Zaawansowane zabiegi ratujące

życie

w obrażeniach ciała

autor Marioletta Borkowska

na podstawie BTLS Advanced

Przeżycie chorych z ciężkimi urazami zależy
od czasu

„złota godzina” – czas od momentu urazu do
zaopatrzenia chirurgicznego na sali
operacyjnej

„platynowe minuty” – czas 10 minut na
zidentyfikowanie żywych chorych, podjęcie
decyzji terapeutycznych i rozpoczęcie
transportu poszkodowanych

Każda czynność podejmowana na
miejscu zdarzenia musi mieć na celu
ratowanie życia!!!

Ocena i Leczenie poszkodowanych -
zaplanowany i logiczny „krok po
kroku”

Najważniejszym celem nie jest

uratowanie wszystkich chorych

lecz przede wszystkim nie tracenie

życia, które można uratować!!!

BTLS

BTLS

NOWE BADANIE WSTĘPNE

BTLS

BTLS

TO POŁĄCZENIE OCENY:

• MIEJSCA ZDARZENIA
• WSTĘPNEJ OCENY CHOREGO
• SZYBKIEGO BADANIA URAZOWEGO

LUB BADANIA MIEJSCOWEGO

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA

(czynności, które muszą być

(czynności, które muszą być

wykonane

wykonane

jeszcze przed podejściem do

jeszcze przed podejściem do

chorego)

chorego)

Ocena

Ocena

miejsca

miejsca

wypadku

wypadku

(zdarzenia)

(zdarzenia)

• Ocena ryzyka kontaktu z

płynami/własne bezpieczeństwo

• Bezpieczeństwo na miejscu

zdarzenia/zagrożenia miejscowe

• Wstępna segregacja poszkodowanych /
liczba poszkodowanych
• Niezbędny sprzęt/potrzeba

dodatkowych środków

• Mechanizm urazu

Ocena ryzyka kontaktu z

płynami;własne bezpieczeństwo

• minimum
rękawice /chronią ratownika i

poszkodowanego

• ponadto
maska i okulary
• szczególne
maski na całą twarz
odzież –nieprzepuszczalne płaszcze

Bezpieczeństwo na miejscu

zdarzenia

• Lokalizacja parkowania karetki
• Miejsce wypadku/przestępstwa –ryzyko

obszarowe dla ratownika (np. ogień, prąd,
zawał budynku, woda, lód, skarpa, substancje
toksyczne) –policja

• Świadkowie –źródło informacji i

niebezpieczeństwa

Bezpieczeństwo ratownika

najważniejsze !!! Ratujemy życie lecz
nie kosztem własnego !!!

Wstępna segregacja

poszkodowanych

• Określić liczbę poszkodowanych
• Ocenić możliwość udzielenia pomocy

przez jeden zespół

• Przy kilku chorych ustalić dowodzącego

i wdrożyć postępowanie jak

przy wypadku masowym

• Ponownie ocenić liczbę

poszkodowanych –scena zdarzenia

Niezbędny sprzęt/potrzeba

dodatkowych środków

Zabierz ze sobą cały możliwy sprzęt –nie trać

czasu na „podróże” do karetki

- sprzęt ochrony osobistej
- nosze ortopedyczne z unieruchomieniem

głowy

- kołnierz szyjny
- sprzęt do zaopatrzenia dróg oddechowych i

tlen

- aparat RR
- materiały opatrunkowe

Mechanizm urazu

wiedza na jego temat pozwala przewidzieć

możliwe obrażenia

Oceniamy:
- ogólny (wypadek, upadek) –szybka ocena

całego chorego

- miejscowy (pchnięcie nożem) –

szczegółowa ocena danej okolicy

- uszkodzenie pojazdu –czynnik

pozafizjologiczny segregacji

Typy urazów związane z ruchem

1. Tępe
• szybka deceleracja do przodu (wypadek,

zderzenie)

• szybka deceleracja pionowa (upadek)
• uderzenie tępym przedmiotem
2. Przenikające
• pociski
• noże
• upadki na nieruchome obiekty

(umocowane)

RUCH JEST SPOWODOWANY SIŁĄ

RUCH JEST SPOWODOWANY SIŁĄ

I SIŁA ZATRZYMUJE RUCH

I SIŁA ZATRZYMUJE RUCH

ENERGIA KINETYCZNA W CZASIE WYPADKU

MUSI BYĆ POCHŁONIĘTA I TO JEJ

POCHŁANIANIE JEST PODSTAWOWYM

POWODEM POWSTAWANIA OBRAŻEŃ

ROZPATRUJEMY WYPADEK JAKO:

