Choroby krwi i układu

krwiotwórczego

Wstęp



Choroby krwi i układu krwiotwórczego
są mniej znaną, ale bardzo ważną
częścią nauk medycznych.



Stykamy się z nimi na co dzień,
począwszy od stosunkowo "łagodnej"
niedokrwistości z niedoboru żelaza do
bardzo złośliwych i niebezpiecznych
białaczek.

Niedokrwistość (anemia)



Właśnie niedokrwistości są najczęstszą z chorób

hematologicznych. Nazywamy tak zmniejszenie stężenia

hemoglobiny (czerwonego barwnika krwi), hematokrytu

(stosunku objętości krwinek czerwonych do objętości

pełnej krwi) lub liczby erytrocytów poniżej wartości

prawidłowych. Biorąc pod uwagę najczęściej używany

parametr, czyli stężenie hemoglobiny, niedokrwistość

(anemię) rozpoznaje się przy wartości tego stężenia

poniżej 13,5 g/dl (gram na decylitr) u mężczyzn i poniżej

12,0 g/dl u kobiet.

Podział niedokrwistości jest dosyć złożony i

przebiega według różnych kryteriów.



niedokrwistości można dzielić w zależności od etapu, w

którym zaczyna brakować krwinek.



Anemia może powstać w wyniku zmniejszenia

wytwarzania (erytrocytów lub hemoglobiny), bądź w

wyniku zwiększenia rozpadu krwinek czerwonych, bądź z

powodu ich utraty.



Do pierwszej grupy należą między innymi niedokrwistości

niedoborowe (niedobór żelaza czy witaminy B12), do

drugiej niedokrwistości hemolityczne, a do trzeciej

niedokrwistości pokrwotoczne.

Inny popularny podział wykorzystuje średni ciężar

hemoglobiny w krwince (MCH).



Im jest on większy, tym krwinki są "bardziej czerwone".

Rozróżniamy niedokrwistości:



niedobarwliwe, hipochromiczne (niskie MCH, np.

niedokrwistości z niedoboru żelaza),



niedokrwistości normochromiczne (prawidłowe MCH, np.

niedokrwistości hemolityczne)



niedokrwistości nadbarwliwe, hiperchromiczne (wysokie

MCH, np. niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 i

kwasu foliowego).

Anemie możemy też podzielić w

zależności od wielkości krwinek

na;



normoblastyczne (krwinki prawidłowe),



megaloblastyczne i mikrocytarne (krwinki małe).



W podziale tym wykorzystuje się inny spotykany
na wynikach badania krwi parametr:

MCV, czyli średnią objętość krwinki.

Anemia z niedoboru żelaza 



Najważniejszą i najczęściej występującą
grupą niedokrwistości są anemie z
niedoboru żelaza.



Stanowią prawie 80% wszystkich
niedokrwistości i dotyczą głównie kobiet.

Przyczyny:



najczęściej utrata krwi (i związanego z nim
żelaza) w wyniku przewlekłych krwawień z
dróg rodnych (krwawienia miesiączkowe),
z przewodu pokarmowego (spowodowane
głównie chorobą wrzodową), z dróg
moczowych i innych narządów.

Przyczyny:



Rzadziej zdarza się, że nie dostarczamy

organizmowi żelaza w odpowiedniej ilości (np. w

przypadku ścisłej diety wegetariańskiej) albo że

zapotrzebowanie na ten makroelement wzrasta

(w ciąży, podczas karmienia).



Niedobór żelaza (związanego z utraconymi

erytrocytami) jest przyczyną niedokrwistości

niedoborowej, która jest jednocześnie

mikrocytarna (krwinki są małe) i niedobarwliwa.

Objawy niedokrwistości możemy

uszeregować w dwóch grupach.



W I objawy wspólne dla wielu anemii, takie jak
bladość skóry i błon śluzowych, uczucie
osłabienia, duszność po wysiłku, bóle głowy czy
szmer skurczowy wysłuchiwany przez lekarza nad
sercem.



II grupę stanowią symptomy charakterystyczne
dla poszczególnych niedokrwistości.

W przypadku anemii z niedoboru

żelaza



jest to na przykład łamliwość włosów i
paznokci, zmiany na błonie śluzowej
języka, gardła i przełyku będące
przyczyną bólu i uczucia pieczenia przy
przełykaniu oraz zajady w kącikach ust.

Badanie laboratoryjne krwi



ujawnia zmniejszenie stężenia hemoglobiny (jest to

wspólne dla wszystkich niedokrwistości), liczby

erytrocytów i hematokrytu. Krwinki są mniejsze niż

zwykle i niedobrawione. Stężenie żelaza w surowicy jest

zmniejszone.

Te objawy i badania wystarczają do postawienia

rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza. Ważne

jest także poszukiwanie przyczyn tego stanu: u kobiet

trzeba wykonać badanie ginekologiczne, u wszystkich

zbadać kał na tzw. krew utajoną (znacznik krwawienia z

przewodu pokarmowego).

Jeśli znane przyczyny, to należy

je zwalczać.



niedokrwistość leczy się podając preparaty żelaza, najlepiej

doustnie, po jedzeniu. Takie uzupełnianie zapasów żelaza

należy stosować co najmniej 3 miesiące.



Wskaźnikiem prawidłowo prowadzonej terapii jest wzrost

stężenia hemoglobiny i zawartości "młodych" krwinek

czerwonych - retikulocytów.



Jeśli stwierdza się upośledzenie wchłaniania lub choroby

zapalne żołądka i jelit, to żelazo należy podawać w postaci

zastrzyków dożylnych (zastrzyki domięśniowe są bardzo

bolesne). Niestety, należy się wówczas liczyć z odczynami

alergicznymi i innymi oznakami złej tolerancji tego leku.

Niedokrwistości megaloblastyczne 



Inną dużą i rozpowszechnioną grupą anemii są

niedokrwistości megaloblastyczne, w których

krwinki czerwone są większe od prawidłowych.

Najczęstszą przyczyną tych niedokrwistości jest

niedobór witaminy B12 (zdecydowana

większość przypadków) i kwasu foliowego

(rzadziej).

Witamina B12 i kwas foliowy



odgrywają ważną rolę w tworzeniu DNA, substancji, w

której zapisana jest informacja o naszych genach.

