

HIV / AIDS

2007



Anita Wnuk

TERAPIA ANTYRETROWIRUSOWA

W CIĄŻY





Prevalen
ce

15 – 30
%

5.0 - 15
%

1.0 – 5.0
%

0.5 – 1.0
%

0.1 – 0.5
%

0.0 – 0.1
%

Not
Available

HIV Prevalence

HIV Prevalence

Worldwide

Worldwide



Mężczyźni : Kobiety



US



14 : 1



Europa



8 : 1



Afryka



1 : 1



Testowanie ciężarnych



CDC rekomendacje (od 2002)



Ciąża: rutynowy HIV screening
wszystkich ciężarnych w I trymestrze
ciąży



Poród: rutynowy szybki test dla kobiet
o nieznanym statusie serologicznym



Połóg: rutynowy test dla noworodków
urodzonych z matek o nieznanym
statusie serologicznym



Testowanie w 3 trymestrze



Powtórka przed 36 tygodniem ciąży ( przy
pierwszym wyniku ujemnym ) w grupach
kobiet, które:



Przechorowały STD



Świadczą usługi seksualne



Miały wielu partnerów seksualnych w czasie
ciąży



Stosowały narkotyki w ciąży



Mają partnerów HIV(+) lub z wysokim ryzykiem
zakażenia



Mają objawy sugerujące serokonwersję.

CDC. Revised US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency
virus screening of pregnant women. MMWR 2001;50(No. RR-19):59--86.



HIV a ciążą



U wszystkich ciężarnych
(zakażonych lub niezakażonych),
liczba absolutna CD4 obniża się



U HIV (+) ciężarnych odsetek CD4
oraz poziom wiremii nie zmienia się
(ciąża nie powoduje progresji
zakażenia HIV)



Używane skróty



ARV = antyretrowirusowe/y



ART. = leczenie antyretrowirusowe



HAART = high active antiretroviral treatment

=wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa



PI`s = protease inhibitors=inhibitory proteazy



NRTI`s = nucleoside reverse transcriptase

inhibitors = nukleozydowe inhibitory odwrotnej

transkryptazy



NNRTI`s = non-nucleoside reverse transcriptase

inhibitors=nienukleozydowe inhibitory RT



MTCT = mother-to-child-transmission



Transmisja wertykalna HIV



Udokumentowana:



In utero

25%–40%



Intrapartum

60%–75%



Postpartum = karmienie piersią



14%  ryzyka dla zakażenia stabilnego



29%  ryzyka dla OIR



Czynniki ryzyka zakażenia
wertykalnego



Poziom wiremii w
surowicy



Poziom wiremii w
wydzielinie pochwowej



Liczba i odsetek CD4



Stadium kliniczne HIV



Używki: papierosy,
alkohol, narkotyki



Niedobór witaminy A



Ryzykowne
zachowania seksualne



STDs



Leczenie ARV



Poród przedwczesny



Odklejenie łożyska



Inwazyjne badanie płodu



Pęknięcie błon płodowych



Karmienie piersią



Poród siłami natury vs.
Cięcie cesarskie



Anderson J (ed). 2001. A Guide to the Clinical Care of Women with HIV, 2nd

ed. U.S. Department of Health and Human Services, Health Resources and

Services Administration: Rockville, Maryland.



Transmisja wertykalna HIV

In utero

poród

Po porodzie



Leczenie ART



Zmniejszenie ilości urazów

okołoporodowych



Podawanie ART przy porodzie



Elektywne cięcie cesarskie



Karmienie sztuczne lub

alternatywne karmienie naturalne



Profilaktyka u noworodka

W czasie

W czasie

możliwość

możliwość

interwencji

interwencji



Wiremia i ryzyko transmisji
wertykalnej

0

0

16.

16.

6

6

21.

21.

3

3

30.

30.

9

9

40.

40.

6

6

HIV-1 RNA

HIV-1 RNA

Transmis

Transmis

ja

ja

%

%

<1000

<1000

kopii

kopii

/mL

/mL

1000 - 10,000

1000 - 10,000

10,001- 50,000

10,001- 50,000

50,001-100,000

50,001-100,000

>100,000

>100,000

N

N

0/57

0/57

32/193

32/193

39/183

39/183

17/54

17/54

26/64

26/64

Women & Infants Transmission
Study (WITS) Garcia, et al, NEJM
1999



Wskazania do leczenia
ARV

Kategoria kliniczna CD4+liczba HIV RNA
Rekomendacje

Objawowa

Bezobjawo

wa,
AIDS

Bezobjawo

wa

Bezobjawo
wa

Bezobjawo
wa

Każda wartość każda
wartość

CD4+ każda

wartość

<200/mm

3

CD4+

każda

wartość

>200/mm

3

lecz<350 /mm

3

CD4+
>100,000
>350/mm

3

CD4+

<100,000 >350/mm

3

Leczyć

Leczyć

Leczenie powinno

być oferowane

Można odroczyć lub

leczyć

Odroczyć leczenie



Leczenie ARV w ciąży



HAART jest rekomendowany jako
profilaktyka zakażenia wertykalnego u
każdej ciężarnej HIV(+) z VL > 1000
c/mL



