdechu

oddechów, stosunek wdechu

do wydechu, FiO2.

do wydechu, FiO2.

Ciśnienie

Ciśnienie

jest pochodną nastawionych parametrów, podatności

jest pochodną nastawionych parametrów, podatności

płuc i oporu dróg oddechowych.

płuc i oporu dróg oddechowych.

39

Rozpoczęcie wentylacji
mechanicznej

• Rodzaj wentylacji

(kontrolowana,

wspomagana)

• częstość oddechów

(12-14/min, ale pod

kontrolą kapnografii, pulsoksymetrii, PIP)

• objętość oddechowa

(ok. 7 ml/kg)

Pamiętaj o podatności rur łączących
4 ml/cm H

2

O

n.p. PIP =20 cm H

2

O, Vt=700 ml to

rzeczywiste Vt = 700 - 20 x 4=620 ml

40

Rozpoczęcie wentylacji
mechanicznej

• FiO

2

 0,3

• przepływ wdechowy 30-40l/min
• I : E - 1:2
• PEEP (positive end expiratory

pressure) dodatnie ciśnienie
końcowo wydechowe

41

PEEP (dodatnie ciśnienie w końcowej fazie
wydechu)

PEEP

PEEP

P

P

P

P

t

t

t

t

PEEP stosujemy w celu poprawy pO

PEEP stosujemy w celu poprawy pO

2

2

42

PEEP (dodatnie ciśnienie
w końcowej fazie wydechu)

PEEP powoduje

• otwarcie pęcherzyków płucnych, a następnie

utrzymuje je w stanie otwarcia

• zwiększa czynnościową pojemność zalegająca

(FRC)

• upowietrznienie niedodmowych obszarów płuc

(rekrutacja pęcherzyków)

• zmniejszenie przecieku płucnego

• zapobiega zapadaniu się pęcherzyków

w końcowej fazie wydechu

• poprawia V/Q

• zwiększa powierzchnię wymiany gazowej

43

Wpływ wentylacji dodatnim ciśnieniem na układ krążenia

(preload)

Płuca

Płuca

Dodatnie

Dodatnie

ciśnienie

ciśnienie

w klatce

w klatce

piersiowej

piersiowej

Może to doprowadzić do

Może to doprowadzić do

poszerzenia PK

poszerzenia PK

i przemieszczenia przegrody

i przemieszczenia przegrody

w kierunku LK

w kierunku LK





napływ krwi żylnej do PK,

napływ krwi żylnej do PK, zwłaszcza w hipowolemii

zwłaszcza w hipowolemii





napływ do LK (krew jest

napływ do LK (krew jest

wyciskana do przedsionka)

wyciskana do przedsionka)

Jeżeli

Jeżeli





ciśnienie w klatce

ciśnienie w klatce

piersiowej to

piersiowej to





napełnianie LK,

napełnianie LK,

bo

bo





opór

opór

afterload

afterload

dla PK

dla PK

44

Wpływ wentylacji dodatnim ciśnieniem na układ krążenia

(afterload)

Płuca

Płuca

Dodatnie

Dodatnie

ciśnienie

ciśnienie

w klatce

w klatce

piersiowej

piersiowej





afterload dla LK, bo

afterload dla LK, bo





transmuralna różnica

transmuralna różnica

ciśnień w czasie skurczu.

ciśnień w czasie skurczu.

Dopóki jest zachowane

Dopóki jest zachowane

prawidłowe napełnienie LK,

prawidłowe napełnienie LK,





objętość wyrzutowa.

objętość wyrzutowa.





preload,

preload,





aferload dla PK,

aferload dla PK,





preload dla LK zmniejsza

preload dla LK zmniejsza

objętość wyrzutową

objętość wyrzutową

Przy zdrowych płucach

Przy zdrowych płucach

afterload dla PK jest

afterload dla PK jest

niezmienione.

niezmienione.

Jeśli są chore to

Jeśli są chore to





afterload dla PK.

afterload dla PK.

45

Niekorzystne działanie PEEP

• Zmniejszenie rzutu serca (powrotu

żylnego, bo ciśnienia w klatce

piersiowej)

  RR,  perfuzji serca, nerek, trzewi
• ciśnienia śródczaszkowego

(utrudnienie odpływu z żył szyjnych)

  ADH

46

Optymalny PEEP

to taki, które poprawia utlenowanie

krwi, nie wpływa znacząco na objętość

wyrzutową serca, czyli zwiększa DO

2

.

• Zwykle stosuje się PEEP 5-10 cm H

2

O

• Aby poprawić rzut serca w czasie

stosowania wentylacji z PEEP należy:

– zoptymalizować wypełnienie łożyska

naczyniowego (prawo Franka - Starlinga !)

