Leczenie

Leczenie

hipolipemiczne

hipolipemiczne

Klinika Chorób

Klinika Chorób

Wewnętrznych

Wewnętrznych

z Oddziałem Farmakologii

z Oddziałem Farmakologii

Klinicznej i Terapii

Klinicznej i Terapii

Monitorowanej

Monitorowanej

LIPIDY

LIPIDY



1.CHOLESTEROL

1.CHOLESTEROL

A)WOLNY

A)WOLNY

B)ZESTRYFIKOWANY

B)ZESTRYFIKOWANY



2.FOSFOLIPIDY (PL)

2.FOSFOLIPIDY (PL)



3.TRIGLICERYDY (TG)

3.TRIGLICERYDY (TG)



4.WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE

4.WOLNE KWASY TŁUSZCZOWE

(WKT)

(WKT)

CHOLESTEROL

CHOLESTEROL



1.Hormony steroidowe

1.Hormony steroidowe



2.witamina D

2.witamina D



3.kwasy żółciowe

3.kwasy żółciowe



4.lipoproteiny

4.lipoproteiny



5.składnik błon komórkowych

5.składnik błon komórkowych



6.związek niezbędny do wzrostu

6.związek niezbędny do wzrostu

komórek

komórek

CHOLESTEROL

CHOLESTEROL



300-500mg cholesterolu dostarczane

300-500mg cholesterolu dostarczane

jest z dietą

jest z dietą



700-900mg syntetyzowane jest

700-900mg syntetyzowane jest

wewnątrzkomórkowo z acetylo-CoA

wewnątrzkomórkowo z acetylo-CoA



Synteza zachodzi we wszystkich

Synteza zachodzi we wszystkich

komórkach jądrzastych

komórkach jądrzastych

wątroba 60-70%

wątroba 60-70%

jelito-15%

jelito-15%

skóra-5%

skóra-5%

TG i WKT

TG i WKT



Główny materiał energetyczny,

Główny materiał energetyczny,

zużywany na bieżąco lub

zużywany na bieżąco lub

magazynowany w tkance tłuszczowej

magazynowany w tkance tłuszczowej



TG=estry długołańcuchowych

TG=estry długołańcuchowych

kwasów tłuszczowych i glicerolu

kwasów tłuszczowych i glicerolu

A) egzogenne

A) egzogenne

B) endogenne

B) endogenne

PL

PL



Pochodne glicerolu lub innego

Pochodne glicerolu lub innego

alkoholu-sfingozyny i kwasów

alkoholu-sfingozyny i kwasów

tłuszczowych oraz fosforylowanego

tłuszczowych oraz fosforylowanego

alkoholu

alkoholu

1.fosfatydylocholina -lecytyna

1.fosfatydylocholina -lecytyna

2.sfingomielina

2.sfingomielina



Błony komórkowe, lipoproteiny,

Błony komórkowe, lipoproteiny,

składniki żółci (lecytyna), regulacja w

składniki żółci (lecytyna), regulacja w

różnicowaniu i proliferacji komórek

różnicowaniu i proliferacji komórek

LIPOPROTEINY

LIPOPROTEINY



Lipidy obecne we krwi są związkami

Lipidy obecne we krwi są związkami

nierozpuszczalnymi w wodzie,

nierozpuszczalnymi w wodzie,

dlatego w środowisku wodnym

dlatego w środowisku wodnym

(jakim jest krew) transportowane są

(jakim jest krew) transportowane są

w postaci kulistych kompleksów

w postaci kulistych kompleksów

lipidowo-białkowych, zwanych

lipidowo-białkowych, zwanych

LIPOPROTEINAMI

LIPOPROTEINAMI

Charakterystyka

Charakterystyka

lipoprotein

lipoprotein

lipoprotei

lipoprotei

ny

ny

gęstość

gęstość

g/ml

g/ml

średnic

średnic

a

a

(nm)

(nm)

TG

TG

%

%

CH

CH

%

%

PL

PL

białka

białka

Chylomi

Chylomi

-

-

krony

krony

<0,9

<0,9

5

5

75-

75-

1200

1200

80-95

80-95

2-7

2-7

3-9

3-9

1-2

1-2

VLDL

VLDL

0,95-

0,95-

1,006

1,006

30-80

30-80

55-80

55-80

5-15

5-15

10-20

10-20

8-12

8-12

LDL

LDL

1,019

1,019

-

-

1,063

1,063

18-25

18-25

5-15

5-15

40-50

40-50

20-25

20-25

20-25

20-25

HDL

HDL

1,063

1,063

-

-

1,210

1,210

5-12

5-12

5-0

5-0

15-25

15-25

20-30

20-30

45-55

45-55

Apolipoproteiny

Apolipoproteiny



1.rozpuszczalność estrów

1.rozpuszczalność estrów

cholesterolu i triglicerydów

cholesterolu i triglicerydów



2.regulacja reakcji lipidów z

2.regulacja reakcji lipidów z

enzymami:

enzymami:



Lipaza lipoproteinowa (LPL)

Lipaza lipoproteinowa (LPL)



Lipaza wątrobowa (HL)

Lipaza wątrobowa (HL)



LCAT (acylotransferaza lecytyna:cholesterol

LCAT (acylotransferaza lecytyna:cholesterol



3.wiązanie lipoprotein z receptorami

3.wiązanie lipoprotein z receptorami

komórkowymi

komórkowymi

Rodzaje apolipoprotein

Rodzaje apolipoprotein

1.apo A-I- HDL

1.apo A-I- HDL

aktywator LCAT

aktywator LCAT

2.apo B- grupa heterogenna

2.apo B- grupa heterogenna

apo B-100:chylomikrony,VLDL,LDL

apo B-100:chylomikrony,VLDL,LDL

apo B-48:chylomikrony

apo B-48:chylomikrony

3.apo C- VLDL, HDL, chylomikrony

3.apo C- VLDL, HDL, chylomikrony

apo C-II- Aktywator lipazy lipoproteinowej

apo C-II- Aktywator lipazy lipoproteinowej

(LPL)

(LPL)

apo C-I i apo C-III-inhibitory LPL

apo C-I i apo C-III-inhibitory LPL

Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a)

Lipoproteina (a) zbudowana jest z cząsteczki

Lipoproteina (a) zbudowana jest z cząsteczki

LDL, do której przyłączona jest glikoproteina

LDL, do której przyłączona jest glikoproteina

(a)- apo (a).

