Rozpoznawanie wczesnej

ciąży

Objawy ciąży

• Domyślne
• Prawdopodobne
• Pewne

Objawy domyślne ciąży

• Zatrzymanie miesiączki
• Nudności i wymioty
• Napięcie i bolesność piersi
• Częstomocz i parcie na mocz
• Zaparcia
• Łatwe męczenie się, zmiany nastroju
• Zmiany metaboliczne

Objawy domyślne ciąży -

przedmiotowe

• Przebarwienia skóry
• Zmiany dziąseł
• Upławy
• Zasinienie śluzówki pochwy
• Rozpulchnienie szyjki macicy
• Rozpulchnienie macicy –objawy

Piskacka, Mac Donalda, Hegara

Objawy pewne ciąży

• Wysłuchanie tętna płodu
• Wyczucie palpacyjne części płodu
• Ruchy płodu
• Badanie ultrasonograficzne

Co musimy pamiętać

• Ciążę podejrzewamy kiedy:

– Kobieta regularnie miesiączkująca i

współżyjąca przestaje miesiączkować.

– Test ciążowy jest dodatni lub stężenie

HCG rośnie

– W USG możemy zobaczyć ciążę od

początku 5 tygodnia

Czas trwania ciąży

• Reguła Negellego - pierwszy dzień

ostatniej miesiączki –istotna data

– OM + 7 dni – 3 miesiące, -7,

• Pierwsze ruchy płodu

– Pierwiastka 20 tyg, wieloródka 18

• Wysokość dna macicy – istotne daty

• Granica spojenia – 8-10 tydzień
• Wysokość pępka - 20-22 tyg
• Wyrostek mieczykowaty – 36 tyg

Ultrasonografia

• Długość ciemieniowo siedzeniowa

(CRL) do 14 tygodnia najbardziej
dokładny pomiar

• BPD, FL, AC,
• Służą do oceny wieku ciążowego i

wykrycia IUGR

Prowadzenie ciąży

Każda ciąża teoretycznie

powinna być planowana

• Porady przedkoncepcyjne zawierają

– Wywiad rodzinny
– Wywiad dotyczący chorób ginekologicznych i

położniczych

• Należy poinformować pacjentkę o

– Przyjmowaniu kwasy foliowego na 2 miesiące

przed ciążą

– Wykonaniu badań podstawowych
– Ewentualnie przeprowadzić szczepienia

przeciwko WZW i różyczce

– Omówić przyzwyczajenia i zmiany trybu życia

Pierwsza wizyta do 10 tyg.

ciąży

• Badanie ogólne
• Stopień czystości i

cytologia

• RR
• Badanie piersi
• Wzrost i masa ciała
• Określenie ryzyka

ciążowego

• Kształtowanie

zdrowego stylu życia

• Grupa krwi i Rh
• Morfologia, mocz
• Glukoza na czczo
• VDRL
• Zalecane

– Stomatolog
– HIV, HCV,

toxoplazmoza,

różyczka

11-14 t.c.

• Badanie ogólne
• RR
• Pomiar masy ciała
• Ocena ryzyka

ciążowego

• Ocena biocenozy

pochwy

• Kształtowanie

zdrowego życia

• USG – ocena

ryzyka wady
genetycznej

– NT, NB

• Badania zalecane

– PAPP – A, HCG
– Badanie ogólne

moczu

15-20 t.c.

• Badanie ogólne
• Stopień czystości
• RR
• Pomiar masy ciała
• Ocena ryzyka

ciążowego

• Kształtowanie

zdrowego trybu

życia

• Morfologia krwi
• Badanie ogólne

moczu

• Anty RH
• Zalecane

– Test potrójny –

HCG, estriol, AFP

21-26 t.c.

• Badanie ogólne
• Ocena czynności

serca płodu

• RR
• Masa ciała
• pH pochwy
• Ocena ryzyka
• Zdrowy tryb życia

• Test obciążenia

glukozą

• USG
• Mocz badanie

ogólne

• Zalecane

– Ponowne badanie

w kierunku toxo

27-32t.c.

