Maciej Ciebiada

Profilaktyka
alergii

• World Allergy Organization

Guidelines for Prevention of Allergy and
Allergic Asthma 2002

www.karger.com/iaa

Raport WAO/WHO : Prevention of Allergy
and Allergic Asthma Genewa 1999/2002

www.who.int/respiratory/asthma/en/

„Światowa strategia
rozpoznawania, leczenia i
prewencji astmy” GINA
2002/2004

www.mp.pl/artykuly/?aid=12084

Environmental Protection Agency Asthma Website

www.epa.gov/iaq/asthma

Allergy and Asthma Network/Mothers of Asthmatics

www.aanma.org

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology

www.aaaai.org

American Lung Association

www.lungusa.org

Asthma and Allergy Foundation of America

www.aafa.org

REPORTS
Clearing the Air: Asthma and Indoor Air Exposures, National Academy of Sciences

http://books.nap.edu/books/0309064961/html

Tematyka wykładu

• Przesłanki profilaktyki
• Rodzaje profilaktyki
• Możliwości działań

profilaktycznych

• Profilaktyka-przyszłe cele

Przesłanki profilaktyki:

• Aspekt epidemiologiczny

-wysoka częstość występowania

choroby

• Aspekt etiopatogenetyczny

- czynniki przyczynowe alergii:

genetyczne (niemodyfikowalne), środowiskowe

(modyfikowalne)

• Aspekt kliniczny

- przebieg choroby niekiedy cięzki,

niekorzystne następstwa

• Aspekt ekonomiczny

-zapobieganie jest mniej kosztowne niż

terapia przewlekle chorych.Wzrastające koszty leczenia!!

• Aspekt psychologiczno-społeczny

- pogarszanie jakości

zycia (pogarszanie rozwoju somatycznego, intelektualnego,

społecznego)

• Alergia

- zmieniona i zwykle nieoczekiwanie

silna odpowiedź układu immunologicznego na
kontakt z czynnikami środowiskowymi
(alergenami), które same nie są na ogół dla
organizmu szkodliwe

• Atopia

- genetycznie uwarunkowana zdolność

organizmu do wzmożonej produkcji swoistych
przeciwcial klasy IgE skierowanym przeciw
antygenom środowiskowym (alergenom)
(Cook,1923)

Rodzaje profilaktyki

• Profilaktyka pierwotna-

zapobieganie alergizacji (np. dzieci

zagrożone ale nie uczulone)

• Profilaktyka wtórna (minimalizacja

ryzyka rozwoju alergii, osoby zdrowe,

uczulone (dodatnie wyniki testów

skórnych, sIgE)

• Profilaktyka późna- złagodzenie

przebiegu alergii i zapobieganie jej

powikłaniom (w tym farmakoterapia)

Cel:

zapobieganie rozwojowi choroby

u osób podatnych (zagrożonych).

przed narażeniem na znane czynniki
ryzyka.

W przypadku astmy/ann nie jest
jeszcze możliwa.

będzie się koncentrować głównie na
interwencjach w okresie życia
płodowego (do uczulenia może dojść
już w życiu płodowym) i w okresie
okołoporodowym

Prewencja pierwotna

Prewencja wtórna

• Cel:

zapobieganie rozwinięciu się

przewlekłej i utrzymującej się choroby u

osób podatnych (minimalizacja ryzyka

rozwoju alergii).

• po uczuleniu na alergen (lub kilka

alergenów), a przed wystąpieniem

objawów choroby.

• Prewencja wtórna prawdopodobnie będzie

obejmować pierwszy rok lub 2 lata życia.

Prewencja trzeciorzędowa

Prewencja trzeciorzędowa

• Cel:

zapobieganie zaostrzeniom wywoływanym

przez znane alergeny lub czynniki drażniące.

• unikanie alergenów i nieswoistych czynników

wyzwalających objawy, gdy choroba już się

rozwinęła.

