Zasady leczenia krwią

i preparatami krwiopochodnymi

Mieczysław Miodek

Zasady ogólne

Leczenie krwią i preparatami

krwiopochodnymi należy ograniczać i

stosować tylko w przypadkach

uzasadnionych, gdy dochodzi do

upośledzenia ważnych czynności

życiowych.

Najwłaściwsza metoda leczenia

preparatami krwiopochodnymi to

stosowanie brakujących frakcji osocza i

lub elementów morfotycznych krwi.

•

Przetaczać krew zgodną w

zakresie układu AB0 i Rh (D)

•

Unikać powikłań

poprzetoczeniowych



Szczególnie immunizacji biorców



Przenoszenia chorób zakaźnych, głównie

wirusowych (WZW, AIDS)

Dwie główne zasady leczenia

Dane biorcy

(imię, nazwisko, grupę krwi w układzie AB0 i Rh)

Wynik próby krzyżowej
Dokumentację na worku z preparatem

krwiopochodnym

(datę produkcji, wynik badania grupy AB0 i Rh

dawcy, dane dawcy, wyniki badań w kierunku kiły,

Hbs, inne badania, numer preparatu na worku

i pilotce, nazwa zakładu produkującego preparat.

Przed

przetoczeniem

należy sprawdzić

•

Używać opakowań rozpieczętowanych

lub
nakłutych

•

Przetaczać kilku biorcom preparatu z

tego
samego opakowania

•

Przetoczać preparatu po upłynięciu

terminu
ważności

•

W przypadku zauważenia zmiany koloru,

skrzepów, zmętnienia, strątów

.

Nie wolno

Prawie w każdym szpitalu

zorganizowany jest punkt krwiodawstwa.
Za całość gospodarki krwią jest
odpowiedzialny kierownik krwiodawstwa
(lekarz).

W dużych szpitalach za gospodarkę

krwią
w danym oddziale odpowiada
transfuzjonista oddziałowy, przeszkolony
na kursach
w Regionalnym Centrum Krwiolecznictwa.

Gospodarka krwią w szpitalu

Kierownik punktu

krwiodawstwa może odmówić
wydania zamówionego preparatu
lub zaproponować zastępczy, jeśli
uzna to za słuszne. Winien to
uzgodnić z lekarzem
zamawiającym dany preparat.

banku krwi

punktu pobrań krwi

pracowni hematologicznej

pracowni koagulologicznej

pracowni serologicznej

W naszym szpitalu Dział Krwiolecznictwa
składa się z :

Zabezpieczenie w krew do
zabiegów operacyjnych :

chirurgia noworodka i niemowlęcia

chirurgia szyi

chirurgia jamy brzusznej

torakochirurgia

neurochirurgia

kardiochirurgia
chirurgia naczyniowa
transplantologia
operacyjne leczenie

oparzeń

duże zabiegi

ortopedyczne

chirurgia onkologiczna

Oznaczenie grupy w układzie

ABO i Rh

Oznaczenie przeciwciał

nieregularnych

Próba krzyżowa zwana próbą

zgodności serologicznej

Przygotowanie
do przetoczenia

PREPARATY

PREPARATY

KRWIOPOCHODN

KRWIOPOCHODN

E

E

Znaczenie historyczne

Przechowywanie 4-6 stopni

C

Wskazania

– utrata krwi krążącej ponad

20% objętości

Krew

konserwowan

a

pełna

Htk ok.70 %.
Preparat przygotowany

w separatorze

Krwinki w płynie

konserwującym

Przechowywanie 4-8 stopni
Termin przydatności 63 dni
Wskazania :

-

utrata krwi krążącej

- anemia bez ewidentnego
krwawienia

Koncentrat

krwinek

czerwonych

bez kożuszka

leukocytarneg

o

i płytek.

U małych dzieci można

rozcieńczać preparat solą

fizjologiczną, co ułatwia

przetoczenie.

