Stopa cukrzycowa

Leczenie zespołu stopy
cukrzycowej

Cukrzyca źle leczona lub nie rozpoznana powoduje

rozwój niekorzystnych zmian w ścianach średnich

i dużych tętnic. Skutkiem tych zmian są

uszkodzenia tętnic i tętniczek prowadzące do

naczyniowych powikłań cukrzycy. Z ich powodu

diabetycy częściej niż osoby zdrowe zapadają na

choroby układu krążenia i naczyń krwionośnych.

Do najistotniejszych należy zaliczyć: chorobę

wieńcową i zagrożenie zawałem i udarem mózgu,

neuropatię, nefropatię, retinopatię oraz

niedokrwienie kończyn dolnych - tzw. stopę

cukrzycową. Zespół stopy cukrzycowej jest

szczególnym zagrożeniem dla zdrowia, gdyż grozi

choremu amputacją stopy i kalectwem.

Zespół chorobowy, zwany stopą cukrzycową, jest

wywołany tzw. późnymi powikłaniami naczyniowymi,

głównie miażdżycą dużych tętnic nóg.

Choroba cechuje się: niedostatecznym
ukrwieniem stóp, ich deformacją,
zmniejszonym odczuwaniem bólu oraz
gorszym gojeniem się ran. W
krańcowych przypadkach może dojść
do nie gojących się owrzodzeń i
amputacji stopy. Choroba ta dotyczy w
większym stopniu osób z cukrzycą
typu 2, nie wymagającą wstrzyknięć insuliny.

Przyczyną objawów zespołu stopy cukrzycowej
jest zahamowanie dopływu krwi do stóp, co
powoduje niedotlenienie i brak niezbędnych
składników dla odżywiania tkankowego

Jeśli towarzyszy temu uszkodzenie nerwów w

kończynie dolnej, spowodowane wcześniejszą

neuropatią cukrzycową – tj. uszkodzeniem

nerwów obwodowych w przebiegu długo

trwającej cukrzycy - to dochodzi do szeregu

wtórnych zmian w kończynach dolnych, takich

jak: zaniki mięśniowe, zaburzenia w

ukształtowaniu stopy (szczególnie jej

sklepienia), ograniczenie ruchomości stawów,

nieprawidłowy rozkład ciśnienia na stopę.

Zmienione są także funkcje fizjologiczne stopy,

takie jak wydzielanie potu, odżywianie struktur

stopy, prawidłowy metabolizm tkanek.

Powyższe objawy prowadzą do częstych
drobnych ran i infekcji

stóp.

Gorsze ukrwienie powoduje tworzenie się

modzeli (odcisków), deformację i owrzodzenia.

Dodatkowym zagrożeniem jest grzybica.

Współtowarzysząca zespołowi stopy

cukrzycowej neuropatia powoduje, że rany i

owrzodzenia goją się znacznie gorzej niż u

zdrowych. Nieodpowiednio leczone

długotrwałe owrzodzenia i trudno gojące się

rany mogą u osób, u których występuje już

zmniejszone odczuwanie bólu prowadzić do

amputacji kończyny.

Owrzodzenia stopy w cukrzycy są

niestety stosunkowo częste.

Z danych amerykańskich wynika np. że
wynoszą one u wszystkich chorych na
cukrzycę od 4- do 10%. Tzw. nietraumatyczne
amputacje kończyn ( tzn. nie wywołane
urazem) są u pacjentów z cukrzycą w 85%
poprzedzone owrzodzeniami stóp. Według
dokumentacji szpitalnej USA – rocznie
dokonuje się u pacjentów z cukrzycą około 54
000 amputacji - połowa poniżej kostki, połowa
powyżej. Stanowi to połowę ogółu tych zabiegów,
spowodowanych chorobami kończyn.

Późne powikłania naczyniowe są nie tylko przyczyną

inwalidztwa.

