Maciej Ciebiada

Profilaktyka
alergii

•

World Allergy Organization
Guidelines for Prevention of Allergy and
Allergic Asthma 2002
www.karger.com/iaa

Raport WAO/WHO : Prevention of Allergy
and Allergic Asthma Genewa 1999/2002
www.who.int/respiratory/asthma/en/

„Światowa strategia
rozpoznawania, leczenia i
prewencji astmy” GINA
2002/2004

www.mp.pl/artykuly/?aid=12084

Environmental Protection Agency Asthma Website

www.epa.gov/iaq/asthma

Allergy and Asthma Network/Mothers of Asthmatics

www.aanma.org

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology

www.aaaai.org

American Lung Association

www.lungusa.org

Asthma and Allergy Foundation of America

www.aafa.org

REPORTS
Clearing the Air: Asthma and Indoor Air Exposures, National
Academy of Sciences

http://books.nap.edu/books/0309064961/html

Tematyka wykładu

•

Przesłanki profilaktyki

•

Rodzaje profilaktyki

•

Możliwości działań
profilaktycznych

•

Profilaktyka-przyszłe cele

Przesłanki profilaktyki:

•

Aspekt epidemiologiczny-wysoka częstość

występowania choroby

•

Aspekt etiopatogenetyczny- czynniki przyczynowe

alergii: genetyczne (niemodyfikowalne), środowiskowe

(modyfikowalne)

•

Aspekt kliniczny- przebieg choroby niekiedy cięzki,

niekorzystne następstwa

•

Aspekt ekonomiczny-zapobieganie jest mniej

kosztowne niż terapia przewlekle chorych.Wzrastające

koszty leczenia!!

•

Aspekt psychologiczno-społeczny- pogarszanie

jakości zycia (pogarszanie rozwoju somatycznego,

intelektualnego, społecznego)

•

Alergia - zmieniona i zwykle nieoczekiwanie
silna odpowiedź układu immunologicznego na
kontakt z czynnikami środowiskowymi
(alergenami), które same nie są na ogół dla
organizmu szkodliwe

•

Atopia- genetycznie uwarunkowana zdolność
organizmu do wzmożonej produkcji swoistych
przeciwcial klasy IgE skierowanym przeciw
antygenom środowiskowym (alergenom)
(Cook,1923)

Rodzaje profilaktyki

•

Profilaktyka pierwotna-

zapobieganie alergizacji (np. dzieci

zagrożone ale nie uczulone)

•

Profilaktyka wtórna (minimalizacja

ryzyka rozwoju alergii, osoby zdrowe,

uczulone (dodatnie wyniki testów

skórnych, sIgE)

•

Profilaktyka późna- złagodzenie

przebiegu alergii i zapobieganie jej

powikłaniom (w tym farmakoterapia)

Cel: zapobieganie rozwojowi choroby
u osób podatnych (zagrożonych).

przed narażeniem na znane czynniki
ryzyka.

W przypadku astmy/ann nie jest
jeszcze możliwa.

będzie się koncentrować głównie na
interwencjach w okresie życia
płodowego (do uczulenia może dojść
już w życiu płodowym) i w okresie
okołoporodowym

Prewencja pierwotna

Prewencja wtórna

•

Cel: zapobieganie rozwinięciu się

przewlekłej i utrzymującej się choroby

u osób podatnych (minimalizacja

ryzyka rozwoju alergii).

•

po uczuleniu na alergen (lub kilka

alergenów), a przed wystąpieniem

objawów choroby.

•

Prewencja wtórna prawdopodobnie

będzie obejmować pierwszy rok lub 2

lata życia.

Prewencja trzeciorzędowa

•

Cel: zapobieganie zaostrzeniom

wywoływanym przez znane alergeny

lub czynniki drażniące.

•

unikanie alergenów i nieswoistych

czynników wyzwalających objawy, gdy

choroba już się rozwinęła.

•

prewencję trzeciorzędową należy

rozpocząć po wystąpieniu pierwszych

objawów. Jednak coraz więcej danych

wskazuje na to, że zmiany

histopatologiczne są już wtedy w pełni

dokonane

Działania
profilaktyczne:

•

Modyfikacja genomu???

