Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Joanna Buratowska

Wojewódzki Szpital Zakaźny, WARSZAWA

TOCZEŃ RUMIENIOWATY

UKŁADOWY

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Toczeń rumieniowaty

układowy

Lupus Erythematosus

Systemicus

Przewlekła choroba zapalna dotycząca

wielu narządów i układów, charakteryzująca

się okresami zaostrzeń i remisji. Istotą

choroby

są

zaburzenia

immunologiczne

choroby

są

zaburzenia

immunologiczne

prowadzące do nadprodukcji autoprzeciwciał

Choroba dotyczyć może ludzi w każdym

wieku

9 x częściej chorują kobiety

DEFINICJA

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Patogeneza TRU



Przyczyna choroby

- nieznana



Czynniki etiologiczne:

–

hormonalne

•

estrogeny

•

prolaktyna

–

chemiczne

•

aminy aromatyczne

•

krzemionka

•

niektóre leki

–

genetyczne - HLA DR

, HLA DR

, HLA DQ

–

promieniowanie UV

–

infekcje wirusowe (HSV, EBV)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zaburzenia immunologiczne w

TRU



liczby i aktywności limfocytów T supresorowych



aktywności komórek NK



liczby pobudzonych limfocytów B

Nadprodukcja autoprzeciwciał

Efekt cytotoksyczny

Tworzenie kompleksów

immunologicznych

Odkładanie się w tkankach

Indukcja zapalenia

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Objawy kliniczne TRU



Ogólne:

–

utrata wagi ciała

–

osłabienie

–

stany podgorączkowe lub gorączka



Objawy ze strony układu ruchu:

–

artralgie

–

zapalenie stawów (kolanowe, nadgarstkowe, drobne

stawy rąk)

–

bóle i osłabienie mięśni

–

zapalenie mięśni

–

martwica aseptyczna kości (głowa kości udowej, kłykcie

kości udowej, nasada bliższa piszczeli, kość łódkowata)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Objawy pozastawowe TRU



Skórne:

–

rumień na twarzy w kształcie „motyla”

–

rumień „krążkowy”

–

nadwrażliwość na światło słoneczne

–

plamica

–

pokrzywki

–

objaw Raynauda

–

zapalenie naczyń skóry (livedo reticularis)

–

owrzodzenia błon śluzowych

–

rumień okołopaznokciowy

–

wypadanie włosów



Zapalenie błon surowiczych

–

zapalenie opłucnej (najczęściej jednostronne)

–

zapalenie osierdzia

–

zapalenie otrzewnej (rzadko)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Kryteria klasyfikacyjne dla TRU wg ACR z

1982 r

(zmodyfikowane w 1997r)

Rumień na twarzy w kształcie „motyla”

Rumień „krążkowy”

Nadwrażliwość na światło

- wysypka skórna po ekspozycji na

światło słoneczne stwierdzana w badaniu podmiotowym lub

przedmiotowym

Owrzodzenia jamy ustnej

- na błonie śluzowej jamy ustnej lub

nosogardła stwierdzone przez lekarza

Zapalenie stawów

- zajęcie co najmniej dwóch stawów obwodowych

(ból, obrzęk, lub wysięk) - bez nadżerek w obrazie RTG

Zapalenie błon surowiczych opłucnej lub osierdzia

(w badaniu

podmiotowym lub przedmiotowym)

Zmiany w nerkach:

a). utrzymujący się białkomocz > 0,5 g na dobę

lub

obecność

białka w badaniu ogólnym moczu stwierdzona 3 x

b). wałeczkomocz (wałeczki erytrocytowe, hemoglobinowe,

ziarniste, mieszane)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Kryteria klasyfikacyjne dla TRU wg ACR z

1982 r (zmodyfikowane w 1997r)

Zaburzenia neurologiczne

- drgawki lub psychoza (po wykluczeniu reakcji polekowych

i zaburzeń metabolicznych)

Zaburzenia hematologiczne:

–

anemia hemolityczna z retikulocytozą

lub

–

leukopenia < 40000/



l stwierdzana co najmniej

2 x lub

–

limfopenia < 1500/



l stwierdzana co najmniej

2 x lub

–

trombocytopenia < 100 tys. /



l - po wykluczeniu reakcji polekowych

10.