Skracają także życie chorych na
cukrzycę. Dlatego ważne są wysiłki,
aby ich uniknąć lub zmniejszyć ryzyko
rozwoju choroby. Współczesne
osiągnięcia medycyny wykazują, że
dzięki lepszemu leczeniu cukrzycy i
zapobieganiu miażdżycy tętnic
zmniejsza się występowanie zespołu
stopy cukrzycowej.

Podstawowym sposobem zapobiegania powikłaniom

zespołu stopy cukrzycowej jest eliminacja lub

ograniczenie przyczyn choroby.

Niewątpliwie najważniejszą przyczyną
zespołu stopy cukrzycowej jest upośledzenie
przemiany (spalania) cukru, co objawia się
m.in. przecukrzeniem krwi (hiperglikemią).
Jednak czynnikiem najgorzej rokującym jest
spowodowana cukrzycą neuropatia oraz
niedokrwienie i zakażenie, które wywołują
groźne dla zdrowia owrzodzenia. Ponadto
powstaniu tego zespołu sprzyjaja nadciśnienie
tętnicze i nadmiar cholesterolu i trójglicerydów
(tłuszczów) we krwi - czynniki miażdżycy tętnic.

Po pierwsze, konieczne jest więc takie leczenie
cukrzycy, aby wartości glukozy we krwi były
zbliżone do normy.

Poziom glukozy powinien wynosić: na czczo 80–120 mg%,

w 1 godzinę po jedzeniu poniżej 160 mg% , przed snem

100–140 mg%.

Stężenie glikowanej hemoglobiny Hb A1c (wskaźnik

długoterminowego wyrównania cukrzycy) powinno być

niższe niż 6%. Każde leczenie, które umożliwia

uzyskanie takich wartości, można uznać za dobre.

Oznacza to konieczności regularnego zażywania

przepisanych przez lekarza leków - szczególnie w

cukrzycy typu II, gdzie dolegliwości są minimalne, a

codzienna kontrola glikemii nie jest konieczna i łatwo o

lekach zapomnieć. Warto przy tym zwrócić uwagę na

nowoczesne pochodne sulfonylomocznika (np.

glimepiryd), które są bezpieczniejsze od starszych leków

i wystarczy je podawać tylko raz dziennie.

Po drugie, chorzy na cukrzycę muszą często
kontrolować ciśnienie tętnicze i od razu
rozpocząć leczenie, gdy będzie za wysokie.

Nadciśnienie tętnicze jest bowiem czynnikiem, który

przyczynia się do rozwoju zmian chorobowych zarówno

małych, jak i dużych naczyń tętniczych.. Osoby młode z

cukrzycą powinny mieć ciśnienie krwi poniżej 120/80

mm Hg, starsze – poniżej 130/85 mm Hg, po 60. roku

życia – poniżej 140/90 mm Hg. /1/Leczenie nadciśnienia

tętniczego u osób z cukrzycą można uznać za skuteczne

tylko wtedy, gdy ciśnienie osiągnie podane powyżej

wartości. Normalizacja ciśnienia tętniczego bardzo

wyraźnie zmniejsza ryzyko rozwoju powikłań, a u osób z

istniejącymi już powikłaniami spowolnia ich postęp.

U osób z cukrzycą typu 2 ryzyko powikłań
naczyniowych zwiększa wzrost stężenia
cholesterolu i trójglicerydów we krwi.

Aby zapobiec wczesnemu rozwojowi miażdżycy tętnic,

konieczne jest utrzymanie cholesterolu i trójglicerydów

na prawidłowym poziomie: cholesterol całkowity poniżej

200 mg%, trójglicerydy poniżej 170 mg%.Na poziom

niebezpiecznych dla tętnic związków tłuszczowych we

krwi wpływa nie tylko poziom glukozy we krwi, ale także

ilość i jakość spożywanych tłuszczów. Najbardziej

niekorzystne są tzw. tłuszcze “twarde” (smalec, słonina,

masło, itp. - czyli nie płynne, np. oleje), których chorzy

na cukrzycę powinni unikać.

