Cewnik do dializy

Cewnik do dializy

otrzewnowej

otrzewnowej

Optymalny cewnik do dializy powinien

Optymalny cewnik do dializy powinien

zapewniać właściwe tempo przepływu

zapewniać właściwe tempo przepływu

płynu dializacyjnego do otrzewnej oraz

płynu dializacyjnego do otrzewnej oraz

z otrzewnej i minimalizować ryzyko

z otrzewnej i minimalizować ryzyko

infekcji skórnej w miejscu implantacji

infekcji skórnej w miejscu implantacji

cewnika , a także ułatwia leczenie

cewnika , a także ułatwia leczenie

zapalenia otrzewnej (jeżeli takie

zapalenia otrzewnej (jeżeli takie

występuje).

występuje).

Powinien być również łatwo

Powinien być również łatwo

implantowany bez konieczności

implantowany bez konieczności

wykonywania dużego zabiegu

wykonywania dużego zabiegu

chirurgicznego.

chirurgicznego.

Rodzaje cewników

Rodzaje cewników

Cewniki otrzewnowe dzieli się na przeznaczone

Cewniki otrzewnowe dzieli się na przeznaczone

do przypadków nagłych (tzw. ostre) oraz

do przypadków nagłych (tzw. ostre) oraz

przewlekłej dializy (tzw. przewlekłe).

przewlekłej dializy (tzw. przewlekłe).

Cewniki stosowane w przypadkach

Cewniki stosowane w przypadkach

nagłych

nagłych

(„ostre”)

(„ostre”)

„

„

Ostre” cewniki są tak skonstruowane, aby można je

Ostre” cewniki są tak skonstruowane, aby można je

było założyć przy łóżku pacjenta, ponieważ nawet

było założyć przy łóżku pacjenta, ponieważ nawet

krótkie opóźnienie rozpoczęcia dializy związane z

krótkie opóźnienie rozpoczęcia dializy związane z

konsultacją chirurgiczną i założeniem cewnika może

konsultacją chirurgiczną i założeniem cewnika może

być nie do zaakceptowania u pacjentów z ostrą

być nie do zaakceptowania u pacjentów z ostrą

niewydolnością nerek.

niewydolnością nerek.

Ponieważ „ostre” cewniki nie posiadają mufki

Ponieważ „ostre” cewniki nie posiadają mufki

zabezpieczającej przed migracją bakterii, częstość

zabezpieczającej przed migracją bakterii, częstość

występowania zapalenia otrzewnej w przypadku ich

występowania zapalenia otrzewnej w przypadku ich

stosowania wzrasta znacząco po 3 dniach używania.

stosowania wzrasta znacząco po 3 dniach używania.

Cewniki „przewlekłe”

Cewniki „przewlekłe”

Cewniki „przewlekłe” są zbudowane z gumy

Cewniki „przewlekłe” są zbudowane z gumy

silikonowej lub poliuretanowej i posiadają 1 lub

silikonowej lub poliuretanowej i posiadają 1 lub

2

2

mufki dakronowe. Cewniki te funkcjonują bez

mufki dakronowe. Cewniki te funkcjonują bez

powikłań przez dwa lata lub dłużej.

powikłań przez dwa lata lub dłużej.

Cewniki „przewlekłe” są zwykle implantowane

Cewniki „przewlekłe” są zwykle implantowane

chirurgicznie w sali operacyjnej.

chirurgicznie w sali operacyjnej.

Cewnik Tenckhoffa

Cewnik Tenckhoffa

Schematyczny rysunek prostego cewnika Teckhoffa do dializy

otrzewnowej pokazujący jego prawidłowe położenie w stosunku do

otaczających tkanek

Alternatywne modele cewnika

Alternatywne modele cewnika

przewlekłego

przewlekłego

1.

Modyfikacje dokonane w celu poprawy wypływu płynu
dializacyjnego

Aby zmniejszyć zaburzenia wypływu wprowadzono wiele
innych modeli cewnika. Zagięty cewnik Tenckhoffa powoduje
zwiększenia masy układu cylindrycznego oddzielającego
otrzewną ścienną od trzewnej. Dopływ i odpływ z cewnika są
bardziej zabezpieczone, ponieważ posiada o liczne otwory do
wypływu płynu dializacyjnego.
Pomimo różnych dootrzewnowych (IP- intraperitoneal)
kształtów, wszystkie cewniki do dializy otrzewnowej mają
prawie tę samą charakterystykę wypływu, mimo że niektóre z
nich mają bardziej powtarzalną objętość wypływu płynu
dializacyjnego.

2.

Cewniki typu „łabędzia szyja” (swan-neck)

Te cewniki mają kształt kąta „V” (150°) zawartego pomiędzy
głębokim i powierzchniowym mankietem.
W wielu badaniach wykazano niski wskaźnik infekcji
zewnętrznej części cewnika, w których część zewnętrzna jest
skierowana do dołu w porównaniu do cewników , w których
część zewnętrzna jest skierowana do góry lub bocznie.

