Diagnostyka różnicowa

Przypadek 1

• Mężczyzna zgłosił się do lekarza po dwóch

dniach od silnego bólu w klatce piersiowej.
Pobrano krew i oznaczono (w nawiasach
wartości referencyjne):

• CK 2400 U/L (55-370) CK-MB 252U/l(do

6%)

• AST 330 U/L (5-45)
• ALAT 120 U/L (120-230)
• TROPONINA I (cTnI) 2.12ng/ml (<0,1).

Przypadek 1

• Komentarz
• Badania potwierdzają wystąpienie

zawału i należałoby obserwować
dynamikę zmian tych parametrów.

Przypadek 2

• 75-letni mężczyzna.
• W dobę po operacji serca obraz EKG

i badania hemodynamiczne
sugerowały możliwość wystąpienia
małego zawału, który mógł powstać
w trakcie zabiegu lub tuż po nim.

Przypadek 2

CK

3400 U/l

55-370

CK-MB 75 U/l

do 6%
CK)

cTnI

0,05
ng/ml

<0,1

Przypadek 3

• 50-letni mężczyzna, pracownik

fizyczny, zgłosił się do lekarza po 4
dniach od wystąpienia bólu w klatce
piersiowej i silnego osłabienia.

• Oznaczono aktywność enzymów w

surowicy krwi oraz troponinę
sercową.

Przypadek 3

CK

360 U/L

CK-MB

52 U/L

cTnI

1,99 ng/ml

Przypadek 3

• Wyniki świadczy, że pacjent przebył

nieskomplikowany zawał serca.

Przypadek 1

• 21-letni mężczyzna został przyjęty do

ambulatorium o godz. 8°° rano. Pacjent od
2 dni miał nudności, wymioty ból brzucha,
wzmożone pragnienie.

• Dodatkowo pacjent skarżył się na ból ucha

i ból w klatce piersiowej w okolicy serca.

• W wywiadzie ustalono, że pacjent choruje

na cukrzycę i od 4 lat przyjmuje insulinę.

Przypadek 1

• Komentarz 1
• Najbardziej prawdopodobną przyczyną

pogorszenia się stanu zdrowia jest kwasica
ketonowa.

• Z uwagi na wiek wystąpienie zawału

mięśnia sercowego jest mało
prawdopodobne. Można również brać pod
uwagę istnienie zapalenia żołądkowo-
jelitowego lub bakteriemii.

Przypadek 1

• Kontynuacja
• W czasie badania pacjent był wyczerpany i

miał przyspieszony oddech.

• Pacjent nie miał gorączki, akcja serca wynosiła

8O/min i ciśnienie tętnicze 140/70 mm Hg.

• Stężenie glukozy w krwi włośniczkowej

wynosiło 428mg%. Stężenie glukozy w moczu
było 2%, stężenie związków ketonowych
wyniosło +++. Nie wykazano obecności białka
w moczu.

Przypadek 1

• Rozpoznano kwasicę ketonową z

powodu cukrzycy.

Przypadek 1

• Komentarz 2
• Należy zlecić bezzwłocznie wykonanie innych

badań. Pomiar stężenia glukozy we krwi w
warunkach ambulatoryjnych powinien być
potwierdzony przez laboratorium.

• Należy również zmierzyć stężenie mocznika i

elektrolitów. Z uwagi na prawdopodobne
istnienie kwasicy metabolicznej wymagane
są badania gazometryczne.

Przypadek 1

• Kontynuacja
• Po przyjęciu do szpitala uzyskano u

pacjenta następujące wyniki:

Na

K

Kreatynina

Glukoza

142 mmol/l

5,6mmol/l

1,5mg%

412mg%

pH6.96

pCO

2

12mmH

g

pO

2

125 mmHg HCO

3

-

2mmo/l

Przypadek 1

• Pacjent ma ciężką kwasicę metaboliczną

kompensowaną przez hiperwentylacje.

• Pomimo, że u pacjenta hiperkaliemia

wynikająca prawdopodobnie ze istniejącej

kwasicy, należy oczekiwać niedoboru potasu w

ustroju.

• U pacjenta wystąpiło odwodnienie z powodu

diurezy osmotycznej spowodowanej

glukozurią.

• Utrzymująca się diureza powoduje utratę

elektrolitów ustroju takich jak sód, potas i

chlorki (pomimo że stężenie tych elektrolitów

w osoczu krwi może być prawidłowe).

Przypadek 2

• 32-Ietnia kobieta została przyjęta do

ambulatorium w stanie

śpiączkowym.