•

Produkcja żywności transgenicznej

pozbawionej białek o silnych

właściwościach alergenowych (ryż,

kukurydza, pomidory)

•

Modyfikacja/eliminacja czynników

środowiskowych !!!

•

Farmakoterapia

•

immunoterapia

Ocena skuteczności działań
profilaktycznych:

•

Niedostateczna liczba reprezentatywnych i
wiarygodnych badań klinicznych
przeprowadzonych zgodnie z zasadami
EMB
- różne definicje i kryteria
diagnostyczne w badaniach
- krótki czas trwania badań (do 5 lat)
- brak lub zbyt krótki okres kontroli
(„follow up”) po zakończeniu badania

•

w przyszłości metody prewencji pierwotnej będą
miały na celu modyfikację odpowiedzi
immunologicznej noworodka, przesuwając ją w
kierunku odpowiedzi zależnej od limfocytów TH1,
niezwiązanej z alergią poprzez:

intensywną ekspozycję na odpowiednie

alergeny

(w

przeciwieństwie do zdarzającego się w

naturalnych warunkach kontaktu z

małą dawką alergenu,

tzw „hipoteza higieniczna”)

zastosowanie białek stanowiących

połączenie alergenu i cytokin,

probiotyki

•

wymienione metody pozostają na razie w
sferze hipotez i wymagają
przeprowadzenia odpowiednich badań.

Prewencja pierwotna hipoteza

Prewencja pierwotna

?

stosowanie przez kobiety w

ciąży diety pozbawionej

alergenów pokarmowych jest

mało prawdopodobne aby

znacząco zmniejszyło ryzyko

urodzenia dziecka ze skazą

atopową.[Kramer]

•

stosowanie probiotyków w

okresie okołoporodowym o
połowę zmniejszyło
zapadalność na atopowe
zapalenie skóry, ale
całkowita częstość
występowania alergii nie
uległa zmianie.[Isolauri]

Prewencja pierwotna-
probiotyki

Prewencja pierwotna

nie ma obecnie metod prewencji

pierwotnej, które można by

zalecać do stosowania w okresie

życia płodowego.

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny
pokarmowe

•

unikanie ekspozycji na alergeny - odpowiednie

żywienie niemowląt,

•

eliminacja z diety: białek mleka krowiego (klasa

B)
, jajek, ryb i orzechów.

•

Wyłączne karmienie piersią do 6 miesiąca (klasa

B)

Stosowanie przez kobiety

karmiące piersią diety pozbawionej
alergenów pokarmowych być może
zmniejsza ryzyko rozwoju wyprysku
atopowego u dzieci, należy jednak
przeprowadzić więcej badań, aby
potwierdzić tę obserwację
(kategoria C).ale:

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny
pokarmowe

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny
pokarmowe

•

Nie ma wskazań do stosowania
diet eliminacyjnych u
karmiących piersią kobiet
(klasa A)

•

Zalecane jest unikanie ekspozycji na

alergeny wziewne. (kategoria B)

•

W niektórych badaniach stwierdzono

korelację między ekspozycją niemowląt

na ten rodzaj alergenów a rozwojem

uczulenia.

•

wczesne unikanie narażenia na alergeny

kota nie zapobiega rozwojowi uczulenia a

wczesny kontakt z kotami i psami może

zapobiegać alergii skuteczniej niż

unikanie kontaktu z tymi zwierzętami

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny wziewne

Prewencja pierwotna:
zanieczyszczenia powietrza

•

ekspozycja na dym tytoniowy (zarówno w
łonie matki, jak i po urodzeniu) zwiększa
ryzyko wystąpienia chorób
przebiegających ze świszczącym
oddechem (kategoria A).

•

palenie tytoniu przez matkę w okresie
ciąży ma wpływ na rozwój płuc.

•

u dzieci matek palących 4-krotnie częściej
występują w pierwszym roku życia
choroby objawiające się świszczącym
oddechem.