• Badanie ogólne
• pH pochwy
• Badanie przez pochwę
• Ocena czynności serca

płodu

• RR
• Masa ciała
• Ocena ryzyka
• Przygotowanie do

porodu, połogu,

karmienia piersią

• Morfologia
• Mocz
• Badanie

ultrasonograficzn
e

33-37 t.c.

• Badanie ogólne
• Badanie położnicze
• Ocena wymiarów

miednicy

• pH pochwy
• Ocena czynności

serca płodu

• RR
• Pomiar masy ciała

• Morfologia
• Mocz
• Zalecane

– VDRL, HIV, HCV w

grupach ryzyka

– Posiew w kierunku

paciorkowców

betahemolizujących

38-40 t.c.

• Badanie ogólne
• Badanie

położnicze

• Ocena czynności

serca płodu

• RR
• Pomiar masy ciała

• Mocz
• KTG
• USG – ocena

masy

Zmiany narządowe

związane z ciążą

Układ sercowo -

naczyniowy

• Wzrost pojemności minutowej z 4.5 do 6 l.
• Wzrost przepływu krwi przez macicę i nerki
• Przyspieszenie akcji serca
• Wzrost objętości krążącej krwi z 4 do 5.5 l
• Spadek stężenia hematokrytu i hemoglobiny
• Wzrost stężenia białych ciałek krwi
• Zespół supinacyjny

Układ oddechowy

• Wzrost pojemności oddechowej

płuc

• Wzrost ciśnienia tlenu i spadek

dwutlenku węgla

Układ trawienny

• Łaknienie
• Zmniejszenie się kwasoty i

wydzielania pepsyny w żołądku

• Zmniejszenie się perystaltyki jelit i

wydłużenie pasażu treści jelitowej

• Funkcja wątroby i trzustki nie

zmienia się

Układ moczowy

• Wzrost przepływu krwi i filtracji
• Ucisk macicy na pęcherz
• Zwolnienie perystaltyki

moczowodów

• Skłonność do zalegania moczu i

infekcji

Narząd rodny

• Macica

– Powiększa się z 60g do 1 kg
– Objętość jamy z 5 ml do 5 l
– Zwiększenie ukrwienia

• Szyjka macicy – niewielkie zmiany,jajniki jajowody bez

zmian

• Pochwa

– Pogrubienie błony śluzowej
– Wzrost rozciągliwości i wydzielania

• Gruczoły sutkowe

– Przystosowanie do laktacji
– Wzrost przepływu krwi
– Powiększenie brodawek sutkowych
– Pojawienie się siary

Patofizjologia i terapia

codziennych
dolegliwości

w ciąży

• nudności i wymioty
• zgaga
• zaparcia
• hemoroidy
• żylaki
• obrzęki
• duszności
• bóle ‘niepołożnicze’

Nudności i wymioty

dotyczą

50-90%

wszystkich ciąż

• mieszka w mieście, w kraju

uprzemysłowionym

• jest niewykształcona, młoda i otyła
• nie pali
• zajmuje się domem
• nie tolerowała doustnej antykoncepcji
• nudności i wymioty występowały w

poprzedniej ciąży

Nudności i wymioty

- epidemiologia

• 70% ciąż kończy się porodem

żywego dziecka

• rzadziej poród przedwczesny
• mniej ciąż przenoszonych, poronień

oraz porodów dzieci z małą masą
urodzeniową

Nudności i wymioty

- prognoza wyniku ciąży

• odwodnienie
• utrata masy ciała
• kwasica

• 50%

kobiet uważa, że obniżona

efektywność pracy jest spowodowana
wymiotami

• 25%

ciężarnych nie jest w stanie

pracować i wymaga zwolnienia
lekarskiego

Nudności i wymioty

- zagrożenia

Nudności i wymioty

- patogeneza

• Czynniki biologiczne

-zaburzenia metabolizmu węglowodanów
-deficyty witamin
-zaburzenia hormonalne ( hCG, estradiol, progesteron)

• Czynniki psychologiczne

-odrzucenie niechcianego dziecka
-zaburzenia osobowości oraz sfery psychoseksualnej
-negatywny stosunek do własnej matki
-brak wymiotów jako sygnał nieakceptowania realności
ciąży