– stosową leki inotropowe (dopamina,

dobutamina)

47

Wentylacja wspomagana - SIMV

(Synchronized intermittent mandatory ventilation)

P

P

P

P

t

t

t

t

IPPV

IPPV

SIMV

SIMV

48

Zalety SIMV

• unikanie zasadowicy oddechowej
• zmniejszenie zapotrzebowania na

sedację i środki zwiotczające

• obniżenie średniego ciśnienia w

drogach oddechowych

• przyspieszenie odłączenia od

respiratora

• zapobieganie zanikom mięśniowym

49

Wady SIMV

• wzmożona praca oddechowa
• zmęczenie mięśni oddechowych
• zwiększone ryzyko dekompensacji

układu krążenia (zwiększenie
zapotrzebowania na tlen)

50

Powikłania wentylacji mechanicznej

• Zmniejszenie rzutu serca (powrotu żylnego,

bo ciśnienia w klatce piersiowej)

  RR,  perfuzji serca, nerek, trzewi
• ciśnienia śródczaszkowego (utrudnienie

odpływu z żył szyjnych)

  ADH
  płucnego oporu naczyniowego

• barotrauma

(należy unikać PIP>40 cm

H

2

0)

51

CPAP (continuous positive airway
pressure)

CPAP

CPAP

P

P

P

P

t

t

t

t

•

Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

Respirator przez rurkę intubacyjną lub maskę twarzową)

•

maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

maska z zastawką (przepływ świeżych gazów 25-30 l/min)

•

CPAP donosowy ( u dzieci)

CPAP donosowy ( u dzieci)

52

Korzystne działanie CPAP

• Poprawa oksygenacji, bo  FRC
• ułatwiony stałym przepływem gazów wdech,

zmniejszenie wysiłku oddechowego

• mniejsze zapadanie się drobnych oskrzelików

podczas wydechu, bo jest ciągłe ciśnienie
dodatnie w układzie

• poprawa upowietrznienia niedodmowych partii

płuc

• zmniejszenie przecieku płucnego
• normalizacja V/Q

53

CPAP - wskazania

• pourazowe stłuczenie płuc
• pooperacyjne zaburzenia wymiany

gazowej (niedodma, zwłaszcza po
zabiegach w nadbrzuszu)

• obrzęk płuc (niewydolność krążenia)
• zapalenie płuc
• odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
• IRDS

54

CPAP - powikłania

• Podobnie jak PEEP (związane ze

 ciśnienia w klatce piersiowej)

• gromadzenie powietrza w

przewodzie pokarmowym

• zapalenie spojówek
• uszkodzenie skóry twarzy
• klaustrofobia i panika

55

Monitorowanie wentylacji
mechanicznej

• Ciśnienie

(alarm okluzji, alarm rozłączenia)

Nagły wzrost ciśnienia w drogach

oddechowych:

• zagięcie rur
• zagięcie rurki intubacyjnej
• zatkanie światła rurki wydzieliną
• przepuklina mankietu uszczelniającego

56

Monitorowanie wentylacji
mechanicznej

Nagły spadek ciśnienia w drogach
oddechowych:

• rozłączenie
• przeciek
• opróżnienie mankietu uszczelniającego
• nieprawidłowe działanie respiratora

Alarm okluzji - 10 cm H

2

O powyżej PIP

Alarm rozłączenia - 5 cm H

2

O powyżej PEEP

57

Monitorowanie wentylacji
mechanicznej

• Objętość, częstość oddechów

i wentylacja minutowa

• alarm bezdechu

i włączanie wentylacji

rezerwowej (>15s)

• stężenie O

2

w gazach wdechowych

• temperatura gazów

wdechowych

• alarmy logistyczne

(braku zasilania, niskiego

ciśnienia gazu na wlocie)

• alarmy o niezdolności respiratora do pracy

(uszkodzenie układu kontroli elektronicznej

lub mechanicznej)

58

Pooperacyjna niewydolność oddechowa

Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu

Operacje w nadbrzuszu, klatce piersiowej, śródbrzuszu

Unieruchomienie

Unieruchomienie

ból

ból

opioidy

opioidy





VC, Vt,

VC, Vt,

FRC

FRC

Zamknięcie drobnych

Zamknięcie drobnych

oskrzelików

oskrzelików





przecieku płucnego

przecieku płucnego

hipoksja

hipoksja





wentylacji przestrzeni martwej

wentylacji przestrzeni martwej

Upośledzenie kaszlu

Upośledzenie kaszlu

niedodma

niedodma

59

Pooperacyjna niewydolność oddechowa -
leczenie

• Monitorowanie saturacji krwi tętniczej

w okresie pooperacyjnym (3 doby po
operacji w nadbrzuszu, 4 po
torakotomiach)