Takie cewniki są szczególnie użyteczne u pacjentów otyłych,
u których zmiany położenia ściany jamy brzusznej mogą
powodować nadmierne ruchy zewnętrznej części cewnika i
prowadzić do powstawania infekcji.

3.

3.

Cewnik typu pail-handle (Cruz)

Cewnik typu pail-handle (Cruz)

Cewnik ten jest bardzo podobny do standardowego

Cewnik ten jest bardzo podobny do standardowego

cewnika

cewnika

typu „łabędzia szyja” Tenckhoffa, z wyjątkiem tego, że

typu „łabędzia szyja” Tenckhoffa, z wyjątkiem tego, że

zewnętrzna mufka jest w tym przypadku wydłużona. Kiedy

zewnętrzna mufka jest w tym przypadku wydłużona. Kiedy

cewnik jest po raz pierwszy zakłądany z zawartością 1000

cewnik jest po raz pierwszy zakłądany z zawartością 1000

jednostek heparyny, trzy zewnętrzne segmenty są

jednostek heparyny, trzy zewnętrzne segmenty są

schowane podskórnie na około 2 do 8 tygodni lub dłużej,

schowane podskórnie na około 2 do 8 tygodni lub dłużej,

aby ułatwić wzrost tkanki na części zewnętrznej cewnika w

aby ułatwić wzrost tkanki na części zewnętrznej cewnika w

warunkach cewnika w warunkach sterylnych. Później robi

warunkach cewnika w warunkach sterylnych. Później robi

się małe cięcie w skórze, przez które wyprowadza się

się małe cięcie w skórze, przez które wyprowadza się

cewnik.

cewnik.

Obecnie dostępne
cewniki do przewlekłej
dializy otrzewnowej
wskazujące ich część
położoną wewnątrz
otrzewnej (kolumna
lewa) oraz część
położoną
zewnątrzotrzewnowo
(kolumna prawa)

Obecnie dostępne są już cewniki poliuretanowe, jak

Obecnie dostępne są już cewniki poliuretanowe, jak

również silikonowe. Poliuretan jest materiałem

również silikonowe. Poliuretan jest materiałem

mocniejszym i gładszym w porównaniu z silikonem.

mocniejszym i gładszym w porównaniu z silikonem.

Jakkolwiek cewniki poliueratnowe nie ograniczają

Jakkolwiek cewniki poliueratnowe nie ograniczają

ryzyka wystąpienia zapalenia otrzewnej,

ryzyka wystąpienia zapalenia otrzewnej,

zatrzymania odpływu lub problemów

zatrzymania odpływu lub problemów

mechanicznych, to mogą być bardziej podatne na

mechanicznych, to mogą być bardziej podatne na

uszkodzenia środkami chemicznymi, takimi jak

uszkodzenia środkami chemicznymi, takimi jak

alkohol, polietylen czy glikol, czy też zniszczenie

alkohol, polietylen czy glikol, czy też zniszczenie

łącznika pomiędzy cewnikiem a jego mankietami.

łącznika pomiędzy cewnikiem a jego mankietami.

Sposoby zakładania cewnika

Sposoby zakładania cewnika

Cewniki ostre:

Cewniki ostre:

„Ostre” cewniki otrzewnowe są skonstruowane tak, aby
mogły być zakładane „na ślepo” do jamy otrzewnowej.
Zakładanie jest przeprowadzane przy pomocy ostrych drutów
lub elastycznego przewodu. Przykłady „ostrych” cewników z
drutami to Stylocath i Trocath. „Ostry” cewnik z elastyczny
przewodem to odmiana Cook Co.
Potencjalne powikłania związane z zakładaniem „ostrych”
cewników są zrozumiałe. Większość powikłań występuje u
pacjentów z objawami „ostrego brzucha” luz ze zrostami
pozostałymi po operacji na jamie brzusznej.

Zakładanie cewnika jest trudne u pacjentów nie

Zakładanie cewnika jest trudne u pacjentów nie

współpracujących, którzy nie mogą napiąć ściany

współpracujących, którzy nie mogą napiąć ściany

jamy brzusznej podczas implantacji cewnika.

jamy brzusznej podczas implantacji cewnika.

U takich pacjentów powinno się rozważyć

U takich pacjentów powinno się rozważyć

chirurgiczne lub endoskopowe zakładanie cewnika

chirurgiczne lub endoskopowe zakładanie cewnika

„

„

przewlekłego”.

przewlekłego”.

Technika implantacji cewnika
otrzewnego według Moncriefa
A. W fazie wstępnej miejsce
ujścia nie istnieje
B. W okresie 2-8 tygodni później
część zewnętrzna cewnika
zostaje przemieszczona na
zewnątrz

Cewniki „przewlekłe”:

Cewniki „przewlekłe”:

Istnieją cztery możliwości implantacji

Istnieją cztery możliwości implantacji

„przewlekłego”

„przewlekłego”

cewnika: (a) chirurgicznie poprzez nacięcie;

cewnika: (a) chirurgicznie poprzez nacięcie;

(b) zakładanie „na ślepo” przy użyciu trokara

(b) zakładanie „na ślepo” przy użyciu trokara

Tenckhoffa; (c) zakładanie endoskopowe przy użyciu

Tenckhoffa; (c) zakładanie endoskopowe przy użyciu

minitrokara.

minitrokara.

