Przyczyny zatrucia
Przyczyny zatrucia
lekami – czynniki
lekami – czynniki
powodujące
powodujące
toksyczność leków.
toksyczność leków.
Zatrucia nienarkotycznymi
Zatrucia nienarkotycznymi
lekami przeciwbólowymi
lekami przeciwbólowymi
PRZYCZYNY ZATRUĆ
PRZYCZYNY ZATRUĆ
Intensywny rozwój cywilizacji w XX
Intensywny rozwój cywilizacji w XX
wieku, a szczególnie po II wojnie
wieku, a szczególnie po II wojnie
światowej, przyniósł wiele
światowej, przyniósł wiele
wspaniałych zdobyczy służących
wspaniałych zdobyczy służących
człowiekowi, ale wywołał także liczne
człowiekowi, ale wywołał także liczne
uboczne, szkodliwe zjawiska
uboczne, szkodliwe zjawiska
społeczne. Jednym z nich jest
społeczne. Jednym z nich jest
obserwowany w ostatnich
obserwowany w ostatnich
dziesięcioleciach wzrost liczby
dziesięcioleciach wzrost liczby
zatruć.
zatruć.
PRZYCZYNY ZATRUĆ
PRZYCZYNY ZATRUĆ
Wpływ na to ma wiele czynników:
Wpływ na to ma wiele czynników:
-
ciągle wzrastająca, stosunkowo łatwa
ciągle wzrastająca, stosunkowo łatwa
dostępność trucizn (zarówno leków, jak i
dostępność trucizn (zarówno leków, jak i
środków używanych w przemyśle,
środków używanych w przemyśle,
rolnictwie, transporcie oraz w
rolnictwie, transporcie oraz w
gospodarstwie domowym),
gospodarstwie domowym),
-
obciążenie psychiczne związane z tempem
obciążenie psychiczne związane z tempem
współczesnego życia, będące powodem
współczesnego życia, będące powodem
samozatruć wywołanych wprost, lub przez
samozatruć wywołanych wprost, lub przez
stany lekozależności i narkomanii,
stany lekozależności i narkomanii,
-
używanie raczej trucizny niż innych
używanie raczej trucizny niż innych
sposobów
sposobów
w celu odbierania sobie życia.
w celu odbierania sobie życia.
RODZAJ ZATRUĆ
RODZAJ ZATRUĆ
Ostre zatrucia egzogenne, tzn.
Ostre zatrucia egzogenne, tzn.
wywołane wniknięciem z zewnątrz
wywołane wniknięciem z zewnątrz
do ustroju substancji szkodliwej,
do ustroju substancji szkodliwej,
dzieli się na:
dzieli się na:
1)
1)
zamierzone, w tym samobójcze;
zamierzone, w tym samobójcze;
2)
2)
przypadkowe,
przypadkowe,
3)
3)
ostre zawodowe;
ostre zawodowe;
4)
4)
zabójcze.
zabójcze.
Wśród czynników toksycznych,
Wśród czynników toksycznych,
będących
będących
przyczyną ostrych zatruć, na pierwszy
przyczyną ostrych zatruć, na pierwszy
plan
plan
wysuwają się leki (ok. 60% wszystkich
wysuwają się leki (ok. 60% wszystkich
ostrych zatruć). Są to najczęściej leki
ostrych zatruć). Są to najczęściej leki
nasenne, psychotropowe i
nasenne, psychotropowe i
przeciwbólowe.
przeciwbólowe.
Substancje szkodliwe mogą wniknąć lub
Substancje szkodliwe mogą wniknąć lub
być wprowadzone do organizmu
być wprowadzone do organizmu
różnymi drogami:
różnymi drogami:
1)
1)
przez przewód pokarmowy (drogą
przez przewód pokarmowy (drogą
doustną),
doustną),
2)
2)
przez skórę i błony śluzowe, rzadko
przez skórę i błony śluzowe, rzadko
innymi drogami (zatrucia
innymi drogami (zatrucia
kontaktowe),
kontaktowe),
3)
3)
przez płuca (zatrucia wziewne),
przez płuca (zatrucia wziewne),
4)
4)
drogą pozajelitową (np. wstrzyknięcia
drogą pozajelitową (np. wstrzyknięcia
podskórne, domięśniowe, dożylne).
podskórne, domięśniowe, dożylne).
Większość
substancji
szkodliwych
dostających
się drogą doustną dobrze wchłania się z
przewodu pokarmowego.