Jesteśmy uzależnieni od dowozu tych substancji wraz z

produktami żywieniowymi.



"Magazyn" witaminy B12 w wątrobie zapewnia jej

dostarczanie przez 3 lata, bez dowozu z zewnątrz; w

przypadku kwasu foliowego ten okres wynosi 3 miesiące.



Do wchłonięcia witaminy B12 wymagany jest także tzw.

czynnik wewnętrzny produkowany w błonie śluzowej

żołądka.

Właśnie niedobór tego

czynnika



jest jedną z najczęstszych przyczyn niedokrwistości

niedobarwliwych. Dzieje się tak przy usunięciu (resekcji)

części lub całości żołądka podczas operacji z powodu choroby

wrzodowej bądź raka żołądka albo w tzw. niedokrwistości

złośliwej, kiedy wytwarzane przez organizm chorego

przeciwciała niszczą komórki produkujące czynnik

wewnętrzny.



Inną przyczyną anemii z niedoboru witaminy B12 są

schorzenia jelit z upośledzeniem wchłaniania czy

niewystarczający dowóz witaminy w diecie ściśle jarskiej.

Niedobory dietetyczne



w przewlekłym alkoholizmie są za to częstą
przyczyną niedokrwistości spowodowanej
brakiem kwasu foliowego. Innymi przyczynami
są także: zwiększone zapotrzebowanie na tę
substancję w ciąży, choroby z upośledzonym
wchłanianiem i terapia niektórymi lekami, np.
pochodnymi hydantoiny czy metotreksatem.

W niedokrwistości z niedoboru

witaminy B12



obok objawów typowych dla anemii w ogóle (bladość - w tym

przypadku z odcieniem słomkowym, osłabienie, duszność)

spotykamy często ze zmianami w układzie pokarmowym

(zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka w niedokrwistości

złośliwej, piekący i czerwony język) oraz z objawami

neurologicznymi (niepewny chód, objawy niedowładu,

mrowienie dłoni i stóp i uczucie stąpania po filcu).



W przypadku niedoboru kwasu foliowego brak jest objawów

neurologicznych.



We krwi obserwujemy niedokrwistość (zmniejszone stężenie

hemoglobiny) z dużymi i nadbarwliwymi krwinkami

czerwonymi, często zmniejszona jest liczba krwinek białych i

płytek krwi.

W rozpoznaniu



konieczne jest też badanie szpiku, w którym widać próby

organizmu zrekompensowania występującej we krwi

niedokrwistości. Niestety są to próby nieefektywne.



W surowicy można również zmierzyć bezpośrednio stężenie

witaminy B12 i kwasu foliowego (w tym przypadku oczywiście

zmniejszone). Dla potwierdzenia ewentualnych zaburzeń

wchłaniania witaminy B12 przeprowadza się także tzw. test

Schillinga, a w przypadku podejrzenia niedokrwistości

złośliwej oznacza się wspomniane już przeciwciała przeciwko

komórkom błony śluzowej żołądka.

W terapii tych

niedokrwistości



ważne jest zwalczanie ich przyczyn.



Oprócz tego musimy uzupełnić niedobory

witaminy B12 i kwasu foliowego. Tą pierwszą

podajemy w formie zastrzyków domięśniowych.

W przypadku niedokrwistości złośliwej takie

leczenie prowadzi się do końca życia.

W niedoborze kwasu foliowego uzupełnia się

zawartość tej substancji, podając ją w

tabletkach.

Niedokrwistości hemolityczne 



Hemoliza oznacza dosłownie rozpuszczenie
krwinek; w medycynie tym pojęciem określa się
skrócenie czasu przeżycia erytrocytów
(prawidłowo "żyją" około 120 dni) do kilku
tygodni lub dni.



Jeśli organizm nie nadąża z produkcją nowych
krwinek, to pojawia się niedokrwistość.

Przyczyny niedokrwistości

hemolitycznych



Ogólnie wyróżnia się anemie spowodowane
czynnikami wewnątrzkrwinkowymi i
zewnątrzkrwinkowymi.



Do tych pierwszych zaliczamy defekty błony
erytrocytów (np. sferocytoza), defekty enzymów
tych krwinek (np. niedobór G-6-PD) lub
zaburzenia tworzenia hemoglobiny - tzw.
hemoglobinopatie, do których należą między
innymi talasemie.





Wszystkie te z pozoru odlegle od siebie
choroby łączy skrócenie czasu przeżycia
krwinek czerwonych spowodowane
jakimiś wewnętrznymi usterkami
związanymi z samym erytrocytem.

Przyczyny:



Przyczyną są najczęściej przeciwciała, pochodzące z innego

"obcego" organizmu (np. konflikt serologiczny u noworodków),

bądź produkowane przez samego chorego - tzw.

niedokrwistości autoimmunohemolityczne.



Niedokrwistości hemolityczne zewnątrzkrwinkowe mogą być

też spowodowane niektórymi lekami, chorobami zakaźnymi

(występują np. w malarii) czy też czynnikami chemicznymi (jad

żmii) lub fizycznymi (sztuczne zastawki serca).



Rzadziej pojawiają się anemie hemolityczne w zaburzeniach

przemiany materii (np. zespół Zievego), czy też bardzo ciężkie

postaci, w których hemoliza następuje w małych naczyniach

krwionośnych (zespół Gassera, zespół Moschkowitza).

Objawy kliniczne niedokrwistości



są podobne do tych, które występują w innych anemiach.

Poza tym pojawiają się objawy hemolizy: żółtaczka,

powiększenie śledziony, często kamica żółciowa.



Powyższe symptomy są związane ze wzmożonym

rozpadem krwinek, z których tworzy się m.in. bilirubina

odpowiedzialna za żółte zabarwienie skóry i powstawanie

kamieni. Czasami rozpad krwinek następuje bardzo

gwałtownie. Nazywamy to przełomem hemolitycznym.

Przebiega z gorączką, dreszczami, żółtaczką, bólami

brzucha, głowy i pleców.

Badania diagnostyczne



We krwi osoby chorej na niedokrwistość hemolityczną obok

zmniejszonych wartości parametrów związanych z samą

anemią (stężenie hemoglobiny, liczba krwinek

czerwonych) często są nieprawidłowe kształty erytrocytów

(np. sferocyty, które są po prostu krwinkami czerwonymi

przybierającymi kształt kuli, czy też erytrocyty

sierpowate).