Masa erytrocytarna

płukana

Specjalnie

przygotowywana

Wskazania do

przetoczenia:

-

biorcy wielokrotni uczuleni

na białko osocza

Koncentrat

krwinek

czerwonych

przemywanyc

h

Są to krwinki grupy 0

zawieszone

w osoczu grupy AB

Lub krwinki grupy 0

zawieszone

w osoczu jednoimiennym z

grupą

krwi biorcy

Preparat musi być użyty

w przeciągu 18 h

Temperatura przechowywania

4-8 stopni

Wskazania :

-

choroba hemolityczna

noworodków
- nagłe przypadki zagrażające

życiu

przy braku krwi zgodnej grupowo

Krew

uniwersalna

dla układu

AB0

Przygotowany na zamówienie

-

krótki

termin ważności

Wykorzystuje zdolności

agregacji

i adhezji

Wskazania :

- skazy krwotoczne
- splenektomia z powodu

małopłytkowości
- anemizacja w chorobach

nowotworowych
- anemizacja w przebiegu

chemioterapii

i radioterapii

Koncentrat

krwinek

płytkowych

Preparat o znaczeniu

historycznym
obecnie nie jest produkowany.

Wskazania :

- agranulocytoza

- granulocytopenia

Koncentrat

krwinek

białych

duże ryzyko zakażeń i immunizacji

Wszystkie preparaty

obarczone

ryzykiem przeniesienia chorób

wirusowych

Osocze świeżomrożone

antyhemofilowe AHG

Zawiera labilne osoczowe

czynniki

krzepnięcia

Globulina antyhemofilowa A

ulega

szybkiej inaktywacji.

Termin ważności 12 miesięcy
Temperatura przechowywania

–

18 –30 stopni

Osocze

Wskazania do stosowania

-

utrata krwi krążącej

- wrodzone osoczowe skazy

krwotoczne ( hemofilia )
- nabyte niedobory

osoczowych

czynników krzepnięcia

Osocze

Osocze mrożone bez

AHG

Krioprecypitat

Frakcja C 1

Inne

preparat

y

osoczow

e

może dotyczyć grup układu ABO

i/lub układu Rh

najcięższe przypadki konfliktu

występują w zakresie układu

Rh

po przetoczeniu krwi niezgodnej

grupowo

gdy kobieta ciężarna wytworzy

przeciwciała klasy IgG, które
przejdą przez łożysko i zniszczą
krwinki płodu.

skutek - choroba hemolityczna

noworodków

Konflikt

serologiczn

y

Konflikt

w zakresie

układu ABO

W przypadku niezgodności grup układu ABO

u małżonków nie przeprowadza się

badania

przeciwciał z tego układu u kobiet w

ciąży

Ch.h.n. spowodowana niezgodnością w tym

układzie rozwija się dopiero po

urodzeniu i nie

zagraża życiu płodu.

próbę serologicznej zgodności krwi przed

przetoczeniem krwi dziecku wykonuje
się z krwią matki dziecka (obowiązuje grupa
krwi

matki dziecka ).

Surowicę matki (ok. 20ml) używa się do

prób serologicznych jako surowicę

biorcy,

jeżeli pozwala na to układ ABO.

Zasada ta obowiązuje do 4 miesiąca życia

dziecka.

Profilakty

ka

konfliktu

Rh

Zastosowanie preparatu immunoglobuliny

do podawania domięśniowego o nazwie

Gamma-anty-D.

Preparat Gamma - anty - D mogą

otrzymać jedynie kobiety Rh (-), u których

w surowicy nie ma przeciwciał anty D

(czyli u tych, które wcześniej nie uległy

uodpornieniu - poprzednia ciąża

konfliktowa ).

Preparat ten powinien być podawany

w ciągu 72 godzin

-

gdy kobieta Rh (-) urodzi dziecko Rh (+)

w ciąży pojedynczej - 150 mg preparatu

domięśniowo

w ciąży bliźniaczej, porodach zabiegowych -

podwójną ilość preparatu -300 mg

- po poronieniu do 12 tyg. ciąży 50 mg, a po 12 tyg.

ciąży

150 mg.

- po amniopunkcji

- po zabiegu usunięcia ciąży pozamacicznej

- po krwawieniu z dróg rodnych w ciąży

- w przypadku zagrażającego porodu

przedwczesnego

Choroba

hemolityczna

noworodków

Istota choroby - hemoliza (rozpad)

krwinek czerwonych dziecka
spowodowany zniszczeniem ich przez
przeciwciała przenikające przez łożysko
matki do krwioobiegu płodu.