•

Unikanie czynnego i biernego
palenia tytoniu szczególnie w
czasie ciąży i okresie
wczesnego dzieciństwa
(klasaB)

•

Eliminacja alergenów i
zanieczyszczeń powietrza z
miejsca pracy kobiet
ciężarnych (klasa C) a także
dymu tytoniowego (klasa B)

Prewencja pierwotna:
zanieczyszczenia powietrza

•

Nawracające zakażenia wirusowe (inne niż

zakażenia dolnych dróg oddechowych) przebyte

we wczesnym dzieciństwie mogą zmniejszyć

ryzyko rozwoju astmy u dzieci do 7. roku życia.

•

Zapalenie oskrzelików spowodowane wirusem RS

(RSV) jest związane z częstszym występowaniem

chorób objawiających się nawracającymi

epizodami świszczącego oddechu, chociaż nie ma

pewności, czy wiąże się to z większym ryzykiem

rozwoju alergii.

•

Nie wiadomo, czy zakażenie RSV

rzeczywiście predysponuje do rozwoju

chorób alergicznych, czy też skaza

atopowa zwiększa ryzyko wystąpienia

ciężkiego zapalenia oskrzelików

wywołanego przez RSV.

Prewencja pierwotna: infekcje
dróg oddechowych

Prewencja wtórna

•

Unikanie ekspozycji na alergeny

przez dzieci uczulone na alergeny

wziewne (klasa B)

•

Zapobieganie zawodowemu

narażeniu na alergeny osób

uczulonych na alergeny zawodowe

(klasa C)

•

Właściwa farmakoterapia

alergicznego nieżytu nosa w celu

redukcji ryzyka rozwoju astmy.

(klasa D)

•

immunoterapia swoista może zapobiec rozwinięciu się astmy

(badania w toku)

Prewencja
trzeciorzędowa

•

Identyfikacja i eliminacja
czynników wyzwalających i
zaostrzających przebieg
choroby (alergeny,
zanieczyszczenia powietrza,
pokarmy, leki, czynniki
fizyczne). (klasa B)

•

ma na celu zmniejszenie
ekspozycji na te czynniki, co
poprawi kontrolę choroby i
zmniejszy zużycie leków

•

roztocze kurzu domowego,

•

alergeny zwierząt mających sierść,

•

karaluchów

•

grzybów.

Unikanie alergenów
występujących wewnątrz
pomieszczeń

Roztocze kurzu domowego

narażenie na alergeny roztoczy
kurzu domowego światowym
problemem zdrowotnym (WHO).

Zmniejszenie ilości roztoczy

jest trudne.

•

Ok. 45 alergenów zawartych w odchodach
(średnica 10-40mcm).

•

Alergeny roztoczy są alergenami
wszechobecnymi-nie można ich całkowicie
wyeliminować Miejsce bytowania-pościel,
narzuty, zasłony dywany dla roztoczy kurzu
domowego, mąka, zboże dla roztoczy
spichrzowych.

•

Idealne warunki dla rozwoju roztoczy: temp 23-
25stC,wilgotność wzglęna >70-80%, tereny
nizinne

Alergeny roztoczy kurzu
domowego

•

powlekanie materaców, poduszek i kołder

w pokrowce wykonane z materiałów

nieprzepuszczalnych dla alergenów

roztoczy (kategoria B) jest

najskuteczniejszą i prawdopodobnie

najważniejszą metodą zmniejszania

ekspozycji na roztocze

•

wpływ innych metod eliminacji alergenów

roztoczy na objawy chorób alergicznych

nie został właściwie zbadany.