We krwi wzrasta również zawartość enzymu LDH oraz

żelaza i bilirubiny (jest to związane z rozpadem krwinek i

przemianami hemoglobiny), wzrasta też liczba

retikulocytów ("młodych" krwinek czerwonych), co jest

świadectwem wzmożonej odnowy erytrocytów w szpiku.

Granulocytopenia i agranulocytoza



Jednymi z najgroźniejszych chorób
dotyczących najliczniejszych z krwinek
białych - granulocytów
obojętnochłonnych, są granulocytopenia i
agranulocytoza. Końcówka -penia oznacza
tutaj brak, niedobór.



Granulocytopenią



nazywamy zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych

(neutrofili) poniżej dolnego zakresu normy, czyli 2500 w 1 mm3.



Dzieje się tak najczęściej przy uszkodzeniu szpiku, gdzie tworzą

się i dojrzewają te krwinki. Uszkodzenie może nastąpić na skutek

działania czynników chemicznych (np. benzen), leków (np.

cytostatyki, związki złota), naświetlania i działania szkodliwych

przeciwciał. Również zmiany nowotworowe, wypierając

prawidłowe komórki ze szpiku, są przyczyną granulocytopenii.



W skrajnych przypadkach, na skutek działania przeciwciał

niszczących granulocyty i ich prekursorów, w ogóle brakuje

granulocytów. Mamy wówczas do czynienia z bardzo groźną

chorobą zwaną agranulocytozą.

Objawy granulocytopenii i

agranulocytozy



są związane z upośledzeniem odporności i rozwojem zakażeń,

najczęściej w jamie ustnej i migdałkach (owrzodzenia). Dzieje się tak

zwykle, kiedy liczba neutrofilii spadnie poniżej 500 w 1 mm3.

W leczeniu próbuje się określić i opanować przyczynę zaburzeń. Może

to być na przykład odstawienie "podejrzanych" leków.



Ważna jest dodatkowa ochrona przed zakażeniami, w której

przestrzega się ściśle zasad jałowości. Kiedy już pojawi się infekcja,

stosuje się oczywiście silne antybiotyki, podawane w postaci

zastrzyków. Osiągnięcia współczesnej medycyny pozwalają na

pobudzenie tworzenia w szpiku nowych granulocytów. Dzieje się tak

dzięki podaniu czynników wzrostowych dla neutrofilii znanych pod

skrótami angielskimi: G-CSF i GM-CSF.

Nowotwory



Należą do nich między innymi

chłoniaki złośliwe, które dzielimy na

dwie duże grupy: ziarnicę złośliwą

(chłoniak Hodgkina) i chłoniaki

nieziarnicze (nie-Hodgkin).

Ziarnica złośliwa, czyli choroba

Hodgkina,



jest głównie chorobą młodych ludzi (szczyt

występowania - 20-30 r.ż.), przeważnie mężczyzn.

Jej zasadniczą cechą jest nowotworowy rozrost

komórek, początkowo w węzłach chłonnych, a

później (w zaawansowanych stadiach) w innych

narządach. Biorąc pod uwagę to zaawansowanie,

przebieg choroby dzieli się na cztery okresy: od

zajęcia jednej grupy węzłów chłonnych (okres I)

do rozsianego zajęcia wątroby, śledziony, płuc,

szpiku kostnego i innych narządów (okres IV).

Objawy:



Głównym objawem jest powiększenie węzłów

chłonnych, przeważnie karkowych, rzadziej pachowych

lub pachwinowych. Węzły są charakterystycznie

niebolesne i zbite w pakiety.



Może być również powiększona wątroba albo śledziona.



Często pojawiają się także objawy zwane ogólnymi:

gorączka, poty nocne, utrata masy ciała.



W badaniach laboratoryjnych obserwujemy zwiększenie

OB, niedokrwistość, zmniejszenie ilości limfocytów.

Rozpoznanie



Aby rozpoznać ziarnicę, potrzebne jest

potwierdzenie histologiczne. Pobiera się próbkę

tkanki na drodze biopsji powiększonych lub

podejrzanych z innych przyczyn węzłów chłonnych.



Charakterystyczna jest obecność tak zwanych

komórek Sternberga. W celu ustalenia

zaawansowania choroby wykonuje się też badania

radiologiczne, ultrasonografię, tomografię

komputerową, bada się szpik kostny (po

wcześniejszej biopsji) i wykonuje scyntygrafię

kośćca.

W oparciu o dane



uzyskane z tych badań grupuje się chorych według okresów

zaawansowania choroby i stosuje odmienne metody leczenia.



w okresie I i II stosuje się naświetlania (radioterapię) zajętych

i sąsiednich obszarów węzłowych.



W okresie III bez objawów ogólnych stosuje się chemioterapię

łączoną z radioterapią; a w okresie III z objawami ogólnymi i w

okresie IV stosuje się już tylko chemioterapię.



Przy nawracającej ziarnicy złośliwej można również próbować

przeszczepu szpiku.



W grupie o dobrym rokowaniu (okres I i II bez objawów

ogólnych) uzyskuje się aż 80% wyleczeń.

chłoniaki nieziarnicze.



Niestety gorszymi prognozami co do wyleczenia

charakteryzuje się druga grupa chłoniaków - chłoniaki

nieziarnicze. Są to nowotwory złośliwe wywodzące się z

limfocytów (T lub B), zlokalizowane w tkance chłonnej.

Najczęściej chorują osoby w starszym wieku, mężczyźni

częściej niż kobiety. W ich powstawaniu odgrywają rolę

zakażenia wirusowe i czynniki genetyczne.



Podział chłoniaków nieziarniczych jest dosyć

skomplikowany. Istnieją różne jego kryteria. I tak

wyróżniamy chłoniaki o mniejszej i o większej złośliwości;

chłoniaki typu B i typu T. Istnieje także podział według

kryteriów morfologicznych, m.in.: limfocytowe,

plazmocytowe, centrocytowe.

Chłoniaki



stopniuje się również w zależności od
okresu zaawansowania. Tutaj podział
jest bardzo zbliżony do tego, któremu
podlega ziarnica złośliwa - również
wyróżniamy okresy od I do IV.