W zapobieganiu powikłaniom cukrzycy

istotne znaczenie ma również stosowanie

odpowiedniej diety i zdrowego stylu życia.

Ważne jest odpowiednie żywienie,
które powinno preferować pokarmy
obfite w witaminy ( A, zwłaszcza w
postaci beta karotenu, C, E itp.) i
antyoksydanty, chroniące tętnice
przed uszkodzeniem i miażdżycą. A
ponadto podejmowanie aktywności
fizycznej (spacery, sport) oraz
unikanie nadwagi, nadużywania alkoholu i
palenia tytoniu.

Zapobieganie owrzodzeniom stóp

W zespole stopy cukrzycowej
szczególnie ważne jest
niedopuszczenie do zmian
chorobowych w obrębie kończyn
dolnych. Zmiany takie, jak: deformacje,
drobne rany, owrzodzenia są powodem, że
stopy osoby chorej na cukrzycę są narażone
na niebezpieczeństwo groźnych powikłań -

do

amputacji włącznie.

Jakie są przyczyny
pojawiania się owrzodzeń
stóp?

Przyczynami owrzodzeń stopy są:
neuropatia czuciowa,
spowodowana uszkodzeniem
nerwów obwodowych oraz
niedokrwienie tkanek stóp i
zakażenie ich drobnoustrojami
chorobotwórczymi.

Co to jest neuropatia
czuciowa?

Neuropatia cukrzycowa jest uszkodzeniem
nerwów występującym zwłaszcza u osób z
cukrzycą typu 1, chociaż dotyka również
chorujących na cukrzycę typu 2. Termin
polineuropatia cukrzycowa oznacza zespół
dolegliwości i objawów wynikających z
uszkodzenia nerwów obwodowych w
przebiegu długotrwałej cukrzycy. Jest to
najczęstsza postać neuropatii cukrzycowej.

Jakie są objawy
neuropatii czuciowej?

Objawy pojawiają się zwykle po kilku lub
kilkunastu latach trwania choroby. Występują
niepostrzeżenie lub nagle – szczególnie w
okresach złego wyrównania cukrzycy.
Przeważają tzw. objawy czuciowe, które
początkowo dotyczą palców stóp, a
następnie stopniowo szerzą się na całą stopę i
podudzie. Zmniejszenie lub zniesienie czucia
bólu i temperatury, drętwienie, pieczenie i palenie
skóry stóp to charakterystyczne objawy dla
obwodowej polineuropatii cukrzycowej.

Jak ta choroba wpływa na
powstawanie owrzodzeń?

rozwija, ponieważ pacjenci nie czują bólu,
który ostrzegałby ich o urazie stopy. Na
skutek tego punktowe zranienia mogą
pozostać niezauważone. Ponadto źle
dopasowane buty mogą być noszone aż do
pojawienia się martwicy z ucisku. W sumie
ryzyko ucisku i rany penetrującej w głąb
stopy jest znacznie mniejsze u pacjentów, u
których czucie skórne jest zachowane.

Gdzie najczęściej
powstają owrzodzenia?

Owrzodzenia neuropatyczne
powstają najczęściej nad
wzniesieniami kostnymi, np. nad
kośćmi śródstopia. Ucisk ze strony
ciasnego obuwia doprowadza do
tworzenia się tzw. modzeli, które mogą
się oddzielić od naskórka i stworzyć
owrzodzenie.

Jak przerwać rosnące
zagrożenie neuropatią i jej
skutkami?

Ważnym krokiem powinno być
usunięcie pierwotnych przyczyn
zespołu stopy cukrzycowej, a
zwłaszcza nadmiaru cukru we krwi,
czyli hiperglikemii (wynikłej z ukrytej
cukrzycy lub cukrzycy źle leczonej) ,
nadciśnienia tętniczego oraz
ewentualnego nadmiaru cholesterolu i
trójglicerydów (tłuszczów) we krwi.

Jakie zabiegi pozwalają uniknąć
owrzodzeń i zakażenia?

