Powikłania
nieinfekcyjne dializy
otrzewnowej
Nabyta utrata UF
Powikłania mechaniczne
DO
• Frustrujący problem w praktyce klinicznej,
utrudniający dializoterapię otrzewnową.
• Większość może być skorygowana
prostymi interwencjami.
• Wielu można by zapobiec:
– Przed wszczepieniem cewnika
– Stosując dobrą technikę wszczepienia cewnika
Powikłania mechaniczne
DO
–
Zaburzenia przepływu płynu
Zaburzenia przepływu płynu
dializacyjnego
dializacyjnego
– Przepukliny
– Przeciek okołocewnikowy płynu
dializacyjnego
– Zaciek płynu dializacyjnego
– Perforacja jelita grubego / cienkiego /
pęcherza moczowego
3
Zaburzenia przepływu
Typowy obraz
– Wymagany dłuższy czas do przeprowadzenia
wymiany CADO;
- Przerywany wypływ płynu dializacyjnego
– Częste alarmy cyklera w fazie drenażu u
pacjentów leczonych w systemie ADO
/opuszczone wymiany na cyklerze/
– Całkowity brak wpływu i wypływu płynu
dializacyjnego
– Widoczny włóknik w dializacie
Zaburzenia przepływu -
przyczyny
• Zaparcie
• Włóknik
• Migracja cewnika
• Obturacja końcówki cewnika
otrzewnowego (sieć, strzępki
jajowodu)
• Obniżona efektywna pojemność jamy
otrzewnej (zrosty)
Zaparcia i DO
Częsta przyczyna zaburzeń drenażu oraz migracji
cewnika
– Zbyt mało błonnika w diecie
– Mała aktywność fizyczna
– Częstsze w wieku podeszłym
– Stosowanie preparatów wiążących fosforany
– Stosowanie suplementacji żelaza
Postępowanie - Unikanie zaparć
Włóknik
• Częsty i zwykle niewielki problem
• Możliwy objaw przy zapaleniu otrzewnej
• Możliwość stosowania heparyny 500-2000 j
/ litr do płynu dializacyjnego
• Obturacja cewnika - podanie i odciąganie
soli z heparyną (10 tyś.j) w 50 ml
strzykawce
• Nadal obturacja cewnika
– Urokinaza 10-25 tyś, jedn. na 2-3 godziny
– Wymienić Transfer-set
Powikłania mechaniczne
DO
–
Zaburzenia przepływu płynu
Zaburzenia przepływu płynu
Migracja / przemieszczenie cewnika
Migracja / przemieszczenie cewnika
– Przepukliny
– Zaciek płynu dializacyjnego
– Perforacja jelita grubego / cienkiego /
pęcherza moczowego
8
Migracja / przemieszczenie
Migracja / przemieszczenie
cewnika
cewnika
9
Migracja / przemieszczenie
Migracja / przemieszczenie
cewnika
cewnika
10
Leczenie:
• Zachowawcze
• Chodzenie po schodach
• Pobudzenie perystaltyki
• Manipulacja za pomocą
półsztywnej
prowadnicy (proflaktyka
antybiotykowa)
• Repozycja laparoskopowa
(możliwość
uwolnienia zrostów, umocowania
cewnika
przy otrzewnej ściennej)
• Wymiana cewnika
Zaburzenia przepływu -
oklejenie siecią
• Nie częste
• Bardziej nasilone zaburzenia wypływu
• Możliwość diagnostyki na podstawie
objawów klinicznych (przerywany,
„szarpiący” wypływ), KT z podaniem
kontrastu do płynu DO
• Postępowanie – zwykle interwencja
laparoskopowa
Rozpoczęcie dializy otrzewnowej:
migracja cewnika i obturacja
12
Migration of Catheter into
the upper abdomen
Occlusion of the catheter by an
intra-luminal fibrin thrombus
Powikłania mechaniczne
DO
– Zaburzenia przepływu płynu
– Migracja / przemieszczenie cewnika
–
Przepukliny
Przepukliny
– Zaciek płynu dializacyjnego
– Perforacja jelita grubego /
cienkiego / pęcherza moczowego
13
Przepukliny
Ryzyko i rozpowszchnienie przepuklin
jest trudne do oszacowania.
Uważa się, że u 10-20% pacjentów w
czasie dializoterapii otrzewnowej może
rozwinąć się przepuklinę.