1. ZDERZENIE POJAZDU

2. ZDERZENIE CIAŁA OFIARY

3. ZDERZENIE NARZĄDÓW

WEWNĘTRZNYCH

Ocena chorego po urazie

Ocena chorego po urazie

Ocena wstępna – ABC ma na celu dokonanie

wstępnej selekcji i identyfikacji chorych
będących w stanie bezpośredniego zagrożenia
życia oraz podjęcie decyzji o interwencjach
terapeutycznych i czasie transportu do
szpitala -Pamiętaj nic nie może przerwać
oceny wstępnej poza niedrożnością
dr.oddechowych i zatrzymaniem krążenia.

1. Ogólne wrażenie

•

Wiek

•

Waga

•

Ogólny wygląd

•

Grupa wiekowa –dzieci i osoby starsze grupa
ryzyka

•

Pozycja poszkodowanego

•

Położenie ciała względem przedmiotów

•

Zachowanie (orientacja co do miejsca i czasu)

Te informacje wraz z oceną miejsca i

mechanizmem urazu ułatwiając kwalifikację
stanu pacjenta.

2. Stan przytomności

•

Podchodzimy do poszkodowanego z przod
(przedstawiamy się i pytamy się co się stało);
uzyskujemy informację co do stanu świadomości i
drożności dróg oddechowych

jeśli splątany lub nieprzytomny to oceniamy

–wg

AVPU i szukamy przyczyn podczas szybkiego
badania urazowego

•

Stabilizujemy kręgosłup szyjny –jeśli głowa nie
jest w osi, a występuje ból lub niemożność jej
ułożenia w osi unieruchamiamy w pozycji zastanej

3. „A –airway” –ocena drożności dróg

oddechowych ze stabilizacją kręgosłupa

szyjnego

Nieprzytomny i nie mówiący (bezdech, stridor,

chrapanie)

• odessać i wysunąć żuchwę
• sprawdzić oddech
dalej widoczna niedrożność lub stridor

/przerywamy wstępną ocenę i

• natychmiast zaawansowane techniki

udrażniania dróg oddechowych

4. „B –breathing” –oddychanie

Oceniamy:

•

ruch powietrza wdechowy i wydechowy

•

częstość i głębokość

poprzez słuchanie, czucie i oglądanie

•

klatki piersiowej

•

brzucha

•

pracy dodatkowych mięśni oddechowych

•

wysiłku oddechowego

(dorosły <12 lub> 24, dziecko <15 lub > 35,

niemowlę <25 lub> 60 lub płytki –wspomaganie

oddechu lub jego zastąpienie,

u wszystkich pacjentówurazowych –tlenoterapia)

5. „C –circulation” ocena układu
krążenia

• badamy tętno jednoczasowo na tętnicy
promieniowej i szyjnej /ramiennej u dzieci

jeśli brak to przerywamy ocenę wstępną i
reanimacja

Oceniamy:

• Szybkość (< 60, >120/min)
• charakter (wypełnienie, regularność)
• kolor skóry
• temperaturę
• nawrót kapilarny -szczególnie u dzieci i
niemowląt

•

stwierdzamy i zaopatrujemy ewentualne

krwawienia

uciskiem bezpośrednim lub opatrunkiem uciskowym

Opaski uciskowe zakładamy wyjątkowo –amputacja,

zmiażdżenie, duży krwotok przy wypadku

masowym

Ratownik medyczny

może zdjąć raz przesiąknięty

może zdjąć raz przesiąknięty

opatrunek uciskowy w celu stwierdzenia czy ucisk

jest założony w miejscu krwawienia

Nie wolno używać żadnych narzędzi do zatrzymania

krwawienia!!

Zadania ratowników w czasie oceny

wstępnej

1 ratownik –kierujący akcją ocenia stan

poszkodowanego

ewentualne wykonuje udrożnienie dróg jeśli 2

ratownik jest zajęty zabezpieczaniem kręgosłupa

2 ratownik –zabezpiecza:
drożność dróg oddechowych oraz kręgosłup szyjny

3 ratownik –przygotowuje deskę ortopedyczną i

apteczkę

i zaopatruje krwawienia zewnętrzne

Decyzja o transporcie

„load and go” –bierz i jedź

„stay and treat” –zostań i lecz

Załaduj i jedź ?