• prewencję trzeciorzędową należy rozpocząć po

wystąpieniu pierwszych objawów. Jednak coraz

więcej danych wskazuje na to, że zmiany

histopatologiczne są już wtedy w pełni

dokonane

Działania
profilaktyczne:

• Modyfikacja genomu???
• Produkcja żywności transgenicznej

pozbawionej białek o silnych

właściwościach alergenowych (ryż,

kukurydza, pomidory)

• Modyfikacja/eliminacja czynników

środowiskowych !!!

• Farmakoterapia
• immunoterapia

Ocena skuteczności działań
profilaktycznych:

• Niedostateczna liczba

reprezentatywnych i wiarygodnych
badań klinicznych przeprowadzonych
zgodnie z zasadami EMB
- różne definicje i kryteria
diagnostyczne w badaniach
- krótki czas trwania badań (do 5 lat)
- brak lub zbyt krótki okres kontroli
(„follow up”) po zakończeniu badania

• w przyszłości metody prewencji pierwotnej będą

miały na celu modyfikację odpowiedzi
immunologicznej noworodka, przesuwając ją w
kierunku odpowiedzi zależnej od limfocytów TH1,
niezwiązanej z alergią poprzez:

intensywną ekspozycję na odpowiednie

alergeny

(w

przeciwieństwie do zdarzającego się

w naturalnych warunkach kontaktu z

małą dawką

alergenu, tzw „hipoteza higieniczna”)

zastosowanie białek stanowiących połączenie

alergenu i cytokin,
probiotyki

• wymienione metody pozostają na razie w

sferze hipotez i wymagają
przeprowadzenia odpowiednich badań.

Prewencja pierwotna hipoteza

Prewencja pierwotna

Prewencja pierwotna

?

stosowanie przez kobiety w

ciąży diety pozbawionej

alergenów pokarmowych jest

mało prawdopodobne aby

znacząco zmniejszyło ryzyko

urodzenia dziecka ze skazą

atopową.[Kramer]

•stosowanie probiotyków w
okresie okołoporodowym o
połowę zmniejszyło
zapadalność na atopowe
zapalenie skóry, ale
całkowita częstość
występowania alergii nie
uległa zmianie.[Isolauri]

Prewencja pierwotna-
probiotyki

Prewencja pierwotna

Prewencja pierwotna

nie ma obecnie metod prewencji

pierwotnej, które można by

zalecać do stosowania

w

okresie życia płodowego.

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny
pokarmowe

• unikanie ekspozycji na alergeny - odpowiednie

żywienie niemowląt,

• eliminacja z diety: białek mleka krowiego

(klasa B)

, jajek, ryb i orzechów.

• Wyłączne karmienie piersią do 6 miesiąca

(klasa B)

Stosowanie przez kobiety karmiące
piersią diety pozbawionej
alergenów pokarmowych

być może

zmniejsza ryzyko rozwoju wyprysku
atopowego u dzieci, należy jednak
przeprowadzić więcej badań, aby
potwierdzić tę obserwację
(

kategoria C

).ale:

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny
pokarmowe

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny
pokarmowe

• Nie ma wskazań do stosowania

diet eliminacyjnych u
karmiących piersią kobiet

(klasa A)

• Zalecane jest unikanie ekspozycji na

alergeny wziewne.

(kategoria B)

• W niektórych badaniach stwierdzono

korelację między ekspozycją niemowląt

na ten rodzaj alergenów a rozwojem

uczulenia.

• wczesne unikanie narażenia na alergeny

kota nie zapobiega rozwojowi uczulenia a

wczesny kontakt z kotami i psami może

zapobiegać alergii skuteczniej niż

unikanie kontaktu z tymi zwierzętami

Prewencja pierwotna- po
urodzeniu: alergeny wziewne

Prewencja pierwotna:
zanieczyszczenia powietrza

• ekspozycja na dym tytoniowy (zarówno w

łonie matki, jak i po urodzeniu) zwiększa
ryzyko wystąpienia chorób
przebiegających ze świszczącym
oddechem

(kategoria A).

• palenie tytoniu przez matkę w okresie

ciąży ma wpływ na rozwój płuc.

• u dzieci matek palących 4-krotnie częściej

występują w pierwszym roku życia
choroby objawiające się świszczącym
oddechem.