Zaburzenia immunologiczne:

–

obecność przeciwciał anty-Sm,

lub

–

obecność przeciwciał anty-nDNA,

lub

–

obecność przeciwciał antyfosfolipidowych:

•

obecność p/ciał antykardiolipinowych w klasie IgG lub IgM w mianie uznanym za

nieprawidłowe

•

obecność antykoagulanta toczniowego (LAC) wykrywanego metodami standardowymi,

lub

•

obecność fałszywie dodatniego testu VDRL przez co najmniej 6 miesięcy, przy ujemnym

wyniku testu immobilizacji krętków (TPI) lub ujemnym wyniku testu na obecność

przeciwciał przeciwkrętkowych (FTA-ABS)

11.

Przeciwciała przeciwjądrowe

- w mianie uznanym za nieprawidłowe badane

metodą immunofluorescencji lub inną odpowiednią (po wykluczeniu wpływu leków,

które mogą indukować powstanie autoprzeciwciał)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Rozpoznanie TRU

wg kryteriów ACR z 1997 r

Stwierdzenie co najmniej 4 kryteriów

w tym

koniecznie:



kryterium 10 - zaburzenia

immunologiczne

i / lub

kryterium 11 - obecność

przeciwciał przeciwjądrowych



Toczeń seronegatywny

- rozpoznaje się

chorych bez obecności przeciwciał

przeciwjądrowych

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zajęcie układu krążenia w TRU



Zapalenie mięśnia serca



Niebakteryjne zapalenie wsierdzia typu

Libmana-Sacksa



Niedomykalność zastawki aortalnej lub

mitralnej



Nadciśnienie tętnicze



Układowe zapalenie naczyń

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zajęcie układu oddechowego w

TRU



Ostre lub przewlekłe zapalenie śródmiąższowe

płuc



Krwawienia do pęcherzyków płucnych



Krwioplucie



Nadciśnienie płucne



Niedokrwistość



Małopłytkowość



Leukopenia

Zaburzenia hematologiczne w

TRU

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Zajęcie układu nerwowego

w TRU



Objawy uogólnione:

zaburzenia pamięci,

orientacji, sprawności umysłowej, apatia lub

pobudzenie, psychozy



Objawy ogniskowe:

drgawki, udary mózgu,

poprzeczne zapalenie rdzenia, utrata

wzroku, neuropatia n.n. czaszkowych



Polineuropatia obwodowa



Zaburzenia ruchowe:

pląsawica, zespół

parkinsoidalny, ataksja, atetoza

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Klasyfikacja toczniowego

zapalenia nerek - WHO

KLASA I

- obraz prawidłowy lub zmiany minimalne

KLASA II

- mezangialne zapalenie kłębków nerkowych

(20% chorych, przebieg łagodny)

KLASA III

- ogniskowe rozplemowe zapalenie kłębków

(najczęściej)

KLASA IV

- rozlane rozplemowe zapalenie kłębków

nerkowych (najgorsze rokowanie),

stwardnienie pętli naczyniowych tzw „pętle

drutu”

KLASA V

- błoniaste zapalenie kłębków nerkowych

(powoduje zespół nerczycowy)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Badania diagnostyczne w

TRU



Niezbędne:

–

OB, CRP

–

morfologia z rozmazem

–

mocz badanie ogólne,

białkomocz dobowy

–

obecność ANA w

surowicy

(immunofluorescencja

pośrednia, ELISA)

–

identyfikacja ANA

(IMMUNO-BLOTTING)

–

RTG klatki piersiowej i

RTG zajętych stawów

–

EKG



Uzupełniające:

–

proteinogram

–

mocznik, kreatynina

–

układ krążenia, odczyn Coombsa

–

stężenie C

, C

komplementu

–

posiew moczu, ew. posiew krwi

–

USG jamy brzusznej

–

ECHO serca

–

konsultacja okulistyczna,

laryngologiczna, neurologiczna,

psychiatryczna

–

biopsja nerki

–

biopsja szpiku

–

EEG, CT, MRI głowy

–

EMG

–

badanie psychologiczne

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Badania diagnostyczne w TRU



Uzupełniające:

–

proteinogram

–

mocznik, kreatynina

–

układ krążenia, odczyn Coombsa

–

stężenie C

, C

komplementu

–

posiew moczu, posiew krwi

–

USG jamy brzusznej

–

ECHO serca

–

konsultacja okulistyczna, laryngologiczna, neurologiczna,

psychiatryczna

–

biopsja nerki

–

punkcja szpiku

–

EEG, CT, MRI głowy

–

EMG

–

testy czynnościowe płuc

–

HRCT klatki piersiowej

–

scyntygrafia płuc

–

badanie płynu z opłucnej

–

USG naczyń

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Układowe choroby tkanki łącznej

przebiegające z obecnością

autoprzeciwciał



Toczeń rumieniowaty układowy



Twardzina układowa



Zespół Sjögrena



Zapalenie skórnomięśniowe i

wielomięśniowe



Mieszana choroba tkanki łącznej



Układowe zapalenia naczyń



Zespół antyfosfolipidowy

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Występowanie autoprzeciwciał w

różnych jednostkach chorobowych



Przewlekłe choroby wątroby:

–

przewlekłe wzw

–

pierwotna marskość żółciowa

–

alkoholowe zapalenie wątroby



Przewlekłe choroby płuc:

–

idiopatyczne zwłóknienie płuc

–

pierwotne nadciśnienie płucne

–

azbestoza



Przewlekłe infekcje:

–

gruźlica

–

zakażenia pałeczkami G(-)



Niektóre nowotwory:

–

białaczki

–

chłoniaki

–

czerniak

–

nowotwory jajnika, nerek, płuc i sutka



Choroby hematologiczne:

–

anemia hemolityczna autoimmunologiczna

–

samoistna małopłytkowość



Inne

- cukrzyca typu I, IZW, przewlekła niewydolność nerek, SM, choroba Graves-

Basedova, po przeszczepach narządowych

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Reakcje polekowe z

indukcją autoprzeciwciał

Około 50 leków -

najczęściej:



Chlorpromazyna



Metyldopa



Hydralazyna



Prokainamid



Izoniazyd



D-penicylamina



Chinidyna



Sulfonamidy



Kaptopryl



Nitrofurantoina



Acebutolol



Metylotiouracyl



Fenylbutazol

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

Po 8 punktów:



Drgawki



Psychozy



Organiczny zespół mózgowy



Zaburzenia widzenia



Zajęcie nerwów czaszkowych



Ból głowy



Incydenty naczyniowo-mózgowe



Zapalenie naczyń

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

Po 4 punkty:



Zapalenie stawów



Zapalenie mięśni



Wałeczki w osadzie moczu



Krwiomocz



Białkomocz

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

Po 2 punkty:



Wysypki



Wypadanie włosów



Owrzodzenia błony śluzowej



Zapalenie opłucnej



Zapalenie osierdzia



Niska aktywność komplementu



Wzrost anty-nDNA

Po 1 punkcie:



Gorączka



Trombocytopenia



Leukopenia

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ocena aktywności TRU wg skali

SLEDAI

(Systemic Lupus Erythematous

Disease Activity Index)

konieczna dla ustalenia leczenia

Aktywność TRU wysoka

> 25 pkt

Aktywność TRU średnia

16 - 24

pkt

Aktywność TRU niska

< 15 pkt

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Ogólne zasady leczenia TRU

Wypoczynek, eliminacja stresu

Unikanie ekspozycji na światło słoneczne (filtry



15)

Unikanie zakażeń

Szczepienia profilaktyczne (wzw B, grypa,

Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae)

Odpowiednia antykoncepcja

Profilaktyka i leczenie osteoporozy

Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca i

miażdżycy

Regularna kontrola lekarska

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie TRU zależy od aktywności

choroby i obecności zmian

narządowych



Zapalenie stawów:

NLPZ, leki antymalaryczne (chlorochina

250 mg / dobę, hydroxychlorochina 200-400 mg / dobę)

gdy

Brak poprawy:

dołączyć prednizon 10 mg / dobę i / lub

azatioprynę 1-2 mg / kg / dobę lub metotrexat 10 mg 1 raz w

tygodniu



Zmiany skórne:

–

miejscowo glikokortykosterydy

–

leki antymalaryczne

–

kremy z filtrem anty UVA / UVB



Zapalenie błon surowiczych

NLPZ

–

prednizon 0,5 mg / kg, leki antymalaryczne

gdy

Brak poprawy:

metylprednisolon 500-1000 mg i.v. pulsy

przez 3 dni, potem prednison 0,5 mg / kg/dobę,

–

gdy

Brak poprawy:

dodać azatioprynę

(.Reumatologia,2004,T.42,supl 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie choroby