Objawy:



Chorzy zauważają zwykle powiększenie węzłów

chłonnych i z tym objawem zgłaszają się do lekarza.



Często występują objawy ogólne (gorączka, poty nocne,

utrata masy ciała).



We krwi może wystąpić niedokrwistość, zmniejszenie

ilości białych krwinek i płytek krwi.



Do postawienia rozpoznania potrzebne jest badanie

mikroskopowe "podejrzanego" węzła. Ważne jest także

określenie zaawansowania choroby dokonane za pomocą

przedstawionych przy okazji ziarnicy metod obrazowych.

Leczenie zależy od rodzaju

chłoniaka.



W chłoniakach o mniejszej złośliwości usuwamy

chirurgicznie zajęte węzły albo w okresie zmian

uogólnionych czekamy, aż zaistnieją wskazania do

chemioterapii.



w chłoniakach o mniejszej złośliwości chemioterapia nie

wyleczy choroby, może jedynie zmniejszyć uciążliwość

objawów.



Przebieg choroby jest tutaj długoletni, a czas przeżycia

wynosi od 2 do 10 lat.



Chłoniaki o dużej złośliwości przebiegają dużo szybciej,

rozpoznaje się je głównie w okresie uogólnionym, rozsianym.

Jeśli jednak zastosuje się chemioterapię, to istnieje szansa

(50%) na wyleczenie.

Jednym z chłoniaków nieziarniczych jest
szpiczak mnogi

.



Rozrostowi ulegają tu uzłośliwione komórki

plazmatyczne - rodzaj limfocytów, który produkuje

przeciwciała. Szpiczak rozwija się, jak wskazuje sama

nazwa, w szpiku, niszcząc kość i produkując duże ilości

takich samych przeciwciał lub ich części, które wcale nie

pomagają w walce z drobnoustrojami. Przeciwnie,

hamują wytwarzanie prawidłowych przeciwciał. Do tego

nowotworowe komórki szpiczaka wypierają normalne

komórki szpiku, co jest przyczyną zmniejszenia

erytrocytów, krwinek białych i płytek we krwi.

Szpiczak



występuje głównie około 60. r.ż. Podobnie jak w innych

nowotworach krwi przyczyna jego rozwoju jest nieznana.



Chorzy skarżą się najczęściej na bóle kości, uczucie

zmęczenia, stany podgorączkowe i poty nocne. We krwi

wykrywa się duże ilości białka, na które składają się

wytwarzane przez szpiczak przeciwciała. Zdjęcia

rentgenowskie ujawniają charakterystyczne "dziury" w

kości, głównie w czaszce, kręgach kręgosłupa, kości

miednicy, ramion i ud. Są to tzw. ogniska osteolityczne,

czyli miejsca, w którym szpiczak zniszczył tkankę kostną.

Badania laboratoryjne:



W badaniach laboratoryjnych spotyka się

bardzo przyspieszone OB (ponad 100 mm/h),



a w moczu tzw. białko Bence'a-Jonesa, na

które składają się przesączone razem z

moczem części przeciwciał.



Charakterystyczne jest także podwyższenie

poziomu wapnia we krwi.



Później obserwuje się również niedokrwistość

i zmniejszenie liczby płytek krwi.

Rozpoznanie:



W postawieniu rozpoznania najważniejsze jest

badanie szpiku, które ujawnia obecność

nacieków złożonych z komórek

plazmatycznych. Diagnozowanie jest jednak

trudne i wiąże się z częstymi błędami. W

rozpoznaniu bierze się bowiem pod uwagę

choroby reumatyczne, złamania po urazie czy

osteoporozę, nie myśląc wcale o szpiczaku.

Powikłania



Ze szpiczakiem, który należy do chłoniaków o mniejszej

złośliwości, wiąże się występowanie wielu powikłań.



Do najważniejszych należą złamania kości, głównie

kręgów kręgosłupa, tzw. nerki szpiczakowe, uszkodzone

przez duże ilości napływających części przeciwciał, co

doprowadza w końcu do niewydolności tego organu;

niedobór przeciwciał, który prowadzi do rozwoju

zakażeń, oraz skrobiawica, czyli gromadzenie się

nieprawidłowych białek w różnych narządach (m.in. w

wątrobie, nerkach).

Postęp choroby dzieli się na

okresy (podobnie jak klasyczne

chłoniaki);



w ostatnim (trzecim) pojawia się znaczna

niedokrwistość, zaawansowane zmiany w

kościach i duże stężenia nieprawidłowych

przeciwciał. Oprócz klasycznej formy

choroby istnieje również tzw. szpiczak

tlący się o powolnym przebiegu,

trwającym latami bez powikłań.

W leczeniu



wykorzystuje się chemioterapię (od II okresu choroby)

czasami w połączeniu z podawaniem interferonu.



Ważne jest również zwalczanie i łagodzenie objawów, nawet

wtedy, kiedy nie widzi się szans na zupełne wyleczenie

szpiczaka. Stosuje się wtedy miejscowe naświetlanie, środki

przeciwbólowe, leczy się niedokrwistość, obniża nadmierne

stężenie wapnia we krwi.

Czas przeżycia jest zróżnicowany w zależności od okresu

choroby, w trzecim (najbardziej zaawansowanym) chorzy

przeżywają zwykle 6-12 miesięcy.

Leukemia



Białaczka jest chorobą nowotworową,

polegającą na rozroście w całym organizmie

leukocytów (białych krwinek) jednego typu.



Te nieprawidłowe, rozrastające się białaczkowe

komórki zajmują ostatecznie prawie cały szpik

kostny, naciekają inne pozaszpikowe narządy i

zmieniają obraz krwi oglądanej pod

mikroskopem.

Białaczki dzielimy na:



ostre (częstsze) i przewlekle (rzadsze).



Drugim podziałem jest rozróżnienie białaczek

limfatycznych (rozrostowi ulegają limfocyty) i szpikowych

(rozrost innych rodzajów białek krwi).



Te dwa podziały dają w rezultacie cztery typy białaczek:

ostrą limfatyczną (angielski skrót ALL), ostrą szpikową

(angielski skrót AML), przewlekłą szpikową (CML) i

przewlekłą limfatyczną (CLL). U dzieci występuje głównie

ostra białaczka limfatyczna, u dorosłych (raczej w

starszym wieku) przeważa ostra białaczka szpikowa.