•

konieczne jest jednoczesne stosowanie

kilku metod eliminacji alergenów

•

Wielokierunkowe działania istotnie

zmniejszają stężenie alergenu w

mieszkaniach

Roztocze kurzu domowego

Rady dla alergików

•

Obniżanie wilgotności względnej powietrza,

•

Wietrzenie pomieszczeń i unikanie ich przegrzewania

•

Stosowanie filtrów powietrza (REPA)

•

Likwidacja rezerwuaru kurzu(dywanów, zasłon,

wykładzin,, kap, mebli tapicerowanych)

•

Odkurzacze z filtrem HEPA

•

Pranie pościeli w temp powyżej 60 st C

•

Pokrowce hypoalergiczne

•

Wymrażanie zabawek, pościeli,

•

Przebywanie w obszarze o niskim stężeniu alergenu

(wysokie góry)

•

Chemiczne środki zwalczania roztoczy : kwas taninowy,

benzoesan benzylu, kofeina

Alergeny grzybów
pleśniowych

•

Najczęsciej uczulają :Alternaria,

Cladosporium,

Aspergillus,
Curvularia

•

Miejsce bytowania wilgotne (70%) ciepłe

(16-25stC)

miejsca w mieszkaniach, produkty i
odpadki

spożywcze, rośliny doniczkowe

Metody naturalne

•

Częste wietrzenie pomieszczeń

•

Unikanie wilgoci

•

Usuwanie resztek spożywczych

Metody chemiczne

•

Środki chemiczne zmniejszajace rozwój
grzybów w kuchniach i łazienkach

Unikanie ekspozycji na alergeny grzybów
pleśniowych

Alergeny zwierząt

•

Całkowite wyeliminowanie ekspozycji na

alergeny zwierząt domowych jest niemożliwe,

•

Usunięcie zwierzęcia z mieszkania ma duże

znaczenie, ale może upłynąć wiele miesięcy,

zanim stężenie nagromadzonego alergenu się

zmniejszy

•

skuteczność kliniczna domowych metod

eliminacji alergenów zwierząt nie została

udowodniona, a dane na ten temat są

sprzeczne

•

Osoby uczulone na alergeny kota lub psa,

które mimo to trzymają zwierzę w domu,

mogą zastosować metody zmniejszania

ekspozycji

Unikanie ekspozycji na

alergeny zwierząt domowych
cd

•

Usunięcie zwierzęcia z domu (lub
chociaż z sypialni)

•

Likwidacja rezerwuaru alergenu
(dywanów, narzut, zasłon itd.)

•

Regularne kąpiele zwierząt

Unikanie ekspozycji na alergeny
środowiska zewnętrznego

•

Całkowite wyeliminowanie ekspozycji na

alergeny środowiska zewnętrznego, takie

jak pyłki roślin i pleśnie, jest niemożliwe.

•

Narażenie można zmniejszyć, zamykając

okna i drzwi oraz pozostając w domu,

kiedy stężenie pyłków roślin i pleśni jest

największe, oraz w miarę możliwości

stosując klimatyzację.

•

informacje na temat stężenia alergenów

środowiska zewnętrznego

•

Znajomość alergenów, na które chory jest

uczulony, pomaga doradzać w wyborze

czasu oraz miejsca podróży.

Alergeny pyłków roślin

•

Najczęściej uczulaja alergeny pyłków roślin

wiatropylnych (20-60mcm)

•

Najczęściej trawy (wiechlina,

tymotka,kłosówka), chwasty (bylica, szczaw,

pokrzywa, babka lancetowata),drzewa

(brzoza, leszczyna, olcha)

•

Sezonowość kwitnienia – sezonowość

objawów (poł II-koniec V drzewa, poł V do

końca VII trawy/zboża,VIII-IX chwasty)

•

Różne strefy występowania roślin

•

Wpływ warunków pogodowych na

koncentrację pyłków w powietrzu

(największa w ciepłe, wietrzne dni)

Rady dla osób z uczuleniem na pyłki roślin ( Amato,
Chapman,Rapiejko)

•

Informacja na temat aktualnego i prognozowanego stężenia pyłku uczulającej

rośliny

•

Unikanie otwierania okien i przebywania na zewnątrz, gdy stężenie pyłku jest

najwyższe (wycieczki, biwak w dniach o wysokim stężeniu pyłków)

•

Wskazane jest instalowanie w domach filtrów powietrza eliminujących pyłki,

stosować klimatyzatory

•

Zakładać okulary przeciwsłoneczne i maski w celu ograniczenia kontaktu

spojówek z pyłkiem

•

Unikać jazdy samochodem, pociągiem przy otwartych oknach w dniach o wysokim

stężeniu pyłków w powietrzu (samochody powinny być wyposażone w

klimatyzację)