śródmiąższowej płuc w TRU



Metylprednisolon: pulsy 500-1000 mg

i.v. przez 3 dni, potem prednison 0,5

mg / kg/ dobę

oraz

azatiopryna 1-2 mg /

kg / dobę

lub

cyklofosfamid-puls 1 g w miesiącu



W nadciśnieniu płucnym (> 50 mmHg)

dodać

Ca-blokery, prostacyklinę i.v.,

antykoagulanty (INR  2-3)

(Reumatologia,2004,T.42,supl 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zapalenia nerek w

TRU



Białkomocz dobowy < 1 g i prawidłowe wsk. wydolności nerek

– prednison 1 mg / kg / dobę przez 4-6 tygodni

lub

metylprednisolon-pulsy 500-1000 mg i.v. przez 3 dni co 4-6 tyg.

– w przerwie między pulsami prednison 0,5 mg / kg/ dobę
– brak poprawy - dodać azatioprynę lub cyklofosfamid 1 g / mies. i.v.



Białkomocz dobowy > 1 g i podwyższone wskaźniki wydolności
nerek-

metylprednisolon pulsy 500-1000 mg i.v. przez 3 dni co

4-6 tygodni, w przerwie między pulsami:

•

prednisolon 0,5 mg / kg/ dobę

oraz

cyklofosfamid 1 g w miesiącu i.v.

przez 6 mies., Potem cyklofosfamid 1 g co 3 miesiące przez 2 lata
Gdy cyklofosfamid p/wskazany –podać azatioprynę

•

Gdy brak poprawy

- dodać dożylnie immunoglobuliny



Płyny i.v. oraz mesna przy leczeniu dożylnym cyklofosfamidem



(Reumatologia ,2004,T.42,supl1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie objawów

neuropsychiatrycznych w

TRU



Prednison 0,5 - 1 mg / kg m.c. / dobę

oraz



Leczenie objawowe (przeciwdrgawkowe,

psychotropowe)

Brak poprawy

- dodać cyklofosfamid 1g

/miesiąc i.v. lub p.o. lub azatioprynę

Brak poprawy

- dodać immunoglobuliny i.v.



(Reumatologia,2004,T.42,supl 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zaburzeń

hematologicznych w TRU



Anemia hemolityczna

– metylprednisolon 500-1000 mg i.v. przez 3 dni,

następnie prednison 0,5 mg / kg m.c. / dobę

brak poprawy

- dodać immunoglobuliny i.v.

poprawa

- dodać azatioprynę



Leukopenia i/lub trombocytopenia

– prednison 1 mg / kg m.c. / dobę

lub

– metylprednisolon 500-1000 mg i.v. przez 3 dni potem

prednison 0,5 mg / kg / dobę p.os oraz leki
antymalaryczne
gdy

brak poprawy

- dodać immunoglobuliny 0,4g /kg /

dobę przez 5 dni (Reumatologia,2004,T.42,sup.1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Efekty niepożądane leków

stosowanych w TRU



Leki antymalaryczne - chlorochina i hydroxychlorochina

– retinopatia

– keratopatia

kontrola okulistyczna (dno oka, odcinek przedni) co 6-12 miesięcy

– leukopenia, agranulocytoza, hepato- i nefrotoksyczność

kontrola morfologii krwi co 4-8 tygodni

– kontrola transaminaz i kreatyniny



Azatiopryna 1-2 mg / kg m.c. / dobę

– mielosupresja, możliwość rozwoju nowotworów układu krwiotwórczego; kontrola morfologii

krwi co 4-8 tygodni

– zaburzenia funkcji wątroby - kontrola transaminaz i kreatyniny



Metotrexat 10-20 mg / tydzień

– hepato- i nefrotoksyczność

– niedokrwistość, małopłytkowość

kontrola transaminaz, kreatyniny, morfologii co 1-2 miesiące



Cyklofosfamid- 50-200 mg / m

powierzchni ciała

– mielosupresja, możliwość rozwoju chłoniaków, nowotworów układu krwiotwórczego

– krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego

kontrola morfologii co 1-2 miesiące, badanie ogólne moczu



Cyklosporyna A - 3-5 mg / kg / dobę

– nadciśnienie, nefrotoksyczność - kontrola RR 2 x dziennie, kreatynina, jonogram co 2

tygodnie

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Wstępne kryteria klasyfikacyjne

zespołu antyfosfolipidowego (APS)

wg WA Wilsona

Pewny APS można rozpoznać, gdy spełnione jest

przynajmniej jedno

kryterium

kliniczne i

jedno laboratoryjne



Kryteria kliniczne

–

Zakrzepica naczyń

- jeden lub więcej epizodów zakrzepicy w naczyniach

tętniczych, żylnych lub włosowatych w obrębie tkanki lub narządu,
potwierdzonej diagnostyką obrazową, metodą Dopplera lub
histopatologicznie, z wyjątkiem zakrzepicy naczyń powierzchownych. W
obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie powinno towarzyszyć
zapalenie ściany naczynia.

