1

►

EPATITI VIRALI



A

D

C

E

B

2

►

EPATITI VIRALI



Malattie infettive caratterizzate

da

sintomatologia e lesioni anatomo-

funzionali preminentemente

epatiche, con

espressione clinica,

decorso ed esito

variabili

, causate

da

diversi agenti eziologici

3

VIRUS che causano EPATITE (a)



Comunemente si parla di

epatite virale solo

quando

le alterazioni istologiche del fegato (cui

non costantemente si accompagnano sintomi
clinici)

sono causate da virus primitivamente

epatotropi

1970

HBV

VIRUS EPATITE B

1976

HAV

VIRUS EPATITE A

1977

HDV

VIRUS EPATITE D (Delta)

1983

HEV

VIRUS EPATITE E

1988

HCV

VIRUS EPATITE C

Anni '90

HGV

VIRUS EPATITE G

4

A

A

“Infectiou
s”

“Serum
”

Viral
hepatitis

Entericall

y

transmitt

ed

Parenterally

transmitted

F, G,

? other

E

E

NANB

B

B

D

D

C

C

Viral Hepatitis - Historical

Perspective

5

VIRUS che causano EPATITE (b)

►

Virus epatitici

“minori”



Sono virus che

accanto alla malattia

di base possono

causare quadri

epatitici di differente

gravità.



Nel complesso sono

responsabili dell'1.5%

di tutte le epatiti.



Virus di Epstein-Barr



Cytomegalovirus



Virus dell’Herpes

simplex



Virus della Varicella-

Zoster



Virus del morbillo e

della rosolia



Virus Coxsackie B



Alcuni virus ECHO e

Adenovirus



Virus della febbre

gialla



Altri

6

Epatite Virale Acuta: clinica

(I)

Forme Cliniche :



Asintomatica

(10-15 / 1)



Anitterica



Itterica

(Forma Classica)



Colestatica



Grave



Fulminante

(Atrofia giallo-

acuta)

7

Epatite Virale Acuta: clinica

(II)



Forma classica itterica



Incubazione

- variabile in funzione

dell’eziologia



Fase Pre-Itterica

(periodo

prodromico)

- durata 2-14 gg.,

malessere generale, astenia, ipo-
anoressia, artro-mialgie, cefalea,
febbre/febbricola (50% dei casi),
nausea, vomito, disgusto per il fumo;
artriti, orticaria, rush cutanei maculo-
papulare, vasculiti

8

Epatite Virale Acuta: clinica

(II)



Fase Itterica

(periodo di stato)

-

ittero sclerale e cutaneo, non febbre,
urine ipercromiche, feci ipocoliche,
prurito, dolenzia al quadrante
superiore destro dell’addome, astenia,
ipo-anoressia, segni dispeptici.



Epatomegalia, margine arrotondato,
consistenza ±, spesso dolorabile alla

palpazione



Splenomegalia, nel 20-50% dei casi

9

Epatite Virale Acuta: clinica

(III)



Fase di Remissione

–

miglioramento della sintomatologia
generale ( astenia, anoressia, segni

dispeptici), regressione ittero
(aumento diuresi)



Periodo di Convalescenza

- può

essere  prolungato con  astenia e/o

iporessia e/o segni dispeptici

10

Epatite Virale Acuta: laboratorio



Notevole aumento di GPT/ALT e GOT/AST



Aumento di Bilirubina (D. e I.), GT e ALP



 riduzione Tasso di Protrombina



Urine: +++ bilirubina e urobilina



Non alterazione di Globuli Bianchi e
formula leucocitaria



VES normale o lievemente alterata

11

Epatite Acuta Grave



Fulminante

(Atrofia giallo-acuta)

Manifestazioni Cliniche di Gravità



Sonnolenza, confusione mentale, cambiamenti

di personalità, aggressività, disinibizione,

inversione ritmo nicto-emerale,  coma



Tremori  “flapping”; ipertonia muscolare,

fenomeno della troclea (ruota dentata)

=

Encefalopatia Epatica

(+++

ammoniemia)



Febbre



Manifestazioni emorragiche

12

Epatite Acuta Grave



Fulminante

(Atrofia giallo-acuta)

Dati di Laboratorio di Gravità

1)

Tasso di Protrombina  notevole diminuzione

(<50%); se < 10% prognosi estremamente grave

2)

G.B.  Leucocitosi neutrofila

3)

Diminuzione delle Colinesterasi

4)

GOT/AST e GPT/ALT  notevole incremento

(AST>ALT); poi eventuale rapido decremento =

atrofia epatica

5)

Incremento ammoniemia, bilirubina

-----------------



Decesso 75%

13

VIRUS EPATITE A – HAV

14

HAV - Eziologia



famiglia Picornaviridae (genere Epatavirus)