• tlenoterapia
• znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe
• fizykoterapia
• jak najwcześniejsza rehabilitacja

60

Stan astmatyczny

• Skurcz oskrzeli
• duszność wydechowa (pułapki powietrzne -

FRC), hiperkapnia

 V/Q - hipoksja
• zwiększona praca oddychania
• tachykardia
 ciśnienia w tętnicy płucnej
• kwasica oddechowa
 rzutu serca

61

Stan astmatyczny - leczenie

• Tlenoterapia, jak najpóźniej respirator
• nawodnienie
• uspokojenie chorego (bez leków)
  - mimetyki w nebulizacji (salbutamol,

terbutalina)

  - mimetyki we wlewie (Salbutamol 0,5

mg, a następnie 5-20 g/min, Terbutalina

0,5 mg s.c.)

• bromek ipratropium (Atrovent) w nebulizacji

62

Stan astmatyczny - leczenie

• hydrocortison 200 mg co 6h,

metylprednisolon 50-125 mg co 6h

• aminofilina - kontrowersyjna, 3 mg/kg

przez 30 min, infuzja 0,5 kg/h

• adrenalina 0,2-1,0 mg i.v
• MgSO

4

- bolus 4g, wlew 0,4g/h

• halotan
• ketamina

63

Odma jamy opłucnej

• Zamknięta - otwór, przez który przedostało

się powietrze zamyka się (może nie wymagać

interwencji)

• otwarta - po urazie klatki piersiowej (ciśnienie

w opłucnej = ciśnieniu atmosferycznemu,

płuco nie może się rozprężyć)

• wentylowa

(prężna) - powietrze dostaje się do

opłucnej w czasie wdechu, nie wydostaje się w

czasie wydechu, spadnięcie płuca,

przesunięcie śródpiersia w stronę zdrową,

ucisk na serce i duże naczynia, zmniejszenie

rzutu, zatrzymanie krążenia

64

Odma opłucnowa - objawy

• Nagła i szybko narastająca duszność
• nadmierne wypełnienie żył szyjnych
• odgłos opukowy, brak szmeru

pęcherzykowego po stronie odmy

• tachykardia
• rtg brak rysunku płucnego,

przesunięcie śródpiersia na stronę
zdrową

65

Odma opłucnowa - postępowanie

• Odmę wentylową należy jak najszybciej

zamienić w odmę otwartą (wkłuć igłę w II
lub III międzyżebrzu).

• Nie wolno podłączyć chorego z

podejrzeniem odmy do respiratora przed
jej odbarczeniem

• wprowadzić dren do jamy opłucnej

i połączyć z układem ssącym (drenaż
czynny lub bierny)

66

Odma opłucnowa - postępowanie

• Drenaż bierny - dren do słoja z wodą,

ustawionego co najmniej 50 cm poniżej

klatki piersiowej

• drenaż czynny - powietrze jest

usuwane czynnie,
jeżeli uzyska się rozprężenie płuca,

należy zacisnąć dren, wykonać rtg klatki

piersiowej. Jeśli płuco jest prawidłowo

rozprężone, dren można usunąć 12-24h

po zaciśnięciu drenu

67

Odma opłucnowa - drenaż czynny

Źródło

Źródło

ujemnego

ujemnego

ciśnienia

ciśnienia

Napływ

Napływ

powietrza

powietrza

10 cm

10 cm

H

H

2

2

O

O

pacjent

pacjent

68

W ostatnich latach wzrost zainteresowania technikami
monitorowania

1. Burzliwy w odniesieniu do

parametrów hemodynamicznych

2. Mniej spektakularny w

odniesieniu do oddychania, co

zastanawia z dwóch powodów:

- Większość powikłań anestezjologicznych

spowodowana jest zaburzeniami wymiany

gazowej

- W dobrej klasy respiratorach od 20 lat
znajdujemy

funkcje monitorowania złożonych

parametrów

oddechowych

69

Przyczyny pozwów sądowych w USA
(

Chenney FW et al: 2046 spraw - w tym 720 zgonów i 253 uszkodzenia

OUN)

Rodzaj powikłań Liczba przypadków % z 2046

Oddechowe 762 37

Zła wentylacja / oksygenacja 237 12

Trudna intubacja 130 6
Intubacja przełyku 113 6
Aspiracja 56 3
Niedrożność dróg oddechowych 56 3
Skurcz oskrzeli 40 2
Inne 130 6