Ostre białaczki



omawiane są zwykle wspólnie, mają, bowiem podobne

objawy kliniczne, choć zupełnie inne rokowanie.

Przyczyny, tak jak w przypadku innych nowotworów,

są nieznane. Przypuszcza się, że znaczenie ma

zakażenie niektórymi typami wirusów, uszkodzenia

szpiku przez substancje chemiczne (benzen, niektóre

leki stosowane w onkologii), promienie jonizujące,

czynniki genetyczne (np. częstsze występowanie

białaczki w zespole Downa).

Objawy ostrej białaczki wynikają między

innymi z wyparcia przez komórki

białaczkowe (blasty) prawidłowych

komórek szpiku



Pojawia się więc niedokrwistość (z bladością, dusznością i

osłabieniem), krwawienia związane z małą ilością płytek krwi,

podatność na zakażenia w wyniku małej ilości prawidłowych

białych krwinek chroniących nas przed drobnoustrojami.



Inną grupą są objawy ogólne: osłabienie, gorączka, poty nocne.



Wreszcie, w wyniku naciekania przez komórki białaczkowe

innych niż szpik narządów pojawia się obrzmienie węzłów

chłonnych, powiększenie śledziony, objawy neurologiczne (przy

naciekaniu układu nerwowego), bóle kostne czy zmiany na

skórze.

Badania nlaboratoryjne:



W badaniu krwi często występuje niedokrwistość,

małopłytkowość i granulocytopenia. Wbrew obiegowym

opiniom liczba krwinek białych nie zawsze jest

podwyższona, może być wręcz zmniejszona.

Najważniejsze w rozpoznaniu jest wykrycie

niedojrzałych, nieprawidłowych krwinek we krwi i w

szpiku. W celu zbadania szpiku wykonuje się w tym

wypadku jego punkcję. Kiedy już wykryje się

nieprawidłowe komórki, przeprowadza się dalsze

badania cytochemiczne i immunologiczne, które

pozwalają na dokładne określenie typu białaczki.

Leczenie ostrych białaczek



polega głównie na chemioterapii, której pierwotnym celem jest

osiągniecie remisji - czyli doprowadzenie obrazu krwi i szpiku do

normy i przynajmniej tysiąckrotne zmniejszenie liczby komórek

nowotworowych; później stosuje się leczenie podtrzymujące

uzyskaną remisję. Leczenie jest długie i trudne. Trwa czasem

latami.



Wiąże się z występowaniem objawów niepożądanych (nudności,

działanie toksyczne na serce, płuca, nerki i inne narządy,

zahamowanie pracy szpiku, wypadanie włosów, toksyczne

działanie na rozrodczość).



U dorosłych te wyniki są gorsze, ponieważ dominuje tutaj ostra

białaczka szpikowa. Pięć lat przeżywa około 25% chorych. Dlatego

tak dużą wagę przywiązuje się do innych niż chemioterapia metod

leczenia.

przeszczep szpiku.



Wyróżniamy dwa główne typy tej
metody: przeszczep od innej osoby
(allogeniczny) i przeszczep własnego
szpiku (autologiczny)

Przeszczep allogeniczny



stosuje się u chorych poniżej 45 r.ż. i

pozostających w okresie remisji. Dawca szpiku

musi być zgodny antygenowo z biorcą. Dlatego

zostaje nim najczęściej ktoś z rodzeństwa.

Przeszczep szpiku, tak jak każdy inny przeszczep,

może bowiem zostać odrzucony, jeśli organizm

wykryje jego "obcość". Im bardziej tkanka (w tym

przypadku szpik) jest "podobna" do organizmu

biorcy, tym większe szanse na przyjęcie

przeszczepu. O "obcości" czy "swojskości"

decydują małe cząsteczki, znaczniki zwane

antygenami.

cd



Zasadą tej metody jest agresywne zniszczenie komórek

białaczkowych przez leczenie chemioterapią i

intensywne naświetlania całego ciała, a później

przeszczep szpiku. Transplantację kojarzy się zwykle z

operacją, tymczasem tutaj jest to po prostu dożylny

wlew szpiku dawcy; komórki tego szpiku same znajdują

swoje właściwe miejsce w nowym "gospodarzu". Wyniki

tych przeszczepów są coraz lepsze, najlepiej dokonać

takiej transplantacji w pierwszej remisji, w przypadku

AML 3 lata przeżywa wtedy ponad 50% chorych.

Przeszczep autologiczny



to druga metoda, w której paradoksalnie na koniec

intensywnej chemioterapii niszczącej komórki białaczkowe

podaje się szpik pobrany od samego chorego przed

rozpoczęciem tego leczenia. Znika tutaj problem z

szukaniem dawcy, ale pojawia się inna trudność. Szpik jest

przecież "zanieczyszczony" komórkami nowotworowymi,

które przez przeszczepem trzeba jakoś usunąć. Takie

"czyszczenie" jest trudnym zadaniem. Jeśli u chorego po

przeszczepie autologicznym uzyskano remisję, to 5 lat

przeżywa przeciętnie 40% chorych.

Odmianą przeszczepu szpiku są też transplantacje

komórek pnia z krwi obwodowej.

Leczenie:



Oprócz chemioterapii i przeszczepów szpiku

stosuje się także naświetlania: całego ciała jak

przy przygotowaniach do przeszczepu szpiku

albo jednego obszaru, np. ośrodkowego układu

nerwowego u dzieci. Nie mniej ważna jest

odpowiednia opieka nad chorym: staranna

higiena i maksymalna jałowość pomieszczeń.

Istotne jest odkażanie przewodu pokarmowego i

jamy ustnej za pomocą leków oraz uzupełnianie

brakujących krwinek czerwonych i płytek krwi.

Objawy:



Bardzo często na początku choroba nie daje

żadnych objawów.



W połowie przypadków występuje (na

początku) niebolesne powiększenie węzłów

chłonnych. Później ten objaw pojawia się już u

prawie wszystkich chorych.



Obserwuje się też powiększenie śledziony i

wątroby oraz świąd i różne zmiany skórne.

Badania laboratoryjne:



We krwi spotyka się duże liczby krwinek
białych, pośród których przeważają limfocyty.
Obowiązkowe jest też badanie szpiku (punkcja),
w których duży odsetek komórek (większy niż
zwykle) również stanowią limfocyty.