RNA-virus (RNA monocatenario a polarità

positiva); ø 27 nm



Molto resistente:



calore (56°C per 30’)



etere (10% a +4°C per 20h)



pH 3 per 3h a temperatura ambiente



sopravvive da giorni a settimane nei

mitili, acqua, suolo, sedimento marino



Può essere coltivato:



in vitro su colture cellulari (espianti di

fegato, rene fetale di Macacus rhesus)



in vivo si replica nel Marmoset

15

HAV: Epidemiologia

►

Diffuso in tutto il mondo  Correla con le

condizioni igieniche e sociali

•

Prevalenza di anticorpi anti-HAV-IgG (20-30 aa):

•

Svizzera 

5 %;

USA 

10 %;

India 

98 %

•

In

Italia

fino ad alcuni anni fa la

prevalenza era

del ~ 90 %;

•

il miglioramento delle condizioni socio-

economiche ha determinato una riduzione sia

della incidenza:



Nel 1970 : 50 casi / 100.000 abitanti



Nel 1990 : 2 casi / 100.000 abitanti

che della prevalenza dell’infezione: a

Roma

attualmente è del

3-4 %

entro i 15 anni di vita.

►

Minore circolazione del virus = aumento

popolazione adulta suscettibile !

16

GEOGRAPHIC DISTRIBUTION OF HEPATITIS A

VIRUS INFECTION

17

HAV: Modalità di Trasmissione



Serbatoio: uomo infetto



Contatto diretto tra persona infetta e

persona sana via oro-fecale



Trasmissione mediata da cibi e bevande:

•

Consumo di mitili crudi contaminati

•

Ingestione di acque contaminate

•

Balneazione in acque contaminate (vitale

2 settimane in acqua di mare, 1 mese in

acqua di fiume)

•

Consumo di verdure crude mal lavate

(concimate con liquami)

•

Viaggi in Paesi ad alta endemia

18

HAV: Patogenesi

La
concentrazione
nelle feci, e
quindi
l’infettività, è
massima nelle 2
settimane
precedenti
l’esordio clinico
fino a 2
settimane
dall’insorgenza
dell’ittero !

Seppure HAV sia

presente nel

sangue alla fine

del periodo di

incubazione ed

all’inizio di

malattia, la

trasmissione

attraverso il

sangue è rara.

Il Danno/Necrosi degli Epatociti

è determinato sia da

azione citopatica diretta del virus

che da meccanismo

immunomediato

19

Sequenza

degli eventi che si verificano

in una Epatite da HAV

20

HAV - MANIFESTAZIONI CLINICHE (a)



Incubazione: 25-30 gg (15-60 gg)



Risoluzione in 3 – 4 settimane.



Non cronicizza mai (non esiste quindi lo
stato di portatore cronico di HAV !)

•

Possibilità di forme a decorso protratto (3 –
4 mesi).



Trattamento: sintomatico, di supporto



Forme a decorso fulminante molto rare:



Soggetti > 50 aa.



Soggetti con epatopatia cronica

21

HAV - MANIFESTAZIONI CLINICHE (b)



Soggetti con Epatite Cronica B o C e
superinfezione da HAV:



Pz con E.C. B , anche se Cirrotici: infezione da
HAV = nessuna modifica del quadro clinico.



Pz con E.C. C, non cirrotici: infezione da HAV =
alta incidenza di forme fulminanti (>40%) e
alto tasso di letalità (~35%)



Meccanismo patogenetico sconosciuto (forse
fenomeno autoimmune  necrosi epatocitaria

massiva)



Vaccinazione Anti-HAV fortemente
raccomandata nei pz con E.C. da HCV, se anti-
HAV negativi.

22

EPATITE DA HAV - DIAGNOSI



Evidenziazione degli

anticorpi anti-

HAV-IgM

.



Compaiono all'inizio della fase acuta

e scompaiono 6-12 mesi dopo.



Gli anticorpi anti-HAV-IgG compaiono

poco più tardi e permangono
evidenziabili per tutta la vita, sono
indice di infezione pregressa.

23

HAV – Profilassi (a)



Profilassi Generale:

 Prevenzione della contaminazione fecale di

acque, cibi, …



Profilassi Specifica Passiva:



Immunoglobuline specifiche altamente

efficienti:



somministrate entro 10 gg dall'esposizione

prevengono l'epatite nell'80% dei

casi;possono attenuare la sintomatologia

senza condizionare l'immunizzazione.



Conviventi di pz con Epatite A



Soggetti che per lavoro o turismo si

rechino in aree ad alta endemia.



Dose: >50 Kg = 2 ml.

24

HAV – Profilassi (b)



Profilassi Specifica Attiva:



Vaccino anti-epatite A: virus A (ceppo MH

175) coltivato su cellule diploidi umane,

inattivato con formalina e adsorbito ad AlOH;



efficacia ~100%.



Categorie alle quali viene raccomandata la

vaccinazione



Forze Armate: missioni in zone ad endemia

elevata



Viaggiatori in aree ad elevata endemia (Asia,

Africa, Mediterraneo meridionale, centro e

sud America): screening pre-vaccinale solo

per i nati prima del 1960.



