Astma oskrzelowa

Definicja

•

Przewlekła choroba zapalna dróg
oddechowych, w której uczestniczy
wiele komórek i substancji przez nie
uwalnianych;

•

Przewlekłe zapalenie jest przyczyną
nadreaktywności oskrzeli, prowadzącej
do nawracających epizodów
świszczącego oddechu, duszności,
uczucia ściskania w klatce piersiowej i
kaszlu (szczególnie w nocy i nad
ranem);

•

Towarzyszy rozlana i odwracalna
obturacja

oskrzeli.

Klasyfikacja

•

Etiologia:



alergiczna



niealergiczna

•

Ciężkość i przebieg:



sporadyczna



przewlekła – lekka, umiarkowana i
ciężka.

Etiologia i patogeneza

•

Przewlekły stan zapalny oskrzeli
(nacieki eozynofilów, mastocytów,
limfocytów T)  ograniczenie

przepływu powietrza przez drogi
oddechowe i nadreaktywność;



skurcz mięśni gładkich oskrzeli



obrzęk błony śluzowej oskrzeli



tworzenie czopów śluzowych



przebudowa oskrzeli

.

Zapalenie

Zapalenie

CD4+

CD4+

Eozynofile

Eozynofile

Zapalenie

Zapalenie

CD8+

CD8+

Neutrofile

Neutrofile

Odwracalne

Nieodwracalne

Zaburzenia przepływów

Astma

Astma

Czynnik

Czynnik

alergizujący

alergizujący

POChP

POChP

Czynnik

Czynnik

toksyczny

toksyczny

Patogeneza astmy

oskrzelowej

 uszkodzenie

nabłonka

 stymulacja włókien

nerwowych

 obrzęk
 wydzielanie śluzu
 skurcz mięśni

gładkich

 pogrubienie błony

podstawnej

mediatory
zapalenia

inhalacja
alergenu

prezentacja
antygenu i
+ limf.T

cytokiny

mastocyt

eozynofil

IgE

A

+

światło oskrzela

Przed prowokacją

10 minut po

prowokacji

Skurcz oskrzeli

Zapalenie

oskrzeli

nadreaktywność

oskrzeli

ograniczenie

przepływu

Objawy

astmy

Predyspozycja

genetyczna

środowisko

Przekrój przez oskrzela

drobne

Ciężka przewlekła

Zgon

Bez astmy

Zjawisko remodelingu w

astmie

astma

zdrowy

Objawy kliniczne

•

duszność:

głównie wydechowa, napadowa,

zmienne nasilenie, charakterystyczne –
występowanie między godz. 4 a 5 rano, po
ekspozycji na czynniki wyzwalające, ustępuje
samoistnie lub pod wpływem leczenia;

•

świszczący oddech;

•

ucisk w klatce piersiowej;

•

kaszel: suchy, napadowy;

•

objawy innych chorób alergicznych (nieżyt
nosa).

Objawy przedmiotowe

•

świsty (rozlane, obustronne, głównie
wydechowe);

•

furczenia;

•

wydłużony wydech;

•

nasilenie duszności  praca

dodatkowych mięśni oddechowych,
tachykardia;

•

w ciężkim zaostrzeniu  cicha klatka

piersiowa.

Cecha

Astma

POChP

Dysfunkcja strun

głosowych

Wiek zachorowania

bez preferencji

starsi palacze

młodzież, młodzi

dorośli

Klasyczne objawy

Świsty

Duszność

Pogarszanie w nocy

Duszność w czasie

wysiłku

Duszność, uczucie

ściskania w klatce,

stridor

Obecność objawów

w fazie oddechu

Wydech > Wdech

Wydech > Wdech

Wdech > Wydech

Lokalizacja

objawów

Głęboko w klatce

piersiowej

Głęboko w klatce

piersiowej

W górnej części

klatki piersiowej, w

gardle

Objawy w badaniu

klinicznym

Wydechowe świsty,

wysłuchiwane na

plecach

Wydechowe świsty,

wysłuchiwane na

plecach

Wdechowe świsty,

słyszalne w górnej

części klatki

piersiowej

Radiogram klatki

piersiowej

Nadmierne rozdęcie

Nadmierne rozdęcie,

rozedma

Prawidłowe

Badania

czynnościowe

Zwiększone

objętości,

odwracalna

obturacja,

prawidłowe wartości

(lub zwiększone)

DLco

Zwiększone

objętości,

nieodwracalna

obturacja, obniżone

DLco

Prawidłowe

objętości, obturacja

zewnętrzna,

prawidłowe DLco

Odpowiedź na

steroidy

Dobra

Słaba

Słaba

Odpowiedź na 



mimetyki

Dobra

Umiarkowana

Słaba

Badania pomocnicze

•

Badania czynnościowe:



Spirometria – cechy obturacji;



Próba rozkurczowa – ocena odwracalności obturacji;



Próby prowokacyjne (metacholina, histamina, kwas
acetylosalicylowy);



PEF – szczytowy przepływ wydechowy: zmniejszony;
dobowa zmienność PEF > 20%;

•

RTG klatki piersiowej;

•

Badania wykrywające alergię;

•

Badania utlenowania krwi tętniczej:
pulsokymetria, gazometri

a.