Później, podobnie jak w ostrych białaczkach,
przeprowadza się dalsze badania pozwalające
na dokładniejsze określenie typu
nieprawidłowych komórek.

Przebieg przewlekłej białaczki

limfatycznej dzieli się



- podobnie jak przebieg ziarnicy złośliwej i chłoniaków

nieziarniczych - na okresy. Najbardziej zaawansowane

stany przebiegają z niedokrwistością, w której stężenie

hemoglobiny spada poniżej 11 g/dl i trombocytopenią

(zmniejszeniem ilości płytek krwi).

Obrazuje to wypieranie prawidłowych komórek szpiku

przez nadmiernie rozrastające się limfocyty. Prowadzi to

do zakażeń, które występują także z powodu niedoboru

przeciwciał.



W leczeniu obowiązuje zasada, że leczy się najpóźniej jak

można, ze względu na to, że pełne wyleczenie nie jest

obecnie możliwe, a terapia niesie za sobą

niebezpieczeństwo objawów ubocznych. Wskazaniami do

rozpoczęcia leczenia jest niedokrwistość, mała liczba

płytek krwi i takie powiększenie węzłów chłonnych albo

śledziony, które daje nasilone objawy. W terapii stosuje się

chemioterapię i naświetlania. Czasami usuwa się również

śledzionę, co pomaga w powikłaniu przewlekłej białaczki

limfatycznej, jakim jest niedokrwistość hemolityczna.

Stosuje się również próby z podawaniem interferonu.

Przewlekła białaczka

szpikowa



należy do grupy chorób zwanych przewlekłymi

chorobami mieloproliferacyjnymi, w której rozrostowi

ulegają komórki szpiku będące prekursorami różnych

linii komórkowych (krwinek czerwonych, białych, płytek

krwi). Przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej są

nieznane; czasami do jej rozwoju przyczynia się

narażenie na promienie jonizujące i benzen. W

powstawaniu choroby niebagatelne znacznie ma

również obecność nieprawidłowego chromosomu (części

jądra komórkowego przenoszącego geny), zwanego

chromosomem Philadelphia.

Przebieg choroby



Przewlekła białaczka ma podstępny, wieloletni przebieg.

Na początku chory może nie odczuwać objawów, a choroba

jest odkrywana przypadkowo na podstawie badania krwi

(zwiększenie liczby krwinek białych) czy badania brzucha

przez lekarza, najczęściej z innych przyczyn, w którym

ujawnia się powiększenie śledziony. To powiększenie

śledziony jest bardzo charakterystyczne i sprawia czasami

dolegliwości w postaci ucisku w nadbrzuszu.

Taki wstępny, przewlekły okres może trwać latami,

przechodząc następnie w okres przyspieszenia

(akceleracji). Wtedy pojawia się niedokrwistość, narasta

zwiększona liczba krwinek białych, a spada liczba płytek,

powiększa się śledziona i ewentualnie dołącza się gorączka

cd



W ostatnim okresie (przełomie blastycznym) obraz choroby

przypomina ostra białaczkę, a ona sama kończy się zgonem.

W badaniu krwi obserwujemy dużą liczba krwinek białych ze

zwiększoną liczbą granulocytów obojętnochłonnych i ich

prekursorów, niedokrwistość, początkowo zwiększoną, a następnie

zmniejszoną liczbę płytek krwi. Liczba białych krwinek może być na

tyle duża, że dochodzi do zatorów białaczkowych, będących

przyczyną zawału (martwicy) śledziony czy siatkówki. W szpiku

kostnym pobranym za pomocą punkcji obserwuje się wzmożenie

produkcji białych krwinek, a często również płytek krwi. Jednak tutaj

badanie szpiku nie jest rozstrzygające w rozpoznaniu. W postawieniu

diagnozy ważne jest połączenie danych z obrazu klinicznego i obrazu

krwi oraz obecność wspomnianego chromosomu Philadelphia.

Leczenie:



W leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej stosuje się

interferon alfa, chemioterapię i allogeniczny przeszczep

szpiku kostnego. Spośród tych metod całkowite wyleczenie

jest możliwe tylko dzięki allogenicznemu (od innej osoby)

przeszczepowi szpiku. Warunkiem jego przeprowadzenia

jest obecność odpowiedniego dawcy i nieprzekroczony

wiek 50 lat. Pięć lat po przeszczepie przeżywa około 60%

chorych, a 10 lat około 40%. Leczenie interferonem, aby

było skuteczne, musi być prowadzone przez cały czas.

Odstawienie leku doprowadza do nawrotu nowotworu.

Najmniej skuteczna, choć również szeroko wykorzystywana

jest chemioterapia głównie za pomocą hydroksymocznika.

Do innych, rzadszych już chorób

mieloproliferacyjnych należą: czerwienica

prawdziwa, nadpłytkowość samoistna i

zwłóknienie szpiku kostnego.



W czerwienicy prawdziwej rozrostowi (proliferacji) ulegają

głównie prekursorzy krwinek czerwonych, doprowadzając do

ich zwiększonej ilości we krwi. Pojawia się zaczerwienienie

twarzy, zawroty i bóle głowy, krwawienia z nosa, nadciśnienie.

We krwi obserwuje się podwyższenie hematokrytu i stężenia

hemoglobiny oraz zwiększenie liczby krwinek czerwonych.

Choroba ta jest przykładem, że zwiększenie liczby krwinek

czerwonych jest również (jeśli nie bardziej) szkodliwe niż ich

niedobór (czyli niedokrwistość). Pojawiają się wówczas

powikłania w postaci zakrzepów i bardzo niebezpiecznych

zatorów, ostatecznie może rozwinąć się zwłóknienie szpiku lub

ostra białaczka. Zaburzeniu ulega czynność płytek krwi -

pojawiają się krwawienia.

Rozpoznanie



W rozpoznaniu ważne jest wykluczenie tzw.
czerwienicy wtórnej, czyli zwiększenia stężenia
hemoglobiny związanego ze zbyt małą ilością
tlenu we krwi (choroby serca i płuc) lub
nieprawidłową produkcją erytropoetyny
(nowotwory i niektóre choroby nerek). W
ostatecznym rozpoznaniu istotna jest również
biopsja i badanie szpiku.