Operatori ecologici, in particolare addetti al

trattamento e smaltimento di acque reflue e

liquami.

25

VIRUS

EPATITE B

- HBV -



Famiglia Hepadnaviridae:



Virus epatotropi con

genoma a DNA (uomo,
scoiattolo, marmotta, anitra di
Pechino)



Strettamente specie-

specifico (uomo, primati
superiori)



Difficoltosa coltura in vitro

(linee cellulari di epatocarcinoma
primitivo)

Agente eziologico
dell'Epatite B
Blumberg, 1968 -
Antigene Au

26

Particella sferica, ø 42 nm
(particella di Dane) con:
Involucro esterno  HbsAg
Nucleo centrale  Core ( ø 27
nm)
Genoma  DNA circolare
parzialmente a doppia elica

HBV

Eziologia

27

Principali Markers di Infezione da

HBV

HBsAg

Antigene di superficie di HBV (Antigene Australia -

Blumberg, 1968) 

Infezione

HBcAg

Antigene del Core virale (non è presente in circolo ma

solo negli epatociti)

HBeAg

Antigene non corpuscolato del Core virale, indice di

attiva replica 

infettività

; non presenti se HBV

variante “e-minus” !

HBV-DNA

DNA del virus epatite B  indice di

attività di replica

del virus

Anti-HBs

Anticorpi protettivi

 indice di

guarigione

,

immunità

;

compaiono alcune settimane dopo la clearance di

HBV / HbsAg, persistono tutta la vita.

Anti-HBc-
IgM

Presenti a titolo elevato in fase acuta, scompaiono

dopo 6-12 mesi  indice di

infezione acuta

(

indispensabili per la diagnosi di epatite acuta B

)

Anti-HBc-

IgG

Già presenti nella fase acuta di malattia, persistono

per tutta la vita  indice di

contatto con il virus epatite

B

Anti-HBe

Compaiono, solitamente, alla scomparsa di HbeAg 

indicano, in genere,

cessazione della replica

, (non

valido per HBV “e-minus” !)

28

Variante HBV “e minus”



Nel 1989 identificato un virus del tutto identico

al virus B "classico" tranne che per una

mutazione puntiforme nella regione pre-core

,

nucleotide 1896; tale mutazione rende

HBV

incapace di produrre HbeAg.



Tale virus è associato ad una grave forma di

epatite cronica HbsAg +, anti-Hbe +, HBV-DNA

+, ed a forme fulminanti.



Le mutazioni genomiche avvengono sotto la

"pressione immunitaria" dell'ospite; i virus

mutanti, incapaci di produrre HbeAg, riescono

ad eludere la risposta immunitaria dell'ospite

all'infezione  si selezionano e diventano la

popolazione dominante.

29

HBV: Ciclo Replicativo

(non

completamente chiarito)

a.

Penetrazione intracellulare per endocitosi, liberazione
dal rivestimento, il genoma raggiunge il nucleo

b.

Completamento del tratto ad elica singola(polimerasi
tissutale e virus-specifica)

c.

Conversione del DNA circolare aperto in DNA chiuso
covalentemente (topoisomerasi nucleare)

d.

Trascrizione di un'elica del DNA circolare in RNA ad
elica singola (RNA-polimerasi dell'ospite)  Pre-Genoma

ad RNA = modello per la Trascrittasi inversa e
Messaggero

e.

Sintesi della prima catena di DNA mediante trascrizione
= Trascrittasi Inversa associata al Core virale  sintesi

della seconda catena copiando la prima.

►

Retrovirus e Hepadnavirus  trascrizione DNA a partire

dallo RNA: filogeneticamente correlati.

30

Geographic Distribution of Chronic HBV

Infection

Geographic Distribution of Chronic HBV

Infection

HBsAg Prevalence

>8% - High

2-7% - Intermediate

<2% - Low

31

Prevalenza

di HBsAg

tra le

gestanti in

Italia nel

periodo

1984 -1986

Stroffolini T. e Coll., 1988

32

Resistenza di HBV in rapporto alle Condizioni

Ambientali, e Disinfettanti Chimici ritenuti

efficaci nella sua Inattivazione

TEMPO

TEMPERAT

URA

15 anni

- 20°C

6 mesi

Ambiente

4 ore

60°C

2 ore

160°C

(secco)

15 minuti

120°C

(umido)

TEMPO

CHIMICO

18 ore

Formalina al

20% in alcool

a 70 vol.

12 ore

Formaldeide

acquosa 60%

10 ore

Glutaraldeide

al 2%

90

minuti

Sterilizzaz.

con Ossido di

Etilene 55°C

30

minuti

Ipoclorito di

sodio

al 2.5%

33

HBV - Epidemiologia



Modalità di Trasmissione



Serbatoio: Portatori Cronici (++++), pz con infezione

acuta (+)



Liquidi biologici infetti:



Sangue



Sperma, Secreti cervico-vaginali



Latte materno, (saliva), bile (no feci!)