Głównie z obrażeniami penetrującymi, blisko

szpitala

Identyfikacja chorych priorytetowych i

klasyfikacja do kategorii „ładuj i jedź”

1. Ofiary urazów o niebezpiecznym

mechanizmie

2. Chorzy u których w wywiadzie stwierdzono:
a) utratę przytomności
b) problemy z oddychaniem
c) występowanie silnego bólu niezależnie od

lokalizacji

3. Chorzy u których w badaniu wstępnym

stwierdzono:

a) zaburzenia świadomości
b) trudności w oddychaniu
c) zaburzenia perfuzji
4. Chorzy sprawiający złe wrażenie ogólne

Szybkie badanie urazowe ma na
celu
znalezienie wszystkich obrażeń
zagrażających życiu

1. Głowa –patrz i wyczuj –rany wyciek krwi i płynu m-

rdz

2. Szyja kark –deformacje, bolesność, żyły szyjne,

tchawica

po zbadaniu szyi należy założyć kołnierz !!!

3. Klatka piersiowa
–patrz i wyczuj –
D – deformacje, T – tkliwość,
O – otarcia, O – oparzenia, N –

niestabilność,

P – penetracje, R – rany szarpane, T – trzeszczenia,
U – urazy, O – obrzęk
-

- osłuchaj –obecność i symetryczność szmerów

oddechowych (IV przestrzeń

międzyżebrowa

w

linii środkowo-pachowej i

środkowoobojczykowej

Jeśli ich brak bądź są niesymetryczne to należy

opukać klatkę piersiową i wdrożyć

odpowiednie postępowanie

Następnie osłuchujemy tony serca

- ruchy –paradoksalne,

asymetryczne,

4. Brzuch –oglądanie i obmacanie –wzdęcia, rany,
tkliwość, obrona mięśniowa,

5. Miednica –widoczne rany, zniekształcenia,

trzeszczenia, niestabilność

poprzez delikatne

ściśnięcie talerzy biodrowych i naciśnięcie spojenia

łonowego

-TNT

6. Kończyny –uda, podudzia, ramiona –

zniekształcenia, rany, bolesność, tkliwość,

trzeszczenia(TIC), obrzęk, puls, ruchomość, czucie
Polecić aby pacjent poruszał palcami

7. Plecy i pośladki –obejrzeć i obmacać podczas

przenoszenia na deskę –poszukując deformacji,

urazów, otarć, tkliwości, obrzęku,

8. Jeśli zaburzenia świadomości ocenić ubytki

neurologiczne –przez: skrócone bad. neurologiczne –

ocena źrenic, skala Glasgow,
objaw Cushinga

Jeśli pacjent przytomny to

• zebrać wywiad –SAMPLE

Należy zwrócić szczególną uwagę na dolegliwości
zgłaszane przez

pacjenta oraz wydarzenia poprzedzające wypadek.

Ocena wstępna i szybkie bad.urazowe powinno nam
zająć - 2 min.

Czas pobytu na miejscu zdarzenia z pacjentem w
stanie ciężkim nie powinien być dłuższy niż 5 min.

Badanie miejscowe

Wykonuje się:
• po ocenie wstępnej i jest ograniczone do

obszaru obrażeń

• gdy obrażenie (uraz) dotyczy jednej okolicy

ciała

Ponadto zbiera się
• wywiad –SAMPLE
• mierzy RR, tętno i oddechy
zwrócić należy szczególną uwagę na

dolegliwości zgłaszane

przez pacjenta oraz wydarzenia poprzedzające

wypadek

Interwencje terapeutyczne na

miejscu wypadku

• Stabilizacja kręgosłupa
• Tlen o dużym przepływie
• Wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych
• Wspomaganie oddechu
• Reanimacja krążeniowo-oddechowa
• Zaopatrzenie dużych krwawień zewnętrznych
• Zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej
• Stabilizacja cepowatej klatki
• Odbarczenie odmy prężnej
• Unieruchomienie wbitych przedmiotów

Procedury, które nie są czynnościami

ratującymi życie tj:

• Unieruchamianie złamań
• Bandażowanie
• Zakładanie dostępu iv.
• Intubacja dotchawicza –efektywna
nie powinny opóźniać transportu

Decyzja o transporcie – kontakt z

CPR

„

load and go” –bierz i jedź

1. Podczas oceny wstępnej stwierdzono:
- zaburzenia świadomości, oddychania, krążenia
2. Podczas szybkiego bad.urazowego
- odchylenia w bad.kl.piersiowej
- tkliwy, wzdęty brzuch
- niestabilność miednicy
- obustronne złamanie kości udowej
3. Niebezpieczny mechanizm urazu
4. Kierujący akcją – na podstawie oceny własnej,

biorąc pod uwagę mechanizm, wiek, wrażenie
ogólne, obrażenia wielonarządowe -podejrzewa
istnienie dodatkowych obrażeń wew.