Wchłanianie polega na przenikaniu
substancji przez nabłonek jelitowy i jest
na
ogół
proporcjonalne
do
jej
rozpuszczalności w tłuszczach.
Substancje będące słabymi kwasami lub
zasadami są lepiej rozpuszczalne w
tłuszczach w postaci niezjonizowanej.
Na szybkość wchłaniania się trucizn z
przewodu pokarmowego wpływa wiele
czynników,
m.in.
skład treści pokarmowej, motoryka
przewodu
pokarmowego
i
flora
bakteryjna jelit.
Skład treści pokarmowej może wpływać
na tworzenie się kompleksów między
substancjami szkodliwymi a białkami lub
jonami metali. Kompleksy takie są źle
rozpuszczalne, a więc i słabo wchłaniane
z przewodu pokarmowego.
Przeciwnie, np. obecność w treści
pokarmowej tłuszczów, a także alkoholu,
może dramatycznie nasilić wchłanianie
różnych substancji toksycznych. Podanie
więc osobie zatrutej mleka (które
zawiera tłuszcz) jako pierwszej pomocy
może okazać się niebezpieczne,
zwłaszcza w zatruciach substancjami
rozpuszczalnymi w tłuszczach lub
niezidentyfikowanymi truciznami.
Czynność motoryczna przewodu
pokarmowego warunkuje
bezpośredni kontakt trucizny z
powierzchnią wchłaniającą, odgrywa
zatem dużą rolę
w szybkości wchłaniania tej
substancji. Natomiast flora
bakteryjna jelit, biorąc udział w
procesach biotransformacji
substancji trujących, może
przyczyniać się do powstawania
różnych metabolitów, co modyfikuje
ich wchłanianie.
Po wchłonięciu trucizna dostaje się do
krwi. Tam może w stopniu mniejszym lub
większym
(zależnym
od
rodzaju
trucizny) związać się z jej białkami lub
pozostać w formie wolnej. Aktywna jest
frakcja wolna, rozpuszczalna w wodzie,
między obiema zaś istnieje równowaga
dynamiczna (czyli w miarę zmniejszania
się wolnej formy, trucizna jest uwalniana
z połączeń białkowych). Substancja
toksyczna jest przenoszona z krwią do
różnych tkanek i narządów, wywierając
działanie szkodliwe, tj. objawy zatrucia.
Niektóre środki mogą ulec czasowemu
magazynowaniu (np. DDT,
trójchloroetylen w tkance tłuszczowej
lub związki ołowiu w kościach).
Większość ich jednak jest eliminowana
dzięki procesom biotransformacji
i wydalania. Procesy biotransformacji
(metabolizm), zachodzące głównie w
wątrobie, na ogół powodują utratę
biologicznej aktywności danej
substancji.
Czasem pierwsze produkty przemiany
(metabolity) są bardziej toksyczne niż
substancja pierwotna (np. formaldehyd i
kwas mrówkowy - metabolity alkoholu
metylowego,
powodujące
ciężkie
zatrucie tym związkiem).
Wydalanie trucizny, zarówno w formie
metabolitów, jak i w formie nie
zmienionej
(zależnie
od
rodzaju
substancji trującej), może się odbywać
przez
układ moczowy (z moczem),
pokarmowy (z kałem)
oddechowy
(z
powietrzem
wydechowym).
Wydalanie trucizny z moczem odgrywa
ogromną rolę w odtruwaniu. Trucizny
rozpuszczalne w wodzie są wydalane
przez nerki drogą filtracji kłębuszkowej.
Jednak część substancji ulega wchłanianiu
zwrotnemu w kanalikach nerkowych.
Wchłanianie zwrotne jest tym większe, im
mniej zjonizowana jest dana substancja, a
jonizacja zależy w dużym stopniu od
odczynu moczu. Substancje kwaśne są
mniej
zjonizowane
w
środowisku
kwaśnym, odwrotnie jest z zasadami.
Zatem, aby zwiększyć wydalanie trucizny,
należy doprowadzić odczyn moczu do pH
przeciwstawnego odczynowi substancji
trującej.
Niewydolność
nerek
może
utrudnić
lub
uniemożliwić
wydalanie
nerkowe.
Działanie trucizny po wniknięciu do
organizmu
może
rozpocząć
się
natychmiast lub być opóźnione (np. jeśli
metabolit jest bardziej toksyczny niż
trucizna pierwotna).