Leczenie:



W leczeniu stosuje się metodę znaną już od

wieków, czyli upusty krwi.



Próbuje się także chemioterapii i radioterapii,

szczególnie przy dużym niebezpieczeństwie

zatorów.



Przy stosowaniu leczenia średni czas przeżycia

wynosi 10-15 lat.

Nadpłytkowość samoistna,



zgodnie z nazwą, polega na nadmiernym

rozroście komórek produkujących płytki.

Następstwem ich zwiększonej liczby są zatory i

zakrzepy (najczęstsza przyczyna zgonu) oraz

krwawienia (z racji upośledzonej funkcji płytek).

We krwi obserwuje się zwiększona liczbę płytek,

a w szpiku rozrost megakariocytów. W leczeniu

stosuje się interferon alfa lub hydroksymocznik.

Średni czas przeżycia wynosi 10-15 lat.

Osteomieloskleroza(zwłóknienie

szpiku )



Zgodnie z nazwą włóknieniu ulega tutaj

szpik, doprowadzając do "ogołocenia" z

komórek wytwarzających krew.



Komórki prekursorowe "wyprowadzają"

się wtedy do śledziony i wątroby, gdzie

"zastępczo" tworzą się krwinki, jednak

ta produkcja jest bardzo nieefektywna.

Objawy:



Początek choroby jest bardzo podstępny.



Charakterystyczne powiększenie śledziony
łatwo można przeoczyć.



Pojawia się również utrata masy ciała i
(ewentualnie) gorączka.



We krwi występuje najpierw zwiększenie, a
potem zmniejszenie liczby krwinek.

Rozpoznanie:



W rozpoznaniu ważna jest biopsja szpiku,
w którym obserwuje się zwłóknienie.

W leczeniu prowadzone są próby z
interferonem alfa. Poza tym podaje się
brakujące krwinki czerwone. Średnio
chorzy przeżywają 5 lat.

Skazy krwotoczne



Jest to stan, w którym różne defekty hemostazy

(utrzymywania krwi w naczyniach krwionośnych) powodują

nieprawidłową, patologiczną skłonność do krwawień.

Wyróżniamy trzy rodzaje skaz krwotocznych.



Są to skazy związane z naczyniami (inaczej waskulopatie),



skazy związane z płytkami (skazy krwotoczne płytkowe)



oraz skazy związane z czynnikami krzepnięcia

występującymi w osoczu (tzw. koagulopatie).

Skazy osoczowe



Najważniejszymi skazami osoczowymi są koagulopatie

niedoborowe z najbardziej znaną hemofilią. Inne grupy

koagulopatii to tzw. koagulopatie ze zużycia (czynników

krzepnięcia), immunokoagulopatie (związane z tworzeniem

przeciwciał przeciwko czynnikom krzepnięcia) oraz

hiperfibrynolizy (związane z nadmierną aktywacją układu

przeciwstawnego do kaskady krzepnięcia krwi, czyli fibrynolizy

rozpuszczającej zakrzepy).

Najbardziej znaną i najczęściej występującą koagulopatią jest

hemofilia, czyli krwawiączka. Jej przyczyną jest wrodzony

niedobór VIII (hemofilia A) lub IX (hemofilia B) czynnika

krzepnięcia.

Hemofilia



jest chorobą dziedziczną. Każdy człowiek ma

23 pary chromosomów, małych ciałek

przenoszących geny, w których zakodowana

jest informacja o naszym rozwoju i o

niektórych chorobach. Wynika z tego, że geny

również są zdublowane i ustawione w pary.

Ostatnia para chromosomów to tzw.

chromosomy związane z płcią określane jako X

i Y. Kobieta ma dwa chromosomy X, a

mężczyzna jeden chromosom X i jeden Y.



Geny mogą być dominujące - wtedy wystarczy tylko jeden z

pary, aby mógł wywołać odpowiedni efekt, albo recesywne -

oba geny w parze muszą być wtedy recesywne, aby pojawił

się właściwy im skutek.

Nieprawidłowy gen odpowiedzialny za rozwój hemofilii

znajduje się na chromosomie X i jest recesywny. Wynika stąd,

że chorują w przeważającej mierze chłopcy. Bardzo rzadko

zdarza się, aby zachorowały kobiety - wtedy spotkać się ze

sobą muszą dwa nieprawidłowe geny na chromosomach X.

Kobiety mogą być natomiast przenosicielkami choroby i

przenosić ją na swoich synów.

W dziedziczeniu hemofilii A ważne są

również następujące stwierdzenia: 



• wszystkie córki chorego na hemofilię są nosicielkami

(mają jeden gen prawidłowy, a drugi nieprawidłowy) 

• wszyscy synowie chorego na hemofilię są zdrowi 

• szansa przekazania przez nosicielkę chorego

chromosomu X wynosi 50%

Krwawienia, podstawowy objaw hemofilii i innych skaz

krwotocznych, mogą pojawić się już u noworodka

(krwawienie z pępowiny). Najczęściej jednak choroba

ujawnia się później w postaci krwawień do mięśni i

stawów, a także krwawień po operacjach, krwotoków z

nosa czy z dróg rodnych.

Badania laboratoryjne:



W rozpoznaniu oprócz obrazu klinicznego ważne są

badania laboratoryjne.



W skazach krwotocznych mierzy się czas krwawienia i

krzepnięcia.



W przypadku hemofilii czas krwawienia (za który

odpowiadają płytki krwi i skurcz naczyń krwionośnych)

jest prawidłowy, a czas krzepnięcia, z racji braku jednego

z czynników potrzebnych do tworzenia skrzepu jest

przedłużony. Później ocenia się również stężenie czynnika

VIII (w przypadku hemofilii A) lub IX (w przypadku

hemofilii B) we krwi.

Objawy:



W zależności od stężenia czynników krzepnięcia we

krwi wyróżniamy różne stopnie ciężkości hemofilii.



Objawy pojawiają się zwykle dopiero w postaci

lekkiej (są jeszcze: subhemofilia, postać średnio

ciężka i ciężka), w której to stężenie wynosi 5-15

jednostek międzynarodowych w jednym decylitrze

krwi (jm./dl). Wtedy krwiaki pojawiają się po

wyraźnych urazach. W postaci ciężkiej krwawienia

mogą występować bez urazów, samoistnie.