Najczęściej występują przepukliny
pachwinowe i pępkowe
Moga być przyczyną wgłobienia się lub
zadzierzgnięcia jelit
Przepukliny
Przyczyny:
Przyczyny:
• Obecne jeszcze przed rozpoczęciem DO
• Nowo powstałe – spowodowane
wzrostem ciśnienia
wewnątrzotrzewnowego
– Objętość wymian DO zbyt duża
– Zaburzenia wypływu np. migracja cewnika
– płyn nie jest w całości drenowany
15
Przepukliny: czynniki
ryzyka
• Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne
• Wyciek okołocewnikowy lub krwiak
• Otyłość
• Wielorództwo
• Wiotkość powłok u pacjentów w
starszym wieku
• Uporczywy kaszel, zaparcia
,podnoszenie ciężkich przedmiotów,
zwyrodnienie wielotorbielowate nerek
Przepukliny - diagnostyka
• Badanie pacjenta w pozycji stojącej z
nachyleniem ciała do przodu-
podwyższenie ciśnienia
wewnatrzbrzusznego (różnicowanie z
krwiakiem, zbiornikiem surowiczym,
ropniem-usg)
• KT- różnicowanie przepuklin pachwinowej z
innymi przyczynami obrzęku okolicy krocza
(zacieku, wodniak jądra)
Przepukli
ny
18
Przepukliny
Leczenie:
Leczenie:
• Obecność przepukliny przed rozpoczęciem DO wymaga leczenia
operacyjnego – równocześnie z implantacją cewnika
• Zabieg chirurgiczny- z zastosowaniem siatek polipropylenowych
(zamknięcie wrót przepukliny oraz wzmocnienie powłok jamy
brzusznej)
Całkowite wygojenie rany 2-3 tyg, przerwa w DO,
• Zmniejszyć objętość wymian DO do 1000 – 1500 ml
• Nocna ADO – (obniżenie ipp [intraperitoneal pressure])
19
Powikłania mechaniczne
DO
– Zaburzenia przepływu płynu
– Migracja / przemieszczenie cewnika
– Przepukliny
–
Zaciek płynu dializacyjnego
Zaciek płynu dializacyjnego
( 5-
( 5-
10%)
10%)
– Perforacja jelita grubego / cienkiego /
pęcherza moczowego
20
Zaciek płynu
dializacyjnego
Zaciek płynu dializacyjnego to stan
kliniczny związany z przemieszczaniem się
dializatu z jamy otrzewnej inną drogą niż
światło cewnika.
Lokalizacja
• Powłoki brzuszne
• Narządy płciowe
(wargi sromowe, penis, łono)
• Jama opłucnowa
21
Zaciek płynu
dializacyjnego
• Wczesny – występujący do 30 dni od
implantacji, stanowi 1/3 wszystkich zacieków,
związany jest z nieprawidłową techniką
wszczepienia cewnika i zbyt szybkim
rozpoczęciem dializoterapii dużymi
objętościami.
• Późne – występują po 30 dniach od implantacji,
stanowią 2/3 wszystkich zacieków, wiążą się z
osłabiemiem ściany brzucha
Szczególne rodzaje
zacieków
Okołocewnikowy
• często po implantacji cewnika
otrzewnowego
• zdrenowanie jamy otrzewnej i przerwa w
DO na 24-48 h
• brak efektu wydłużenie przerwy w DO z
okresową HD
• w trudnych przypadkach wymiana cewnika
Tenckhoffa – wszczepienie w innym miejscu
Zaciek płynu
dializacyjnego
• Mechanizm powstania = ciśnienie
wewnątrzbrzuszne (opisane wcześniej)
• Okoliczności sprzyjające
– Przepuklina
– Przetrwały wyrostek pochwowy otrzewnej
Do powłok brzusznych
• Trudny do zdiagnozowania (napięcie powłok
brzusznych, wzrost masy ciała, zmniejszenie
ultrafiltracji)
• KT : na 2 h przed badaniem, dodać 100-200 ml
Omnipaque 300 do 2 l płynu dializacyjnego
• RM z gadolinem (20 ml/2l płynu dializacyjnego),
powikłanie w postaci układowego stwardnienia
skóry
• Scyntygrafia po podaniu technetu znakowanego
albuminą wykonywana co 15 minut przez 2 h.
Zaciek do powłok
brzusznych
Leczenie:
• czasowe zaprzestanie DO lub ADO
• okresowa HD
•
wskazane przejście do przewlekłego
programu hemodializ HD
Do narządów płciowych
• Wyciek płynu dializacyjnego z pochwy,
płyn wydostaje się z jamy otrzewnej
przez jajowody
• Podwiązanie jajowodów lub HD
Narządów płciowych c.d.
• Do moszny płyn dializacyjny
przedostaje się na dwa sposoby:
przez przetrwały wyrostek pochwowy
lub zaciek do powłok brzusznych
• DO wstrzymane, leżenie, elewacja
worka mosznowego
• HD
• Leczenie chirurgiczne
Zaciek do jamy opłucnowej
29
Zaciek do jamy opłucnowej
• Wykluczyć inne przyczyny (przewodnienie,
nowotwory, choroby tkanki łącznej)
• Stężenie glukozy w płynie opłucnowym 300
mg/dl
• Błękit metylenowy
• Scyntygrafia, KT, RM
30
Zaciek do jamy opłucnowej
Leczenie
Leczenie
• Zmniejszenie IPP – jak przy przepuklinach
• Brak efektu – czasowo HD – ok. 4 tygodnie
• Obliteracja opłucnej – tetracykliny, talk, klej
fibrynowy
• Przejście na HD
Management options for hydrothorax complicating peritoneal dialysis” Chow et al.
Seminars in Dialysis 2003; 16: 389-394.
