Cukrzyca

to nie tylko problem

diabetologa

Plan wykładu

Epidemiologia cukrzycy
Patogeneza i podział
cukrzycy
Kryteria rozpoznania
cukrzycy
Koszty leczenia cukrzycy
Posumowanie

Cukrzyca

Cukrzyca to największa epidemia
w historii ludzkości i jedno z
największych zagrożeń zdrowia XXI
wieku.

Zimmet Diab. Met. 2003

Chorobowość z powodu cukrzycy

wg WHO

Zimmet Diab. Met. 2003

Cukrzycy będzie przybywać
najszybciej w krajach

rozwijających się

King et al. Diab Care 1998;21:1414–31



42%



170%

84

51

72

228

0

50

100

150

200

250

300

Kraje rozwinięteKraje rozwijające się

O

so

b

y

z

c

u

k

rz

y

cą

(

m

ili

o

n

y

)

1995

Prognoza

2025

Dystrybucja wiekowa cukrzycy jest

różna w zależności od stopnia

uprzemysłowienia

King et al. Diab Care 1998;21:1414–31

Kraje rozwinięte

Kraje rozwijające się

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

20–44 45–64 65+

Grupa wiekowa

(lata)

M

il

io

n

y

z

c

u

k

rz

y

c

ą

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

20–44 45–64

65+

1995

Prognoza
2025

Grupa wiekowa

(lata)

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1200000

1400000

1600000

2000

2030

Szacowana liczba
chorych na cukrzycę (w
mln) w Polsce
wg WHO

Wzrost o 26,4%

Sieradzki Cukrzyca 1006

Insulina jest wytwarzana
w organizmie
człowieka przez
specjalne skupiska
komórek znajdujące się
w trzustce - gruczole
usytuowanym w jamie
brzusznej.
Komórki te nazywane są
komórkami β wysp
trzustkowych.
Insulina to hormon
obniżający poziom cukru
we krwi.

Textbook of Diabetes 2003

EFEKTY DZIAŁANIA INSULINY

Van den Berghe G. J Clin. Invest 2004,114: 1187

METABOLIZ

M

Proliferacja

komórki

Antyapoptoza

WZROST

Receptor

insuliny

Insuli
na

eNOS

Antyapoptoz
a

Syntez

a

białek

Hamowani

e PEPCK i

IGFBP-1

Synteza

glikogenu

Wychwyt glukozy

Antylipoliz
a

Cukrzyca jest przewlekłą chorobą,

która jest wynikiem

niedostatecznej
produkcji lub braku
produkcji insuliny przez
trzustkę

braku możliwości
wykorzystania przez
tkanki produkowanej
insuliny

Wynikiem tych zaburzeń jest podwyższony

poziom cukru we krwi, który wraz z innymi
zmianami

metabolicznymi

prowadzi

do

powstania

powikłań choroby pod postacią

uszkodzenia naczyń i nerwów

.

Textbook of Diabetes 2003

Podział cukrzycy

Cukrzyca typu 1
Cukrzyca typu 2
Cukrzyca ciężarnych
Inne postaci cukrzycy
Stany przedcukrzycowe

WHO/ADA 1999

IR < 5

5 – 10

10 – 15

15 – 20

20 – 25

> 25

Dabelea Diabetes Care 2005

Cukrzyca typu 2

rozpoznawaną, gdy insuliny
jest zbyt mało lub komórki
ciała nie są zdolne do
wykorzystania własnej
insuliny. Występuje
najczęściej wśród osób
dorosłych, ale obecnie

coraz
częściej rozpoznawana jest
wśród dzieci.
Najczęściej cukrzycy typu 2
towarzyszy otyłość oraz
bardzo często nadciśnienie
tętnicze

.