• infekcje układu moczowego
• zapalenie wątroby
• zapalenie trzustki
• niewydolność nadnerczy
• obstrukcję jelit

Wymioty w II połowie

ciąży

wykluczyć:

• początek - najczęściej około 6 tygodnia ciąży

• koniec - 14 - 16 tydzień ciąży

Nudności i wymioty

- obraz kliniczny

7% rano i
wieczorem

7% w
nocy

36% cały
dzień

50% rano

• dimenhydrynat

(Aviomarin)

• difenhydramina

(Benzhydraminum hydrochloricum)

• metoclopramid

(Metoclopramidum)

• thietylperazine

(Torecan)

Są stosowane niechętnie, gdyż:

1.leczenie przebiega w najbardziej krytycznym
okresie
organogenezy
2.większość preparatów zaliczana jest do katerogii C
(wg. FDA)

Nudności i wymioty

- farmakoterapia

• akupresura

• imbir

• witamina B

6

Nudności i wymioty

- alternatywne sposoby terapii

Murphy P.A.

Obstet.Gynecol.

1998;91:149-155

• zalecane dzienne zapotrzebowanie

2.2 mg

• dawka skuteczna 30-75 mg/dobę

Witamina B

6

postać - kapsułki po 250 mg

dawka - 4 x 250mg

czas stosowania - 4 dni

Korzeń imbiru

Fisher - Rassmussen W. i wsp.

Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 1990;38:19-

24

• punkt Neiguan - pericardium 6

(P6)

• dostępne komercyjnie mankiety do

akupresury

• zastosowanie ręcznego ucisku na

określony punkt dłoniowej
powierzchni przedramienia
(3 palce powyżej nadgarstka)

Akupresura

• dotyczy 80% ciężarnych

• jest głównym objawem refluksowego

zapalenia przełyku

Zgaga

Zgaga

- patogeneza

Progesteron

Estradiol

Zaburzenia czynnościowe

dolnego zwieracza

przełyku

Obniżenie ciśnienia dolnego

zwieracza przełyku

Przedłużone opróżnianie

żołądka

Zmiana aktywności

motorycznej przełyku

Wzrost ciśnienia

wewnątrzżołądkowego

Refluksowe zapalenie

przełyku

• pieczenie za mostkiem nasilające się po posiłku, w pozycji

leżącej oraz aktywności zwiększającej ciśnienie śródbrzuszne

• może dotyczyć całego okresu ciąży
• charakterystyczna dla późnej ciąży (2/3 przypadków)
• złagodzenie objawów w ostatnich tygodniach ciąży
• ustąpienie objawów w 98% po porodzie
• przebieg zazwyczaj niepowikłany, ale możliwość:

-uszkodzenia błony śluzowej, owrzodzeń
-krwawień, przewężeń, dysfagii

• rozpoznanie - charakterystyczne objawy, ale czasami

konieczność endoskopii, manometrii przełykowej,
monitorowania pH

Zgaga

- obraz kliniczny

1. redukcja częstości i czasu trwania

refluksu żołądkowo-jelitowego

2. neutralizacja treści zarzucanej do

przełyku

Zgaga

- zasady leczenia

Tak

-małe ilości

pożywienia
węglowodanowego

-niegazowane napoje

3-4x/dobę

Zgaga

- dieta

Nie

-nadmiernie tłuste

posiłki

-obfite, ostre posiłki
-kanapka przed snem
-alkohol
-czekolada
-soki cytrusowe
-kawa
-mięta

• leki neutralizujące kwas solny w żołądku

zawierające związki glinu lub magnezu (1-3
godziny po posiłku oraz przed snem)

Gel.Al.Phosph., Manti, Alugastrin, Maalox

• rozcieńczony kwas solny
• leki podwyższajace ciśnienie dolnego zwieracza

przełyku

(np. metoclopramid, betanechol)

• leki neutralizujące o działaniu pęczniejącym

(np. Gealcid)

• antagoniści receptorów histaminowych ?

