Opracowali:

Natalia Hamada

Kacper Kąkol

Marta Pytlak

Maria Wąsiewicz

Studenci 3 roku Wydziału Wojskowo-

lekarskiego.

Grupa 13 i 14.

Ból

to „nieprzyjemne doznanie zmysłowe i

emocjonalne związane z aktualnie
występującym lub potencjalnym
uszkodzeniem tkanek lub opisywane w
kategoriach takiego uszkodzenia”

Ból jest dla lekarza objawem, a dla pacjenta
sygnałem ostrzegawczym.

BÓL

OSTRY
PRZEWLEKŁY

Trwa mniej niż 3 miesiące Trwa
ponad 3 miesiące

ostry < 3miesiące <
przewlekły

BÓL

RECEPTOROWY

Powstaje w przypadku
oddziaływania bodźców
mechanicznych, chemicznych,
termicznych na zdrową
tkankę (np. ucisk, wysoka
temperatura, kwasy).

NEUROPATYCZNY

Powstaje w przypadku uszkodzenia
nerwów (np. zmiażdżenie,
przecięcie, zapalenie, zaburzenie
metaboliczne).

Ból receptorowy jest łatwiejszy do leczenia

Ból nowotworowy

to ból spowodowany

nowotworem, lub stosowanym leczeniem
przeciwnowotworowym, albo przez obydwie te
sytuacje.

Ból koincydentalny to

ból występujący u chorych

z nowotworami , który nie jest związany z chorobą
podstawową ani z przebytym leczeniem

Za leki p/bólowe uznaje się substancje, które w dawkach
terapeutycznych zmniejszają lub znoszą odczuwanie bólu, nie
wykonując przy tym działania ogólnie znieczulającego.

DRABINA
ANALGETYCZNA

Leki
nieopioidowe
+/- leki
wspomagające

•NLPZ

•PARACETAMOL

Ból słaby i
umiarkowany

I STOPIEŃ

Ból umiarkowany
i silny

II STOPIEŃ

Ból silny i
bardzo silny

III STOPIEŃ

Słabe opioidy
+/- leki
nieopioidowe
+/-leki
wspomagające

•TRAMAL

•KODEINA

Silne opioidy
+/- leki
nieopioidowe
+/- leki
wspomagające

•MORFINA

•BUPRENORFINA

•FENTANYL TTS

Mechanizm działania związany jest z hamowaniem syntezy
prostaglandyn poprzez hamowanie cyklooksygenazy.

COX – 1

konstytutywna, występująca w organizmie w płytkach

krwi, nerkach, endotelium, śluzówce żołądka, - wpływa
cytoprotekcyjnie na przewód pokarmowy, przepływ krwi w
żołądku i nerkach oraz reguluje funkcje płytek

COX - 2

indukowalna , nie występuje w warunkach

fizjologicznych, powstaje pod działaniem endotoksyny, cytokin.

COX – 3

OUN (prawdopodobnie)

•klasyczne NLPZ - hamują zarówno COX-1 jak i COX-2:
(kwas acetylosalicylowy, ibuprofen, ketoprofen, metamizol)

•preferencyjne inhibitory COX - 2 hamują działanie COX -
2, niewiele oddziaływując na COX 1: ( meloksikam, nimesulid)

•wybiórcze inhibitory COX - 2: (celocoxib, rofekoxib)

Działania NLPZ:

• Przeciwzapalne,
• Przeciwbólowe,
• Przeciwgorączkowe,
• Antyagregacyjne (głównie kwas

acetylosalicylowy w małych
dawkach)

Mechanizm działania

• Hamowanie aktywności cyklooksygenazy

(COX), enzymu uczestniczącego w jednym ze

szlaków przemian kwasu arachidonowego, którego

końcowymi produktami są prostaglandyny (PG),

tromboksany (TX) i prostacyklina (PGI

2

).

– PG są głównymi mediatorami powstawania bólu i

gorączki, jak również reakcji zapalnych.

• Drugim ze szlaków przemian kwasu

arachidonowego jest szlak lipooksygenazy,

którego końcowe produkty-leukotrieny (LTB4, LTC4,

LTD4 i LTE4), również odgrywają rolę w procesach

zapalnych i nocycepcji.