Hemoliza może wystąpić już w życiu

płodowym i spowodować anemię
o różnym nasileniu, w ciężkich
przypadkach obrzęk płodu i obumarcie
wewnątrzmaciczne.

Leczenie należy rozpocząć już w okresie

ciąży, dlatego pierwsze odczyny
wykonuje
się u ciężarnej w pierwszym trymestrze
ciąży.

Choroba

hemolityczna

noworodków

•

Jeśli stwierdza się dodatni odczyn

Coombsa u matki, czyli wysokie

miano

przeciwciał anty Rhd lub w wywiadzie

u poprzednich dzieci była

stwierdzona

choroba hemolityczna - należy

wykonać

u ciężarnej badanie wód płodowych

drogą

amniopunkcji i ocenę zawartości

bilirubiny

w płynie owodniowym, co będzie

miernikiem rozpadu krwinek

czerwonych

dziecka, czyli stopnia ciężkości

choroby

hemolitycznej płodu.

•

W przypadku zagrożenia życia płodu

wykonuje się indukcję porodu przed
terminem, lub transfuzję dopłodową,
plazmoferezę leczniczą.

Objawy

choroby

hemolityczn

ej

noworodkó

w

anemia
żółtaczka patologiczna - od 1 dnia

życia lub przedłużająca się, bardzo
intensywna powyżej 20 mg%
bilirubiny.

w ciężkich przypadkach uogólniony

obrzęk płodu.

Zasadniczym leczeniem ch. h. n. jest transfuzja
wymienna, również stosowana w przypadkach
ciężkich żółtaczek nie poddających się fototerapii i
innym metodom leczenia

Cel

transfuzji

wymienne

j

usunięcie przeciwciał, które

przeniknęły
przez łożysko i będą łączyć się z
krwinkami
dziecka

usunięcie nadmiaru bilirubiny z krwi

dziecka

usunięcie rozpadłych krwinek dziecka
podanie dziecku krwi, której

erytrocyty nie
zawierają antygenów, do których
skierowane są przeciwciała matki, a
osocze
nie zawiera przeciwciał dla krwi
dziecka.

Wskazania

do

transfuzji

wymiennej

obrzęk uogólniony płodu,

niedokrwistość znacznego stopnia,
żółtaczka od pierwszego dnia życia.

żółtaczka od pierwszej doby z

szybko
narastającym poziomem bilirubiny
(0,3 mg%/godz ).

przekroczenie poziomu bilirubiny

> 15 mg% w II i III dobie.

bilirubina powyżej 20 mg% bez

względu
na wiek dziecka ( jest to również
wskazanie do kolejnych transfuzji).

Transfuzja

wymienna

Ilość krwi wymienianej - 180 ml/kg

masy

ciała dziecka

masywne przetoczenie krwi dziecku,

wykonane szybko (przetoczenie

podwójnej objętości krwi dziecka w

ciągu

1-2 godzin.

Krew do przetoczenia powinna być

przygotowana ze świeżych krwinek

i osocza, najlepiej świeżo mrożonego

właściwej grupy.

Krew do przetoczenia powinna być

ogrzana w łaźni wodnej do

temperatury

37C. Czas ogrzewania nie powinien

przekroczyć 1 godziny.

Zabieg, który może spowodować różne
powikłania, a nawet doprowadzić do zgonu
dziecka

Technika transfuzji wymiennej

Metoda Diamonda

przez żyłę pępowinową cewnik

wprowadza
się do żyły głównej dolnej, w pobliżu
przedsionka serca poza ujście żyły
wrotnej,
co zmniejsza ryzyko powikłań.

stosuje się upusty po 10-20 ml krwi

w zależności od wielkości dziecka.

na każde 100ml krwi konserwowanej

podaje się 1 ml 10% calcium
gluconatum

Cytrynian obecny w płynie konserwującym
wiąże jony wapniowe i może dojść do tężyczki u
dziecka .

Technika transfuzji wymiennej

Inne metody

przez żyłę i tętnicę pępowinową ( krew

upuszcza się z tętnicy i równocześnie
podaje do żyły - bardziej fizjologicznie,
zmniejsza wahanie ciśnienia krwi
u dziecka w trakcie transfuzji.

drogą wenesekcji żyły odłokciowej
metodą Pinkusa (wenesekcja żyły

pępowinowej) .