Zgaga

- farmakoterapia

• Częstość występowania ok. 70% ciąż
• Dolegliwość bardzo dokuczliwa i

nieprzyjemna

Zaparcie

• wydłużenie pasażu żołądkowo-

jelitowego
( progesteronu, motyliny)

• ucisk macicy na jelita i mięśnie

kręgosłupa

• ucisk główki na odbytnicę
• osłabienie mięśni dna miednicy
• bolesne uszkodzenia odbytnicy i

odbytu

Zaparcie

- patogeneza

• dieta bogatobłonnikowa

(owoce, warzywa,

soki owocowe, chleb pełnoziarnisty)

• wzbogacenie diety otrębami pszenicznymi
• zwiększenie podaży płynów
• szklanka zimnej wody na czczo
• ograniczenie przypraw, alkoholu, kawy,

ryżu, makaronu, ziemniaków, białego
pieczywa

Zaparcia

- żywienie

• środki hydrofilne zwiększające objętość stolca

(metylceluloza, siarczan magnezu)

• środki zmiękczające, obniżające napięcie

powierzchniowe nabłonka jelit

(glicerol, laxol,

laxopol, dipoloxan)

• środki hiperosmotyczne

(laculose, normolac,

duphalac)

• środki stymulujące jelita

(bisacodyl, leki

ziołowe zawierające liście strączyńca - folium
sennae, liść senesu fix)

Zaparcia

- interwencja farmakologiczna

• 80% ciąż związanych jest z

obecnością obrzęków

• w połowie przypadków ograniczają się one

do kończyn dolnych

• w 50% są one uogólnione

Obrzęki

- częstość

• wyższa masa urodzeniowa
• rzadziej mała masa ciała noworodków
• redukcja śmiertelności okołoporodowej
• 64% kobiet z prawidłowym RR ma obrzęki

twarzy i/lub rąk

• 40% ciężarnych z rzucawką nie ma

obrzęków przed wystąpieniem drgawek

Obrzęki

- znaczenie kliniczne

• uniesienie kończyn dolnych

-redukcja sił grawitacji
-obniżenie ciśnienia hydrostatycznego włośniczkowego
-reabsorpcja płynu śródmiąższowego do przestrzeni
naczyniowej

• immersja wodna

-wykorzystanie siły hydrostatycznnej wody
-przesunięcie płynu do naczyń

• diuretyki -

NIE !

zmniejszenie wypełnienia naczyń pogarsza perfuzję
łożyska

Obrzęki

- postępowanie

Hemoroidy

- przyczyny

• zastój żylny
• wzrost ciśnienia śródbrzusznego

-zaparcia
-parcie w II okresie porodu
-nadmierne naprężenie przy oddawaniu stolca

• dotyczą przynajmniej 25%

ciężarnych

• częstość wzrasta z wiekiem

• objawy nasilają się w kolejnych

ciążach

Hemoroidy

• środki o działaniu p/zapalnym

(Hemocort)

• środki o działaniu p/zapalnym i

znieczulającym

(Procto-Glyvenol, Ultraproct, Rectosol,
Rectosec)

• środki o działaniu p/zapalnym,

p/bakteryjnym,
znieczulającym

(Proctosone)

• środki o działaniu p/bólowym i p/zapalnym

(Hemorectal)

Hemoroidy

- farmakoterapia

Leki działające na ścianę

naczyń

Aescin

Aescin

Aescuven

Aescuven

Alliorut

Alliorut

Endotelon

Endotelon

DETRALEX

DETRALEX

Esceven

Esceven

Rutinoven

Rutinoven

Venoruton

Venoruton

Troxevasin

Troxevasin

• płeć żeńska
• praca stojąca lub długotrwała pozycja

stojąca

• nadmierna masa ciała
• wielokrotne ciąże i krótkie przerwy między

nimi

• karmienie piersią

• dieta
• rasa
• leki

Czynniki ryzyka

niewydolności żylnej

I. ETAP CZYNNOŚCIOWY

-uczucie ciężaru w kończynie, parestezje, kurcze, uczucie słabości
w nogach, “niespokojne nogi”

II.ŻYLAKI

-dotyczą zarówno układu żyły odpiszczelowej jak i strzałkowej
-20% nie zanika po porodzie !!!