Cewniki o większym rozmiarze , takie jak modele :

Cewniki o większym rozmiarze , takie jak modele :

Toronto Western i Missouri , muszą być zakładane

Toronto Western i Missouri , muszą być zakładane

chirurgiczne.

chirurgiczne.

Implantacja chirurgiczna

Implantacja chirurgiczna

Jest to nadal najpopularniejsza metoda zakłądania

Jest to nadal najpopularniejsza metoda zakłądania

cewników „przewlekłych”. Procedurę rozpoczyna się

cewników „przewlekłych”. Procedurę rozpoczyna się

od silnego miejscowego znieczulenia lub słabszego

od silnego miejscowego znieczulenia lub słabszego

znieczulenia ogólnego. Możliwe są dwa dojścia:

znieczulenia ogólnego. Możliwe są dwa dojścia:

boczne lub w linii pośrodkowej.

boczne lub w linii pośrodkowej.

Każde z nich może być wykorzystane do założenia

Każde z nich może być wykorzystane do założenia

każdego rodzaju cewnika, jakkolwiek cewnik

każdego rodzaju cewnika, jakkolwiek cewnik

Toronto

Toronto

Western i Missiouri są z reguły zakłądane przy

Western i Missiouri są z reguły zakłądane przy

pomocy podejścia w linii pośrodkowej.

pomocy podejścia w linii pośrodkowej.

Procedura zakładania cewników

Procedura zakładania cewników

prostych i zagiętych typu

prostych i zagiętych typu

Tenckhoffa

Tenckhoffa

Nacinamy skórę, tkankę podskórną i mięsień

Nacinamy skórę, tkankę podskórną i mięsień

prosty brzucha. Unosimy otrzewna i otwieramy

prosty brzucha. Unosimy otrzewna i otwieramy

nacinając ją na około 1-2 cm. Identyfikujemy

nacinając ją na około 1-2 cm. Identyfikujemy

przestrzeń pomiędzy przednią ścianą jamy

przestrzeń pomiędzy przednią ścianą jamy

brzusznej a jelitami i krezką.

brzusznej a jelitami i krezką.

Jeżeli sieć otrzewnej jest znacznie rozwinięta,

Jeżeli sieć otrzewnej jest znacznie rozwinięta,

można dokonać jej usunięcia (omentektomia)

można dokonać jej usunięcia (omentektomia)

poprzez jej naciągnięcie na 7-10 cm i wycięcie.

poprzez jej naciągnięcie na 7-10 cm i wycięcie.

Niektórzy popierają rutynową częściową

Niektórzy popierają rutynową częściową

omentektomię w czasie nacięcia, aby

omentektomię w czasie nacięcia, aby

wydłużyć czas przeżycia cewnika.

wydłużyć czas przeżycia cewnika.

Cewnik jest przemywany sterylnym płynem

Cewnik jest przemywany sterylnym płynem

fizjologicznym (20 ml), wsuwany poprzez

fizjologicznym (20 ml), wsuwany poprzez

nacięcie do jamy brzusznej przy użyciu drutu

nacięcie do jamy brzusznej przy użyciu drutu

lub dużej, zagiętej klamry.

lub dużej, zagiętej klamry.

Standardowy cewnik Tenckhoffa z drutem

Standardowy cewnik Tenckhoffa z drutem

utrzymywanym stacjonarnie powinien mieć

utrzymywanym stacjonarnie powinien mieć

czubek cewnika umieszczony poniżej lewego

czubek cewnika umieszczony poniżej lewego

więzadła pachwinowego, pomiędzy przednią

więzadła pachwinowego, pomiędzy przednią

ścianą jamy brzusznej a krezką i pętlami jelit.

ścianą jamy brzusznej a krezką i pętlami jelit.

Mięśnie o powięzie jamy brzusznej są

Mięśnie o powięzie jamy brzusznej są

zbliżone do mufki za pomocą przerywanego

zbliżone do mufki za pomocą przerywanego

szwu.

szwu.

Tunel jest podskórnie przemieszczany od

Tunel jest podskórnie przemieszczany od

początkowego nacięcia na zewnątrz skóry.

początkowego nacięcia na zewnątrz skóry.

Skórę nacinamy powyżej miejsca

Skórę nacinamy powyżej miejsca

wprowadzenia narzędzia ażeby utworzyć

wprowadzenia narzędzia ażeby utworzyć

ujście dla cewnika, który jest przeprowadzany

ujście dla cewnika, który jest przeprowadzany

przez tunel. Tunel jest szeroki po pierwszym

przez tunel. Tunel jest szeroki po pierwszym

nacięciu. Wraz ze środkami hemostatycznymi

nacięciu. Wraz ze środkami hemostatycznymi

przytwierdzonymi do cewnika łatwiej

przytwierdzonymi do cewnika łatwiej

przemieszczać powierzchowną mufkę do

przemieszczać powierzchowną mufkę do

właściwej pozycji.

właściwej pozycji.

Dziękuję za uwagę :)