•

Po powrocie do domu-prysznic, ubranie oddać do prania

•

Kosić trawniki wokół domu zanim wytworzą się kwiatostany

•

Urlop w okresie pylenia uczulającej rośliny i wyjechać w okolicę o niskim stężeniu

jej pyłków

•

„Wakacje należy spędzać nad morzem, w wysokich górach lub na rejsie

żeglarskim”

Profilaktyka-unikanie
narażenia:

•

Dym tytoniowy

•

pyły,

•

tlenek azotu (II) i inne tlenki azotu,

•

tlenek i dwutlenek węgla,

•

dwutlenek siarki, formaldehyd

zanieczyszczenia powietrza
wewnątrz pomieszczeń

Unikanie ekspozycji na
zanieczyszczenia powietrza
wewnątrz pomieszczeń

•

Bierne palenie zwiększa ryzyko rozwoju
uczulenia u dzieci[Strachan] oraz
częstość występowania i ciężkość
objawów u dzieci chorych na astmę.

•

unikanie czynnego i biernego palenia
tytoniu (kategoria B)

•

Metody zapobiegania zanieczyszczeniom i

kontrolowania jakości powietrza wewnątrz pomieszczeń

(z wyjątkiem unikania dymu tytoniowego) są kosztowne

i czasochłonne,

•

Niedostateczna ocena skuteczności metod kontroli i

eliminacji zanieczyszczeń powietrza wewnątrz

pomieszczeń

•

Podstawowe metody odprowadzanie spalin z pieców na

zewnątrz mieszkania oraz utrzymywanie urządzeń

grzewczych w należytym stanie.

•

W celu zmniejszenia ekspozycji na tlenek azotu (II) i

inne tlenki azotu oraz tlenek węgla urządzenia

spalające gaz powinny być wyposażone w odpowiednie

przewody odprowadzające lub kominowe. Właściwa

wentylacja pomieszczeń zmniejsza stężenie dwutlenku

węgla.

•

unikanie dymu ze spalanego drewna, aerozoli

używanych w gospodarstwie domowym i lotnych

związków organicznych (np. środków używanych do

polerowania i związków powstających podczas

smażenia na oleju) (kategoria D).

Unikanie ekspozycji na
zanieczyszczenia powietrza w
środowisku zewnętrznym

•

badania eksperymentalne w komorach o

kontrolowanym narażeniu :

zanieczyszczenia powietrza nasilają

astmę i ann,

•

badania epidemiologiczne: znamienny

związek zanieczyszczeń powietrza, takich

jak ozon, tlenki azotu, kwaśne aerozole i

pyły, z występowaniem objawów lub

zaostrzeń astmy i ann.

•

Niekiedy warunki pogodowe i

atmosferyczne powodują okresowe

zwiększenie zanieczyszczenia powietrza

na danym obszarze. Chorzy na astmę

powinni wówczas:

•

Unikać zbędnej aktywności fizycznej. Niska temperatura i

mała wilgotność stanowią dodatkowe czynniki szkodzące

choremu na astmę, gdy wykonuje on wysiłek fizyczny przy

dużym zanieczyszczeniu powietrza.

•

Unikać palenia tytoniu i zadymionych pomieszczeń.

•

Unikać ekspozycji na pyły i inne czynniki drażniące, takie jak

lakiery do włosów w aerozolu, farby, spaliny lub dym z

jakichkolwiek palących się materiałów.

•

Unikać kontaktu z osobami chorymi na zakażenia dróg

oddechowych.

•

Starać się pozostawać wewnątrz pomieszczeń w czystym

środowisku. Pomocne mogą być klimatyzacja lub filtry

powietrza. Jeżeli wyjście z domu jest konieczne, zaleca się

zastosowanie wcześniej szybko działającego wziewnego leku

rozszerzającego oskrzela w celu zapobieżenia nagłemu

wystąpieniu objawów.