Textbook of Diabetes 2003

Czynniki ryzyka cukrzycy

typu 2

Wiek powyżej 45 lat

Czynniki genetyczne

Czynniki środowiskowe (otyłość,
zmniejszona aktywność fizyczna

Tatoń Diabetologia 2003

Przyczyny wzrostu liczby

chorych na cukrzycę

przyrost populacji
starzenie się społeczeństw
uprzemysłowienie
wzrastająca liczba osób otyłych
brak aktywności fizycznej

Zimmet Diab. Met. 2003

Otyłość

Według badań WHO Monica na świecie
otyłość dotyczy:

50-75% kobiet
Ponad 50% mężczyzn

W Europie otyłość występuje u 40% populacji

Otyłość jest czynnikiem ryzyka wystąpienia
cukrzycy typu 2. Około 60-80% chorych na
cukrzycę typu 2 jest otyłych.

WHO MONIKA PROJEKT Horm. Met Res. 1990

Otyłość

W Polsce przeprowadzono badania
Pol-MONICA wśród mieszkańców
Warszawy w wieku 35-65 lat
stwierdzając:

Nadwagę u 45% mężczyzn i 35%

kobiet

Otyłość u 22% mężczyzn i 29%

kobiet

Rywik Med.. Met. 2003

Otyłość u dzieci

W Polsce w ciągu
ostatnich lat

3-

krotnie

wzrosła liczba

dzieci z
nadwagą

2,5-12%

młodzieży

jest otyłej
w
różnych regionach
Polski

ISPAD – Medycyna Praktyczna 2001

Na świecie

na

cukrzycę typu 2
choruje 1 osoba
na 30

Zimmet Diab. Met. 2003

Kryteria rozpoznania cukrzycy

(wg PTD 2006)

Stan

Glikemia na

czczo*

(osocze)

Glikemia

przygodna**

(osocze)

Test obciążenia

75 g glukozy

(osocze)

Cukrzyca

≥126 mg/dl

≥200 mg/dl

Z objawami***

glikemia po 2h

testu

≥200 mg/dl

Nieprawidłowa

tolerancja

glukozy

glikemia po 2h

testu

140-199 mg/dl

Nieprawidłowa

glikemia na czczo

100-125 mg/dl

< 140 mg/dl w

2h testu

Cukrzyca

ciężarnych

>100 mg/dl

glikemia po 2h

testu

140 mg/dl

Prawidłowe

stężenie glukozy

<100 mg/dl

glikemia po 2h

testu

<140 mg/dl

*nie spożywanie posiłków co najmniej 8 godzin
** o dowolnej porze dnia, niezależnie od czasu ostatniego
posiłku
***wielomocz, wzmożone pragnienie, niewyjaśniony spadek
masy ciała
****test z 75g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w wodzie

Zalecenia PTD 2007

Historia naturalna cukrzycy typu 2

Oprac. na podstawie International Diabetes Center (IDC),

Minneapolis, Minnesota.

De Franzo Diabetes Care 1992

Glikemia poposiłkowa

Wzrost oporności

na insulinę

Zdrowi IGT Cukrzyca
typu 2

Glikem

ie na

czczo

Hiperglikemia

Sekrecj

a

insuliny

Początkowo hiperinsulinemia,

następnie spadek wydzielania

10–15 lat

Historia naturalna cukrzycy typu

2

Oprac. na podstawie International Diabetes Center (IDC),

Minneapolis, Minnesota.

De Franzo Diabetes Care 1992

Glikemia poposiłkowa

Wzrost oporności

na insulinę

Zdrowi IGT Cukrzyca
typu 2

Glikem

ie na

czczo

Hiperglikemia

Sekrecj

a

insuliny

Początkowo hiperinsulinemia,

następnie spadek wydzielania

10–15 lat

Nieprawidłowa tolerancja

glukozy

U około 40-50% osób z nieprawidłową
tolerancją glukozy w ciągu 10 lat rozwinie się
cukrzyca, z towarzyszącym zwiększonym
ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych

Powikłania sercowo-naczyniowe
charakterystyczne dla cukrzycy rozwijają się
już przed jej rozpoznaniem

U około 30% powróci prawidłowa tolerancja
glukozy

Tumilechto Textbook of Diabetes 2004

Nieprawidłowa tolerancja

glukozy

W 2005 roku liczba osób z nieprawidłową
tolerancja glukozy wynosiła około
314 mln.

(8,2% populacji dorosłej)

W 2025 przewiduje się wzrost osób z
nieprawidłową tolerancją glukozy
do 472 mln.