–

Utrata ciąży

•

jedno lub więcej obumarcie morfologiczne prawidłowego płodu w 10 tyg. ciąży lub
wcześniej(prawidłowa morfologia płodu udokumentowana przez USG lub badanie
bezpośrednie) lub

•

jedno lub więcej urodzeń przedwczesnych morfologicznie prawidłowego noworodka
w 34 tyg. Ciąży lub wcześniej w związku ze stanem przedrzucawkowym lub
rzucawką lub ciężką niewydolnością łożyska lub
trzy lub więcej samoistnych poronień o niewyjaśnionej przyczynie przed
10 tyg. ciąży, z wykluczeniem przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub
zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz chromosomalnymi u obojga rodziców

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Wstępne kryteria klasyfikacyjne

zespołu antyfosfolipidowego (APS)

wg WA Wilsona

Pewny APS można rozpoznać, gdy spełnione jest

przynajmniej jedno

kryterium kliniczne

jedno laboratoryjne



Kryteria laboratoryjne

– Przeciwciała antykardiolipinowe IgG i / lub IgM w

surowicy w średnim lub wysokim mianie, wykryte
przynajmniej 2-krotnie w odstępie przynajmniej
6 tygodni wystandaryzowanymi metodami (testem
immunoenzymatycznym dla przeciwciał
antykardiolipinowych zależnych od 2-GPI)

– Antykoagulant toczniowy wykryty zgodnie z

zasadami jak w punkcie poprzednim

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zespołu

antyfosfolipidowego w TRU



Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych bez objawów klinicznych

– rozważyć włączenie aspiryny 75 mg / dobę



Zakrzepica lub zatorowość

– heparyna, potem doustne antykoagulanty INR ≥ 3,0
– leki antymalaryczne



Trombocytopenia

– poziom płytek 50-100 tys / l - ASA 75 mg / dobę
– poziom płytek < 50 tys / l - prednison 1 mg / kg / dobę

lub

metylprednisolon-pulsy 500-1000 mg i.v. przez 3 dni,

potem

prednison 0,5 mg / kg / dobę i leki antymalaryczne

–

Gdy brak poprawy

•

dodać immunoglobuliny 0,4 g / kg / dobę przez 5 dni

•

ewentualnie splenektomia (Reumatologia ,2004,T.supl 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie chorej na TRU w

ciąży



Zalecane są glikokortykoidy



Przeciwskazane NLPZ (poza aspiryną)-zwłaszcza
w II i III trymestrze



Przeciwskazane leki antymalaryczne (stosować
tylko dla kontroli aktywności choroby, gdy chora
już zaszła w ciążę w trakcie leczenia
(hydroksychlorochina)



Przeciwskazane leki immunosupresyjne
(stosować tylko w ciężkich powikłaniach
narządowych - azatioprynę)

(Reumatologia ,2004,T.42,supl. 1)

Klinika

Medycyny Rodzinnej

Chorób Wewnętrznych

Leczenie zespołu

antyfosfolipidowego w ciąży



Bez wywiadu zakrzepicy lub strat ciąż

– ASA 75 mg / dobę



Straty ciąż w wywiadach

- heparyna s.c.



Zakrzepica i straty ciąż w wywiadach:

– heparyna s.c.
– immunoglobuliny w dawce 0,4 g / kg / dobę

przez 4 dni w miesiącu

– (Reumatologia, 2004,T.42,supl1)

Document Outline

Slide 1
Slide 2
Slide 3
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Slide 9
Slide 10
Slide 11
Slide 12
Slide 13
Slide 14
Slide 15
Slide 16
Slide 17
Slide 18
Slide 19
Slide 20
Slide 21
Slide 22
Slide 23
Slide 24
Slide 25
Slide 26
Slide 27
Slide 28
Slide 29
Slide 30
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34

Toczeń rumieniowaty układowy 8

Document Outline