Awaria sprzętu 191 9
Krążeniowe 123 6
Pomyłki leku i dawki 84 4

70

Monitorowanie oddychania

1. Oksygenacja

- Pomiar FiO

2

- Pulsoksymetria (SpO

2

)

- Oksymetria wewnątrznaczyniowa
- Oksymetria przezskórna

2. Wentylacja

- Kapnometria
- Spirometria
- Mechanika oddychania

podatność

opór

wewnętrzny PEEP

71

Monitorowanie FiO

2

1. Pozwala uniknąć mieszanin

hipoksemicznych (FiO

2

< 0,21)

2. Umożliwia właściwą

interpretację

oksyganacji tętniczej

(PaO

2

/FiO

2

)

3. Jest warunkiem kontrolowanej

tlenoterapii

72

Monitorowanie FiO

2

- techniki

1.Paramagnetyczna

(O

2

jest

paramagnetykiem)

- Zalety: czułość, dokładność, brak elementów

zużywalnych

- Wady: koszt, wolna odpowiedź, trudna

kalibracja

2.Polarograficzna

(elektroda Clarka)

- Zalety: znana od 40 lat technologia,

prostota, łatwa

kalibracja, szybka odpowiedź (z oddechu na

oddech)

- Wady: ograniczona żywotność

3.Komórka paliwowa

- Zalety: prostota, niski koszt, łatwość

kalibracji

- Wady: ograniczona żywotność

4.Fotochemiczna (optoda)

-Zalety: możliwość miniaturyzacji

- Wady: długi czas odpowiedzi, nowa

technologia

73

Optoda

74

Oksymetria wewnątrznaczyniowa

1.Elektroda Clarka
2. Optoda

Niespełnione nadzieje kliniczne z

powodu:

- Obniżona dokładność pomiaru (przyczyny: mały

prze-

pływ krwi, poruszanie elektrodą, wahania

temperatury

ciała, odkładanie włóknika)
- Trudna kalibracja i wyraźny dryft elektrody
- Wolny czas odpowiedzi
- Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych

75

Pulsoksymetria - zalety

1.Pomiar całkowicie bezinwazyjny
2. Szybka odpowiedź
3. Niski koszt

Pomimo licznych zastrzeżeń jest

powszechnie uznanym

standardem

w anestezjologii i intensywnej

terapii

76

Spektrum absorpcji Hb i HbO

2

77

Krzywa absorpcji SpO

2

78

Pulsoksymetria - ograniczenia

1.Niezbędna pulsacja

pletyzmograficzna

Zawodzi we wstrząsie, hipotermii,

krążeniu

pozaustrojowym

2. Mierzy wyłącznie saturację

Te same wskazania przy PaO

2

70 - 500

mmHg

3. Liczne źródła błędów:

- MetHb (ta sama absorpcja przy 660 i 940 nm)

- CoHb (podobna absorpcja do HbO

2

)

- Barwniki diagnostyczne (błękit m. absorbuje

660 nm)

- Anemia (Htk < 10%)

- Silne oświetlenie (sygnał SpO

2

= 0,1 - 0,01

sygnału Ekg)
- Artefakty spowodowane poruszaniem się

chorego

79

Pulsoksymetria - fałszywe alarmy

(Tsien CI et al. Crit.Care Med. 1997,25:614)

Częstość oddychania
RR
Tętno - EKG

Tętno - SpO

2

SpO

2

2500

2000

1500

1000

500

0

Fałszywe alarmy

80

Pulsoksymetria - znaczenie kliniczne

1. Okres okołooperacyjny

- Klasyczna praca Mollera z 1993 (20 tys.

chorych):

hipoksemia 19x częściej rozpoznawana,

ischemia 2x

rzadsza w grupie z monitorowaniem SpO

2

- Bowton z 1997: chorzy z epizodem

hipoksemii (SpO

2

<90%, t>5min.) podczas pierwszych 24h

hospitalizacji

3x wieksza śmiertelność

- Ani w pracy Mollera, ani w żadnej innej nie

wykazano

spadku liczby ciężkich powikłań i

śmiertelności około-

operacyjnej

2. Intensywna terapia

- Pozwala na szybkie ustawienie FiO

2

podczas

wentylacji mechanicznej
- Zmniejsza liczbę pomiarów gazów krwi (o

18-30%)

81

Kapnografia - zalety

1.Technika całkowicie bezinwazyjna
2. Kapnogram pozwala ocenić

- umiejscowienie rurki intubacyjnej i LM

- wentylację (P

ET

CO

2

)