• Unikanie czynnego i biernego

palenia tytoniu szczególnie w
czasie ciąży i okresie wczesnego
dzieciństwa

(klasaB)

• Eliminacja alergenów i

zanieczyszczeń powietrza z miejsca
pracy kobiet ciężarnych

(klasa C)

a

także dymu

tytoniowego

(klasa B)

Prewencja pierwotna:
zanieczyszczenia powietrza

• Nawracające zakażenia wirusowe (inne niż zakażenia

dolnych dróg oddechowych) przebyte we wczesnym

dzieciństwie mogą zmniejszyć ryzyko rozwoju astmy u

dzieci do 7. roku życia.

• Zapalenie oskrzelików spowodowane wirusem RS

(RSV) jest związane z częstszym występowaniem

chorób objawiających się nawracającymi epizodami

świszczącego oddechu, chociaż nie ma pewności, czy

wiąże się to z większym ryzykiem rozwoju alergii.

• Nie wiadomo, czy zakażenie RSV rzeczywiście

predysponuje do rozwoju chorób

alergicznych, czy też skaza atopowa zwiększa

ryzyko wystąpienia ciężkiego zapalenia

oskrzelików wywołanego przez RSV.

Prewencja pierwotna: infekcje
dróg oddechowych

Prewencja wtórna

• Unikanie ekspozycji na alergeny przez

dzieci uczulone na alergeny wziewne

(klasa B)

• Zapobieganie zawodowemu narażeniu na

alergeny osób uczulonych na alergeny

zawodowe

(klasa C)

• Właściwa farmakoterapia alergicznego

nieżytu nosa w celu redukcji ryzyka

rozwoju astmy.

(klasa D)

• immunoterapia

swoista może zapobiec rozwinięciu się astmy (badania

w toku)

Prewencja
trzeciorzędowa

• Identyfikacja i eliminacja

czynników wyzwalających i
zaostrzających przebieg choroby
(

alergeny,

zanieczyszczenia

powietrza, pokarmy, leki, czynniki
fizyczne).

(klasa B)

• ma na celu zmniejszenie ekspozycji

na te czynniki, co poprawi kontrolę
choroby i zmniejszy zużycie leków

• roztocze kurzu domowego,
• alergeny zwierząt mających sierść,
• karaluchów
• grzybów.

Unikanie alergenów
występujących wewnątrz
pomieszczeń

Roztocze kurzu domowego

narażenie na alergeny roztoczy
kurzu domowego światowym
problemem zdrowotnym
(WHO).
Zmniejszenie ilości roztoczy
jest trudne.

• Ok. 45 alergenów zawartych w odchodach

(średnica 10-40mcm).

• Alergeny roztoczy są alergenami

wszechobecnymi-nie można ich całkowicie
wyeliminować Miejsce bytowania-pościel, narzuty,
zasłony dywany dla roztoczy kurzu domowego,
mąka, zboże dla roztoczy spichrzowych.

• Idealne warunki dla rozwoju roztoczy: temp 23-

25stC,wilgotność wzglęna >70-80%, tereny
nizinne

Alergeny roztoczy kurzu
domowego

• powlekanie materaców, poduszek i kołder w

pokrowce wykonane z materiałów

nieprzepuszczalnych dla alergenów roztoczy

(kategoria B)

jest najskuteczniejszą i

prawdopodobnie najważniejszą metodą

zmniejszania ekspozycji na roztocze

• wpływ innych metod eliminacji alergenów

roztoczy na objawy chorób alergicznych nie

został właściwie zbadany.