31
Powikłania mechaniczne
DO
– Zaburzenia przepływu płynu
– Migracja / przemieszczenie cewnika
– Przepukliny
– Zaciek płynu dializacyjnego
–
Perforacja jelita grubego /
Perforacja jelita grubego /
cienkiego / pęcherza
cienkiego / pęcherza
moczowego
moczowego
•
Uniknięcie – dobra technika wszczepienia
Uniknięcie – dobra technika wszczepienia
cewnika
cewnika
32
Główne przesłania
• W celu uniknięcia powikłań mechanicznych DO –
kluczowa rola techniki implantacji cewnika.
• Wcześniejsza ocena i korekcja przepuklin przed
rozpoczęciem DO.
• Zaburzenia przepływu często z powodu błahych
problemów np. zaparcia.
• Przecieki płynu DO i przepukliny są powodowane
przez podwyższone ciśnienie wewnątrzotrzewnowe.
Zmiana schematu DO często rozwiązuje problem.
33
Spadek ultrafiltracji -
definicja
Przewodnienie w połączeniu z
ultrafiltracją poniżej 400 ml po 4
godznnej, 2-litrowej wymianie przy
użyciu płynu dializacyjnego o
stężeniu 3,86%.
Spadek ultrafiltracji
Problem niewydolności
ultrafiltracyjnej prezentuje około 3%
pacjentów w pierszym roku
dializoterapii o tyle w szóstym
dotyczy on około 31%
Niewydolność ultrfiltracyjna jest w
15% przypadków przyczyna przejścia
pacjentów z programu DO do HD.
Spadek ultrafiltracji
otrzewnowej objawy
kliniczne
• Obrzęki
• Wzrost masy ciała
• Nadcisnienie tętnicze
• Przerost lewej komory serce
• Zastoinowa niewydolność serca
Pomiar wydajnośći UF
otrzewnowej
• 4 godzinny test przy użyciu 2-
litrowego płyny dializacyjnego o
stężeniu 3,86%
• Oznaczenie UF, stężenie glukozy
kreatyniny i mocznika w dializacie i
w surowicy
Pułapki w interpretacji
wyniku PET
• Objętość zalegająca płynu
dializacyjnego
• Stan nawodnienia pacjenta
• Stężenie glukozy u pacjentów z
cukrzycą
• Niedokładne wymieszanie dializatu
• Błędy laboratoryjne
Wyniki testu – prawidłowa
UF
• Nadmierna podaż soli i wody
• Spadek diurezy
• Niestosowanie się pacjenta do
zaleceń dializacyjnych
• Zaciek płynu dializacyjnego
Typ I – zaburzeń
ultrafiltracji
• Wysoki transport otrzewnowy
• Wzmożona przepuszczalność naczyń
• Zwiększone unaczynienie otrzewnej
(zwiększenie efektywnej powierzchni)
• Dobra usuwalność substancji
rozpuszczalnych takich jak mocznik i
kreatynina
Typ II – zaburzeń ultrafiltracji
• Zmniejszony transport otrzewnowy
• Zmniejszona przepuszczalność błony
otrzewnowej
• Zmniejszona powierzchnia błony
otrzewnowej
• Szczególna postać II typu zaburzeń UF –
EPS
• Wczesne wystąpienie zespołu
niedodializowania
Typ III – zaburzeń ultrafiltracji
• Prawidłowe wartości transportu
otrzewnowego
• Nadmierny transport limfatyczny
• Nadmierne wchłanianie dializatu
przez powłoki brzuszne
• Różnicowanie z zaburzeniami funkcji,
położenia cewnika, zaciekami
Zaburzenia UF -
akwaporyny
• Akwaporyny zlokalizowane są na
mezotelium otrzewnej i endotelium
naczyń
• Odpowiadają za transport wolnej wody,
który stanowi około 50% całowitej UF
otrzewnowej
• Diagnoza – ozaczenie stężenia Na w
osoczu i dializacie po 60 min zalegania
2-litrów płynu dializacyjnego 3,86%
Leczenie – zaburzeń
ultrfiltracji
• Typ I – unikanie długich okresów
zalegania, polimery glukozy
• Typ II i III – unikanie długich okresów
zalegania, unikanie stosowania dużych
objętości płynów
• Typ III – substancje zmniejszające
drenaż limfatyczny - fosfatydylocholina
• Upośledzenie funkcji akwaporyn –
czasowo HD, polimery glukozy
Zróżnicowanie zaburzeń
Zróżnicowanie zaburzeń
UF oraz mechanicznych
UF oraz mechanicznych
zaburzeń przepływu jest
zaburzeń przepływu jest
niezwykle istotne
niezwykle istotne
–
–
dla
dla
rozpoznania i leczenia.
rozpoznania i leczenia.
45
Profilaktyka upośledzenia
UF
Ochrona blony otrzewnowej
• Ograniczenie stosowana płynów
hypertonicznych
• Stosowanie płynów zawierających
bufor dwuwęglanowy
• Zapobieganie DZO
• Skuteczne leczenie DZO