III.CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA

-zakrzepowe zapalenie żył powierzchniowych
-zakrzepowe zapalenie żył głębokich
-zakrzepowe zapalenie żył miednicy mniejszej

Obraz kliniczny

niewydolności żylnej

• mechaniczny

(ucisk macicy na żyłę główną

dolną)

• krążeniowy

(zwiększenie objętości krwi i

wyrzutu serca)

• krzepnięcia

(nadkrzepliwość)

• reologiczny

(zwiększenie lepkości krwi)

• hormonalny

(relaksacyjny wpływ

progesteronu na ścianę naczyń)

Żylaki w ciąży

- czynniki patogenetyczne

1.Zmiana stylu życia

-unikanie długotrwałej przebywania w pozycji stojącej lub

siedzącej

-unikanie wysokich temperatur (gorące kąpiele, sauna,

opalanie się,

ogrzewanie podłogowe)
-eliminacja zaparć i ograniczenie nadmiernego przyrostu masy

ciała

-wskazane:

spacery, pływanie, częste poruszanie nogami w

pozycji

siedzącej, ułożenie stóp podczas snu lub odpoczynku 10-15 cm
powyżej tułowia, chłodne prysznice nóg, używanie obuwia
przystosowanego do kształtu stopy

Leczenie żylaków w ciąży

2.Leczenie uciskowe

-cel: odtworzenie różnicy ciśnień między

powierzchownym a

głębokim krążeniem przez żyły przeszywające,

zmniejszenie

średnicy naczyń powierzchownych
-bandaż elastyczny lub nierozciągliwy (podczas

wysiłku)

-pończochy elastyczne

Leczenie żylaków w ciąży

3.Leczenie farmakologiczne

-przywrócenie homeostazy w mikrokrążeniu
-zwiększenie napięcia żylnego
-poprawa drenażu limfatycznego

4.Leczenie chirurgiczne (stripping i

flebektomia)

i obliterujące p/wskazane do

stosowania w ciąży

Leczenie żylaków w ciąży

Leki działające na ścianę

naczyń

Aescin

Aescin

Aescuven

Aescuven

Alliorut

Alliorut

Endotelon

Endotelon

DETRALEX

DETRALEX

Esceven

Esceven

Rutinoven

Rutinoven

Venoruton

Venoruton

Troxevasin

Troxevasin

dotyczy ponad 50% ciężarnych

Etiologia:

• nadmierna lordoza lędźwiowa
• wpływ czynników hormonalnych

(relaksyna,

estrogeny)

rozluźnienie

więzadeł,ścięgien,stawów (miednicy, kręgosłupa)

zwiększona ruchomość kości między sobą

• mechaniczny wpływ zwiększającej się objętości

macicy na otoczenie

Ból pleców

• ból występujący przed ciążą

• młody wiek ciężarnej

• wielorodność

• charakter pracy

(w pozycji stojącej,

fizyczna)

Ból pleców

- czynniki ryzyka

• okolica krzyżowo - biodrowa (około 50%

pacjentek)

• okolica lędźwiowa (około 40% pacjentek)

• okolica środkowej części kręgosłupa

piersiowego
(około 10% pacjentek)

Ból pleców

- lokalizacja

• poród przedwczesny
• przedwczesne pęknięcie pęcherza

płodowego

• choroby urologiczne

(wodonercze, kamica

nerkowa)

• badania diagnostyczne (TC, NMR, EMG)

są stosowane w ciąży sporadycznie

Ból pleców

- wykluczyć

• podstawowe ćwiczenia podnoszące

• ćwiczenia mięśniowe pozwalające

utrzymać prawidłową postawę

(ACOG -

Planning for pregnancy, bitrh and beyond
1996)

• aerobic w okresie ciąży winien być

stosowany z ostrożnością

Ból pleców

- ćwiczenia

• niesterydowe leki przeciwzapalne

• sterydy

• opiody

• środki anestetyczne działające lokalnie

Ból pleców

- farmakoterapia

• grupa B
• lek pierwszego rzutu w leczeniu bólu o

niewielkim nasileniu w ciąży

• brak wpływu na syntezę prostaglandyn

oraz funkcję płytek krwi

• efekt hepatoskyczny tylko po bardzo

znacznym przekroczeniu dawki
terapeutycznej

• 3-4 x dziennie 0.5-1g

Paracetamol -

acetaminofen

• hamowanie syntezy prostaglandyn oraz

agregacji płytek

• zastosowana u matek do 5 dni działa

hamująco na aktywność płytek u
noworodka, jej stosowanie jest związane ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia
krwawienia do OUN u wcześniaków
urodzonych przed 35 tygodniem ciąży