„stay and treat” –zostań i lecz

Badanie szczegółowe

Jest dokładniejszym badaniem, w trakcie którego można

stwierdzić

dodatkowe, mniejsze uszkodzenia ciała, które mogły być

przeoczone

podczas Badania Wstępnego.

Stanowi ono podstawę do podejmowania dalszych

decyzji terapeutycznych.

Badanie to u chorych w stanie krytycznym powinno być

przeprowadzone w trakcie transportu czyli w
karetce !!!,

w innym przypadku powinno zostać przeprowadzone na

miejscu wypadku.

Jeśli chorzy są stabilni z lekkimi urazami nie wymagają

badania szczegółowego

3. Badanie neurologiczne –oceń:
- stan świadomości –GSC,
- poz.glukozy –jeśli zaburzony stan świadomości,
- 2 mg Naloksanu przy podejrzeniu zatruciu

narkotykami

- źrenice –reaktywność, równość,
- ruch –palcami rąk i nóg,
- czucie – dotyk, ból.
4. Głowa – krwiaki okularowe, zasinienie wyrostka

sukowatego ?,

1. Wywiad –SAMPLE –uzupełnić jeśli nie zrobiono tego

wcześniej

2. Funkcje życiowe –parametry –ich wartości –tętno,

RR, oddech, EKG, Sat. i zapisanie ich w

dokumentacji

5. Szyja i kark –czy zniekształcenia, stłuczenia,

otarcia i rany,
bolesność, oparzenia, obrzęk;

żyły szyjne –wypełnione nadmiernie, zapadnięte,

normalne?
tchawica –czy w linii środkowej

6. Klatka piersiowa –czy zniekształcenia,
stłuczenia, otarcia i

rany, bolesność, oparzenia, obrzęk;

Ruchy paradoksalne?

7. Brzuch –czy zniekształcenia, stłuczenia, otarcia i

rany,
bolesność, oparzenia, obrzęk;
Wzdęty, miękki, twardy?

Rany otwarte?-zaopatrzone -sprawdzić szczelność

Osłuchanie klatki piersiowej –obustronne –obecność
szmerów

oddechowych i symetryczność?

Nie są symetrycznie –to opukać –czy nie ściszony lub
wypukowy

Jeśli pacjent zaintubowany –to czy rurka intubacyjna
jest umieszczona poprawnie

8. Miednica –jeśli niestabilna nie wolno wykonywać

ponownego badania!!!

9. Kończyny –dolne i górne -czy zniekształcenia,

stłuczenia, otarcia
i rany, bolesność, oparzenia, obrzęk;
Prawidłowa czynność ruchowa, czucie i
- tętno, a w przypadku uszkodzeń zarówno przed i po

unieruchomieniu kończyn?
Czy zakres ruchów jest prawidłowy? –nie jest to

konieczne

10. Ponowna ocena wcześniej stwierdzonych obrażeń
-czy stwierdzasz jakieś zmiany w stanie wcześniej

stwierdzonych
obrażeń?
Po zakończeniu bad. szczegółowego należy

zabandażować rany i unieruchomić złamania

11. Oceń wcześniej wykonane interwencje:

Czy rurka dotchawicza jest w prawidłowej pozycji i czy jest
drożna?

Czy przepływ tlenu jest prawidłowy?

Czy układ zaopatrujący chorego w tlen jest prawidłowo
podłączony?

Czy kroplówka jest prawidłowo podłączona i przetoczenie jest
poprawne?

Czy rany klatki piersiowej są prawidłowo zaopatrzone?

Czy igła odbarczająca odmę prężną nadal funkcjonuje?

Czy jakieś opatrunki przesiąkły krwią?

Czy szyny unieruchamiające założone są prawidłowo?

Czy wbite ciała obce są prawidłowo unieruchomione?

Czy chora ciężarna leży na lewym boku?

Czy aparatura monitorująca jest podłączona i prawidłowo
funkcjonuje

Dalsze badanie -powtórne