Leczenie:



Zasadniczym leczeniem jest podawanie brakujących czynników krzepnięcia: VIII w przypadku

hemofilii A, a IX w przypadku hemofilii B. U chorych z rzadkimi krwawieniami można podawać

te czynniki jedynie w koniecznych przypadkach (krwawienie samoistne, przed operacją). W

ciężkiej hemofilii koncentraty odpowiednich czynników podaje się bardziej systematycznie. W

hemofilii A o lekkim przebiegu zamiast czynnika VIII podaje się niekiedy związek o nazwie

DDAVP (desmopresynę). Powoduje ona uwalnianie czynnika VIII z "magazynów" znajdujących

się w śródbłonku naczyń.

Dawne ryzyko zakażeń (wirus HIV, wirusy żółtaczki czy cytomegalii) wyeliminowano poprzez

podawanie preparatów uzyskanych dzięki inżynierii genetycznej.

choroba von Willebranda.



Inną skazą osoczową (koagulopatią) jest

choroba von Willebranda.



W tym schorzeniu brakuje jednego ze

składników czynnika VIII, zwanego właśnie

czynnikiem von Willebranda. Chorują równie

często chłopcy (mężczyźni), jak i dziewczynki

(kobiety). Dziedziczenie jest bardziej złożone niż

w hemofilii dlatego, że wyróżniamy aż trzy typy

tej choroby.

Objawy:



Obraz choroby jest kombinacją objawów spotykanych w

hemofilii (krwawienie do mięśni, stawów, podbiegnięcia

krwawe) i symptomów charakterystycznych dla skaz

płytkowych (krwawienia z nosa i innych błon śluzowych,

drobne wybroczyny). Przedłużony jest zarówno czas

krwawienia (upośledzona funkcja płytek krwi), jak i czas

krzepnięcia.

W leczeniu stosuje się DDAVP, a w cięższych przypadkach

koncentraty czynnika VIII z aktywnością czynnika von

Willebranda.

Koagulopatie



mogą być również nabyte, powstają
wtedy najczęściej w wyniku niedoboru
witaminy K, niezbędnej do prawidłowego
tworzenia się niektórych czynników
krzepnięcia krwi.

Przyczyną jest:



uszkodzenie wątroby u noworodków,



upośledzenie wchłaniania w jelitach (w tym

witaminy K) występujące w wielu chorobach,



antybiotykoterapia (antybiotyki zabijają bakterie

jelitowe, które tworzą witaminę K) oraz żółtaczka

mechaniczna (żółć jest niezbędna do wchłaniania

tej witaminy).



nną dużą grupę przyczyn stanowi leczenie

środkami, które są antagonistami witaminy K,

czyli wykazują przeciwstawne do niej działanie

(np. kumaryna).

Skazy płytkowe



Najczęstszymi skazami krwotocznymi są jednak

nie skazy osoczowe, ale skazy płytkowe. Spośród

nich najważniejsze są te wywołane małą liczbą

płytek, czyli małopłytkowości (trompocytopenie).

Mała liczba tych elementów krwi może być

spowodowana zaburzeniami ich wytwarzania w

szpiku kostnym oraz przyspieszonym

niszczeniem płytek we krwi.

Przyczyny:



Przyczynami zmniejszonego ich
wytwarzania jest uszkodzenie szpiku
przez leki (np. cytostatyki), substancje
chemiczne (np. benzen), zakażenia (np.
HIV), a także wypieranie prawidłowych
komórek przez komórki białaczkowe czy
chłoniakowe albo zwłóknienie szpiku.



trombocytopenie



Spośród małopłytkowości uwarunkowanych

przyspieszonym niszczeniem płytek sporą grupę

stanowią trombocytopenie spowodowane przez

własne przeciwciała organizmu. Tak dzieje się

między innymi w samoistnej plamicy

małopłytkowej, jednej z najczęstszych i najbardziej

znanych małopłytkowości. Inne przyczyny

obejmują niszczenie płytek przez powiększoną

śledzionę (hipersplenizm) oraz sztuczne zastawki

serca (uszkodzenia mechaniczne).

Objawy:



Krwawienia w skazach płytkowych różnią
od obrazu hemofilii. Chorzy krwawią z
błon śluzowych (z nosa, dziąseł).



Na ich skórze pojawiają się drobne
wybroczyny.



Nie ma tutaj charakterystycznych dla
koagulopatii (m.in. hemofilia) wylewów
do stawów i mięśni.

Badania laboratoryjne:



W badaniach laboratoryjnych obserwuje się

przede wszystkim zmniejszoną liczbę płytek

(poniżej 140 tys w 1 mm3) Przedłużony jest też

czas krwawienia przy prawidłowym czasie

krzepnięcia (odwrotnie niż przy skazach

osoczowych). W rozpoznaniu ważne jest

poszukiwanie ewentualnych chorób będących

przyczyną zmniejszonej liczby płytek (np.

białaczki) oraz badanie szpiku kostnego.

Leczenie:



Leczy się przede wszystkim leżącą u podłoża

małopłytkowości chorobę.



W razie krwawień lub przed spodziewanym leczeniem

cytostatykami podaje się choremu koncentraty płytek

krwi uzyskanych od dawców (optymalnie jednego

dawcy).



Oprócz ryzyka zakażenia (obecnie bardzo małego)

istnieje niebezpieczeństwo uczulenia organizmu

chorego przez podawane "obce" preparaty. Wtedy przy

następnych przetoczeniach pojawia się groźba

szybkiego zniszczenia podanych płytek.

Skazy naczyniowe (waskulopatie) 



Ostatnią, rzadszą grupą skaz krwotocznych są skazy

naczyniowe. Wtedy krwawienie jest uzależnione od

kruchości naczyń krwionośnych.



W tej grupie chorób, podobnie jak w skazach

płytkowych, wydłużony jest czas krwawienia, a

prawidłowy czas krzepnięcia.



Do wrodzonych skaz naczyniowych zaliczamy między

innymi chorobę Rendu-Oslera, w której na wargach,

języku, koniuszkach palców i innych częściach ciała

występują teleangiektazje - rozszerzenia małych naczyń

krwionośnych. Miejsca te mają skłonność do krwawień.

Poszerzone naczynia spojówki u

pacjenta z zespołem ataksja-

teleangiektazja