•

Jeżeli duże zanieczyszczenie powietrza prawdopodobnie

będzie się utrzymywać przez dłuższy czas lub nasilać,

pożądane może być czasowe opuszczenie zanieczyszczonego

obszaru.

•

Lekarz powinien razem z chorym opracować specjalny plan

postępowania w takich sytuacjach, obejmujący modyfikacje

stosowanego leczenia.

Unikanie ekspozycji na
alergeny pokarmowe

•

Nie powinno się zalecać eliminacji
określonych pokarmów z diety przed
przeprowadzeniem podwójnie ślepej
próby prowokacyjnej. U chorych z
dodatnim wynikiem takiej próby unikanie
ekspozycji na alergeny pokarmowe może
zmniejszyć częstość zaostrzeń astmy.

Unikanie niektórych leków

•

Kwas acetylosalicylowy i inne

niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą

być przyczyną ciężkich zaostrzeń astmy, a

chorzy, którzy w przeszłości mieli napady

astmy po zażyciu leku z tej grupy, nie

powinni ich więcej przyjmować. (klasa C)

•

beta-blokery w postaci doustnej lub kropli

do oczu mogą nasilać skurcz oskrzeli i na

ogół nie powinny być stosowane u chorych

na astmę. Jeżeli się je stosuje, to chory

powinien być pod ścisłym nadzorem

lekarza. Unikanie przyjmowania beta-

blokerów zapobiega zaostrzeniom astmy u

podatnych chorych

Profilaktyka alergii-edukacja

•

Edukacja pacjentów ma
podstawowe znaczenie w
prewencji chorób alergicznych
(A)

Profilaktyka AZS

•

Eliminacja czynników fizycznych i
chemicznych wyzwalających lub
zaostrzających zmian chorobowych
(wilgotność poniżej 40-50%, temp w
granicach 18-19 st C)

•

Identyfikacja i eliminacja
czynników środowiskowych
wywołujących lub nasilających
proces zapalny

•

Mydła, detergenty, rozpuszczalniki, farby, lakiery, wysokie/niskie temperatury,

duża wilgotność, zimne/suche powietrze (temp i wilotność powinny być tak

dobrane aby chory nie pocił się- klimatyzacja w lecie, zimą-rozważne

nawilżanie powietrza)

•

Zalecane są mydła o pH neutralnym i minimalnym działaniu odtłuszczającym.

•

Nowe ubrania prać przed pierwszym założeniem (zmniejszenie poziomu

formaldehydu i innych subst ).Do prania stosować płynne środki piorące

(pozostałości po proszkach mają właściwości drażniące), kilkakrotnie płukać

•

Unikać ubrań wykonanych z materiału nie przepuszczającego powietrza i

pary wodnej.lub ubrań zbyt obcisłych (wywołujących ucisk)

•

Regularne ćwiczenia fizyczne (pływanie)

•

Kremy z filtrami ochronnymi w czasie ekspozycji na słońce (ale u wielu

chorych racjonalne napromieniowanie przynosi poprawę)

•

Czynniki specyficzne:

•

Alergeny wziewne(roztocza kurzu, zarodniki pleśni, sierść zwierząt, pyłki

roślin, pokarmy:mleko, jaja, pszenica, ryby, owoce morza.

•

Pokarmy zawierające duże ilości histaminy lub tyraminy mogą zaostrzać AZS

w mechanizmie niezależnym od IgE(sery żółte, pleśniowe, ryby, czerwone

wino)

•

Stany emocjonalne-przewlekły stres, złość mogą zaostrzać przebieg

choroby>.

•

Zapobieganie i zwalczanie Infekji skóry

•

Karmienie piersią-ochronne działanie pokarmu kobiecego w odniesieniu do

rozwoju AZS opisali Grulec sanford.

1. Educate Patients

2. Assess and Monitor Severity

3. Avoid Exposure to Risk Factors

4. Establish Medication Plans for

Chronic Management: Adults

and Children

5. Establish Plans for Managing

Exacerbations

6. Provide Regular Follow-up Care

Six-Part Asthma Management

Program

Dziękuję za uwagę