Dawka
przyjętej
trucizny
(a
ściślej
wchłoniętej) jest decydująca dla przebiegu
zatrucia, lecz czynniki, takie jak:
wiek chorego,
stan odżywienia,
interakcja z innymi związkami
(szczególnie z alkoholem),
przyzwyczajenie do preparatu
mogą
również
przesądzić
o
losie
zatrutego.
Zatrucia
Zatrucia
nienarkotycznymi
nienarkotycznymi
lekami
lekami
przeciwbólowymi
przeciwbólowymi
Zatrucia nienarkotycznymi
Zatrucia nienarkotycznymi
lekami przeciwbólowymi
lekami przeciwbólowymi
Niesterydowe leki przeciwzapalne
(NLPZ), to duża grupa leków o
różnorodnej budowie chemicznej,
ale o podobnych właściwościach
farmakologicznych. Wywierają
działanie przeciwzapalne,
przeciwbólowe i przeciwgorączkowe,
aczkolwiek poszczególne efekty są
wyrażone w różnym stopniu.
KWASY KARBOKSYLOWE
KWASY
ENOLOWE
POCHODNE
KW. SALICY-
LOWEGO
POCHODNE
KW.
OCTOWEGO
POCHODNE
KW. PROPIO-
NOWEGO
POCHODNE
KW.FENA-
MOWEGO
OKSYKAMY
POCHODNE
PIRAZOLONU
PIROKSYKAM
SUDOKSYKAM
IZOKSYKAM
AMINOFENAZON
FENYLOBUTAZON
OKSYFENBUTAZON
KW.FLU-
FENAMOWY
KW.MEFENA
-MOWY
IBUPROFEN
NAPROXEN
FENOPROFEN
KETOPROFEN
INDOMET-
ACYNA
TOLMETYNA
SULINDAK
DIKLOFENAK
AKLOFENAK
FENKLOFENAK
ASPIRYNA
SALICYLAMID
SALICYLAN Na
SALICYLAN
CHOLINY
POCHOD.
KARBO-
HETERO-
CYKLICZNE
POCHOD.
KW. FENY-
LOOCTO-
WEGO
Mechanizm działania
Mechanizm działania
BIOTRANSFORMACJ A KWASU ARACHIDONOWEGO
FOSFOLIPIDY
ENDONADTLENKI
Fosfolipaza A
2
5-HPETE
KWAS
ARACHIDONOWY
cyklooksygenaza
Ser 529
lipooksygenaza
Leukotrien B
4
Leukotrien D
4
Leukotrien C
4
Leukotrien A
4
PGI
2
TXA
2
PGE
2
COX-1 konstytutywna - odpowiedzialna za
syntezę PGI2 w śródbłonku naczyniowym,
TXA2 w płytkach krwi, PGs działających
protekcyjnie w śluzówce żołądka oraz PGs
wazoaktywnych w nerkach.
COX-2 indukowalna - aktywowana w
leukocytach, jako odpowiedź na działanie
cytokin oraz czynników wyzwalających
zapalenie. Odpowiedzialna za syntezę PGs,
proteaz i innych mediatorów zapalenia.
Korzystne działanie przeciwzapalne jest
związane z hamowaniem aktywności COX-
2, zaś niepożądane efekty pojawiają się
wraz z hamowaniem aktywności COX-1.
Kwas acetylosalicylowy hamuje głównie
COX-1, w mniejszym stopniu COX 2.