Z VL < 1000 c/mL (bez leczenia ARV)
rozważyć AZT w monoterapii



Leczenie HIV a profilaktyka
zakażenia wertykalnego



Kobieta HIV(+) leczona ARV ze
wskazań zachodzi w ciążę – utrzymać
ARV (jeżeli zestaw jest dozwolony) w
ciąży i kontynuować po porodzie



Kobieta HIV(+) nie leczona (brak
wskazań) zachodzi w ciążę –
profilaktyka z.w. w zależności od VL;
odstawić leki po porodzie



Kiedy rozpocząć leczenie ARV
w ciąży?



Rekomendacje PTN AIDS – najpóźniej 12
tygodni przed porodem, HAART (nie
monoterapia AZT), ecc przy niepełnej
supresji



Rekomendacje DHHS 2006 - VL>1000 kopii
HIV-RNA, HAART, monoterapia AZT gdy
VL<1000 kopii, ecc w 38 tygodniu gdy
VL>1000 kopii; gdy VL<1000 kopii w 38 tyg.
– rozwiązanie w zależności od ekonomii



Badania u ciężarnych HIV(+)
przed leczeniem



Obowiązkowe

- CD4
- VL



Rekomendowane

- genotypowanie



Badania u ciężarnych -
kontrola



Wskazane wykonanie co najmniej 3
oznaczeń CD4 i VL – po jednym w każdym
trymestrze



Po rozpoczęciu leczenia ARV – kontrola w
ciągu m-ca



VL ostatnia jak najbliżej terminu porodu



Leki antyretrowirusowe



Nukleozydowe / nukleotydowe analogi

odwrotnej transkryptazy (NRTIs)



ABC



ddI



FTC



3TC



d4T



TDF



ddC



ZDV/

AZT



C

– brak badań. Rozważyć nadwrażliwość



B

– rozważyć kwasicę mleczanową (nie

łączyć zd4T)



B

– brak badań.



C

– dobra tolerancja, szeroko stosowany



C

– rozważyć kwasicę mleczanową (nie

łączyć z ddI)



B

– brak badań.



C

– brak badań. Teratogenny u zwierząt.



C

– dobra tolerancja, najwięcej

stosowany



Leki antyretrowirusowe



Nie-nukleozydowe inhibitory
odwrotnej transkryptazy (NNRTIs)



DLV



EFV



NVP



C

– brak badań.



D

– Teratogenny. Zabroniony w 1

trymestrze



C

– Dobrze tolerowany. Zabroniony, gdy

CD4 >250 cells/mm3.



Leki antyretrowirusowe



Inhibitory proteazy (PIs)



APV



ATV



FPV



IDV



LP/r



NFV



RTV



SQV



TPV



C

– brak badań.



B

– brak badań. rozważyć hyperbilirubinemię



C

– brak badań



C

– Unboosted=zbyt małe stężenie terap.



C

– brak badań



B

– dobrze tolerowany



B

–nie używać bez skojarzenia z innymi



B

– dobrze tolerowany, używać w skojarzeniu



C

– brak badań



Leki i zestawy leków
niewskazane



unikać EFV – teratogenny u
naczelnych



d4T + ddI – wysokie ryzyko kwasicy
mleczanowej



d4T +AZT – antagonizm
farmakologiczny



NVP – p/wskazana, gdy CD4>250/mm³
(wysokie ryzyko hepatotoksyczności)



Zestawy leków niewskazane
–c.d.