(a)- apo (a).

Oprócz właściwości wynikających z

Oprócz właściwości wynikających z

podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje

podobieństwa do LDL, Lp(a) wykazuje

właściwości przeciwfibrynolityczne,

właściwości przeciwfibrynolityczne,

wynikające

wynikające

z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

z podobieństwa apo(a) do plazminogenu

LIPOPROTEINY

LIPOPROTEINY

1.Chylomikrony

1.Chylomikrony

2.VLDL-

2.VLDL-

very low density lipoproteins

very low density lipoproteins

Lipoproteiny o bardzo małej gęstości

Lipoproteiny o bardzo małej gęstości

3.LDL-

3.LDL-

low density lipoproteins

low density lipoproteins

Lipoproteiny o małej gęstości

Lipoproteiny o małej gęstości

4.HDL-

4.HDL-

high density lipoproteins

high density lipoproteins

Lipoproteiny o dużej gęstości

Lipoproteiny o dużej gęstości

CHYLOMIKRONY

CHYLOMIKRONY



1.Powstają w jelicie z wchłanianych

1.Powstają w jelicie z wchłanianych

lipidów, głównie triglicerydów

lipidów, głównie triglicerydów



2.Przebywają w krążeniu krótko,

2.Przebywają w krążeniu krótko,

zaledwie kilka godzin

zaledwie kilka godzin



3.Najbardziej miażdżycorodne są

3.Najbardziej miażdżycorodne są

chylomikrony powstające po

chylomikrony powstające po

spożyciu tłuszczu utlenionego

spożyciu tłuszczu utlenionego

VLDL

VLDL



1.Powstają w wątrobie, transportują

1.Powstają w wątrobie, transportują

triglicerydy z wątroby do tkanek

triglicerydy z wątroby do tkanek

obwodowych

obwodowych

LDL

LDL



1.Transportują cholesterol do tkanek

1.Transportują cholesterol do tkanek



2.Powstają jako końcowy produkt

2.Powstają jako końcowy produkt

katabolizmu VLDL

katabolizmu VLDL



3.tzw. „zły cholesterol”

3.tzw. „zły cholesterol”



4.najbardziej miażdżycorodna frakcja

4.najbardziej miażdżycorodna frakcja

lipoprotein

lipoprotein



5.Są to małe cząsteczki, zawierają

5.Są to małe cząsteczki, zawierają

mało triglicerydów, dużo cholesterolu

mało triglicerydów, dużo cholesterolu

HDL

HDL



1.Najsilniejsze działanie

1.Najsilniejsze działanie

antyaterogenne

antyaterogenne



2. Odbierają cholesterol z tkanek

2. Odbierają cholesterol z tkanek

obwodowych i uczestniczą w

obwodowych i uczestniczą w

metabolizmie VLDL i chylomikronów

metabolizmie VLDL i chylomikronów



3.HDL3 –bogate w apolipoproteiny,

3.HDL3 –bogate w apolipoproteiny,

odbierają estry cholesterolu i tworzą

odbierają estry cholesterolu i tworzą

mniej gęste HDL2 transpotujące

mniej gęste HDL2 transpotujące

cholesterol z tkanek do wątroby

cholesterol z tkanek do wątroby

Produkty częściowego

Produkty częściowego

katabolizmu

katabolizmu



1.resztkowe czyli remnanty

1.resztkowe czyli remnanty

chylomikronów

chylomikronów



2.remnanty VLDL= IDL

2.remnanty VLDL= IDL

(intermediate density lipoproteins)

(intermediate density lipoproteins)

Hiperlipoproteinemie

Hiperlipoproteinemie



1.fenotypowo wg Fredricksona

1.fenotypowo wg Fredricksona



2.genetycznie:

2.genetycznie:

a)Dziedziczona , jednogenowa

a)Dziedziczona , jednogenowa

(rodzinna hipercholesterolemia,

(rodzinna hipercholesterolemia,

hipertriglicerydemia,mieszana)

hipertriglicerydemia,mieszana)

b)Dziedziczona wielogenowo

b)Dziedziczona wielogenowo

(hipercholesterolemia pospolita)

(hipercholesterolemia pospolita)

c)forma niedziedziczona (hipertriglicerydemia)

c)forma niedziedziczona (hipertriglicerydemia)

3.Kryteria kliniczne

3.Kryteria kliniczne

Dyslipoproteinemia

Dyslipoproteinemia



1.zespół chylomikronemii (niedobór

1.zespół chylomikronemii (niedobór

lipazy lipoproteinowej)

lipazy lipoproteinowej)



2.dysbetalipoproteinemia- choroba

2.dysbetalipoproteinemia- choroba

remnantów-produktów katabolizmu

remnantów-produktów katabolizmu

VLDL

VLDL



3.niskie stężenie HDL-choleterolu

3.niskie stężenie HDL-choleterolu



4.podwyższone stężenie Lp(a)

4.podwyższone stężenie Lp(a)