(9,0% populacji dorosłej)

Zimmet Diab. Met. 2003

Historia naturalna cukrzycy typu

2

Oprac. na podstawie International Diabetes Center (IDC),

Minneapolis, Minnesota.

De Franzo Diabetes Care 1992

Glikemia poposiłkowa

Wzrost oporności

na insulinę

Zdrowi IGT Cukrzyca
typu 2

Glikem

ie na

czczo

Hiperglikemia

Sekrecj

a

insuliny

Początkowo hiperinsulinemia,

następnie spadek wydzielania

?

10–15 lat

Cele

leczenia cukrzycy

Znormalizowanie

stężenia cukru

Znormalizowanie

ciśnienia tętniczego krwi

Znormalizowanie poziomu

tłuszczów we krwi

Osiągnięcie celów

leczenia pozwala na:

Zmniejszenie ryzyka powikłań

Wyeliminowanie objawów

choroby

Zalecenia PTD 2007

Kryteria wyrównania cukrzycy

według Polskiego Towarzystwa

Diabetologicznego 2006

HbA1c

≤ 6,1% do ≤6,5%

Glukoza na czczo (samokontrola)

< 70-90 mg/dl (3,9-5,0mM)

mmol/litr)
Glukoza poposiłkowa*

< 70-135 (3,9-7,5 mmol/l)

Ciśnienie tętnicze

< 130/80 mmHg

Cholesterol < 175 mg/dl (<4,5 mmol/l)

LDL

< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Trójglicerydy

< 150 mg/dl (1,7 mmol/l)

HDL > 40 mg/dl (1,1 mmol)

  oznaczanie 1-2 h po posiłku

 u chorych na cukrzycę i chorobę wieńcową <70mg/dl

(1,9mmol/l)
 u kobiet o 10 mg/dl wyższe

Diabetologia Praktyczna 2006

Glikemia poposiłkowa

Zalecenia kontrolowania PPG coraz częściej
pojawiają się w wytycznych leczenia cukrzycy
na całym świecie
Optymalne wyrównanie cukrzycy wymaga
kontrolowania glikemii poposiłkowej
Odpowiednie leczenie farmakologiczne pozwala
na realizowanie wytycznych w zakresie PPG
Wczesne i systematyczne wdrożenie kontroli
glikemii poposiłkowej jest warunkiem
zapobiegania powikłaniom cukrzycy

Wieloczynnikowe leczenie

cukrzycy typu 2

Leczenie hipoglikemizujące pozwalające
uzyskiwać poziom cukru zbliżony do
normy

Dążenie do uzyskania prawidłowego
ciśnienia poniżej 130/80 mmHg

Uzyskanie prawidłowych poziomów
lipidów we krwi

Zalecenia PTD 2007

Leczenie niefarmakologiczne

racjonalne żywienie

zwiększenie aktywności fizycznej

redukcja masy ciała

zaprzestanie palenia tytoniu
i picia alkoholu

edukacja terapeutyczna

Zalecenia PTD 2007

Leczenie farmakologiczne

Insulinoterapia

(T1DM, T2DM – nieskuteczność terapii lekami

doustnymi)