• konieczne jest jednoczesne stosowanie kilku

metod eliminacji alergenów

• Wielokierunkowe działania istotnie zmniejszają

stężenie alergenu w mieszkaniach

Roztocze kurzu domowego

Rady dla alergików

• Obniżanie wilgotności względnej powietrza,
• Wietrzenie pomieszczeń i unikanie ich przegrzewania
• Stosowanie filtrów powietrza (REPA)
• Likwidacja rezerwuaru kurzu(dywanów, zasłon, wykładzin,, kap,

mebli tapicerowanych)

• Odkurzacze z filtrem HEPA
• Pranie pościeli w temp powyżej 60 st C
• Pokrowce hypoalergiczne
• Wymrażanie zabawek, pościeli,
• Przebywanie w obszarze o niskim stężeniu alergenu (wysokie góry)
• Chemiczne środki zwalczania roztoczy : kwas taninowy, benzoesan

benzylu, kofeina

Alergeny grzybów
pleśniowych

•Najczęsciej uczulają :Alternaria,
Cladosporium,

Aspergillus,
Curvularia

• Miejsce bytowania wilgotne (70%) ciepłe
(16-25stC)

miejsca w mieszkaniach, produkty i
odpadki

spożywcze, rośliny doniczkowe

Metody naturalne
• Częste wietrzenie pomieszczeń
• Unikanie wilgoci
• Usuwanie resztek spożywczych
Metody chemiczne
• Środki chemiczne zmniejszajace rozwój

grzybów w kuchniach i łazienkach

Unikanie ekspozycji na alergeny grzybów
pleśniowych

Alergeny zwierząt

• Całkowite wyeliminowanie ekspozycji na

alergeny zwierząt domowych jest niemożliwe,

• Usunięcie zwierzęcia z mieszkania ma duże

znaczenie, ale może upłynąć wiele miesięcy,

zanim stężenie nagromadzonego alergenu się

zmniejszy

• skuteczność kliniczna domowych metod

eliminacji alergenów zwierząt nie została

udowodniona, a dane na ten temat są

sprzeczne

• Osoby uczulone na alergeny kota lub psa, które

mimo to trzymają zwierzę w domu, mogą

zastosować metody zmniejszania ekspozycji

Unikanie ekspozycji na alergeny

zwierząt domowych cd

• Usunięcie zwierzęcia z domu (lub chociaż z

sypialni)

• Likwidacja rezerwuaru alergenu

(dywanów, narzut, zasłon itd.)

• Regularne kąpiele zwierząt

Unikanie ekspozycji na alergeny
środowiska zewnętrznego

•

Całkowite wyeliminowanie ekspozycji na

alergeny środowiska zewnętrznego, takie jak

pyłki roślin i pleśnie, jest niemożliwe.

•

Narażenie można zmniejszyć, zamykając okna i

drzwi oraz pozostając w domu, kiedy stężenie

pyłków roślin i pleśni jest największe, oraz w

miarę możliwości stosując klimatyzację.

•

informacje na temat stężenia alergenów

środowiska zewnętrznego

•

Znajomość alergenów, na które chory jest

uczulony, pomaga doradzać w wyborze czasu

oraz miejsca podróży.

Alergeny pyłków roślin

• Najczęściej uczulaja alergeny pyłków roślin

wiatropylnych (20-60mcm)

• Najczęściej trawy (wiechlina, tymotka,kłosówka),

chwasty (bylica, szczaw, pokrzywa, babka

lancetowata),drzewa (brzoza, leszczyna, olcha)

• Sezonowość kwitnienia – sezonowość objawów

(poł II-koniec V drzewa, poł V do końca VII

trawy/zboża,VIII-IX chwasty)

• Różne strefy występowania roślin
• Wpływ warunków pogodowych na koncentrację

pyłków w powietrzu (największa w ciepłe,

wietrzne dni)

Rady dla osób z uczuleniem na pyłki roślin ( Amato,
Chapman,Rapiejko)

• Informacja na temat aktualnego i prognozowanego stężenia pyłku uczulającej rośliny
• Unikanie otwierania okien i przebywania na zewnątrz, gdy stężenie pyłku jest

najwyższe (wycieczki, biwak w dniach o wysokim stężeniu pyłków)

• Wskazane jest instalowanie w domach filtrów powietrza eliminujących pyłki, stosować

klimatyzatory

• Zakładać okulary przeciwsłoneczne i maski w celu ograniczenia kontaktu spojówek z

pyłkiem

• Unikać jazdy samochodem, pociągiem przy otwartych oknach w dniach o wysokim

stężeniu pyłków w powietrzu (samochody powinny być wyposażone w klimatyzację)