Trasmissione attraverso:



Trasfusione di sangue ed emoderivati



Scambio di siringhe tra TD per via E.V. ( cucchiaino ! )



Rapporti sessuali



Trasmissione verticale



Scambio oggetti da toilette

34

HBV - Epidemiologia



Apparente (classica)



Via parenterale

--



Inapparente

 Via Parenterale Classica

:



Inoculo di sangue, o di derivati di sangue, infetto -

Uso di aghi, siringhe, strumenti chirurgici

contaminati - Trapianto di organi infetti.

 Via Parenterale Inapparente

:

penetrazione del

virus attraverso microlesioni della cute o delle mucose

.



Lesioni mucosa orale o faringea (cure

odontoiatriche)



Rapporti sessuali (omo-etero)



Uso promiscuo di articoli da toilette (spazzolino da

denti, rasoio, pettine, forbici da unghie)



Via materno-fetale



Graffi, morsi, …. (occasionale)

35

Infezione da HBV - Patogenesi

36

Infezione da HBV - Patogenesi



Danno epatocitario conseguente alla risposta

immunitaria dell'ospite



Linfociti T Citotossici (CD8+)  riconoscimento e

distruzione degli epatociti infettati da HBV



Attività citotossica dipendente dal riconoscimento

di determinanti antigenici presenti sulla membrana

epatocitaria  frammenti peptidici di HbcAg e HbeAg



Linfociti T CD4+  stimolazione linfociti B 

produzione anticorpi neutralizzanti



Ab neutralizzanti, nei casi favorevoli, compaiono

precocemente e sono specifici nei confronti di

determinanti antigenici presenti sull'involucro virale

37

S

to

ri

a

N

a

tu

ra

le

d

e

ll'

In

fe

zi

o

n

e

d

a

H

B

V

38

Epatite Acuta da HBV – Aspetti

Clinici



Rapporto tra forme asintomatiche e
sintomatiche : 15 / 1



Incubazione  2 - 6 mesi



Periodo Prodromico  sono spesso

presenti segni di malattia da
immunocomplessi: angioedema,
orticaria, rash cutanei, artriti, vasculiti



Prognosi  nell'adulto sano l'epatite B

guarisce nel 90% dei casi

39

Acute Hepatitis B Virus Infection with

Recovery

Typical Serologic Course

Acute Hepatitis B Virus Infection with

Recovery

Typical Serologic Course

Weeks after

Exposure

Weeks after

Exposure

T

i

t

e

r

T

i

t

e

r

Symptom

s

HBeAg

anti-HBe

Total anti-HBc

IgM anti-
HBc

anti-
HBs

HBsAg

0

4

8 12 16 20 24 28 32 36

52

100

40

Progression to Chronic Hepatitis B Virus

Infection

Typical Serologic Course

Progression to Chronic Hepatitis B Virus

Infection

Typical Serologic Course

Weeks after Exposure

Weeks after Exposure

T

i

t

e

r

T

i

t

e

r

IgM anti-
HBc

Total anti-
HBc

HBsAg

Acute

(6

months)

HBeAg

Chronic

(Years)

anti-HBe

0 4 8 1

2

1
6

2
0

2
4

2
8

3
2

3
6

5
2

Years

41

Immuno-Profilassi Specifica per HBV

(a)

•

Profilassi Passiva



Gammaglobuline specifiche anti-HBV (HBIG)



Indicazione:



Esposizione accidentale per via
parenterale apparente o inapprente;



inoculo entro 48h (sede diversa da quella
dell’eventuale somministrazione
contemporanea del vaccino;



Dosaggio:



12-20 UI / Kg peso corporeo (adulto = 800
UI)

42

Immuno-Profilassi Specifica per HBV

(b)

•

Profilassi Attiva



Vaccino anti-Epatite B (allestito con
biotecnologia del DNA ricombinante 

contiene solo HBsAg)



Indicazione: in Italia, consigliata/offerta o di
Legge a



Soggetti appartenenti a determinate
categorie a rischio: personale che svolge
attività in campo sanitario (lavoro, studio,
volontariato), politrasfusi, emofilici,
trapiantati, emodializzati, conviventi di
portatori di HBsAg, omosessuali,
prostitute, detenuti, T.D., operatori
ecologici, personale appartenente alle
“Forze dell’Ordine”, immunocompromessi
e/o con patologie croniche.



In tutti i nuovi nati (Legge n.165 del
27.05.1991 – G.U. 251)

43

Immuno-Profilassi Specifica per HBV

(c)



Schedula base:



tempo  0, 1, 6 mesi; inoculo i.m. nel deltoide



Sono previste variazioni della schedula base

in funzione dell’età e dello “stato immune”.



Risposta al vaccino (comparsa di anti-HBs con
titolo > 10 mUI/ml):



Nuovi nati …………………… 100 %



Bambini ed adolescenti ….. 95 %



Adulti ………………………… 90 %



Soggetti > 60 anni …………. 75 %



Effetti collaterali praticamente trascurabili.