doustne leki hipoglikemizujące

Insulinoterapia

leki obniżające ciśnienie tętnicze

leki hipolipemizujące

Zalecenia PTD 2007

Z upływem czasu kontrola glikemii
będzie się ciągle pogarszać

Z upływem czasu zaistnieje

potrzeba
zwiększenia intensywności

leczenia
i dodania nowych leków

Terapia skojarzona

Insulina

Akarboza

biquanidy

Pochodne
sulfonylomocznika

glinidy

tiazolidinediony

Zalecenia PTD 2007

Po kilku lub kilkunastu latach
u wielu pacjentów będzie
konieczne zastosowanie

insuliny

Powszechnie przyjęte wskazania

do rozpoczęcia leczeniu insuliną



Cukrzyca typu 1



Cukrzyca typu 2

Wskazania do czasowego stosowania



stany zapalne



zabiegi operacyjne



ciąża, okres karmienia



ostry epizod sercowy, mózgowy



zniesienie glukotoksyczności



Cukrzyca wtórna

Wskazania trwałe



nieskuteczność terapii lekami doustnymi



przeciwwskazania lub nietolerancja leków doustnych



zaawansowane szybko postępujące powikłania

Zalecenia PTD 2007

Dostępne insuliny

Krótkodziałające insuliny w roztworze

– Actrapid HM
– Humulin R
– Gensulin R

Średniodługodziałające insuliny izofanowe

– Insulatard HM
– Humulin N
– Gensulin N

Bardzo krótkodziałające analogi insulinowe

– Insulina Aspart (Novo Rapid)
– Insulina Lispro (Humalog)

Długodziałające analogi insuliny

– Lantus
– Levemir

Zalecenia PTD 2007

Śmiertelność chorych na cukrzycę w
okresie przed i po odkryciu insuliny

(Marble. Diabetes 1972; 21: 632-636)

Rodzaje angiopatii cukrzycowej

 Mikroangiopatia

Zespoły

kliniczne

Makroangiopatia

Mikroangiopatia

Retinopatia

Między-

włośniczkowe

stwardnienie

kłębuszków

 rozlane



Nefropatia





często powikłana
odmiedniczkowym zapaleniem nerek

Miażdżyca tętnic
i tętniczek nerek

guzkowe

wysiękow

e

Neuropatia

 centralna



”Stopa cukrzycowa”





często powikłana infekcją     

Miażdżyca tętnic
i tętniczek kończyn
dolnych

obwodow

a

trzewna

 mięśnie

Obumieranie                
łuszczakowate skóry

 



     Osteopatia

 

Encefalopatia (udary)





Miażdżyca tętnic
mózgowych

skóra

spojówka

łożysko

układ

kostny

mózg

Kardiomiopat

ia

Odrębności w epidemiologii i klinice

choroby 



wieńcowej,

mikroangiopatia serca,
pierwotna kariomiopatia metaboliczna

Miażdżyca tętnic
wieńcowych

Tatoń Diabetologia 2003

CUKRZYCA

MIKROANGIOPATIA

MAKROANGIOPATIA

RETINOPATIA

NEUROPATIA

NEFROPATIA

CHOROBA

WIEŃCOWA

CHOROBA

NACZYŃ

MÓZGOWYCH

CHOROBA

NACZYŃ

OBWODOWYCH

Przewlekłe powikłania

cukrzycy

Często z cukrzycą występują

choroby współtowarzyszące

Choroby współtowarzyszące, zgłoszone w Canadian
Population Health Survey wśród osób z cukrzycą

Adapted from Maddigan et al. QoL Res

2005;14:1311–20

Choroba serca
+artretyzm

Udar

Udar + Choroba serca
Choroba serca

Artretyzm

Udar + artretyzm

Udar +artretyzm +
Choroba serca

Cukrzyca +:

27.1%

7.5%

0.6% 1.5%

7.9%

1.6%

1.5%

52.3%

cukrzycy bez

występowania

chorób

współtowarzyszące

Czy to prawda, że chorzy

z cukrzycą częściej

zapadają na chorobę

nowotworową?

Z cukrzycą wiąże się ryzyko

wystąpienia:

raka jelita grubego
raka endometrium
raka nerki
raka trzustki
raka tarczycy

Larson S.C. Natl Cancer Inst 2005,97:1679

Seow A.J. Natl Cancer Inst 2006,98:135

Larson S.C.Br J Cancer 2005,93:1310

Bugianesi E.Aliment Pharmacol Ther 2005,Suppl.2:40

Bandurska- Stankiewicz E. Mat. Zjazd. PTYD 2007

Czy cukrzyca to tylko problem

diabetologa?