Nie wolno podawać leków, ani krwi do tętnicy. Trudno jest
wprowadzić cewnik do tętnicy, zwiększa się ryzyko
powikłań związanych z cewnikowaniem dodatkowego
naczynia.

Leczenie

albuminami

choroba hemolityczna noworodka

związanie bilirubiny pośredniej ( bilirubina

bezpośrednia, tj. związana z kwasem

glukuronowym nie przenika do jąder

podstawy mózgu i nie stanowi zagrożenia
żółtaczką (kernicterus

).

niski poziom białka całkowitego w

ustroju

(poniżej 5 mg%).

jako odżywienie parenteralne z 10 %

glukozą.

w okresie ostrych i przewlekłych

infekcji celem przyspieszenia

procesów

odpornościowych.

Stosujemy

20% albuminy w ilości 2-4 ml/kg masy

ciała
5% albuminy w ilości 10-20 ml/kg masy
ciała

Przetaczamy kkczbl.w przypadku

krwotoku
okołoporodowego.

Początkowo podajemy 5% albuminy (10 ml/kg

mc.) lub
9% NaCl jako walka ze wstrząsem
oligowolemicznym,
a następnie koncentrat krwinek czerwonych.
Staramy się
utrzymać Htk na poziomie 40-50%.

Wcześniaki z niską wagą urodzeniową

wymagają podawania krwi w związku
z anemizacją spowodowaną pobieraniem
krwi
do licznych badań.

Noworodki w sepsie

podajemy koncentrat krwinek czerwonych w ilości

10-20 ml/kg m.c. ( celem przyspieszenia
procesów
odpornościowych ).

Leczenie krwią

w okresie

noworodkowy

m

Niedokrwistość okresu

noworodkowego
bez krwawień.

w pierwszym tygodniu życia gdy poziom
hemoglobiny spada poniżej 7,5 mg%
w następnych tygodniach życia, gdy poziom

hemoglobiny maleje poniżej 6,2 mg%

Przetaczamy koncentrat krwinek czerwonych w
ilości 10-20ml/kg mc. Ze względu na dużą
gęstość preparatu i cienkie wenflony możemy
go rozcieńczyć
w stacji krwiodawstwa 0,9% Nacl

Leczenie krwią

w okresie

noworodkowy

m

W pierwszych miesiącach życia nie leczymy
preparatami żelaza!
Szczególnie przy istniejącej żółtaczce odkładają się
złogi żelaza w narządach i powiększają istniejącą już
hemosyderozę

Największa fizjologiczna anemia

u wcześniaków występuje pomiędzy
6 a 8 tyg. życia, przeciętnie około 7 tyg.
Stężenie hemoglobiny może spaść do 6
mg%.

Uważa się, że jeżeli wcześniak jest w

ogólnym
stanie dobrym, przybywa na wadze, to
krwią
nie leczymy.

Leczenie krwią

w okresie

noworodkowy

m

Od 2 miesiąca życia wprowadzamy
doustnie preparaty żelaza

Powikłania poprzetoczeniowe

Wstrząs

i odczyny

hemolityczn

e

po przetoczeniu krwi niezgodnej

grupowo

częstość 1: 2000 transfuzji
śmiertelność 28% (w tym 65%

niezgodności w układzie ABO,
27% w układzie Rh, 8% inne
układy).

Wstrząs i odczyny hemolityczne

Objawy

objawy wstępne w trakcie przetoczenia,

rzadziej
w kilka godzin po przetoczeniu ( bóle
głowy,
dreszcze, wzrost temperatury, rzadziej
bóle
okolicy lędźwiowej.

wstrząs ( spadek RR, sinica, tachykardia

i tachypnoe ).

skaza krwotoczna i DIC.
hemoglobinemia i hemoglobinuria.
żółtaczka w pierwszej dobie, szybko

ustępująca,
niewielkiego stopnia.

niekiedy obserwujemy tylko objawy

wstępne

- krótkotrwałą hemoglobinurię
- spadek erytrocytów we krwi po

transfuzji
( reakcja paradoksalna )

Powikłania poprzetoczeniowe

Postępowan
ie

przerwać natychmiast przetaczanie

wdrożyć leczenie przeciwwstrząsowe

(5% albuminy, płyny infuzyjne,
ew.krew
uniwersalną, tlen, wyrównanie
równowagi
kwasowo-zasadowej, monitorowanie
czynności nerek).