• Zahamowanie jednego szlaku przemian może

nasilać biosyntezę w drugim.

Mechanizm działania

• Działanie antyagregacyjne polega

na zahamowaniu biosyntezy
tromboksanów w płytkach krwi.

– Płytki krwi są pozbawione jąder,

zniszczenie COX (nieodwracalna
blokada) hamuje bezpowrotnie ich
czynność.

Wskazania:

• Różne stany bólowe (np. bóle głowy i zębów, bolesne

miesiączkowanie),

• Migrena,

• Gorączka (np. w przeziębieniu i grypie),

• Patofizjologiczne bóle nocyceptywne, włącznie z tymi, które

występują w chorobie reumatycznej.

– Ostre i przewlekłe zespoły bólowe, łagodne i umiarkowane.

– Są to leki pierwszego wyboru w bólach kostno-stawowych, np.

choroba zwyrodnieniowa stawów, RZS, ZZSK.

– Dołączone do opioidów pozwalają zredukować ich dawkę i działania

niepożądane.

– Terapia bólów związanych z przerzutami nowotworowymi do kości.

• W małych dawkach, tzw. kardiologiczne dawki kwasu ASA (75-

160mg dziennie) zapobieganie zawałowi serca (u chorych na

chorobę niedokrwienną serca, z przebytym zawałem serca) oraz

częściowym napadom i udarom niedokrwiennym mózgu.

• Farmakologiczne zamknięcie przetrwałego przewodu tętniczego

Botalla.

Przeciwwskazania:

• Choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy,

• Astma oskrzelowa,
• Skaza krwotoczna,
• III trymestr ciąży,
• W ciężkim uszkodzeniu wątroby i nerek

mogą być stosowane z wielką
ostrożnością,

• Stosowanie pochodnych kumaryny.

Działania niepożądane

(DN):

• Działania niepożądane dotyczą:

1) Przewodu pokarmowego
2) Nerek
3) Układu krwiotwórczego
4) Wątroby
5) OUN
6) Reakcji nadwrażliwości

1) DN- przewód pokarmowy

• Nudności, dyskomfort w nadbrzuszu,
• Owrzodzenia żołądka i dwunastnicy,
• Krwawienia z przewodu pokarmowego,
• Enteropatie,
• Niedokrwistość wynikająca z

przewlekłego krwawienia.

!

Niezależnie od drogi podania

!

Największe ryzyko po ketoprofenie

!

Nie łączyć kilku NLPZ -> nie nasila to działania

p/bólowego, a zwiększa ryzyko powikłań.

• Zwiększenie ryzyka uszkodzenia/ krwawień z

przewodu pokarmowego powoduje jednoczesne

przyjmowanie NLPZ z:

– ASA

– Doustnymi bifosfonianami

– Glikokortykosteroidami

– Doustnymi antykoagulantami/ heparyną

– SSRI

– Spironolaktonem (nasila gastrotoksyczność NLPZ)

• Ryzyko gastropatii po NLPZ zmniejsza:

– Przyjęcie NLPZ z posiłkiem

– Popicie leku dużą ilością płynów

– Stosowanie inhibitorów pompy protonowej (IPP) przy

przewlekłej terapii NLPZ

– Wybranie NLPZ najmniej drażniącego przewód

pokarmowy, tj. wybiórczego COX-2

2) DN- nerki



nefrotoksyczność

• Zmniejszenie przesączania

kłębuszkowego aż do ostrej
niewydolności nerek (zwłaszcza
starsi).

• Retencja sodu/wody, obrzęki,

nadciśnienie, nasilenie niewydolności
serca.

3) DN- układ krwiotwórczy

• Niedokrwistość aplastyczna
• Zmniejszenie agregacji płytek
• Agranulocytoza

4) DN- wątroba  hepatotoksyczność

• Wzrost aminotransferaz (głównie

diklofenak)

5) DN- OUN

• Bóle i zawroty głowy
• Zaburzenia świadomości
• Ototoksyczność -> Szum w uszach,

upośledzenie słuchu- przemijające

• Drżenie mięśni

6) DN- reakcje

nadwrażliwości

• Astma oskrzelowa (tzw. astma

aspirynowa),

• Postać skórna

– Pokrzywka,
– Rumień,
– Obrzęk naczynioruchowy.