• Po powrocie do domu-prysznic, ubranie oddać do prania
• Kosić trawniki wokół domu zanim wytworzą się kwiatostany
• Urlop w okresie pylenia uczulającej rośliny i wyjechać w okolicę o niskim stężeniu jej

pyłków

• „Wakacje należy spędzać nad morzem, w wysokich górach lub na rejsie żeglarskim”

Profilaktyka-unikanie
narażenia:

• Dym tytoniowy
• pyły,
• tlenek azotu (II) i inne tlenki azotu,
• tlenek i dwutlenek węgla,
• dwutlenek siarki, formaldehyd

zanieczyszczenia powietrza
wewnątrz pomieszczeń

Unikanie ekspozycji na
zanieczyszczenia powietrza
wewnątrz pomieszczeń

• Bierne palenie zwiększa ryzyko rozwoju

uczulenia u dzieci[Strachan] oraz
częstość występowania i ciężkość
objawów u dzieci chorych na astmę.

• unikanie czynnego i biernego palenia

tytoniu

(kategoria B)

• Metody zapobiegania zanieczyszczeniom i kontrolowania jakości

powietrza wewnątrz pomieszczeń (z wyjątkiem unikania dymu

tytoniowego) są kosztowne i czasochłonne,

• Niedostateczna ocena skuteczności metod kontroli i eliminacji

zanieczyszczeń powietrza wewnątrz pomieszczeń

• Podstawowe metody odprowadzanie spalin z pieców na zewnątrz

mieszkania oraz utrzymywanie urządzeń grzewczych w należytym

stanie.

• W celu zmniejszenia ekspozycji na tlenek azotu (II) i inne tlenki azotu

oraz tlenek węgla urządzenia spalające gaz powinny być wyposażone

w odpowiednie przewody odprowadzające lub kominowe. Właściwa

wentylacja pomieszczeń zmniejsza stężenie dwutlenku węgla.

• unikanie dymu ze spalanego drewna, aerozoli używanych w

gospodarstwie domowym i lotnych związków organicznych (np.

środków używanych do polerowania i związków powstających

podczas smażenia na oleju

) (kategoria D).

Unikanie ekspozycji na
zanieczyszczenia powietrza w
środowisku zewnętrznym

• badania eksperymentalne w komorach o

kontrolowanym narażeniu : zanieczyszczenia

powietrza nasilają astmę i ann,

• badania epidemiologiczne: znamienny

związek zanieczyszczeń powietrza, takich jak

ozon, tlenki azotu, kwaśne aerozole i pyły, z

występowaniem objawów lub zaostrzeń

astmy i ann.

• Niekiedy warunki pogodowe i atmosferyczne

powodują okresowe zwiększenie

zanieczyszczenia powietrza na danym

obszarze. Chorzy na astmę powinni wówczas:

• Unikać zbędnej aktywności fizycznej. Niska temperatura i mała wilgotność

stanowią dodatkowe czynniki szkodzące choremu na astmę, gdy wykonuje

on wysiłek fizyczny przy dużym zanieczyszczeniu powietrza.

• Unikać palenia tytoniu i zadymionych pomieszczeń.
• Unikać ekspozycji na pyły i inne czynniki drażniące, takie jak lakiery do

włosów w aerozolu, farby, spaliny lub dym z jakichkolwiek palących się

materiałów.

• Unikać kontaktu z osobami chorymi na zakażenia dróg oddechowych.
• Starać się pozostawać wewnątrz pomieszczeń w czystym środowisku.

Pomocne mogą być klimatyzacja lub filtry powietrza. Jeżeli wyjście z domu

jest konieczne, zaleca się zastosowanie wcześniej szybko działającego

wziewnego leku rozszerzającego oskrzela w celu zapobieżenia nagłemu

wystąpieniu objawów.

• Jeżeli duże zanieczyszczenie powietrza prawdopodobnie będzie się

utrzymywać przez dłuższy czas lub nasilać, pożądane może być czasowe

opuszczenie zanieczyszczonego obszaru.