Klasyfikacja hiperlipidemii

Klasyfikacja hiperlipidemii

wg Fredericksona

wg Fredericksona



I- chylomikrony (

I- chylomikrony (

↑ C; ↑

↑ C; ↑

↑ ↑ TG) NZ

↑ ↑ TG) NZ



IIa- LDL (

IIa- LDL (

↑ ↑C; NZ TG) W

↑ ↑C; NZ TG) W



IIb- LDL+VLDL (

IIb- LDL+VLDL (

↑ ↑ C; ↑

↑ ↑ C; ↑

↑ TG) W

↑ TG) W



III-

III-

β

β

VDL

VDL

(

(

↑ ↑ C; ↑

↑ ↑ C; ↑

↑ TG) U

↑ TG) U



IV-VLDL

IV-VLDL

(

(

↑ C; ↑

↑ C; ↑

↑ TG) U

↑ TG) U



V- chylomikrony i VLDL

V- chylomikrony i VLDL

(

(

↑ C; ↑

↑ C; ↑

↑ TG) NZ

↑ TG) NZ

β

β

VDL- patologiczna forma VLDL

VDL- patologiczna forma VLDL

zidentyfikowana elektroforetycznie

zidentyfikowana elektroforetycznie

Kliniczna klasyfikacja

Kliniczna klasyfikacja

hiperlipidemii

hiperlipidemii

Rodzaj

Rodzaj

hiperlipidemii

hiperlipidemii

lipoproteiny

lipoproteiny

Lipidy

Lipidy

Hipercholesterole

Hipercholesterole

mia

mia

↑

↑

LDL

LDL

↑

↑

TC, LDL-

TC, LDL-

C

C

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia

mieszana

mieszana

↑

↑

LDL + ↑

LDL + ↑

VLDL

VLDL

↑

↑

TC,

TC,

↑

↑

LDL-C,

LDL-C,

TG

TG

Hipertriglicerydem

Hipertriglicerydem

ia

ia

↑

↑

VLDL

VLDL

(niezbyt często

(niezbyt często

chylomikrony)

chylomikrony)

↑

↑

TG

TG

hiperlipidemie

hiperlipidemie



1.Pierwotne

1.Pierwotne



2.Wtórne

2.Wtórne

Przyczyny wtórnych

Przyczyny wtórnych

hiperlipidemii

hiperlipidemii



1.Niedoczynność tarczycy

1.Niedoczynność tarczycy



2.Cukrzyca

2.Cukrzyca



3.Niewydolność nerek

3.Niewydolność nerek



4.Zespół nerczycowy

4.Zespół nerczycowy



5.Cholestaza

5.Cholestaza



6.Nadużywanie alkoholu

6.Nadużywanie alkoholu



7.Leki:doustne środki antykoncepcyjne,

7.Leki:doustne środki antykoncepcyjne,

sterydy, diuretyki,beta-blokery, retinoidy

sterydy, diuretyki,beta-blokery, retinoidy

w leczeniu trądzika

w leczeniu trądzika

Rozpoznawanie

Rozpoznawanie

hiperlipidemii

hiperlipidemii



Rozpoznawanie opiera się w znacznej

Rozpoznawanie opiera się w znacznej

mierze na badaniach laboratoryjnych

mierze na badaniach laboratoryjnych



Objawy kliniczne:

Objawy kliniczne:



Zmiany skórne w postaci ksantomatozy

Zmiany skórne w postaci ksantomatozy



Rąbek starczy przed IV dekadą życia

Rąbek starczy przed IV dekadą życia



Nawracające zapalenia trzustki

Nawracające zapalenia trzustki



Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic

Objawy przedwczesnej ChNS lub tętnic

obwodowych

obwodowych



Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej

Rzadziej- objawy neuropatii obwodowej



Ostre wędrujące zapalenie dużych

Ostre wędrujące zapalenie dużych

stawów

stawów

OBJAWY KLINICZNE

OBJAWY KLINICZNE

HIPERLIPIDEMII

HIPERLIPIDEMII



1.Kępki żółte

1.Kępki żółte



2.Rąbek starczy

2.Rąbek starczy



3.Żółtaki płaskie

3.Żółtaki płaskie



4.Żółtaki ścięgien

4.Żółtaki ścięgien



5.Żółtaki guzowate i guzowato-

5.Żółtaki guzowate i guzowato-

wysiewne

wysiewne



6.Żółtaki wysiewne

6.Żółtaki wysiewne



7.Brunatne bruzdy skórne

7.Brunatne bruzdy skórne



8.Lipemia siatkówki

8.Lipemia siatkówki

Kępki żółte

Kępki żółte



1.złogi lipidowe, głównie

1.złogi lipidowe, głównie

cholesterolu występujące często

cholesterolu występujące często

symetrycznie w skórze powiek i

symetrycznie w skórze powiek i

oczodołu

oczodołu

Rąbek starczy

Rąbek starczy



Odkładanie się estrów cholesterolu

Odkładanie się estrów cholesterolu

w okolicy przyrąbkowej rogówki

w okolicy przyrąbkowej rogówki

tworzy charakterystyczną obwódkę

tworzy charakterystyczną obwódkę

lipidową.

lipidową.



Pojawienie się rąbka przed 50

Pojawienie się rąbka przed 50

rokiem życia jest objawem niemal

rokiem życia jest objawem niemal

swoistym dla rodzinnej

swoistym dla rodzinnej

hipercholesterolemii.

hipercholesterolemii.

Żółtaki płaskie

Żółtaki płaskie



Pomarańczowożółte lekko uniesione

Pomarańczowożółte lekko uniesione

lipidowe złogi skórne występujące

lipidowe złogi skórne występujące

głównie na pośladkach i na dłoniach

głównie na pośladkach i na dłoniach

najczęściej między kciukiem i

najczęściej między kciukiem i

palcem wskazującym

palcem wskazującym

Żółtaki ścięgien

Żółtaki ścięgien



Złogi lipidowe składające się głównie

Złogi lipidowe składające się głównie

z cholesterolu, występujące w

z cholesterolu, występujące w

ścięgnach m. prostowników- na

ścięgnach m. prostowników- na

grzbiecie ręki, w obrębie stawu

grzbiecie ręki, w obrębie stawu

łokciowego, rzepki, w ścięgnie

łokciowego, rzepki, w ścięgnie

Achillesa.