• Fotodermatozy.

Interakcje:

• Nie należy łączyć NLPZ z:

– Innymi NLPZ -

nasilenie szkodliwego

działania na przewód

– Glikokortykosteroidami

pokarmowy (uszkodzenia,

krwawienia)

– Metotreksatem -

nasilenie toksycznego działania

metotraksatu =>

ryzyko uszkodzenia szpiku

• NLPZ osłabiają działanie:

– Leków moczopędnych,

– Leków hipotensyjnych, głównie:

• Beta-adrenolitycznych

• Inhibitorów konwertazy angiotensyny

• NLPZ nasilają działanie:

– Doustnych antykoagulantów (acenokumarol, warfaryna),

– Klopidogrelu,

– Doustnych leków hipoglikemizujących.

Interakcje:

• Kwas acetylosalicylowy i większość NLPZ I

generacji (indobufen, naproksen) nasilają

przeciwzakrzepowe działanie pochodnych

kumaryny.

!

Nie wolno stosować takich połączeń u chorych z

planowanymi zabiegami kardiochirurgicznymi.

• NLPZ I generacji w skojarzeniu z antybiotykami

aminoglikozydowymi mogą prowadzić do

ototoksyczności i nefrotoksyczności.

• NLPZ I generacji w skojarzeniu z

fluorochinolonami mogą prowadzić do

wystąpienia drgawek.

Ciąża i karmienie piersią:

• NLPZ łatwo przenikają przez łożysko

–

Nie mają działania teratogennego i

embriotoksycznego

–

Mogą opóźniać czynność porodową i powodować

przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego.

• Nie mogą być stosowane w III trymestrze ciąży

• W razie bezwględnej konieczności mogą być

stosowane w I i II trymestrze ciąży NLPZ z

kategorii B:

–

Pochodne kwasu fenylopropionowego (ibuprofen,

ketoprofen, naproksen, flurbiprofen)

–

Diklofenak

• Niektóre NLPZ są wydalane z mlekiem matki =>

należy unikać ich stosowania bądź przejść na

sztuczne odżywianie.

Kwas acetylosalicylowy

(ASA):

 nieodwracalnie hamuje wybiórczo COX-1

DAWKI:

 75-150 mg/dobę – działanie antyagregacyjne

 2-3 g/dobę – działanie przeciwbólowe,

przeciwgorączkowe

 4-6 g/dobę – działanie przeciwzapalne

(po kilku dniach)

Wskazania do

stosowania ASA:

• stany gorączkowe
• bóle mięśni, stawów
• choroba wieńcowa

Działanie

antyagregacyjne ASA:

• ASA hamując płytkową COX-1,

hamuje syntezę TXA2

• w dawce 75-150 mg/dobę
• stosowany w chorobie

niedokrwiennej serca oraz wszelkich
sytuacjach klinicznych, w których
celowe jest hamowanie agregacji
płytek krwi

• Acard, tabl. 75mg, 150mg (OTC)
• Polocard, tabl. 75mg, 150mg (OTC)

Rp.

Acard 75mg
in tabulettis
op. 1
S. 1 tabletka 1 raz dziennie

NLPZ nieselektywne:

• Ibuprofen
• Ketoprofen
• Naproksen

Ibuprofen:

• stosowany w leczeniu p/bólowym (ból

umiarkowany) i p/gorączkowym oraz w
leczeniu chorób reumatycznych

• rzadko powoduje uszkodzenie przewodu

pokarmowego

• zmniejsza działanie antyagregacyjne ASA

• leki OTC: Ibum, Ibuprom, Metafen,

Nurofen

Ketoprofen:

• duże ryzyko uszkodzenia p.

pokarmowego

• reakcje fototoksyczne
• krótki okres półtrwania (podobnie jak

ibuprofen)

Ketoprofen (preparaty):

Przykładowe recepty:

Naproksen:

• siła działania na poziomie

diklofenaku i ketoprofenu

• częstość uszkodzeń p.pokarmowego

na poziomie diklofenaku

• dłuższy okres półtrwania niż

ibuprofen i ketoprofen

• NLPZ z wyboru u pacjentów z

dużym

ryzykiem sercowo – naczyniowym

• hamuje agregację płytek krwi

Naproksen (klasyczny

NLPZ)