Wszystkie zabiegi trzeba oceniać pod kątem

niebezpieczeństwa zakażenia i oczyszczać

dokładnie z tkanek martwiczych. Nie należy

dopuszczać do wysychania skóry, stosując

specjalne kremy nawilżające. Ważne jest, aby

paznokcie były zawsze tak długie jak palce.

Należy badać radiologicznie stopy w

poszukiwaniu ciała obcego, gazu w tkankach

miękkich i zmian kostnych. Pomocne jest

odpowiednie mycie, pielęgnacja skóry i

paznokci.

Zasady profilaktyki
owrzodzeń

•

unikać temperatur skrajnych

•

nie chodzić boso

•

nie używać ostrych przyborów do
pedicure

•

nie używać drażniących kremów ani
środków usuwających nagniotki

•

bardzo ważna jest częsta samokontrola
stóp

Stopnie uszkodzeń stóp w przebiegu cukrzycy i
sposób postępowania kalceotycznego.

Stopień 0: brak uszkodzeń skóry z obecnością ogniskowych

zmian troficznych - rogowacenie. Obecność mnogich
zniekształceń stopy (palce młoteczkowate, paluchy koślawe,
obniżenie głów kości śródstopia z bolesnymi modzelami
głównie pod I i V kością śródstopia, neuropatyczność stawów z
występami i wyniosłościami w okolicach przystawowych, które
napinają i niszczą skórę. Częste występowanie niedoczulicy
lub przeczulicy skóry.

Postępowanie: Buty spełniające wymagania obuwia dla stopy
cukrzycowej uzupełnione indywidualnie dostosowaną wkładką
lub/i pelotami, ochraniaczami lub/i zastosowaniem skarpet
silikonowych/żelowych!

Stopień 1: obecność ograniczonych głębokością tylko do skóry

przewlekłych owrzodzeń.

Postepowanie: Buty spełniające wymagania obuwia dla stopy cukrzycowej

uzupełnione indywidualnie dostosowaną wkładką lub/i pelotami
odciążającymi istniejące owrzodzenia lub miejsca dla nich
predysponowane - wkładka szczególnie miękka, obuwie szczególnie
dostosowane.

Stopień 2: obecność głębokich - obejmujących ścięgna, więzadła,
kości i stawy owrzodzeń.

Postępowanie: Buty spełniające wymagania obuwia dla stopy cukrzycowej

(ponadrozmiarowe), uzupełnione indywidyalnie wykonaną wkładką
typu ortezowego (DAFO) obejmującą swym działaniem powiększony
obszar odcinka obwodowego kończyny (poza miejsca zmienione
chorobowo) z zastosowaniem materiałów wewnętrznie wyścielających
typu opatrunkowego. Przewidywać należy, konieczny w tym stopniu
zabieg operacyjny. Po operacji zalecane jest obuwie indywidualne.

Stopień 3: obecność głębokich owrzodzeń, powikłanych zapaleniem kości

lub ropniami.
Postępowanie: obuwie trójpłatowe lub obuwie typu szpitalnego
(domowe) konstrukcji
odciążającej obszary owrzodzeń. Zagrożenie amputacją stopy (głównie
częściową). Po amputacji częściowej zalecane jest obuwie
indywidualne.

Stopień 4: obecność ograniczonej zgorzeli w obrębie przodostopia. W
wypadku zgorzeli
suchej - przewidywana amputacja głównie częściowa, w przypadku
zgorzeli
wilgotnej - amputacja rozległa).
Postępowanie: jak w stopniu 3.

Stopień 5: obecność zgorzeli rozległej lub obejmującej obszar całej
stopy.
Postępowanie: jak w stopniu 3.
Pamiętać należy, że obok merytorycznego leczenia choroby
podstawowej - postępowanie kalceotyczne, należące do postępowania
ortotyczno - protetycznego ma istotne znaczenie w procesie leczenia
tej skomplikowanej jednostki chorobowej - najczęściej jest ono
nieodzowne.