Achillesa.



Są twarde, nieprzesuwalne względem

Są twarde, nieprzesuwalne względem

ścięgna i przeważnie bezbolesne

ścięgna i przeważnie bezbolesne

Żółtaki guzowate i

Żółtaki guzowate i

guzowato-wysiewne

guzowato-wysiewne



Obecne na kończynach, głównie w

Obecne na kończynach, głównie w

miejscach narażonych na ucisk

miejscach narażonych na ucisk

(łokcie, kolana)

(łokcie, kolana)



Są przesuwalne wobec tkanki

Są przesuwalne wobec tkanki

podskórnej

podskórnej

Żółtaki wysiewne

Żółtaki wysiewne



Czerwonawe, okrągłe wykwity

Czerwonawe, okrągłe wykwity

skórne wielkości ziarna soczewicy z

skórne wielkości ziarna soczewicy z

żółtawą grudką w środku, niekiedy

żółtawą grudką w środku, niekiedy

swędzące.

swędzące.



W skład ich wchodzą makrofagi z

W skład ich wchodzą makrofagi z

pochłoniętymi chylomikronami.

pochłoniętymi chylomikronami.

Lipemia siatkówki

Lipemia siatkówki



Na tle żółto zabarwionej siatkówki

Na tle żółto zabarwionej siatkówki

naczynka krwionośne, które zwykle

naczynka krwionośne, które zwykle

są czerwone, odznaczają się żółtym

są czerwone, odznaczają się żółtym

zabarwieniem.

zabarwieniem.



Występują przy TG> 8000 mg/dL

Występują przy TG> 8000 mg/dL

Rozpoznanie

Rozpoznanie

hiperlipidemii

hiperlipidemii



TC- cholesterol całkowity

TC- cholesterol całkowity



LDL-C-cholesterol LDL

LDL-C-cholesterol LDL



HDL-C- cholesterol HDL

HDL-C- cholesterol HDL



TG- triglicerydy

TG- triglicerydy



Wzór Friedewalda

Wzór Friedewalda



LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)

LDL-C (mg/dL)= TC (mg/dL)-HDL (mg/dL)-0,2xTG (mg/dL)



LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG

LDL-C (mmol/l)= TC (mmol/L)-HDL (mmol/L)-0,45xTG

(mmol/L)

(mmol/L)



TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)

TG<400 mg/dL (4,6 mmol/L)



Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L

Cholesterol w mg/dL x 38,7= cholesterol w mmol/L



Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

Triglicerydy w mg/dL x 88,5= triglicerydy w mmol/L

Prawidłowy lipidogram

Prawidłowy lipidogram



TC < 190 mg/d

TC < 190 mg/d



HDL-C

HDL-C



M> 40 mg/dL:

M> 40 mg/dL:



K> 50 mg/dL

K> 50 mg/dL



TG<150 mg/dL

TG<150 mg/dL



Lp(a)< 30 mg/dL

Lp(a)< 30 mg/dL

Zasady modyfikacji LDL –C

Zasady modyfikacji LDL –C

w zależności od ryzyka

w zależności od ryzyka

Kategoria ryzyka

Kategoria ryzyka

Docelowe

Docelowe

stężenie LDL

stężenie LDL

Stężenie LDL, przy

Stężenie LDL, przy

którym należy

którym należy

rozważyć

rozważyć

farmakoterapię

farmakoterapię

ChNS lub jej

ChNS lub jej

ekwiwalent

ekwiwalent

10 letnie ryzyko >

10 letnie ryzyko >

20%

20%

<100 mg/dl

<100 mg/dl

< 70 mg/dL ?

< 70 mg/dL ?

≥

≥

130

130

100-129 mg/dL

100-129 mg/dL

leczenie

leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

opcjonalne

opcjonalne

Wiele czynników

Wiele czynników

ryzyka (>2)

ryzyka (>2)

10-letnie ryzyko

10-letnie ryzyko

≤

≤

20%

20%

< 130 mg/dl

< 130 mg/dl

10letnie ryzyko 10-

10letnie ryzyko 10-

20%,

20%,

≥ 130 mg/dl

≥ 130 mg/dl

10 letnie ryzyko

10 letnie ryzyko

<10%;

<10%;

≥

≥

160 mg/dL

160 mg/dL

Jeden lub brak

Jeden lub brak

czynników ryzyka

czynników ryzyka

(10-letnie ryzyko

(10-letnie ryzyko

<10%)

<10%)