Działanie leku:

Hamowanie cyklooksygenaz:

a)Konstytutywnej (COX-1)

–

odpowiedzialnej za syntezę prostaglandyn
spełniających funkcje fizjologiczne np. wł.
gastroprotekcyjne

b)Indukowanej (COX-2)

– odpowiedzialna

za syntezę prostaglandyn prozapalnych w
miejscu zapalenia (spadek -> powikłania
zakrzepowo-zatorowe)

c)Hamuje agregację

płytek krwi (słabiej i

krócej niż ASA)

Wskazania:

• RZS
• Choroba zwyrodnieniowa stawów
• Młodzieńcze reumatoidalne zap. stawów
• ZZSK
• Zapalenie ścięgien i klatek maziowych
• Ostry napad dny moczanowej
• Niewielki lub umiarkowany ból, np.

miesiączkowy, głowy czy pleców

Przeciwwskzania:

• Nadwrażliwość na lek, ASA czy inne

NLPZ

• Zaburzenia p. pok. (choroba

wrzodowa, krwawienia z gór. odc.)

• Niewydolność wątroby, nerek czy

serca

• III trymestr ciąży
• Skaza krwotoczna

Działania niepożądane:

• Przewód pokarmowy :

 Zaparcia

 Bóle brzucha, nudności, niestrawność

 Biegunka

• Bóle i zawroty głowy

• Upośledzenie czynności nerek

• Duszność

• Kołatanie serca

• Bóle i osłabienie mięśni

• Zab. koncentracji, snu, złe samopoczucie

• Niewydolność serca

• Uszkodzenie słuchu

• Upośledzenie czynności nerek

Główne zastosowanie!!!

Stosowanie naproksenu jest
najbezpieczniejsze nawet przy dużych
dawkach leku (do 1 g/24 godz.), stąd
powinien być on lekiem z wyboru u osób
z chorobami układu kostno-
stawowego przy współwystępowaniu
schorzeń układu krążenia oraz z
obciążeniami jak cukrzyca, nadciśnienie
tętnicze, podwyższone stężenie
cholesterolu oraz u palaczy tytoniu.

Preparaty:

1. Anapran

• tabletki (po 20 lub 60 w opakowaniu)
• dawka : 250 i 500mg
• wskazania i dawkowanie:

 Objawowe leczenie RZS, choroby zwyrodnieniowej

stawów i zesztywniającego zapalenia stawów

kręgosłupa. Dorośli i młodzież po 16. rż. Zwykle

500–1000 mg/d w 2 daw. podz. (co 12 h). 

 Ostre zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, bolesne

miesiączkowanie. Dorośli i młodzież po 16. rż.

Początkowo 500 mg jednorazowo, następnie 250

mg co 6–8 h; dawka maks. 1250 mg/d.

2. Apo-Napro

• tabletki (30 lub 90 w opakowaniu)
• dawka : 250 i 500mg
• wskazania i dawkowanie:

 RZS i inne choroby reumatyczne (choroba

zwyrodnieniowa stawów, zesztywniające zapalenie
stawów kręgosłupa). Dorośli. 500–1000 mg 1 ×/d lub
w 2 daw. podz.

 Ostra dna moczanowa. Dorośli. Pojedyncza dawka 750

mg, następnie 250 mg co 8 h do ustąpienia napadu.

 Ostre zaburzenia mięśniowo-szkieletowe, bóle

menstruacyjne. Dorośli. Pojedyncza dawka 500 mg,
następnie 250 mg co 6–8 h. Dawka maks. 1250 mg/d.

 Objawowe leczenie gorączki o różnej etiologii. Dorośli.

250 mg co 8 h. Czas leczenia nie powinien przekraczać
3–5 dni.

 Młodzieńcze RZS u dzieci po 5. rż. 10 mg/kg mc./d w 2

daw. podz

Przykładowa recepta na

Naproksen:

Rp. Apo-Napro 0,5
in tabulettis
op. 1
D.S. Stosować jedną tabletkę raz
dziennie
przy reumatoidalnym
zapaleniu
stawów.