• Ojciec pacjentki wezwał pomoc

telefonicznie; pracownicy pogotowia

znaleźli pacjentkę samą, nieprzytomną

w domu.

• W trakcie przyjmowania do szpitala w

oddechu pacjentki był wyczuwalny

zapach alkoholu.

Przypadek 2

• Komentarz1
• Diagnostyka różnicowa w

prezentowanym przypadku jest taka

sama jak u każdego nieprzytomnego

pacjenta.

• Stężenie glukozy we kapilarnej

zmierzone przy użyciu paska w

ambulansie było <30mg%.

• Hipoglikemie rozpoznajemy gdy stężenie

glukozy we krwi wynosi poniżej 50mg%.

Przypadek 2

• Komentarz 2

• Pacjentka ma hipoglikemię (definiowaną jako

stężenie glukozy we krwi < 50mg%), która

jest odpowiedzialna za wywołanie śpiączki.

• Z uwagi na to, że utrzymująca się

hipoglkemię może prowadzić do

nieodwracalnego uszkodzeni mózgu,

wymagane jest podjęcie natychmiastowego

leczeni.

• Nie należy zwlekać z podjęciem leczenia na

potwierdzenie laboratorium wyników stężenia

glukozy we krwi.

Przypadek 2

• Komentarz 2
• Natychmiastowe działanie obejmuje:
• a) zapewnienie stałego dostępu do

żyły (założenie cewnika) i pobranie
próbki krwi w celu wykonania badań
laboratoryjnych,

• b) podanie dożylnie jednorazowo 50

ml 20% glukozy.

Przypadek 2

• Pacjentka odzyskała przytomność w ciągu

kilku minut i nie wykazywała zaburzeń
świadomości i orientacji.

• Przed wdrożeniem leczenia wartości

parametrów laboratoryjnych były
następujące:

• Na 153 mmol/l
• K 4.6 mmol/l
• Glukoza 58 mg%.

Przypadek 3

• Pacjent lat 77, przyjęty do ambulatorium z

trwającym od tygodnia stanem splątania, poliurią,

polidypsją i nietrzymaniem moczu.

• W wywiadzie stwierdzono nadciśnienie, przebyty

zawał mięśnia sercowego i chorobę naczyń

obwodowych.

• Pacjent był z powodu wymienionych zaburzeń

leczony przez wiele lat różnymi lekami.

• W badaniu fizykalnym nie stwierdzono żadnych

odchyleń od stanu prawidłowego, z wyjątkiem

objawów dezorientacji, znacznego osłabienia i

odwodnienia.

Przypadek 3

•

Rutynowe oznaczenie glukozy w moczu przy

pomocy paska wynosiło +++.

W badaniach laboratoryjnych wykazano:

Na

K

Cl

BUN

134 mmol/l

4,8 mmol/l

95 mmol/l

28 mmol/l

Kreatynina

Glukoza

1,5 mg%

1000 mg%

pH

pCO

2

HCO

3

-

BE

7,40

41 mm Hg

22 mmol/l

-2,5 mmol/l

Przypadek 3

• Bardzo wysokie stężenie glukozy we krwi

występuje rzadko u pacjenta z kwasicą ketonową.

• Rozwój hiperosmii nieketonowej następuje w

ciągu dni lub tygodni.

• Uważa się, że stężenie insuliny krążącej we krwi

jest wystarczające, aby zapobiec wzmożeniu
lipolizy i ketogenezy, natomiast nie zapobiega
hiperglikemii i diurezie osmotycznej.

Przypadek 3

Komentarz l
• Najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest

hiperosmia nieketonowa.

• Należy wykluczyć kwasice, ketonowa z

następujących powodów:

1. Nic wykazano obecności związków

ketonowych w moczu

2. Wystąpienie kwasicy ketonowej jest mało

prawdopodobne u pacjenta 77 letniego, który nie
chorował uprzednio na cukrzycę.

Przypadek 3

• Wyprowadzanie z zaburzenia musi

odbywać się znacznie wolniej
ponieważ:

1.Uzupełnienia niedoboru płynów

powinno zachodzić w czasie w jakim
następowało odwodnienie pacjenta.

2. Szybkie obniżenie stężenia glukozy

we krwi powoduje nagłe obniżenie
osmolalności.

Przypadek 3

• Osmolnlność komórek mózgowych

obniża się wolniej w porównaniu do
płynu pozakomórkowego.

• Powoduje to napływ wody do

komórek i w rezultacie obrzęk
mózgu. Powikłanie takie może
prowadzić do zejścia śmiertelnego.