Fizjologiczne stymulatory Czynniki zapalne
COX-1
COX-2
Zapalenie
TXA
2
PGI
2
PGE
2
proteazy PG
s
inne mediatory
Działanie przeciwzapalne:
Działanie przeciwzapalne:
W wywoływaniu poszczególnych objawów
W wywoływaniu poszczególnych objawów
zapalenia biorą udział następujące
zapalenia biorą udział następujące
metabolity kwasu arachidonowego:
metabolity kwasu arachidonowego:
migracja makrofagów, leukocytów,
migracja makrofagów, leukocytów,
fagocytów, fagocytoza:
fagocytów, fagocytoza:
5-HPETE, leukotrieny
5-HPETE, leukotrieny
zwiększenie przepływu naczyniowego i
zwiększenie przepływu naczyniowego i
przepuszczalności naczyń włosowatych:
przepuszczalności naczyń włosowatych:
PGE
PGE
1
1
, PGE
, PGE
2
2
, PGA
, PGA
2
2
rozrost tkanki łącznej: PGE1, PGE
rozrost tkanki łącznej: PGE1, PGE
2
2
zniszczenie komórek: PGG
zniszczenie komórek: PGG
2
2
, PGH
, PGH
2
2
zakrzepica i skurcz naczyń
zakrzepica i skurcz naczyń
krwionośnych: TXA
krwionośnych: TXA
2
2
Ponadto NLPZ wykazują
Ponadto NLPZ wykazują
działanie przeciwbólowe
działanie przeciwbólowe
–
–
eikozanoidy obniżają próg pobudliwości
eikozanoidy obniżają próg pobudliwości
nocyceptorów na bodźce mechaniczne i chemiczne
nocyceptorów na bodźce mechaniczne i chemiczne
(histamina, serotonina, kininy). Za nadrważliwość
(histamina, serotonina, kininy). Za nadrważliwość
zakończeń czuciowych szczególnie odpowiedzialne
zakończeń czuciowych szczególnie odpowiedzialne
są PGE
są PGE
1
1
i PGF
i PGF
2
2
α
α
, które są szybko syntetyzowane w
, które są szybko syntetyzowane w
miejscu zapalenia. NLPZ hamują ból występujący w
miejscu zapalenia. NLPZ hamują ból występujący w
stanach zapalnych przez hamowanie syntezy
stanach zapalnych przez hamowanie syntezy
prostaglandyn, nie antagonizują działania
prostaglandyn, nie antagonizują działania
eikozanoidów. Za zjawisko hiperalgezji (czyli
eikozanoidów. Za zjawisko hiperalgezji (czyli
zwiększonej wrażliwości na ból) odpowiadają: PGE
zwiększonej wrażliwości na ból) odpowiadają: PGE
2
2
PGF
PGF
2
2
α
α
PGD
PGD
2
2
PGI
PGI
2
2
PGH
PGH
2
2
Działanie przeciwgorączkowe
Działanie przeciwgorączkowe
:
:
Gorączka jest wynikiem syntezy w organizmie
Gorączka jest wynikiem syntezy w organizmie
białka zwanego pirogenem endogennym, który
białka zwanego pirogenem endogennym, który
wpływa na podwzgórze za pośrednictwem
wpływa na podwzgórze za pośrednictwem
prostaglandyn. Dzięki temu działaniu neurony
prostaglandyn. Dzięki temu działaniu neurony
podwzgórza zostają pobudzone do utrzymania
podwzgórza zostają pobudzone do utrzymania
temperatury ciała na wyższym poziomie niż w
temperatury ciała na wyższym poziomie niż w
warunkach normalnych. NLPZ hamując syntezę
warunkach normalnych. NLPZ hamując syntezę
prostaglandyn zmniejszają oddziaływanie pirogenu
prostaglandyn zmniejszają oddziaływanie pirogenu
endogennego na podwzgórze. Za gorączkę
endogennego na podwzgórze. Za gorączkę
odpowiedzialne są PGE
odpowiedzialne są PGE
2
2
i PGF
i PGF
2
2
α
α
Zatrucia NLPZ
Zatrucia NLPZ
Objawy kliniczne zatrucia
objawy ze strony przewodu pokarmowego –
nudności, wymioty (mogą być podbarwione krwią),
bóle brzucha
rzadko – senność, ataksja, szum w uszach,
oczopląs, dezorientacja
w ciężkich zatruciach niektórymi lekami
(piroxicam, ibuprofen, fenylobutazon, kw.
mefenamowy) – drgawki, śpiączka, niewydolność
nerek, uszkodzenie wątroby, zaburzenia
krzepnięcia, agranulocytoza
Leczenie - objawowe
Objawy
Objawy
ze strony przewodu
ze strony przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Efekty uboczne związane ze stosowaniem
aspiryny
i innych NLPZ obejmują szereg działań
ubocznych
od
łagodnych
dolegliwości
dyspeptycznych po krwawienie z przewodu
pokarmowego
czy
jego
perforację.
Przyjmowanie przez ponad rok przepisywanych
przez lekarza NLPZ może prowadzić do
objawowej choroby wrzodowej i jej powikłań.
Uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego
jest wynikiem bezpośredniego hamowania
syntezy prostaglandyn, które stanowią element
„bariery śluzówkowej”. (Wykazano, że dawki
aspiryny nie przekraczające 10 mg/dobę
hamują syntezę prostaglandyn w śluzówce
żołądka.)
Objawy
Objawy
ze strony przewodu
ze strony przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Niestrawność – występuje u 25-40% pacjentów przyjmujących
NLPZ i jest zależna od dawki. Częściej jest zgłaszana przez ludzi
starszych.