<160 mg/dl

<160 mg/dl

≥

≥

190 mg/dL

190 mg/dL

160-189 mg/dL

160-189 mg/dL

leczenie

leczenie

farmakologiczne

farmakologiczne

opcjonalne

opcjonalne

EKWIWALENTY ChNS

EKWIWALENTY ChNS



1.CUKRZYCA

1.CUKRZYCA



2.MIAŻDŻYCA TĘTNIC OBWODOWYCH

2.MIAŻDŻYCA TĘTNIC OBWODOWYCH



3.TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ

3.TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ



4.OBJAWOWE ZWĘŻENIE

4.OBJAWOWE ZWĘŻENIE

MIAŻDŻYCOWE TĘTNIC SZYJNYCH

MIAŻDŻYCOWE TĘTNIC SZYJNYCH



5.WIELE CZYNNIKÓW RYZYKA, KTÓRE

5.WIELE CZYNNIKÓW RYZYKA, KTÓRE

ŁĄCZNIE ZWIĘKSZAJĄ 10-LETNIE

ŁĄCZNIE ZWIĘKSZAJĄ 10-LETNIE

RYZYKO ChNS PONAD 20%

RYZYKO ChNS PONAD 20%

Hipertriglicerydemia

Hipertriglicerydemia

pierwotna

pierwotna



1.Zespół chylomikronemii

1.Zespół chylomikronemii



Niedobór lipazy lipoproteinowej

Niedobór lipazy lipoproteinowej



Wzrost TG> 1000 mg/dL

Wzrost TG> 1000 mg/dL



Objawy: nawracające epizody ostrego

Objawy: nawracające epizody ostrego

zapalenia trzustki; żółtaki wysiewne,

zapalenia trzustki; żółtaki wysiewne,

lipemia siatkówki

lipemia siatkówki



Surowica – wygląd mleczny, śmietanowy

Surowica – wygląd mleczny, śmietanowy



Test zimnej flotacji

Test zimnej flotacji

HIPERCHOLESTEROLEMIA

HIPERCHOLESTEROLEMIA

RODZINNA

RODZINNA



Przyczyna- mutacja genu kodującego

Przyczyna- mutacja genu kodującego

syntezę receptora LDL

syntezę receptora LDL



Wzrost LDL, ksantomatoza ścięgien,

Wzrost LDL, ksantomatoza ścięgien,

wczesne występowanie ChNS

wczesne występowanie ChNS



1.homozygotyczna-cecha autosomalna

1.homozygotyczna-cecha autosomalna

dominująca-całkowity brak receptorów

dominująca-całkowity brak receptorów

LDL-w dzieciństwie objawy miażdżycy

LDL-w dzieciństwie objawy miażdżycy



2.heterozygotyczna-najczęstsza

2.heterozygotyczna-najczęstsza

ZESPÓŁ

ZESPÓŁ

POLIMETABOLICZNY-

POLIMETABOLICZNY-

KRYTERIA

KRYTERIA

Cecha

Cecha

Kryterium

Kryterium

Otyłość brzuszna

Otyłość brzuszna

M

M

K

K

Obwód w pasie

Obwód w pasie

>94 cm

>94 cm

>80cm

>80cm

HDl-C M

HDl-C M

HDL-C K

HDL-C K

<40 mg/dL

<40 mg/dL

<50 mg/dL

<50 mg/dL

TG

TG

≥

≥

150 mg/dL

150 mg/dL

Glukoza na czczo

Glukoza na czczo

≥

≥

110 mg/dL

110 mg/dL

RR

RR

≥

≥

130/85 mmHg

130/85 mmHg

ZASADY LECZENIA

ZASADY LECZENIA



1.Dieta

1.Dieta



2.Zaprzestanie palenia papierosów

2.Zaprzestanie palenia papierosów



3.Redukcja masy ciała

3.Redukcja masy ciała



4.Regularny wysiłek fizyczny

4.Regularny wysiłek fizyczny

REDUKCJA MASY CIAŁA

REDUKCJA MASY CIAŁA



SPADEK MASY CIAŁA o 10KG

SPADEK MASY CIAŁA o 10KG



↓

↓

TG o 30%

TG o 30%



↑

↑

HDL-C o 8%

HDL-C o 8%



↓

↓

LDL-C o 15%

LDL-C o 15%

LEKI HIPOLIPEMICZNE

LEKI HIPOLIPEMICZNE

TC

TC

LDL-C

LDL-C

HDL-C

HDL-C

TG

TG

STATYNY

STATYNY

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↑

↑

↓

↓

FIBRATY

FIBRATY

↓↓

↓↓

↓

↓

↑↑

↑↑

↓↓↓

↓↓↓

KWAS NIKOTYNOWY

KWAS NIKOTYNOWY

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↑↑↑

↑↑↑

↓↓

↓↓

ŻYWICE

ŻYWICE

↓

↓

↓

↓

-

-

-

-

STATYNY

STATYNY



1.Inhibitor HMG-CoA reduktazy w

1.Inhibitor HMG-CoA reduktazy w

wątrobie

wątrobie



Zahamowanie syntezy LDL

Zahamowanie syntezy LDL



↓

↓

TC- 15-30%

TC- 15-30%



↓

↓

LDL-C 18-55%

LDL-C 18-55%



↓

↓

TG 7-30%

TG 7-30%



↑

↑

HDL 5-15%

HDL 5-15%

Schemat drogi syntezy cholesterolu i izoprenoidów. Miejsce

Schemat drogi syntezy cholesterolu i izoprenoidów. Miejsce

działania statyn

działania statyn

Acetyl – CoA

Acetyl – CoA

Acetoacetylo – CoA

Acetoacetylo – CoA

HMG – CoA

HMG – CoA

Stop Statyny

Stop Statyny

Kwas mewalonowy

Kwas mewalonowy

3-fosfo 5-pirofosforan mewalonianu

3-fosfo 5-pirofosforan mewalonianu

Pirofosforan izopentenylu

Pirofosforan izopentenylu

Pirofosforan geranylu

Pirofosforan geranylu

Pirofosforan farnezylu

Pirofosforan farnezylu

Skwalen 2-cis pirofosforan

Skwalen 2-cis pirofosforan

geranylgeranylu

geranylgeranylu

CHOLESTEROL

CHOLESTEROL

Dolichol

Dolichol

all-trans pirofosforan

all-trans pirofosforan

geranylgeranylu

geranylgeranylu

Ubichinon

Ubichinon

Prenylowane białka

Prenylowane białka

STATYNY

STATYNY



Wskazania

Wskazania

hipercholesterolemii, hiperlipidemia

hipercholesterolemii, hiperlipidemia

mieszana, jeśli stężenie LDL

mieszana, jeśli stężenie LDL

dominuje nad stężeniem

dominuje nad stężeniem

triglicerydów

triglicerydów



Brak skuteczności- zespół

Brak skuteczności- zespół

chylomikronemii

chylomikronemii

Statyny- działanie

Statyny- działanie

plejotropowe

plejotropowe



1.przedłużają życie pacjentom z

1.przedłużają życie pacjentom z

chorobą wieńcową

chorobą wieńcową



2.stabilizacja blaszki miażdżycowej

2.stabilizacja blaszki miażdżycowej



3.przeciwkrzepliwe działanie

3.przeciwkrzepliwe działanie



4.przeciwzapalne działanie

4.przeciwzapalne działanie



5.poprawiają dysfunkcję śródbłonka

5.poprawiają dysfunkcję śródbłonka



6.właściwości antyoksydacyjne

6.właściwości antyoksydacyjne

Działania niepożądane

Działania niepożądane

statyn

statyn



1.Upośledzenie czynności wątroby

1.Upośledzenie czynności wątroby



Wzrost aktywności enzymów

Wzrost aktywności enzymów

wątrobowych (ALAT, ASPAT > 3x górnej

wątrobowych (ALAT, ASPAT > 3x górnej

granicy normy)

granicy normy)