La gravidanza non costituisce controindicazione
!

44

HBsAg

RNA

δ antigen

VIRUS EPATITE D (HDV, Virus Epatite

Delta

►

RNA-virus

epatotropo difettivo,
la cui capacità
infettante dipende
dalla funzione helper
di HBV.
Scoperto nel 1977
dal Prof. Mario
Rizzetto

►

Particella sferica, Ø 36 nm, rivestita di

HbsAg, contenente Antigene Delta (-

Ag) e RNA circolare ad elica singola di
1678 basi

 195 aa  replica

-Ag  due proteine

 214 aa 

assemblaggio

45

Geographic Distribution of HDV

Infection

Geographic Distribution of HDV

Infection

HDV Prevalence

High

Intermedi
ate

Low
Very Low

No Data

Taiwan

Pacific Islands

46



HDV è presente negli stessi materiali in cui è presente

HBV



~ 20% portatori di HbsAg sono portatori anche di HDV

Modalità di trasmissione

 le stesse di HBV

MODALITA’ DI INFEZIONE



Coinfezione



Infezione simultanea da HBV e HDV -

Epatite Acuta a decorso simile ad
una Epatite Acuta B;
ΔAg+ poi anti-Δ IgM e IgG



Superinfezione



Sovrainfezione di HDV in pz con
infezione cronica da HBV: si
manifesta con Epatite Acuta Grave 
Necrosi Epatica Acuta, o
Cronicizzazione = E.C. B-Delta,

forma severa con evoluzione in
cirrosi;
anti-Δ IgM e IgG ad alto titolo
(>1:10000)



Diagnosi differenziale tra Coinfezione e

Superinfezione :

positività o meno per anti-HBc-IgM

47

HBV - HDV Coinfection

HBV - HDV Coinfection

Typical Serologic Course

Typical Serologic Course

Time after Exposure

Time after Exposure

T

it

e

r

T

it

e

r

anti-HBs

Symptom

s

ALT Elevated

Total anti-

HDV

IgM anti-

HDV

HDV RNA

HBsAg

48

HBV - HDV Superinfection

HBV - HDV Superinfection

Typical Serologic Course

Typical Serologic Course

Time after

Exposure

Time after

Exposure

T

it

e

r

T

it

e

r

Jaundic

e

Symptoms

ALT

Total anti-HDV

IgM anti-HDV

HDV RNA

HBsAg

49

VIRUS EPATITE C – HCV



Metà anni '70, test per HAV e
HBV:



95% epatiti post-trafusionali =
NANB



80% epatiti sporadiche = NANB



1988-89  Ingegneria genetica:

clonato e sequenziato il genoma
di uno dei virus NANB =

Virus Epatite C (HCV)



HCV è un virus di Ø 30-60 nm, con involucro

lipoproteico, etere sensibile, a RNA ad elica singola di ~

10.000 basi.



Famiglia Flaviviridae (Febbre gialla, Dengue) –

Arbovirus di gruppo B



Inattivato da: Formalina, Cloroformio, Solventi

organici, Calore secco (60°C)



Resistente nell’ambiente esterno – Evidenziato

mediante PCR su materiale essiccato e tenuto a

temperatura ambiente per 48 h.

50

Genoma HCV



Genoma di HCV codifica per un
lungo polipeptide virale



HCV presenta notevole
eterogenicità di regione:
Envelope (E2/NS1-NS2)

 



Il virus non è stabile ma muta
frequentemente (si verificano
1,44-1.92 x 10

3

sostituzioni di

basi per ciascun sito per anno)



Regione terminale 5':
sequenza conservata
maggiormente tra i differenti
virus isolati

51

Genoma HCV



Identificati 6

Genotipi

principali (Genotipo 1 - 6

classificazione di Simmonds): omologia ~ 70% del

genoma.
Regioni C - NS3 - NS4 - NS5 del genoma conservate in

tutti i genotipi: sono utilizzate nei test diagnostici



Ciascun Genotipo comprende vari

Sottotipi

(a, b, etc):

omologia ~ 80% delle sequenze nucleotidiche

 



Ciascun Sottotipo comprende numerose varianti,

Quasispecie

: omologia 85-98% delle sequenze

nucleotidiche; ciascuna variante è formata da un gruppo
omogeneo di virioni che differiscono meno del 2%



Le varianti di HCV possono causare reinfezioni in soggetti
precedentemente infetti



L'esistenza di numerose varianti di HCV costituisce un serio
ostacolo all'allestimento di un vaccino

52

53

HCV

Distribuzio

ne

Geografica

dei

Genotipi



Europa occidentale, USA genotipi 1, 2, 3 (più

frequenti 1a, 1b, 2a, 2b, 3a); Sud-Est Europa

più frequente genotipo 1b



Nord e Centro Africa più frequente genotipo 4



Sud Africa, Estremo Oriente genotipi 5, 6

54

SIGNIFICATO CLINICO DEI GENOTIPI DI HCV

■

HCV-1

Prevale nell’epatite cronica attiva, nella

cirrosi e nell’epatocarcinoma. Ha solitamente

il decorso più aggressivo e presenta una

bassa risposta protratta alla terapia.