Nadżerka – u 90% badanych, którzy przyjęli na 2 godziny przed
badaniem 1300mg aspiryny, wykazano w żołądku obecność
poszerzenia naczyń śluzówkowych. Mogą one stanowić podłoże
do powstawania nadżerek, które często stwierdza się u
przewlekle stosujących NLPZ.
Wrzód – gdy uszkodzenie śluzówki sięga błony podśluzowej. U
osób przyjmujących aspirynę dłużej niż 3 miesiące wrzód żołądka
stwierdzano u 15%, a dwunastnicy u 2-4% badanych.
Krwawienie i perforacja – powikłania choroby wrzodowej. Dotyczy
1% pacjentów po 3 – 6 miesięcznej kuracji z użyciem NLPZ, ale
już 2-4% po rocznym leczeniu. Powikłania te są zależne od dawki
przyjmowanej aspiryny. Ryzyko względne wystąpienia
przewlekłego wrzodu żołądka nie wzrasta znacząco, gdy ilość
spożywanej aspiryny nie przekracza 20 tabletek tygodniowo.
90% pacjentów, u których potwierdzono endoskopowo nadżerkę
śluzówki bądź wrzód nie zgłaszało dolegliwości.
Objawy
Objawy
ze strony przewodu
ze strony przewodu
pokarmowego
pokarmowego
Ponad 7 pacjentów/1000 z chorobą zwyrodnieniową stawów,
którzy są leczeni z użyciem NLPZ przez rok, dochodzi do
poważnego powikłania ze strony przewodu pokarmowego.
Oznacza to, że rocznie 16 500 pacjentów z chorobą
zwyrodnieniową stawów umiera w USA, co należy wiązać ze
stosowaniem NLPZ. Jest to liczba porównywalna z liczbą zgonów z
powodu AIDS, a większa od liczby zgonów z powodu szpiczaka
mnogiego czy astmy oskrzelowej.
Ryzyko powikłań wzrasta wraz z dawką stosowanego NLPZ. Ilość
hospitalizacji związanych z terapią NLPZ wzrasta z 4/1000
leczonych do 40/1000 leczonych dużymi dawkami. Do 1/3 zgonów
u chorych powyżej 65r.ż. przyczyniają się NLPZ.
Czynniki ryzyka powikłań ze strony górnego odcinka przewodu
pokarmowego u chorych przyjmujących NLPZ:
wiek, ciężki ogólny stan chorego, stosowanie doustnych
glikokortykosterydów, choroba wrzodowa w wywiadzie (wrzód
trawienny), epizod krwawienia z górnego odcinka przewodu
pokarmowego w wywiadzie, leczenie przeciwzakrzepowe,
kombinowana terapia NLPZ, duże dawki NLPZ, palenie tytoniu
(?), picie alkoholu (?)
Objawy
Objawy
hematologiczne
hematologiczne
Aspiryna i inne NLPZ wpływają na hemostazę i funkcję płytek
krwi poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn i tromboksanu
A2, wynikiem czego jest wydłużenie czasu krwawienia i
zmniejszenie agregacji płytek krwi. Aspiryna blokuje COX
nieodwracalnie poprzez acetylację z wytworzeniem wiązania
kowalencyjnego. Ponieważ płytki krwi pozbawione są jądra
komórkowego
resynteza
COX
staje
się
niemożliwa,
a
antyagregacyjne działanie aspiryny przedłuża się na 7-10 dni. Po
odstawieniu aspiryny czas krwawienia ulega normalizacji w ciągu
1-2dni, ale agregacja płytek pozostaje upośledzona conajmniej
7dni.
Pozostałe NLPZ hamują aktywność COX odwracalnie, powodując
przejściowe (Piroxicam do 3 dni, Ibuprofen do 24h), zależne od
dawki, wydłużenie czasu krwawienia, który rzadko przekracza
górną granicę normy
.
Poważne spontaniczne krwawienia zdarzają się rzadko. Nawet duże
zabiegi chirurgiczne w nikłym procencie komplikowane są przez
znaczną utratę krwi, co wiązać by można ze stosowaniem przed
zabiegiem przez chorego NLPZ. Ryzyko krwawień dotyczy głównie
tych chorych, którzy mają upośledzoną hemostazę (np. wrodzone
koagulopatie, trobocytopenię) czy też ciężkie uszkodzenie wątroby.
Większe ryzyko krwawień dotyczy również osób, które stosują
równocześnie antykoagulanty (np.pochodne kumaryny), bądź też piją
alkohol.