2.Miopatia, radbomioliza

2.Miopatia, radbomioliza



10x wzrost CPK

10x wzrost CPK



Interakcje z innymi lekami zwiększa

Interakcje z innymi lekami zwiększa

występowanie miopatii (cymetydyna,

występowanie miopatii (cymetydyna,

metotreksat,

metotreksat,

Najpoważniejsze działanie

Najpoważniejsze działanie

toksyczne statyn

toksyczne statyn



MIALGIA

MIALGIA



MIOPATIA

MIOPATIA



RABDOMIOLIZA

RABDOMIOLIZA

Objawy ze strony mięśni

Objawy ze strony mięśni

szkieletowych związane ze

szkieletowych związane ze

stosowaniem statyn

stosowaniem statyn



Miopatia związana ze stosowaniem statyn

Miopatia związana ze stosowaniem statyn

tj.każda dolegliwość ze strony mięśni

tj.każda dolegliwość ze strony mięśni

szkieletowych, spowodowana stosowaniem

szkieletowych, spowodowana stosowaniem

tych leków

tych leków



Bóle mięśniowe-

Bóle mięśniowe-

dolegliwość ze strony mięśni

dolegliwość ze strony mięśni

szkieletowych bez

szkieletowych bez

↑ CPK

↑ CPK



Zapalenie mięśni-

Zapalenie mięśni-

dolegliwość ze strony

dolegliwość ze strony

mięśni szkieletowych z ↑ CPK

mięśni szkieletowych z ↑ CPK



Rabdomioliza

Rabdomioliza

-znaczny ↑ CPK (10x powyżej

-znaczny ↑ CPK (10x powyżej

górnej granicy normy), ze zwiększeniem

górnej granicy normy), ze zwiększeniem

stężenia kreatyniny

stężenia kreatyniny

Rabdomioliza

Rabdomioliza



Ostry, piorunujący stan kliniczny, z

Ostry, piorunujący stan kliniczny, z

destrukcją mięśni szkieletowych,

destrukcją mięśni szkieletowych,

mioglobinemią i mioglobinurią,

mioglobinemią i mioglobinurią,

bardzo dużym wzrostem CK z

bardzo dużym wzrostem CK z

ciężkimi powikłaniami w postaci

ciężkimi powikłaniami w postaci

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego

wykrzepiania, kwasicy

wykrzepiania, kwasicy

metabolicznej, niewydolności

metabolicznej, niewydolności

krążeniowo-oddechowej i nerek

krążeniowo-oddechowej i nerek

Rabdomioliza podczas terapii

Rabdomioliza podczas terapii

statynami

statynami

Czynniki usposabiające:

Czynniki usposabiające:

1.

1.

Zaawansowany wiek

Zaawansowany wiek

2.

2.

Inne choroby i zaburzenia metaboliczne

Inne choroby i zaburzenia metaboliczne

(niedoczynność tarczycy,cukrzyca)

(niedoczynność tarczycy,cukrzyca)

3.

3.

Stan po transplantacji narządów

Stan po transplantacji narządów

4.

4.

Równoczesne stosowanie leków hamujących

Równoczesne stosowanie leków hamujących

metabolizm statyn

metabolizm statyn

5.

5.

Terapia skojarzona: statyny+fibraty

Terapia skojarzona: statyny+fibraty

statyny +kwas

statyny +kwas

nikotynowy

nikotynowy

6.

6.

Duże dawki statyn

Duże dawki statyn

Statyny-kontrola terapii

Statyny-kontrola terapii



1.ALAT, AspAT

1.ALAT, AspAT



Wzrost > 3x górnej granicy normy

Wzrost > 3x górnej granicy normy



2.CPK

2.CPK



Wzrost> 10x górnej granicy normy

Wzrost> 10x górnej granicy normy

PRZECIWSKAZANIA

PRZECIWSKAZANIA



1.Nadwrażliwość na lek

1.Nadwrażliwość na lek



2.Czynna choroba wątroby

2.Czynna choroba wątroby



3.Wysoka aktywność aminotransferaz

3.Wysoka aktywność aminotransferaz



4.ciąża

4.ciąża



5.Karmienie piersią

5.Karmienie piersią



6.Kobiety w okresie rozrodczym nie

6.Kobiety w okresie rozrodczym nie

stosujące antykoncepcji- działanie

stosujące antykoncepcji- działanie

teratogenne

teratogenne

Statyna

Lipo-

Biodostępność

Wiązanie

Cmax

i hydrofilność

z białkami

1. Lowastatyna

lipofilna

5%

95%

2,8h

2. Simwastatyna

lipofilna

5%

95%

1,3-2,4h

3. Prawastatyna

hydrofilna

18%

48%

0,9-1,6h

4. Fluwastatyna

względnie hydrofilna 25%

>99%

0,5-1,5h

5. Atorwastatyna

lipofilna

12%

>98%

2-4h

6. Rosuwastatyna

hydrofilna

20%

88%

0,9-1,7h

Właściwości farmakokinetyczne statyn

Właściwości farmakokinetyczne statyn

Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001., Pharmacol. Therapeutis. 2003