• stosowanie w małych dawkach

(60-80

mg/dobę)

nie wiąże się z powikłaniami

matczynymi oraz noworodkowymi

Aspiryna

• zastosowanie w leczeniu porodu

przedwczesnego oraz wielowodzia

• wpływ na zamykanie się przewodu

tętniczego Botala poprzez oddziaływanie
na syntezę prostaglandyn

• stosowanie pod ultrasonograficzną

kontrolą zamykania się przewodu
tętniczego

Indometacyna

• może powodować małowodzie - wpływ na

wydzielanie nerek płodu

• niewielki wpływ na zamykanie się

przewodu tętniczego

• do krótkotrwałego zastosowania wydaję

się być lekiem bezpiecznym nawet w I i II
trymestrze ciąży

Ibuprofen

• przezskórna stymulacja nerwów (TENS -

transcutaneus electric nerve stimulation)

• “obrót” w stawie krzyżowo-biodrowym

• zastosowanie trójkątnej (w kształcie klina)

poduszki w celu podtrzymywania brzucha
ciężarnej leżącej na boku

Ból pleców

- metody alternatywne

• dotyczy

25%

kobiet - ze szczególnym

nasileniem w roku urodzenia dziecka

• często występuje w okresie miesiączki

( estrogenów)

• w okresie ciąży u około

70%

pacjentek

występuje znaczne złagodzenie lub wręcz
ustąpienie objawów
(znaczny estrogenów)

Migrena

• w przypadku pojawienia się pierwszych

objawów w okresie ciąży należy:

-wykonać pełne badanie neurologiczne,
-przeprowadzić wywiad toksykologiczny
-wykonać pełne badanie układu krzepnięcia,

CT, NMR

wykluczyć:

udar, guzy mózgu, tętniaki, zakrzepicę naczyń
mózgowych, stan przedrzucawkowy

Migrena

• odprężenie - relaks

• biologiczne sprzężenie zwrotne

• unikanie określonych produktów

spożywczych

(np. czekolada, alkohol)

• unormowany tryb życia

(np. zbyt krótki lub

zbyt długi sen)

Migrena

- postępowanie niefarmakologiczne

• niesterydowe leki p/zapalne

(paracetamol,

ibuprofen, naproxen)

• niesterydowe leki p/zapalne + kofeina

• w postępowaniu profilaktycznym - blokery

kanału wapniowego

(werpamil,

nifedypina)

lub małe dawki aspiryny

(60-

80mg/dobę)

Migrena

- leczenie farmakologiczne

• objaw towarzyszący fizjologicznej

ciąży - może dotyczyć około

76%

ciężarnych

• u ponad połowy ciężarnych pojawia

się przed 20 tygodniem ciąży

Duszność

• wzrost objętości krążącej krwi

(szczególnie poprzez wzrost objętości
osocza)

• hiperwentylacja

( objętości oddechowej,

częstości oddechu, wpływ progesteronu

na ośrodek oddechowy)

• zmniejszona tolerancja wysiłku

( masy

ciała, “fizjologiczna” anemia ciężarnych)

• zmiany w ciśnieniu parcjalnym PCO

2

?

Duszność

- przyczyny

• początek w I trymestrze ciąży
• stałe narastanie do okresu

okołoporodowego

• nie ma zbyt dużego nasilenia
• pozwala na umiarkowany wysiłek
• w zasadzie nie występuje w czasie

spoczynku

Duszność

- postać fizjologiczna

• początek najczęściej w II trymestrze ciąży
• największe nasilenie 28-32 hbd

(największa objętość osocza)

• może przybierać nasiloną postać
• znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku
• może występować w czasie spoczynku

• najczęstsza przyczyna -

choroby układu

oddechowego oraz sercowo-naczyniowego

Duszność

- postać patologiczna