

ESPGHAN/ESPID Evidence-Based Guidelines
for the Management of Acute
Gastroenteritis in Children in Europe Expert
Working Group



Guarino A, Albano F, Ashkenazi S, Gendrel D, Hoekstra JH, Shamir
R, Szajewska H;. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008 May;46(5):619-
21. [MP 4-6(2008)]



Definicja i epidemiologia



Czynniki ryzyka choroby o ciężkim i przedłużającym się
przebiegu



Ocena stanu klinicznego i ciężkości przebiegu choroby



Postępowanie diagnostyczne



Wskazania do wizyty u lekarza i hospitalizacji



Nawadnianie



Postępowanie żywieniowe



Leczenie farmakologiczne



Wiarygodność danych



I



II



III



IV



Va



Vb



Siła zaleceń



A



B



C



D



Brak apetytu, gorączka, wymioty oraz śluz w stolcu są
często związane z przedłużającą się biegunką (III)



Główne czynniki chorobotwórcze izolowane u dzieci z
przewlekającą się biegunką

(rotawirusy, norowirusy, astrowirusy,

enteroagregacyjne i nietypowe szczepy E.coli)

(III)



Rotawirusy odpowiadają za najcięższe przypadki
zachorowań na biegunkę u dzieci (III)



Karmienie piersią zmniejsza ryzyko zakażenia (III),
natomiast brak danych, że łagodzi przebieg i skraca czas
trwania biegunki.

Najczęstsze czynniki etiologiczne zakażeń

przewodu pokarmowego w poszczególnych

grupach wiekowych

< 1 rż.

1 – 4 rż.

> 5 rż.

Rotawirus

Norowirus

Adenowirus

Salmonella

Rotawirus

Norowirus

Adenowirus

Salmonella

Campylobacter

Yersinia

Campylobacter

Salmonella

Rotawirus



Wysoka gorączka (>40

o

C), krew w stolcu,

ból brzucha i cechy zajęcia OUN – sugerują
zakażenie bakteryjne



Wymioty i objawy ze strony układu
oddechowego – sugerują zakażenie
wirusowe (III,C)



Nie zaleca się rutynowego wykonywania
posiewu kału (Vb,D)



Należy rozważyć u chorych:



Z przewlekającą się biegunką



Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (upośledzona
odporność lub podejrzenie zakażenia Shigella)



Diagnostyka nieswoistych zapaleń jelit



W przypadku zachorowań epidemicznych (Vb,D)



Zmniejszenie masy ciała



Wydłużony czas powrotu włośniczkowego



Zmniejszone napięcie skóry



Nieprawidłowy rytm oddychania



Jedynym oznaczeniem, które wydaje się
zmniejszać prawdopodobieństwo odwodnienia >
5% jest prawidłowe stężenie
wodorowęglanów w surowicy (III,C)



Stężenie elektrolitów należy oznaczyć:



u dzieci z umiarkowanym odwodnieniem i nieadekwatnym
obrazem klinicznym



U wszystkich dzieci rozpoczynających leczenie dożylne



Wstrząs



Odwodnienie > 9% masy ciała



Zaburzenia neurologiczne

(apatia, senność, drgawki)



Uporczywe lub żółciowe wymioty



Niepowodzenie leczenia DPN



Brak opieki w domu



Podejrzewana potrzeba interwencji chirurgicznej



Leczeniem pierwszego wyboru jest nawadnianie doustne

(alternatywa zgłębnik)

, które jest co najmniej tak samo skuteczne

jak nawadnianie dożylne (I,A)



Nawadnianie enteralne znamiennie rzadziej wywołuje
ciężkie działanie niepożądane, wymaga krótszej
hospitalizacji w porównaniu z terapią dożylną i jest
skuteczne u większości dzieci (I,A)



U dzieci, które mogą przyjmować DPN, nie należy stosować
nawadniania i.v. (I,A)



Leczeniem pierwszego wyboru u dzieci chorych na ostrą
biegunkę jest stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności
lub hipoosmolarnych. (I,A)



Przerwa w karmieniu nie powinna trwać dłużej niż 4-6h od
rozpoczęcia nawadniania. (I,A)



W czasie trwania biegunki należy kontynuować karmienie
piersią (III,C)



U większości małych dzieci chorych na ostrą biegunkę można
bezpiecznie kontynuować karmienie mlekiem modyfikowanym
zawierającym laktozę, ponieważ niepowodzenie leczenia
występuje w tej grupie równie często, jak u dzieci otrzymujących
dietę bezlaktozową. (I,A)



LEKI PRZECIWWYMIOTNE



Pomimo korzyści klinicznych nie zaleca się
rutynowego stosowania leków
przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów u
dzieci z ostrą biegunką (II,B)



LEKI hamujące motorykę p.pokarmowego



Nie należy stosować loperamidu w leczeniu
dzieci z ostrą biegunką(II,B)



Smektyn dwuoktanościenny



Można rozważyć stosowanie smektynu
dwuoktanościennego w leczeniu ostrej
biegunki u dzieci (II,B)



W porównaniu z placebo skraca czas
trwania biegunki o średnio 22,7 h oraz
zwiększa szansę na wyleczenie w 3.dniu
(NNT 4)



PROBIOTYKI



Mogą być skuteczne jako leczenie uzupełniające,zaleca się
stosowanie szczepów probiotycznych o dowiedzionej
skuteczności, w odpowiednich dawkach, łącznie z
nawadnianiem (II,B)



W metaanalizie z randomizacją wykazano skuteczność
następujących probiotyków:

◦

Lactobacillus rhamnosus GG (I,A)

◦

Saccharomyces boulardi (II,B)



Leczenie przeciwdrobnoustrojowe



Nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego u
większości dzieci bez współistniejących chorób z ostrą
biegunką (Vb,D)



Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii w
leczeniu ostrych biegunek bakteryjnych. (Vb,D)



W niektórych sytuacjach antybiotykoterapii jest
przeciwwskazana.