■

HCV-2

Prevale nei portatori asintomatici con lieve

malattia epatica. Ha spesso un decorso più

benigno e una migliore risposta protratta

alla terapia

.

■

HCV-3

HCV-3

Prevale tra i giovani tossicodipendenti e,

come l’HCV-2, presenta una migliore

risposta protratta alla terapia

.

55

Nel mondo: 150 - 200 milioni

Negli USA: 4 milioni

Nell’Europa Occidentale: 5
milioni

Nel mondo:

150 - 200 milioni

Negli USA:

4 milioni

Nell’Europa Occidentale:

5

milioni

PREVALENZA
DELL’INFEZIONE DA HCV

PREVALENZA
DELL’INFEZIONE DA HCV

56

57

RESPONSABILITÀ DELL’HCV
NELLE PATOLOGIE EPATICHE*

RESPONSABILITÀ DELL’HCV
NELLE PATOLOGIE EPATICHE*

* Paesi occidentali

* Paesi occidentali

Epatite acuta

Epatite acuta

Epatite

cronica

Epatite

cronica

40%

40%

70%

70%

20%

20%

Cirrosi

Cirrosi

60%

60%

30%

30%

Epatocarcino

ma

Epatocarcino

ma

Trapianto di fegato

Trapianto di fegato

58

PREVALENZA DELLE EPATITI CRONICHE
IN ITALIA

PREVALENZA DELLE EPATITI CRONICHE
IN ITALIA

Anti-HCV

Anti-HCV

HBsAg

HBsAg

Cirrosi

Cirrosi

Epatocarcinoma

Epatocarcinoma

Cirrosi HCV-correlata

Cirrosi HCV-correlata

3.2

3.2

1.856.000

1.856.000

1.3

1.3

754.000

754.000

1.1

1.1

640.000

640.000

40.000

40.000

0.07

0.07

230.000

230.000

6.917 cittadini in 2 città dell’Italia del nord

6.917 cittadini in 2 città dell’Italia del nord

%

%

Popolazione

Popolazione

(Studio Dionysos, 1994)

(Studio Dionysos, 1994)

59

Località

Località

PREVALENZA

DELL’INFEZIONE DA HCV

PREVALENZA

DELL’INFEZIONE DA HCV

Diffusione estesa

a tutto il territorio

nazionale

Diffusione estesa

a tutto il territorio

nazionale

2 città dell’Italia

del Nord

2 città dell’Italia

del Nord

1 città dell’Italia

del Sud

1 città dell’Italia

del Sud

N°

soggetti

N°

soggetti

Prevalenza

anti-HCV

Prevalenza

anti-HCV

47.364

47.364

6.917

6.917

1.352

1.352

1.82%

(

test eseguito nei soli

casi

Con ALT anormali

)

1.82%

(

test eseguito nei soli

casi

Con ALT anormali

)

3.2%

3.2%

12.6%

(probabile un focus

epidemico

verificatosi qualche

anno prima)

12.6%

(probabile un focus

epidemico

verificatosi qualche

anno prima)

Fonte

Fonte

Croce Rossa,

1996 - 98

Croce Rossa,

1996 - 98

Studio Dionysos,

1994

Studio Dionysos,

1994

Guadagnino V,

1997

Guadagnino V,

1997

60

N. Soggetti Area Geografica

Anti-HCV+ (%)

HCV-RNA+ (%)

1352 Calabria

12.6

84.7

488

Campania

16.2

54.4

2116 Puglia

24.6

79.6

3549 Cagliari

2.7

63.1

6917 Emilia Romagna+ 2.3

86

Friuli

ANTI-HCV POSITIVITA’ NELLA POPOLAZIONE

GENERALE IN DIVERSE AREE GEOGRAFICHE

61

TRASMISSIONE DELL’HCV

TRASMISSIONE DELL’HCV

• Contatto con sangue infetto

(di gran lunga la modalità più frequente)

•

Contatto con sangue infetto

(di gran lunga la modalità più frequente)

• Emodialisi

•

Emodialisi

• Saliva

(in caso di morsi)

•

Saliva

(in caso di morsi)

• Punture e tagli tra gli operatori sanitari

•

Punture e tagli tra gli operatori sanitari

• Tatuaggi, piercing

•

Tatuaggi, piercing

• Trasmissione sessuale

•

Trasmissione sessuale

• Trasmissione familiare

•

Trasmissione familiare

• Trasmissione verticale

•

Trasmissione verticale

62

PATOGENESI EPATITE HCV



danno immunomediato



infiltrazione di cellule
immunocompetenti nel fegato



linfociti T CD4+ vs antigeni
strutturali e non di HCV



linfociti T CD8+ vs regioni del
core

63

Contagiati

100

Contagiati

100

STORIA NATURALE

DELL’INFEZIONE DA HCV

STORIA NATURALE

DELL’INFEZIONE DA HCV

Infezione primaria

subclinica:

90-

95

Infezione primaria

subclinica:

90-

95

Epatite acuta:

5-10

Epatite acuta:

5-10

Rarissime

forme

fulminant

i

Rarissime

forme

fulminant

i

Epatite cronica:

85

Epatite cronica:

85

Evoluzione benigna

con ALT costantemente

normali:

~25

Evoluzione benigna

con ALT costantemente

normali:

~25

Epatite cronica

persistente/lobulare o

epatite cronica attiva:

~

60

Epatite cronica

persistente/lobulare o

epatite cronica attiva:

~

60

Cirrosi:

15-25

Cirrosi:

15-25

Epatocarcinoma:

1-5%

anno di cirrotici

Epatocarcinoma:

1-5%

anno di cirrotici

64

Meccanismi di persistenza virale

Risposta immune all’HCV
• bassi livelli di anticorpi neutralizzanti
• “escape” agli anticorpi neutralizzanti
e/o ai
linfociti T-citolitici
• assenza di attività in situ dei linfociti T-
citolitici

Replicazione extra-epatica

Meccanismi di persistenza virale

Risposta immune all’HCV

• bassi livelli di anticorpi neutralizzanti
• “escape” agli anticorpi neutralizzanti
e/o ai
linfociti T-citolitici
• assenza di attività in situ dei linfociti T-
citolitici

Replicazione extra-epatica

STORIA NATURALE
DELL’EPATITE C

STORIA NATURALE
DELL’EPATITE C

65

TEMPO MEDIO DI PROGRESSIONE
VERSO GLI ESITI DI EPATITE C

TEMPO MEDIO DI PROGRESSIONE
VERSO GLI ESITI DI EPATITE C

Cirrosi

Cirrosi

0

0

10

10

20

20

30

30

40

40

Epatocarcinoma

Epatocarcinoma

Anni dopo infezione HCV acuta

Anni dopo infezione HCV acuta

Rappresentazione grafica dei dati di Kiyosawa K, et al.

Hepatology, 12 (4 Pt):671-5, 1990

Rappresentazione grafica dei dati di Kiyosawa K, et al.

Hepatology, 12 (4 Pt):671-5, 1990

29

29

21

21

66

PRINCIPALI COFATTORI
NELLO SVILUPPO DI CIRROSI

PRINCIPALI COFATTORI
NELLO SVILUPPO DI CIRROSI

• Età del paziente

(progressione più rapida negli anziani)

•

Età del paziente

(progressione più rapida negli anziani)

• Durata dell’infezione

•

Durata dell’infezione

• Genotipo virale

•

Genotipo virale

• Carica virale

•

Carica virale

• Coinfezione con HBV o HIV

•

Coinfezione con HBV o HIV

• Assunzione di alcool

•

Assunzione di alcool

67

HCV, Cofactors and disease

progression

Cirrhosis

HCC

Chronic

Hepatitis

Liver-related

Death

HIV-1

Host factors

(gender, age, race, genetic factors

obesity, diabetes,steatosis)

HBV

Alcohol

68

Tempo medio di evoluzione in

cirrosi in presenza di diversi

fattori

M. Rizzetto 2003

mod.

69



Intervallo Stimato di Sviluppo di Cirrosi da HCV

dall'Infezione

6.9 anni in pazienti HIV+

(P<0.001)

23.2 anni in pazienti HIV 

(Solo b. et al., 1997)



Sviluppo di Cirrosi in 15 anni dall'Infezione

Pazienti HIV + = 25%

Pazienti HIV  = 6.5%

(Sanchez Quijano A. et al., 1995)



Incremento della Fibrosi per Anno (metavir)

Pazienti HIV + = 0.153 Unità Fibrosi / anno

(P<0.01)

Pazienti HIV  = 0.106 Unità Fibrosi / anno

(Benhamou Y et al., 1999)

70

HCV - Clinica



L’infezione interessa prevalentemente l’età adulta
>40 a. (eccetto TD)



Incubazione: 2 – 26 settimane ( media ~ 5
settimane)



Sintomatologia clinica simile a quella da HAV e
HBV



Decorso asintomatico  50 – 75 % dei casi



Forme Anitteriche / Itteriche  3 : 1



Andamento fluttuante, polifasico delle
transaminasi o a plateau



Forme fulminanti rare

•

Cronicizzazione  ~ 80 % dei casi; Sintomi forme

croniche rari e aspecifici

71

HCV

Manifestazioni
Extra-Epatiche



Crioglobulinemia

(mista essenziale);

90% HCV-RNA+



Porfiria cutanea

tarda



Sindrome di Sjögren



Tiroidite cronica

linfocitaria



Lichen ruber planus



… (linfomi ?)