Objawy
Objawy
ze strony nerek
ze strony nerek
Aktualnie dobrze udokumentowano 2 rodzaje uszkodzenia nerek
indukowane przez NLPZ:
1. „Klasyczna” nefropatia analgetyczna – jest efektem nawykowego
spożywania przez co najmniej kilka lat mieszaniny leków, wśród
których są przynajmniej 2 przeciwgorączkowe oraz kodeina lub
kofeina. Charakteryzuje się martwicą brodawek nerkowych i
przewlekłym śródmiąższowym zapaleniem nerek, co z czasem
wiedzie do postępującej niewydolności nerek.
2. Toksyczne uszkodzenie nerek związane ze stosowaniem NLPZ –
schorzenie to występuje pod różnymi postaciami:
- ostra niewydolność nerek wtórna od skurczu naczyń
nerkowych
- śródmiąższowe zapalenie nerek często objawiające się jako
zespół nerczycowy
- hiperkaliemia
- zatrzymanie wody i sodu w organiźmie
- martwica brodawek nerkowych (rzadko)
Objawy
Objawy
ze strony nerek
ze strony nerek
Czynniki ryzyka chorób nerek
indukowanych przez NLPZ
1. wcześniej już istniejąca choroba nerek
2. cukrzyca
3. nadciśnienie tętnicze
4. zastoinowa niewydolność krążenia
5. marskość wątroby
6. utrata płynów (biegunka, krwotoki,
stosowanie środków moczopędnych).
Objawy
Objawy
ze strony nerek
ze strony nerek
Zaburzenia wodno-elektrolitowe:
Najczęstsze powikłanie nerkowe w trakcie
terapii NLPZ. Obrzęki stwierdza się u 3-5%
leczonych. Często stwierdza się
hipernatriemię, hiperkaliemia jest rzadsza.
Zaburzenia te są wynikiem hamowania
syntezy prostaglandyn, które mediują efekty
wywierane przez ADH, przeciwstawne do
aldosteronu. Skurcz naczyń nerkowych
prowadzi do zmniejszenia przepływu
nerkowego zwiększając reabsorpcję sodu.
Objawy
Objawy
ze strony nerek
ze strony nerek
Ostra niewydolność nerek
Dotyczy osób z wcześniej już upośledzoną funkcją nerek. Opisywana
przy przedawkowaniu paracetamolu.
Pacjenci z wyjściowym poziomem kreatyniny w surowicy przekraczającym
2.5mg% powinni unikać stosowania jakichkolwiek NLPZ.
Zespół nerczycowy i ostre śródmiąższowe zapalenie nerek
Zespół nerczycowy jest efektem uszkodzenia cewek nerkowych.
Stwierdza się obniżenie przesączania kłębkowego oraz zatrzymanie
wody i sodu w organizmie. NLPZ działają jak alergeny prowadząc do
aktywacji limfocytów. Rozwija się zespół nerczycowy i śródmiąższowe
zapalenie nerek. Jest rzadkim powikłaniem (dotyczy 0.01-0.02%
leczonych NLPZ) i może wystąpić w każdym momencie leczenia.
Martwica brodawek nerkowych
Wywoływana przez fenacetynę, jednoczesne stosowanie paracetamolu,
aspiryny i kofeiny lub kodeiny. Jest najcięższym powikłaniem
związanym z przewlekłym stosowaniem dużych dawek środków
przeciw-bólowych.