Statyna

To,5

Wydzielanie

Wydzielanie

przez nerki

poprzez żółć z kałem

1. Lowastatyna

2,9h

10%

83%

2. Simwastatyna

2-3h

13%

58%

3. Prawastatyna

1,3-2,8h

20-48%

71%

4. Fluwastatyna

0,5-2,3h

6%

90%

5. Atorwastatyna

15-30h

bez znaczenia

główna droga

6. Rosuwastatyna

19h

10%

90%

Eur. J. Clin. Pharmacol. 2001., Pharmacol. Therapeutis. 2003

Właściwości farmakokinetyczne statyn

Właściwości farmakokinetyczne statyn

Interakcje międzylekowe wynikające

Interakcje międzylekowe wynikające

z wątrobowego metabolizmu statyn

z wątrobowego metabolizmu statyn

Diklofenak

Diklofenak

Warfaryna

Warfaryna

Phenytoina

Phenytoina

Tolbutamid

Tolbutamid

Stężenie we krwi

Stężenie we krwi

CYP 450 diklofenaku, fenytoiny,

CYP 450 diklofenaku, fenytoiny,

2C9 tolbutamidu i warfaryny

2C9 tolbutamidu i warfaryny

Fluwastatyna

Fluwastatyna

Transon i wsp.Clin Pharmacol Ther 1995;58,4127

Transon i wsp.Clin Pharmacol Ther 1995;58,4127

Transon i wsp.Clin Pharmacol Ther 1996;50;209-15

Transon i wsp.Clin Pharmacol Ther 1996;50;209-15

Interakcje międzylekowe wynikające z

Interakcje międzylekowe wynikające z

wątrobowego metabolizmu statyn

wątrobowego metabolizmu statyn

Atorwastatyna

Atorwastatyna

Ceriwastatyna

Ceriwastatyna

Lowastatyna

Lowastatyna

Simwastatyna

Simwastatyna

CYP 450 Stężenie statyn

CYP 450 Stężenie statyn

Przypadki

Przypadki

Ketokonazol 3A4 we krwi

Ketokonazol 3A4 we krwi

rabdomiolizy

rabdomiolizy

Erytromycyna z

Erytromycyna z

lowastatyną

lowastatyną

Diltiazem i

Diltiazem i

simwastatyną

simwastatyną

Itrakonazol

Itrakonazol

Sok grejpfrutowy

Sok grejpfrutowy

Inne

Inne

Występowanie objawów mięśniowych

Występowanie objawów mięśniowych

zależy od :

zależy od :

1.

1.

Dawki statyn (koreluje dodatnio z

Dawki statyn (koreluje dodatnio z

wyższym stężeniem we krwi)

wyższym stężeniem we krwi)

MONOTERAPIA STATYNA -

MONOTERAPIA STATYNA -

Ryzyko rabdomiolizy u 0,1-0,5%

Ryzyko rabdomiolizy u 0,1-0,5%

leczonych osób

leczonych osób

TERAPIA SKOJARZONA-

TERAPIA SKOJARZONA-

Częstość miopatii wzrasta 10-krotnie

Częstość miopatii wzrasta 10-krotnie

TERAPIA SKOJARZONA

TERAPIA SKOJARZONA



STATYNY+ŻYWICE

STATYNY+ŻYWICE



STATYNY+FIBRATY

STATYNY+FIBRATY



STATYNY+KWAS NIKOTYNOWY

STATYNY+KWAS NIKOTYNOWY



STATYNY+EZETIMIB

STATYNY+EZETIMIB

Fibraty

Fibraty



Mechanizm działania:

Mechanizm działania:



Zmniejszają syntezę frakcji VLDL

Zmniejszają syntezę frakcji VLDL

-poprzez zmniejszenie lipolizy tkanki tłuszczowej i napływ

-poprzez zmniejszenie lipolizy tkanki tłuszczowej i napływ

WKT do wątroby

WKT do wątroby



Zwiększają katabolizm VLDL i IDL

Zwiększają katabolizm VLDL i IDL

-przez aktywację lipazy lipoproteinowej

-przez aktywację lipazy lipoproteinowej



Zmniejszają syntezę cholesterolu

Zmniejszają syntezę cholesterolu

-

poprzez hamujący wpływ na reduktazę HMG-CoA

poprzez hamujący wpływ na reduktazę HMG-CoA

Zmniejszają katabolizm LDL

Zmniejszają katabolizm LDL

-poprzez kompensacyjny wzrost aktywności receptorów LDL

-poprzez kompensacyjny wzrost aktywności receptorów LDL



↓↓

↓↓

TG o 40%

TG o 40%



↓

↓

LDL o 13-35%

LDL o 13-35%



↑↑

↑↑

HDL o 10-20%

HDL o 10-20%

FIBRATY- DZIAŁANIE

FIBRATY- DZIAŁANIE

PLEJOTROPOWE

PLEJOTROPOWE



1.wzrost insulinowrażliwości

1.wzrost insulinowrażliwości



2.działanie antyoksydacyjne

2.działanie antyoksydacyjne



3.działanie przeciwzapalne

3.działanie przeciwzapalne



4.działanie przeciwzakrzepowe

4.działanie przeciwzakrzepowe



5.poprawa metabolizmu glukozy

5.poprawa metabolizmu glukozy



6.obniżenie stężenia kwasu moczowego

6.obniżenie stężenia kwasu moczowego



7.obniżenie Lp(a)

7.obniżenie Lp(a)

POCHODNE KWASU

POCHODNE KWASU

FIBRYNOWEGO

FIBRYNOWEGO

Generacje fibratów

Generacje fibratów

Preparat

Preparat

Najczęściej

Najczęściej

stosowana dawka

stosowana dawka

mg/d

mg/d

1-sza generacja

1-sza generacja

klofibrat

klofibrat

-

-

2-ga generacja

2-ga generacja

benzafibrat

benzafibrat

3x200

3x200

1x400(retard)