Nimesulid

• Niesteroidowy lek przeciwzapalny (NLPZ)

o działaniu:

o przeciwzapalnym,
o przeciwbólowym
o przeciwgorączkowym.
• Wybiórczo hamuje aktywność COX-2
• Wchłania się szybko i całkowicie z p.pok
• Leczenie drugiego rzutu ostrego bólu oraz

pierwotnego bolesnego miesiączkowania.

Wybór nimesulidu powinien być brany pod uwagę w

sytuacji, gdy zależy nam na silnym efekcie przeciwbólowym

i

przeciwzapalnym u pacjentów z ryzykiem uszkodzenia

górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz nerek,

przy

braku współistniejących czynników ryzyka działania

hepatotoksycznego (NLPZ-y zwiększają hepatotoksyczność).

Warto zaznaczyć, że sam nimesulid

charakteryzuje się niższą hepatotoksycznością niż

inne NLPZ

Wskazania:

• Bólu pooperacynym i pourazowym:

 zwłaszcza u chorych po zabiegach wykonywanych w

obrębie twarzoczaszki, w zabiegach ortopedycznych

(chirurgia jednego dnia) oraz w uśmierzaniu bólu

pourazowego, przede wszystkim u pacjentów

ambulatoryjnych

 nie powodują depresji ośrodka oddechowego,

sedacji ani nie spowalniają motoryki przewodu

pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza

moczowego

 szybszy początek działania niż inne NLPZ

• Ginekologia - leczenie pierwotnego bolesnego

miesiączkowania i bólu w endometriozie (+ hamowanie

syntezy prostanoidów)

• Neurologia- bóle głowy (szybki początek i długi czas

działania)

• Reumatologia- choroba zwyrodnieniowa stawów

(korzystny wpływ nimesulidu na metabolizm chrząstki

w tym schorzeniu- metaloproteinazy)

Diklofenak:

• należy do grupy COX-2

preferencyjnych

• jeden z silniej działających NLPZ
• wywołuje mniej ciężkich powikłań

żołądkowo-jelitowych

• najbardziej hepatotoksyczny
• duże ryzyko zdarzeń

zakrzepowych

Diklofenak (preparaty):

Diclac 50

tabl.

50 mg

2-3x1

Diclac 50

czopki

50 mg

2-3x1

Diclac 100

czopki

100 mg

1x1

Diclac 75 Duo

tabl.

75 mg

1-2x1

Diclac 150

Duo

tabl.

150 mg

1x0,5-1

Diclac

amp.

75 mg

1x dziennie i.m.

Diklofenak (preparaty):

Olfen 25

tabl.

25 mg

4x1

Olfen 50

tabl.

50 mg

2-3x1

Olfen 75 SR

tabl.

75 mg

1-2x1

Olfen 100 SR

caps.

100 mg

1x1

Voltaren

tabl.

50 mg

2-3x1

Voltaren SR

75

tabl.

75 mg

1-2x1

Voltaren SR

100

tabl.

100 mg

1x1

Koksyby:

• COX-2 wysoce selektywne

• mniejsze prawdopodobieństwo powikłań ze

strony p. pokarmowego

• duże ryzyko powikłań sercowo – naczyniowych

(zawał m. sercowego, udar mózgu, choroba

zakrzepowo-zatorowa)

Na polskim rynku:

 celekoksyb

Rofekoksyb – wycofany z powodu licznych powikłań

ze strony układu sercowo - naczyniowego

Celekoksyb (Koksyb)

Celebrex

caps.

100 mg

200 mg

2x1

Rp.

Celebrex 100 mg
in capsullis
op. 1
S. 2x1

Metamizol

• Pochodna pirazolonu o działaniu przeciwbólowym,

przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym oraz

słabym działaniu spazmolitycznym

• Mechanizm działania (?) nie został w pełni

wyjaśniony, może być związany m.in.

 Ośrodkowym hamowaniem COX-3

 Obwodowym hamowaniem selektywnie COX

• Szybko wchłania się z p.pok.

• Przenika przez łożysko, a jego metabolity do

pokarmu kobiecego. (p/wskazany w ciąży)

• Wydalany głównie przez nerki w formie

zmetabolizowanej

• Może powodować objawy wstrząsu (głównie

podany i.v.)

Wskazania:

• Bóle różnego pochodzenia
• Stany gorączkowe nieustępujące po

innych lekach.