- krążenie (dynamika zmian P

ET

CO

2

)

- zaburzenia stosunku V

A

/Q

c

(P

A-ET

CO

2

)

- skuteczność masażu pośredniego

serca

Kapnografia obok

pulsoksymetrii jest powszechnie

uznanym standardem

monitorowania

oddychania

82

Kapnografia - techniki

1. Ze względu na sposób pomiaru

- Spektrofotometria w podczerwieni

(bardziej

rozpowszechniona - tańsza)

- Spektroskopia akustyczna (Bruel-

Kjaer)
(w obu technikach czas odpowiedzi 0,1-

0,2 sek)

2. Ze względu na miejsce pomiaru

- w głównym strumieniu gazu (in-line)

(brak zwłoki, bez wydzieliny oskrzelowej)

- w próbce pobieranej (off-line)

(nie obciąża rurki intub., nie zwiększa V

D

,

można użyć
u chorych niezainubowanych)

83

Kapnograf in-line (

spektrofotometria w

podczerwieni)

84

Spektroskopia fotoakustyczna

85

Kapnograf off-line

(spektrofotometria w

podczerwieni
i spektroskopia fotoakustyczna)

86

Kapnograf - zapis

87

Kapnogram - analiza krzywej

1. Wzrost oporu w drogach oddechowych

- znaczne nachylenie plateau

2. Obecność oddechu zwrotnego w
układzie

- brak „zera” w fazie wdechu
3. Obecność PEEPi
- nachylenie plateau > 3 mmHg (przy

wyklucze-

niu obturacji w drogach oddechowych)
4. Pomiar rzutu minutowego serca
- technika „odwróconego” Ficka
5. Ustępowanie blokady nerwowo-

mięśniowej
- wcięcia na „plateau”

88

Spirometria

U chorych wentylowanych

mechanicznie stosowana rutynowo

(analiza in-line zapisu
pneumotachograficznego)

1. Objętość oddechowa (TV)

2. Wentylacja minutowa (MV)

3. Częstość oddychania
Ponadto analiza ciśnienia w drogach

oddechowych

1. Ciśnienie szczytowe (peak airway

pressure)

2. Ciśnienie średnie (mean airway

pressure)

3. Ciśnienie końcowo-wydechowe

(PEEP)

4. PEEP wewnętrzny (PEEPi)

89

Zapis pneumotachografu

90

Krzywa przepływ-objętość oraz objętość-
ciśnienie

91

Podatność płuc

Miarą podatności jest przyrost

objętości płuc na jednostkę ciśnienia
(ml/cmH

2

O)

U chorych wentylowanych mechanicznie

mierzona jest podatność całkowita !!

(płuca + klatka piersiowa)

1. Podatność dynamiczna (C

dyn

)

2. Podatność statyczna (C

stat

)

3. Podatność „efektywna”

Podatność mierzona jest podczas

zerowego przepływu gazu !!

92

Podatność

93

Monitorowanie podatności płuc

Spadek podatności obserwuje się w
następujących sytuacjach:

1. Obrzęk śródmiąższowy i

śródpęcherzykowy
płuc
2. Niedodma rozsiana
3. Wewnętrzny PEEP
4. Pneumothorax

Pomiar podatności bardzo przydatny

w diagnostyce i ocenie postępów

leczenia

ARDS - podatność odbiciem

powietrzności płuc !!

94

Opór przepływu

Miarą oporu jest przyrost ciśnienia

podczas tłoczenia jednostki

objętości w jednostce czasu
(cmH

2

O/l/s)

U chorych wentylowanych mechanicznie

mierzony jest opór całkowity !!

(rurka intubacyjna + płuca + klatka

piersiowa)

Opór mierzony jest podczas

przepływu

gazu, po odjęciu ciśnienia

służącego

pokonaniu oporu elastycznego !!

95

Wewnętrzny PEEP

Intrinsic PEEP (PEEPi) spowodowany jest

zabu-rzeniami dystrybucji gazów, które

uniemożliwiają opróżnienie pęcherzyków
podczas fazy wydechu

1. PEEPi

nie jest mierzony manometrem

respiratora!

2. Zwiększa ciśnienie śródpęcherzkowe ze

wszystkimi ujemnymi skutkami:

- przesuwa pęcherzyk na płaską część krzywej

- depresja układu krążenia

- barotrauma

Pomiar

- zatrzymanie respiratora z zamknięciem

zastawki

wydechowej

- automatyczny w najnowszych

respiratorach

96

Wewnętrzny PEEP

97

Krzywe p-o oraz o-c

PEEPi (bez zamknięcia zastawki)