• Lekarz powinien razem z chorym opracować specjalny plan postępowania

w takich sytuacjach, obejmujący modyfikacje stosowanego leczenia.

Unikanie ekspozycji na
alergeny pokarmowe

• Nie powinno się zalecać eliminacji

określonych pokarmów z diety przed
przeprowadzeniem podwójnie ślepej
próby prowokacyjnej. U chorych z
dodatnim wynikiem takiej próby unikanie
ekspozycji na alergeny pokarmowe może
zmniejszyć częstość zaostrzeń astmy.

Unikanie niektórych leków

• Kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe

leki przeciwzapalne mogą być przyczyną

ciężkich zaostrzeń astmy, a chorzy, którzy w

przeszłości mieli napady astmy po zażyciu

leku z tej grupy, nie powinni ich więcej

przyjmować.

(klasa C)

• beta-blokery w postaci doustnej lub kropli do

oczu mogą nasilać skurcz oskrzeli i na ogół

nie powinny być stosowane u chorych na

astmę. Jeżeli się je stosuje, to chory powinien

być pod ścisłym nadzorem lekarza. Unikanie

przyjmowania beta-blokerów zapobiega

zaostrzeniom astmy u podatnych chorych

Profilaktyka alergii-edukacja

• Edukacja pacjentów ma

podstawowe znaczenie w
prewencji chorób alergicznych
(A)

Profilaktyka AZS

• Eliminacja czynników fizycznych i

chemicznych wyzwalających lub
zaostrzających zmian chorobowych
(wilgotność poniżej 40-50%, temp w
granicach 18-19 st C)

• Identyfikacja i eliminacja

czynników środowiskowych
wywołujących lub nasilających
proces zapalny

• Mydła, detergenty, rozpuszczalniki, farby, lakiery, wysokie/niskie temperatury, duża

wilgotność, zimne/suche powietrze (temp i wilotność powinny być tak dobrane aby chory nie

pocił się- klimatyzacja w lecie, zimą-rozważne nawilżanie powietrza)

• Zalecane są mydła o pH neutralnym i minimalnym działaniu odtłuszczającym.
• Nowe ubrania prać przed pierwszym założeniem (zmniejszenie poziomu formaldehydu i innych

subst ).Do prania stosować płynne środki piorące (pozostałości po proszkach mają właściwości

drażniące), kilkakrotnie płukać

• Unikać ubrań wykonanych z materiału nie przepuszczającego powietrza i pary wodnej.lub

ubrań zbyt obcisłych (wywołujących ucisk)

• Regularne ćwiczenia fizyczne (pływanie)
• Kremy z filtrami ochronnymi w czasie ekspozycji na słońce (ale u wielu chorych racjonalne

napromieniowanie przynosi poprawę)

• Czynniki specyficzne:
• Alergeny wziewne(roztocza kurzu, zarodniki pleśni, sierść zwierząt, pyłki roślin,

pokarmy:mleko, jaja, pszenica, ryby, owoce morza.

• Pokarmy zawierające duże ilości histaminy lub tyraminy mogą zaostrzać AZS w mechanizmie

niezależnym od IgE(sery żółte, pleśniowe, ryby, czerwone wino)

• Stany emocjonalne-przewlekły stres, złość mogą zaostrzać przebieg choroby>.
• Zapobieganie i zwalczanie Infekji skóry
• Karmienie piersią-ochronne działanie pokarmu kobiecego w odniesieniu do rozwoju AZS

opisali Grulec sanford.

1. Educate Patients

2. Assess and Monitor Severity

3. Avoid Exposure to Risk Factors

4. Establish Medication Plans for

Chronic Management: Adults

and Children

5. Establish Plans for Managing

Exacerbations

6. Provide Regular Follow-up Care

1.

Educate Patients

2.

Assess and Monitor Severity

3.

Avoid Exposure to Risk Factors

4.

Establish Medication Plans for

Chronic Management: Adults

and Children

5.

Establish Plans for Managing

Exacerbations

6.

Provide Regular Follow-up Care

Six-Part Asthma Management

Program

Six-Part Asthma Management

Program

Dziękuję za uwagę