1x400(retard)

gemfibrozyl

gemfibrozyl

1x900

1x900

2x600

2x600

fenofibrat (zwykły)

fenofibrat (zwykły)

3x100

3x100

3-cia generacja

3-cia generacja

Fenofibrat

Fenofibrat

mikronizowany

mikronizowany

1x200

1x200

ciprofibrat

ciprofibrat

1x100

1x100

FIBRATY-porównanie właściwości

FIBRATY-porównanie właściwości

farmakokinetycznych

farmakokinetycznych

bezafibrat

bezafibrat

ciprofibr

ciprofibr

at

at

fenofibr

fenofibr

at

at

gemfibroz

gemfibroz

yl

yl

Biodostępność

Biodostępność

100

100

60

60

100

100

T1/2- zdrowych (h)

T1/2- zdrowych (h)

1,5-3,0

1,5-3,0

81

81

19-27

19-27

1,3

1,3

T1/2 niewydolność

T1/2 niewydolność

nerek (h)

nerek (h)

9,2

9,2

172

172

143

143

Wiązanie z

Wiązanie z

białkami %

białkami %

95

95

99

99

>99

>99

98

98

Droga eliminacji

Droga eliminacji

nerki

nerki

nerki

nerki

nerki

nerki

nerki

nerki

Clin.Pharmacokinet.998,34,155

T ½- czas półtrwania

Fibraty-preparaty

Fibraty-preparaty



Bezafibrat (Bezamidin) – tabl. 0,2

Bezafibrat (Bezamidin) – tabl. 0,2



Fenofibrat (Lipanthyl 100, 200 M,

Fenofibrat (Lipanthyl 100, 200 M,

267M)

267M)



Gemfibrozil (Gemfibral 0,3; Lipozil

Gemfibrozil (Gemfibral 0,3; Lipozil

0,45)

0,45)



Ciprofibrat (Lipanor 0,1)

Ciprofibrat (Lipanor 0,1)



Klofibrat (kamica żółciowa)

Klofibrat (kamica żółciowa)

Fibraty- działania

Fibraty- działania

niepożądane

niepożądane



1.Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

1.Zaburzenia żołądkowo-jelitowe



2.Kamica żółciowa- wzrost gęstości

2.Kamica żółciowa- wzrost gęstości

żółci

żółci



3.Uszkodzenie wątroby

3.Uszkodzenie wątroby



4.Miopatia

4.Miopatia



5.Wypadanie włosów

5.Wypadanie włosów



6.Impotencja

6.Impotencja

FIBRATY-WSKAZANIA

FIBRATY-WSKAZANIA



Hiperlipidemia mieszana z

Hiperlipidemia mieszana z

dominującym wzrostem TG

dominującym wzrostem TG



Chylomikronemia

Chylomikronemia



Niski poziom HDL

Niski poziom HDL



Choroba remnantów

Choroba remnantów



Hipercholesterolemia przy

Hipercholesterolemia przy

przeciwwskazaniach do statyn

przeciwwskazaniach do statyn



Nietolerancja glukozy

Nietolerancja glukozy

Kwas nikotynowy

Kwas nikotynowy



Mechanizm działania

Mechanizm działania



1.hamowanie lipolizy w tkance

1.hamowanie lipolizy w tkance

tłuszczowej, przez co zmniejsza się

tłuszczowej, przez co zmniejsza się

możliwość wykorzystania wolnych

możliwość wykorzystania wolnych

kwasów tłuszczowych do syntezy VLDL

kwasów tłuszczowych do syntezy VLDL



2.zmniejszone uwalnianie VLDL z

2.zmniejszone uwalnianie VLDL z

wątroby

wątroby



3.hamowanie aktywności lipazy

3.hamowanie aktywności lipazy

wątrobowej

wątrobowej



4.zahamowanie katabolizmu HDL

4.zahamowanie katabolizmu HDL

Kwas nikotynowy

Kwas nikotynowy



1.Zmniejsza TG o 30-40%

1.Zmniejsza TG o 30-40%



2.LDL o 15-20%

2.LDL o 15-20%



3.zmniejsza Lp(a)

3.zmniejsza Lp(a)



4.podwyższa HDL

4.podwyższa HDL

Żywice jonowymienne

Żywice jonowymienne



Działanie miejscowe w przewodzie

Działanie miejscowe w przewodzie

pokarmowym- hamowanie

pokarmowym- hamowanie

wchłaniania cholesterolu

wchłaniania cholesterolu



↓

↓

LDL, o 13%

LDL, o 13%

Żywice jonowymienne

Żywice jonowymienne



Cholestyramina i kolestypol

Cholestyramina i kolestypol

(Colestid-

(Colestid-



granulat do sporządzenia zawiesiny

granulat do sporządzenia zawiesiny

p.os 5g)

p.os 5g)

- wiążą kwasy żółciowe w jelitach i

- wiążą kwasy żółciowe w jelitach i

zapobiegają ich reabsorpcji oraz w

zapobiegają ich reabsorpcji oraz w

krążeniu jelitowo-wątrobowemu

krążeniu jelitowo-wątrobowemu

- podwyższają TG

- podwyższają TG

Żywice jonowymienne-

Żywice jonowymienne-

działania niepożądane

działania niepożądane



1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe

1.zaburzenia żołądkowo-jelitowe



2.zaburzenia wchłaniania kwasu

2.zaburzenia wchłaniania kwasu

foliowego, żelaza

foliowego, żelaza



3.zaburzenia wchłaniania witamin

3.zaburzenia wchłaniania witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach

rozpuszczalnych w tłuszczach



4.zaburzenia wchłaniania leków:

4.zaburzenia wchłaniania leków:

chlorotiazydu, digoksyny, warfaryna

chlorotiazydu, digoksyny, warfaryna

Leki powinny być przyjmowane minimum

Leki powinny być przyjmowane minimum

1h przed lub 4-6h po podaniu żywicy

1h przed lub 4-6h po podaniu żywicy