Badanie szczytowego przepływu

wydechowego

-

peak expiratory flow

PEF

KLASYFIKACJA ASTMY

1. sporadyczna

objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu
objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu
zaostrzenia są krótkotrwałe

2. przewlekła lekka

objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż
1x dziennie
objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną
aktywność

3. przewlekłą umiarkowana

objawy codziennie
objawy nocne częściej niż raz w tygodniu
zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną
aktywność

4. przewlekła ciężka

objawy codziennie
częste zaostrzenia
częste objawy nocne
ograniczenie aktywności fizycznej

.

Leczenie

•

Leczenie przewlekłe:

–

leki kontrolujące przebieg choroby
(przyjmowane regularnie): GKS wziewne i
doustne, kromony, długo działające 2-

mimetyki wziewne, metyloksantyny,
antyleukotrieny

–

leki przyjmowane doraźnie (objawowe):
szybko działające 2-mimetyki wziewne,

krótko działające wziewne leki
przeciwcholinergiczne, GKS doustne.

Leki kontrolujące przebieg choroby

•

GKS:

–

wziewne

–

doustne (prednozin, prednizolon,
metyloprednizolon)

•

Kromony (kromoglikan disodowy, nedokromil
sodu)

•

Długo działające 2-mimetyki wziewne

(formoterol, salmeterol)

•

Metyloksantyny (teofilina, aminofilina) o
przedłużonym uwalnianiu

•

Leki przeciwleukotrienowe (montelukast,
zafirlukast)

Leki stosowane doraźnie

•

Szybko (i krótko) działające 2-

mimetyki wziewne (fenoterol,
salbutamol, terbutalina);

początek po

kilku min, szczyt po ~15 min, czas działania 4-
6 h;

–

2-4 dawki salbutamolu (po 100 μg) lub
fenoterolu (po 100 μg); doraźnie także
formoterol;

•

Bromek ipratropium
(

antycholinergiczny);początek- później niż 2-

mimetyki, max efekt po 30-60 min, dłuższy
czas działania (~6 h)

–

2-8 dawek (po 20 μg)

GINA Guidelines 1998

LECZENIE

Unikaj sytuacji zaostrzających lub wyzwalających

STOPIEŃ 1: EPIZODYCZNA

Unikaj sytuacji zaostrzających lub wyzwalających

STOPIEŃ : ŁAGODNA PRZEWLEKŁA

Unikaj sytuacji zaostrzających lub wyzwalających

STOPIEŃ 3: UMIARKOWANA PRZEWLEKŁA

Unikaj sytuacji zaostrzających lub wyzwalających

STOPIEŃ 4: CIĘŻKA PRZEWLEKŁA

KONTROLER: codziennie leki

•Wziewny steroid

•lub kromon, doustna teofilina

lub lek antyleukotrienowy

OBJ AWOWY
•Wziewny ß

2

-

mimetyk

KONTROLER: leki codziennie

•Wziewny steroid i długo-

działający bronchodilatator

•Dodaj lek antyleukotrienowy

OBJ AWOWY
•Wziewny ß

2

-

mimetyk

OBJ AWOWY
•Wziewny ß

2

-

mimetyk

OBJ AWOWY
•Wziewny ß

2

-

mimetyk

KONTROLER: leki codziennie

•Wziewny steroid

•Długodziałający bronchodilatator

•Doustny steroid

KONTROLER:

niepotrzebny

Stopień w górę
brak kontroli (po

sprawdzeniu

techniki inhalacji)

Stopień

w dół

gdy

osiągnięto

kontrolę

•Edukacja w

każdym
momencie

•Zmniejsz

dawki gdy

astma
kontrolowana
przez 3

miesiące

•Ciągłe

monitorowanie

Mnogość urządzeń

Astma aspirynowa

•

Występowanie napadów astmy, często z

towarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa,

podrażnieniem spojówek, zaczerwienieniem

skóry głowy i szyi, w ciągu kilkunastu minut

do kilku godzin po przyjęciu kwasu

acetylosalicylowego lub innego NLPZ;

•

Pojedyncza dawka leku może wywołać

gwałtowny i silny skurcz oskrzeli, wstrząs,

utratę przytomności i zatrzymanie oddechu;

•

Pierwsze objawy: silny wodnisty nieżyt nosa,

przewlekła obturacja nosa, polipy nosa i zatok

przynosowych;

•

Można przyjmować: salicylamid, celekoksyb,

paracetamol (w jednorazowej dawce <1 g)

.

Stan astmatyczny

•

zagrażający życiu napad dychawicy,
oporny na podanie 2-mimetyków;

•

postępowanie:

–

pilny transport do szpitala;

–

przed przyjazdem karetki:

•

tlen,

•

szybko działający 2-mimetyk wziewny,

•

natychmiast GKS p.o. lub iv,

•

dodać bromek ipratropium

.