SPECJALNOŚCI

ZABIEGOWE

kardiologia
kardiochirurgia
chirurgia naczyniowa
neurochirurgia
ortopedia
okulistyka
laryngologia
ginekologia
urologia
chirurgia stomatologiczna

SPECJALNOŚCI ZACHOWAWCZE

kardiologia
hipertensjologia
nefrologia
endokrynologia
gastrologia
położnictwo
neurologia
hematologia
dermatologia
seksuologia
psychiatria
stomatologia

Powikłania cukrzycy są częste

i dodatkowo zwiększają

koszty leczenia cukrzycy

Williams et al. Diabetologia 2002;45:S13–S17

72% pacjentów z typem 2 cukrzycy w badaniu „Cost of Diabetes in Europe (CODE-2)” miało
przynajmniej jedno powikłanie

Fotokoagulacja/

witrektomia

Objawowa nefropatia

Mikroalbuminuria

Retinopatia

Neuropatia

Transplantacja nerki

Amputacja

Dializa

Ślepota

Owrzodzenie stopy

Częstość (%)

0

10

20

30

40

Powikłania mikronaczyniowe

Zawał serca

Niewydolność

serca

Częstość (%)

0

10

20

30

40

TIA*

PTCA*

CABG*

Udar

Dusznica

PVD
*

Powikłania makronaczyniowe

*(TIA) Transient Ischaemic Attack Przejściowy epizod niedokrwienny;
(PTCA) Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty;
(CABG) Coronary Artery Bypass Graft; Zawał serca;
(PVD) - Choroba naczyń obwodowych

Śmiertelność wewnątrzszpitalna

Ś

M

IE

R

T

E

L

N

O

Ś

Ć

(%

)

Ś

M

IE

R

T

E

L

N

O

Ś

Ć

(%

)

Ś

M

IE

R

T

E

L

N

O

Ś

Ć

(%

)

Całkowita
śmiertelność
wewnątrzszpitaln
a

Śmiertelność poza
OIT

Śmiertelność na OIT

Normoglikemi
a

Cukrzyca

Nowa

hiperglikem

ia

Normoglikemi
a

Normoglikem
ia

Cukrzyca

Cukrzyca

Nowa

hiperglikemia

Nowa

hiperglikemia

Guillermo E.U. J Clin Endocrinol Metabol 2002; 87(3).

0

10

30

20

1.7%

3.0%

16%*

0

10

30

20

1.7%

0.8%

10%*

0

10

30

20

10%

11%

31%*

* P <0.01

Choroby współtowarzyszące i

powikłania zwiększają koszty

leczenia cukrzycy

Jonsson et al. Diabetologia

2002;45:S5–S12

Hospitalizacje

Leczenie ambulatoryjne
Leki

Leki stosowane
w
leczeniu chorób
współtowarzy-

szących

Insulina i doustne
leki
przeciwcukrzycowe

55%

7%

20%

18%

Edukacja terapeutyczna

–

w

arunek

skutecznej kontroli

metabolicznej

„

„

Chory na cukrzyc

Chory na cukrzyc

ę

ę

ma wiedzieć

ma wiedzieć

o swojej

o swojej

chorobie wszystko i najlepiej ze wszystkich

chorobie wszystko i najlepiej ze wszystkich

–

–

wymaga jednak okresowo pomocy

wymaga jednak okresowo pomocy

–

–

lekarza

lekarza

–

–

piel

piel

ę

ę

gniarki

gniarki

–

–

psychologa

psychologa

- fizjoterapeuty z odpowiednim

- fizjoterapeuty z odpowiednim

programem cwiczeń fizycznych

programem cwiczeń fizycznych

ale najbardziej akceptacji

ale najbardziej akceptacji

i zrozumienia

i zrozumienia

Edukacja terapeutyczna

Leczenie

niefarmakologiczne:

racjonalne żywienie

zwiększenie
aktywności fizycznej

redukcja masy ciała

zaprzestanie palenia tytoniu
i picia alkoholu

wsparcie psychologiczne

•

Samokontrola

•

Pióra insulinowe

•

Pompy insulinowe

Edukacja terapeutyczna

Samodzielna

insulinoterapia:



Edukacja w warunkach

Edukacja w warunkach

ambulatoryjnych

ambulatoryjnych



Edukacja w warunkach

Edukacja w warunkach

szpitalnych

szpitalnych

Cukrzyca to nie tylko problem diabetologa

oraz innych pracowników ochrony

zdrowia. Cukrzyca to problem prawidłowego

finansowania i organizacji ochrony

zdrowia przez władze państwa.

Podsumowanie