Lek w postaci roztworu do wstrzykiwań powinien

być stosowany tylko w przypadku, gdy podanie
doustne nie jest wskazane, natomiast u dzieci
jedynie w przypadku zagrażających życiu
stanów gorączkowych nieustępujących po
podaniu innych leków.

Przeciwwskazania:

• Nadwrażliwość na metamizol, inne pochodne

pirazolonu

• Zmiany w obrazie morfologicznym krwi

(agranulocytoza, leukopenia, niedokrwistość),

• Ostra niewydolność nerek lub wątroby, ostra

porfiria wątrobowa

• Ciąża, okres karmienia piersią

• Nie stosować u dzieci poniżej 1. rż.

• Zachować ostrożność u pacjentów z ciśnieniem

skurczowym <100 mm Hg

• Nie należy go stosować dłużej niż 7 dni;

w przypadku konieczności długotrwałego

stosowania należy kontrolować morfologię krwi.

Działanie niepożądane:

• Osutka lekowa

• Zmiany skórne grudkowo-plamkowe

• Leukopenia

• Napad astmy

• Zespół Stevensa-Johnsona

• Wstrząs

• Agranulocytoza

• Małopłytkowość

• Pogorszenie czynności nerek (m.in.

białkomocz, skąpomocz, bezmocz)

Preparat:

Pyralgin:
•Ampułki (roztwór do wstrzykiwań)
•Domieśniowo
•Dawka: 1g
•Wskazania i dawkowanie:

 Bóle różnego pochodzenia o dużym nasileniu.

Gorączka, gdy inne metody leczenia są
nieskuteczne. Podawać jedynie w przypadku,
kiedy podaniep.o. jest niewskazane. Stosować
dawkę jednorazową, w razie konieczności co
8h 1 ampułkę.

Nefopam

• Pochodna benzoksacyny

• Mechanizm działania – wpływa na

antynocyceptywne układy hamujące

poprzez hamowanie wychwytu

zwrotnego serotoniny i noradrenaliny.

• Nie ma działania p/zapalnego i

antyagregacyjnego.

• 2 szczebel drabiny analgetycznej

• Nie działa zapierająco.

• Preparat: Nefopam

Paracetamol

(Acetaminofen):

• Mechanizm działania:

 Hamuje COX-3 (w OUN)

 Nie ma działania p/zapalnego

 Nie wywiera działań niepożądanych na p/pok

 Nie działa na agregację płytek

• Jest lekiem p/bólowym z wyboru w ciąży

i laktacji

• Max dawka dobowa to 4g

• Dawka toksyczna 10g

• Preparaty: Panadol, Paracetamol (po

0,5g dawka)

Jednorazowe przyjęcie ponad 8 g
paracetamolu może spowodować
martwicę komórek wątroby.

5% metabolizowane jest gł. w wątrobie do
wysoce aktywnego związku NAPQI, który
ulega natychmiastowej inaktywacji
wskutek połączenia z glutationem i w
postaci nietoksycznego merkapturanu
wydalany przez nerki.
95% eliminowane jest w postaci
siarczanów i glukuronianów.

N-aceytlocysteina (NAC)

Wczesne zastosowanie NAC, do 10-15h od
przyjęcia toksycznej dawki paracetamolu,
eliminuje w 100% możliwość zgonu i
zapewnia pełne wyleczenie.

Toksyczne działanie paracetamolu
występuje przede wszystkim u:
•Nadużywających alkohol
•Cukrzyków
•Głodujących
•Palaczy
•HIV, schorzenia jelit i wątroby

Źródła:

• Materiały Zakładu Farmakologii i Toksykologii UMED

Łódź

• www.mp.pl (medycyna praktyczna)
•

www.pharmindex.pl

• Kompendium farmakologii i toksykologii Mutschlera
• Farmakologia, podręcznik dla studentów medycyny

i lekarzy, pod red. W. Kostowskiego i Z. S. Hermana

• „Bezpieczeństwo stosowania naproksenu u

pacjentów z chorobami układu sercowo-
naczyniowego”, pod redakcją R. Pawliczak

• „Fakty i mity na temat nimesulidu – wnioski ze

stanowiska ekspertów”, pod redakcją R. Pawliczak