ABC+ZDV+3TC/FTC (zbyt mały
potencjał p/wirusowy)



TDF+ddI+każdy (niezgodności
farmakologiczne)



d4T+ddI +każdy (efekty uboczne)



ACTG 076



Badanie III fazy, randomizowane, z placebo

z zastosowaniem zydowudyny (AZT) w
prewencji zakażenia wertykalnego



Schemat podawania AZT



Antepartum
100 mg ZDV po 5x dz., od 14-34 tygodnia ciąży



Intrapartum
przez 1 godz. porodu - 2 mg/kg i.v., potem
1 mg/kg aż do zakończenia porodu



Postpartum/noworodek
2 mg/kg po co 6 godz. przez 6 tygodni, od 8-12
godziny życia dziecka



ACTG 076

Kryteria

włączeni

a

Protokół

ZDV 100 mg 5X dz antepartum

Placebo

2 mg/kg, 1 mg/kg/g intrapartum

2 mg/kg co 6 godz. przez 6 tyg. dla

noworodka

n=180

HIV status znany

n=185

Rezultaty

HIV+ =13

67.5% redukcja

HIV+ = 40

(8.3%)

(25.5%)

Ciężarne HIV+

CD4 >200 kom/mm3

Bez objawów zakażenia

Uprzednio nieleczone ZDV

n= 477

p= 0.000006



ACTG 076 - modyfikacje



VL>1,000 c/mL: HAART w zależności od
liczby CD4



VL<1,000 c/mL i liczba CD4 >350
kom/mm3 = AZT w monoterapii zgodnie
z protokołem ACTG 076



Poród przez ecc



Noworodek otrzymuje w ciągu 12 h co
najmniej dwa leki (AZT+3TC) przez 4 tyg.



Maternal Delivery HIV RNA Levels and
Antiretroviral Use are Independently
Associated With Perinatal Transmission
Cooper E et al. JAIDS 2002;29:484-94

Transmisja wertykalna zakażenia
HIV

%

M

TC

T



Badania kliniczne z
modyfikacjami profilaktyki
z.w.



Doustnie ZDV u kobiet nie karmiących piersią

(Tailandia) od 36 tyg. ciąży i w czasie porodu



Ryzyko transmisji: 9.4 % ZDV vs 18.9 % placebo



Lancet. 1999 Mar 6;353(9155):773-80



Petra study – intrapartum/postpartum doustnie

ZDV/3TC u kobiet karmiących piersią (Uganda,

S. Africa, Tanzania)



Ryzyko transmisji: 10% ZDV/3TC vs 17% placebo



Lancet. 2002 Apr 6;359(9313):1178-86



HIVNet 012 –

intrapartum/postpartum/noworodek nevirapina

(NVP) vs krótki kurs/noworodek ZDV u kobiet

karmiących piersią (Uganda)



Ryzyko transmisji: 12% NVP vs 21% ZDV



Lancet. 1999 Sep 4;354(9181):795-802



Przegląd badań
klinicznych



Thai



18.9 % placebo



9.4 % ZDV



Petra study



17% placebo



10% ZDV/3TC



HIVNet 012



21% ZDV



12% NVP



Procedury położnicze



Ze względu na zwiększoną
ekspozycję płodu na krew matki lub
wydzielinę pochwową poniższe
procedury zwiększają ryzyko z.w.:



Amniopunkcja



Poród kleszczowy/vacuum



Nacięcie krocza



„wypychanie” płodu



Cięcie cesarskie vs. Poród
naturalny



Ryzyko transmisji wzrasta o 2% z każdą
godziną od pęknięcia błon płodowych do
rozwiązania



Elektywne cięcie cesarskie redukuje ryzyko
transmisji o 50–80% w porównaniu z
porodem naturalny u kobiet bez ARV,
leczonych AZT i VL >1000



Brak korzyści z cięcia cesarskiego ze
wskazań położniczych



Cięcie cesarskie zwiększa ryzyko zakażenia
rany i powikłń z tym związanych
(m.in.sepsy)



HIV a ciążą



Transmisja wertykalna



Ryzyko historyczne: 28%



ACTG 076: 8%



Efektywne ART (VL<50 kopii/mm3) :
<1%



Elektywne cięcie cesarskie:  50%



10.40%

7.30%

2.00%

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

E.C.C.

AZT

E.C.C. +

AZT

RYZYKO Z.O. HIV -

MOŻLIWOŚCI INTERWENCJ I

International Perinatal HIV Group, NEJM,
1999, 340, 977



Wykład przygotowany na
podstawie



Rekomendacji DHHS 2006 –

www.aidsinfo.nih.gov



Rekomendacji PTN AIDS – maj 2006



„HIV/AIDS” – podręcznik dla

studentów i lekarzy, pod redakcją

prof. Haloty i prof. Juszczyka, 2006.



Rekomendacje



http://www.aidsinfo.nih.gov/gui
delines



Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-Infected
Adults and Adolescents 

Updated November 11, 2006