Efekty nerkowe zahamowania syntezy
Efekty nerkowe zahamowania syntezy
prostaglandyn przez NLPZ
prostaglandyn przez NLPZ
przepłw
u
nerkowe
go
zatrzyma
nie sodu
aldostero
n
zatrzyma
nie wody
GFR
absorpc
ji
chlorków
renina
efektów
ADH
mocznik
a
kreatyni
ny
nadciśnien
ie
obrzęki
hiperkalie
mia
hiponatriemi
a
Kwas arachidonowy
NLPZ
cyklooksygena
za
prostaglandyn
Zatrucie Paracetamolem
Zatrucie Paracetamolem
Faza I – występuje po
Faza I – występuje po ok. ½ godz. po spożyciu i trwa 24 godziny
brak łaknienia
brak łaknienia
złe samopoczucie
złe samopoczucie
obfite pocenie się
obfite pocenie się
bladość skóry
bladość skóry
Faza II – 24 do 48 godzin
Faza II – 24 do 48 godzin
bóle w okolicy podżebrza prawego
bóle w okolicy podżebrza prawego
wzrost aktywności AspAT, AlAT i stężenia bilirubiny
wzrost aktywności AspAT, AlAT i stężenia bilirubiny
obniżenie wskaźnika protrombiny
obniżenie wskaźnika protrombiny
może rozpocząć się ostra niewydolność nerek (oliguria
może rozpocząć się ostra niewydolność nerek (oliguria
początkowo z prawidłowym poziomem mocznika, ze
początkowo z prawidłowym poziomem mocznika, ze
względu na brak jego syntezy w uszkodzonej wątrobie)
względu na brak jego syntezy w uszkodzonej wątrobie)
Faza III – od 72 do 96 godzin
Faza III – od 72 do 96 godzin
postępujące uszkodzenie wątroby biochemiczne (wzrost aktywności transaminaz, wzrost
postępujące uszkodzenie wątroby biochemiczne (wzrost aktywności transaminaz, wzrost
stężenia bilirubiny, obniżenie stężenia protrombiny) i kliniczne (wymioty, zażółcenie
stężenia bilirubiny, obniżenie stężenia protrombiny) i kliniczne (wymioty, zażółcenie
powłok skórnych, bóle okolicy podżebrza prawego, splątanie, drżenia rąk, zaburzenia
powłok skórnych, bóle okolicy podżebrza prawego, splątanie, drżenia rąk, zaburzenia
świadomości)
świadomości)
encefalopatia wątrobowa, śpiączka wątrobowa
encefalopatia wątrobowa, śpiączka wątrobowa
uszkodzenie cewek nerkowych, niewydolność nerek
uszkodzenie cewek nerkowych, niewydolność nerek
zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica metaboliczna)
zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia, kwasica metaboliczna)
niedotlenienie, uszkodzenie mięśnia sercowego, wzrost CPK, frakcji mB
niedotlenienie, uszkodzenie mięśnia sercowego, wzrost CPK, frakcji mB
krwotoczne zapalenie trzustki (
krwotoczne zapalenie trzustki (
zwłaszcza przy uzależnieniu od alkoholu)
zwłaszcza przy uzależnieniu od alkoholu)
zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC
zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego DIC
wstrząs
wstrząs
Faza IV – faza zdrowienia – od 4 dnia do 2 tygodni
Faza IV – faza zdrowienia – od 4 dnia do 2 tygodni
Jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie dojdzie do
Jeżeli w ciągu 4 pierwszych dni ostrego zatrucia nie dojdzie do
martwicy wątroby
martwicy wątroby
, to objawy
, to objawy
występujące w trzecim etapie powoli cofają się i dochodzi do całkowitego wyzdrowienia
występujące w trzecim etapie powoli cofają się i dochodzi do całkowitego wyzdrowienia
pacjenta
pacjenta
Do zgonu dochodzi zwykle między 4 a 6 dniem od zatrucia
Do zgonu dochodzi zwykle między 4 a 6 dniem od zatrucia
Uszkodzenie wątroby cofa się w czasie do kilku tygodni. Dochodzi do całkowitej odbudowy
Uszkodzenie wątroby cofa się w czasie do kilku tygodni. Dochodzi do całkowitej odbudowy
struktury wątroby.
struktury wątroby.
Stosunkowo rzadko dochodzi do powstania zmian zwłóknieniowych w wątrobie.
Stosunkowo rzadko dochodzi do powstania zmian zwłóknieniowych w wątrobie.