Może dojść do wystąpienia ostrej niezapalnej

niewydolności nerek, która może pojawić się nagle lub
skrycie w ciągu kolejnych dni po przetoczeniu



Wystąpienie ostrej skazy krwotocznej z DIC jest złe

rokowniczo

Powikłania poprzetoczeniowe

Wstrząs

septyczny

źródła infekcji:

pobieranie krwi
produkcja preparatów
przetaczanie krwi kilku

biorcom
z jednej butelki

Wstrząs septyczny

ból głowy, wstrząsające dreszcze, nudności,

wzrost
temperatury do 40C, wzrost leukocytozy > 30

tys,
bóle mięśniowe kończyn, ostra skaza krwotoczna,
krwawa biegunka, wymioty, krwawienie z miejsc
po
wkłuciach i z ran pooperacyjnych.

u pacjentów, których udaje się wyprowadzić ze

wstrząsu
ostra niewydolność nerek i rozlana opryszczka
twarzy.

Objawy

Leczenie

dożylne podanie kilku antybiotyków o

szerokim
spektrum działania (również na
beztlenowce),
kortykosterydy w dużych dawkach

Powikłania poprzetoczeniowe

1-2% przetoczeń

przebieg łagodny

Objawy:

- wzrost temperatury

- zaczerwienienie

skóry

- wysypka u alergików

- zapalenie krtani

- skurcz oskrzeli

- obrzęki alergiczne

Powikłania
uczuleniow
e

Powikłania poprzetoczeniowe

Powikłania

pirogenne

wzrost temperatury,
bóle głowy,
nudności- zazwyczaj

u wielokrotnych
biorców

Powikłania poprzetoczeniowe

Powikłanie

infekcyjne

wszczepienie

WZW

tylko dwa preparaty nie stwarzają

zagrożenia zakażenia wirusem
typu B
oraz nie A i nie B,

są to albuminy i gamma globuliny.

ryzyko wzrasta wraz z liczbą

dawców,
od których pobrano krew do
produkcji
preparatu.

preparaty krwinkowe również niosą

ryzyko zakażenia wirusem.

zawiadamiamy stację krwiodawstwa, dyrektora

szpitala i ordynatora oddziału.

sprawdzamy dokumentację.
powtórnie ustalamy grupę krwi u biorcy.
wykonujemy próbę krzyżową.

a) z próbką krwi biorcy przed przetoczeniem
b) z próbką krwi biorcy po przetoczeniu

pobieramy przetoczoną krew lub preparat na

posiew.

Postępowanie wyjaśniające

w przypadku wystąpienia

powikłań

•

zabezpieczamy odpowiedni materiał do

dalszych
badań.

(pobieramy próbkę krwi z drenu do badań po

spuszczeniu preparatu z początkowego odcinka drenu,
którego nie odłącza się od worka, a korek zabezpiecza
się jałowym gazikiem. Worek przechowujemy w
lodówce,
po odłączeniu igły).

•

w przypadku odłączenia drenu od worka należy

po
odkażeniu pobrać materiał do badania,
zabezpieczyć
miejsce po wkłuciu jałowym gazikiem.

Postępowanie wyjaśniające

w przypadku wystąpienia

powikłań (c.d.)

Przesyłamy natychmiast do stacji krwiodawstwa:

Pozostałość próbki krwi biorcy sprzed przetoczenia
10 ml krwi biorcy na skrzep po przetoczeniu
Próbki pilotujące wszystkich opakowań, które zostały
przetoczone
Wszystkie opakowania z resztkami krwi i preparatów, które
zostały przetoczone ( miejsca po wkłuciu zabezpieczamy
jałowym gazikiem)
Aparat, który służył do przetaczania z zabezpieczonymi
końcówkami
(zaciśniętymi peanami) dodatkowo aparat z tej samej serii.
Dokumentacja chorego (dane personalne, rozpoznanie, wynik
badań serologicznych, bakteriologicznych, przebieg powikłań,
seria preparatu z datami produkcji).
W przypadku zgonu biorcy - wynik sekcji zwłok.

Postępowanie wyjaśniające

w przypadku wystąpienia

powikłań (c.d.)