Leczenie przeciwdrobnoustrojowe



Zaleca się antybiotykoterapię w przypadku potwierdzonego lub
podejrzewanego zakażenia wywołanego przez Shigella (II,B)



Salmonella –

nie stosować bez współistniejących chorób

–

ryzyko nosicielstwa.

(I,A)

◦

Jedynie w grupach ryzyka



Zaburzenia odporności



Asplenia



Terapia glikokortykosteroidami lub immunosupresyjna



Nieswoiste zapalenie jelit



Achlorchydria



< 3 m.ż.



Leczenie przeciwdrobnoustrojowe



Campylobacter – jedynie w przypadku biegunki z krwią oraz w celu
ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia w żółbkach i
przedszkolach.



Postępowanie zmniejsza intensywność objawów jeżeli zostanie
wdrożone w ciągu 3 dni od pojawienia się objawów. (II,B) (?)



Antybiotykoterapia empiryczna



Ciężkie przypadki biegunki inwazyjnej (Vb,D)

(krwista/śluzowa

biegunka o nagłym początku (lub z obecnością neutrofilów) z towarzyszącą gorączką)



Shigella, Campylobacter, Salmonella



Wybór antybiotyku zależy od sytuacji epidemiologicznej



Biegunka wodnista – jeżeli pacjent nie podróżował i nie miał
kontaktu z cholerą – NIE (Vb,D)



Biegunka krwotoczna z niewielką gorączką lub bez – jeżeli
nie ma podejrzenia zakażenia Shigella – NIE (Vb, D)



DPN – nie skraca czasu trwania biegunki –

zapobiega odwodnieniu, zmniejsza ryzyko hospitalizacji



Wczesna realimentacja -

skraca czas trwania biegunki o 0,43

dnia



Smecta –

skraca czas trwania biegunki o śr. 22 h



Probiotyki

(o udokumentowanej skuteczności !!!)

–

skracają czas trwania biegunki o śr. 24 h (37 h – rotawirusy)



Probiotics for treatment of acute
diarrhoea in children: randomised
clinical trial of five different
preparations

R.B. Canani, P. Cirillo, G. Terrin, L. Cesarano, M.I.

Spagnuolo, A. De Vincenzo, F. Albano, A.
Passariello, G. De Marco, F. Manguso, A. Guarino
BMJ, 2007; 335;340-2



PYTANIE KLINICZNE



Czy probiotyki podawane równocześnie z
nawadnianiem doustnym skracają czas
utrzymywania się objawów ostrej biegunki u
dzieci?



Czy efekt kliniczny zależy od rodzaju
zastosowanego probiotyku?



Chorych przydzielano losowo do jednej z 6 grup, w których

przez

5 dni

otrzymywali doustnie 2 razy dziennie wodny

roztwór zawierający odpowiednio:

- Lactobacillus GG (6 x 10

9

CFU)

- Saccharomyces boulardii (5 x 10

9

CFU)

- Bacillus clausii (10

9

CFU)

- grupa MIX;

mieszankę probiotyków L. delbrueckii var

bulgaricus (10

9

CFU) + L. acidophilus (10

9

CFU) + Streptococcus

thermophilus (10

9

CFU) + Bifidobacterium bifidum (5 x 10

8

CFU)

- Enterococcus faecium (7,5 x 10

7

CFU)

- doustny płyn nawadniający - grupa

kontrolna.



Do badania zakwalifikowano 571 chorych (po 90-100 dzieci w każdej

grupie).

W grupie otrzymującej

LGG

, w porównaniu z grupą kontrolną,

stwierdzono:

- krótszy czas trwania biegunki (78,5 vs 115,5 h; różnica:

32 h

[95% CI:

23-41]);

- mniejszą liczbę stolców biegunkowych w 2., 3., 4. i 5. dobie,

W grupie otrzymującej

MIX

, w porównaniu z grupą kontrolną,

stwierdzono:

- krótszy czas trwania biegunki (70 vs 115,5 h; różnica:

37 h

[95% CI:

25-47]);

- mniejszą liczbę stolców biegunkowych w 2., 3., 4. i 5. dobie,



W grupach otrzymujących SB, BC i EF czas trwania biegunki,

liczba stolców i ich konsystencja oraz częstość hospitalizacji,

wymiotów lub gorączki były podobne do obserwowanych w

grupie kontrolnej.



U

2

pacjentów na

5

udało się skrócić

czas trwania biegunki



U

300

pacjentów na

500

NIEPOTRZEBNIE

zastosowano probiotyk.



Rodzice zapłacili za nieskuteczny lek …