Zatrucie Paracetamolem
Zatrucie Paracetamolem
Postępowanie lecznicze
opóźnienie wchłaniania
opóźnienie wchłaniania
prowokowanie wymiotów
prowokowanie wymiotów
płukanie żołądka i podanie środka przeczyszcającego
płukanie żołądka i podanie środka przeczyszcającego
(do 2 godzin od zażycia)
(do 2 godzin od zażycia)
podawanie węgla aktywowanego
podawanie węgla aktywowanego
podawanie specyficznej odtrutki
podawanie specyficznej odtrutki
N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką (prekursor
N-acetylocysteina jest specyficzną odtrutką (prekursor
glutationu), podawanie odtrutki powinno być rozpoczęte jak
glutationu), podawanie odtrutki powinno być rozpoczęte jak
najszybciej, najkorzystniej jest podać NAC w 4 - 8 godz. od
najszybciej, najkorzystniej jest podać NAC w 4 - 8 godz. od
zatrucia lub wcześniej
zatrucia lub wcześniej
Podawanie NAC zapobiega akumulacji, powstawaniu i
Podawanie NAC zapobiega akumulacji, powstawaniu i
gromadzeniu toksycznych produktów przemiany paracetamolu,
gromadzeniu toksycznych produktów przemiany paracetamolu,
przyspiesza i pobudza syntezę glutationu oraz przyspiesza
przyspiesza i pobudza syntezę glutationu oraz przyspiesza
sprzęganie z kwasem siarkowym, jako donor grup
sprzęganie z kwasem siarkowym, jako donor grup
sulfhydrylowych
sulfhydrylowych
Zatrucie salicylanami
Zatrucie salicylanami
Zatrucie lekkie :
Zatrucie lekkie :
najczęściej występuje u osób
najczęściej występuje u osób
przewlekle zażywających aspirynę, zwłaszcza u
przewlekle zażywających aspirynę, zwłaszcza u
osób starszych
osób starszych
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia równowagi
Drżenia mięśniowe
Drżenia mięśniowe
Szum w uszach
Szum w uszach
Zaburzenia słuchu – niedosłyszenie
Zaburzenia słuchu – niedosłyszenie
Wzmożona potliwość
Wzmożona potliwość
Nudności, wymioty
Nudności, wymioty
Bóle głowy
Bóle głowy
Zaburzenia świadomości, splątanie
Zaburzenia świadomości, splątanie
Zatrucie salicylanami
Zatrucie salicylanami
Zatrucie ciężkie:
Hiperwentylacja
Hiperwentylacja
Wysoka gorączka (wtórna do hipertermii
Wysoka gorączka (wtórna do hipertermii
rhabdomyoliza)
rhabdomyoliza)
Pocenie się – prowadzi do odwodnienia organizmu
Pocenie się – prowadzi do odwodnienia organizmu
Hipoglikemia
Hipoglikemia
Drgawki
Drgawki
Halucynacje wzrokowe i słuchowe
Halucynacje wzrokowe i słuchowe
Pobudzenie a następnie depresja OUN
Pobudzenie a następnie depresja OUN
Porażenie ośrodka oddechowego
Porażenie ośrodka oddechowego
Wstrząs sercowo – naczyniowy
Wstrząs sercowo – naczyniowy
Zatrucie salicylanami
Zatrucie salicylanami
Śmierć spowodowana jest zwykle niewydolnością oddechową, towarzyszy
Śmierć spowodowana jest zwykle niewydolnością oddechową, towarzyszy
jej wstrząs sercowo-naczyniowy. Niekiedy przyczyną śmierci może być
jej wstrząs sercowo-naczyniowy. Niekiedy przyczyną śmierci może być
hipertermia. Najczęściej do zgonu dochodzi przy przewlekłym zatruciu, u
hipertermia. Najczęściej do zgonu dochodzi przy przewlekłym zatruciu, u
osób starszych (> 70 roku życia), u których średnie stężenie salicylanów w
osób starszych (> 70 roku życia), u których średnie stężenie salicylanów w
surowicy wynosi 700-900 mg/l.
surowicy wynosi 700-900 mg/l.
Leczenie
płukanie żołądka
płukanie żołądka
powtarzane dawki węgla aktywowanego
powtarzane dawki węgla aktywowanego
wyrównywanie zaburzeń wodno – elektrolitowych (hipokaliemia) i
wyrównywanie zaburzeń wodno – elektrolitowych (hipokaliemia) i
kwasowo – zasadowych (kwasica metaboliczna – leczenie kwasicy
kwasowo – zasadowych (kwasica metaboliczna – leczenie kwasicy
powinno być agresywne, ponieważ obniżone pH zwiększa penetrację
powinno być agresywne, ponieważ obniżone pH zwiększa penetrację
salicylanów do tkanek, zwłaszcza OUN)
salicylanów do tkanek, zwłaszcza OUN)
modyfikowana diureza alkaliczna - wodorowęglan sodu - optymalne jest
modyfikowana diureza alkaliczna - wodorowęglan sodu - optymalne jest
utrzymywanie pH moczu w granicach 8 - 8.5
utrzymywanie pH moczu w granicach 8 - 8.5
leczenie hipertermii, hipoglikemii, drgawek
leczenie hipertermii, hipoglikemii, drgawek
pozaustrojowe metody eliminacji – hemodializa (wskazanie – stężenie
pozaustrojowe metody eliminacji – hemodializa (wskazanie – stężenie
salicylanów w surowicy 1000 – 1200 mg/L)
salicylanów w surowicy 1000 – 1200 mg/L)
Dziękuję za
Dziękuję za
uwagę
uwagę
Anna Raca
Anna Raca