72

Serologic Pattern of Acute HCV Infection

with Recovery

Symptoms

+/-

Time after

Exposure

T

it

e

r

anti-

HCV

ALT

Norma

l

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

Years

Month

s

HCV RNA

73

Serologic Pattern of Acute HCV Infection

with Progression to Chronic Infection

Symptoms

+/-

Time after

Exposure

T

it

e

r

anti-

HCV

ALT

Norma

l

0

1

2

3

4

5

6

1

2

3

4

Years

Month

s

HCV RNA

74

INDAGINI DIAGNOSTICHE PER L’HCV

•

Siero:



test di screening

anti-HCV ELISA di (1

a

, 2

a

), 3

a

generazione



test di conferma

metodo immunoblot ricombinante (RIBA) di
(1

a

, 2

a

), 3

a

generazione: ab anti-core, NS3,

NS4, NS5; esito: positivo, negativo,
indeterminato.



ricerca dell’HCV-RNA

metodo qualitativo (Polymerase Chain
Reaction - PCR) e metodi quantitativi;
determinazione genotipo.

75

DETERMINAZIONE DELL’HCV-RNA
SIERICO MEDIANTE P.C.R.



Significato biologico

stabilire la presenza del virus: l’HCV-RNA è il

marker primario di viremia



Significato clinico

stabilire la carica virale, importante al fine della

prognosi e soprattutto come fattore predittivo

di risposta alla terapia (assieme al Genotipo)



Metodiche

PCR home made

Amplicor HCV Monitor (1 UI/ml = 2.4 copie/ml)

b DNA Quantiplex (1 UI/ml = 5.2 copie/ml)

76

VIRUS

EPATITE E

- HEV -



HEV è responsabile di

un’epatite acuta di tipo

epidemico, a trasmissione

enterale, detta “indiana”



HEV, isolato da feci di pz nel

1983, è un virus a RNA, a

filamento singolo, la

particella virale ha un Ø di

27-30 nm; appartiene alla

famiglia Caliciviridae.

 



Partcelle virali visualizzate

con M.E. in feci da pz con

epatite enterica epidemica

e da animali (macacus)

infettati sperimentalmente.



Il virus non è coltivabile in

vitro, né si conosce il

meccanismo di replicazione

a livello epatico

77



Da pochi anni il genoma di HEV è stato

clonato; ciò ha consentito

l’allestimento di un test

immunoenzimatico (ELISA) e di un test

di immunoblotting.

Questi test permettono di

evidenziare anticorpi IgM e IgG diretti

verso proteine ricombinanti di HEV.

•

In fase acuta dell’infezione sono

presenti sia IgM che IgG

•

In convalescenza sono presenti solo

IgG che persistono tutta la vita

78

Hepatitis E Virus Infection

Typical Serologic Course

Hepatitis E Virus Infection

Typical Serologic Course

Weeks after

Exposure

Weeks after

Exposure

T

it

e

r

T

it

e

r

Symptoms

ALT

IgG anti-HEV

IgM anti-HEV

Virus in stool

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 1

0

1

1

1

2

13

79

HEV - Epidemiologia



L’epatite E si presenta in forma epidemica: numerose
epidemie sono state osservate nel Subcontinente Indiano, in
Asia centrale e sud-orientale, in Nord-Africa, in numerosi
paesi dell’ex URSS ed in Nord-America, con coinvolgimento
anche di decine di migliaia di soggetti.



La prima epidemia ampiamente studiata fu osservata a Delhi
(India) nel 1955; è stata sierologicamente documentata molti
anni dopo.



Nei paesi industrializzati segnalati solo casai sporadici in
viaggiatori provenienti da zone endemiche.



Casi sporadici sono stati associati a consumo di frutti di mare
e casi secondari tra contatti familiari e personale ospedaliero.
Prevalenza 3% nella popolazione generale.



In Italia, da uno studio condotto su soggetti sani e su gruppi a
rischio e stata osservata una prevalenza di anti-HEV di ~ 2.6%



Su 218 casi di epatite acuta nonA-nonB-nonC diagnosticati in
vari reparti italiani di malattie infettive il 10% era da HEV

80

Geographic Distribution of

Hepatitis E

Outbreaks or Confirmed Infection in >25% of Sporadic Non-ABC

Hepatitis



La trasmissione di HEV si verifica per via fecale-

orale e la sorgente di infezione è l’acqua

contaminata.



Le epidemie sono frequenti durante la stagione

delle pioggie, sono favorite dal sovraffollamento e

dalle carenze igieniche

81

Epatite da HEV – Clinica

(a)

•

L’epatite E è una malattia acuta itterica autolimitante,
molto simile all’epatite A.

•

Periodo di incubazione: 2–9 settimane (media 40 gg)

•

Fase pre-itterica: dura ~ 10 gg., si manifestano sintomi
quali dolore all’ipocondrio dx, nausea, vomito, febbre.

•

Nella successiva fase itterica può comparire prurito.

•

Le transaminasi possono presentare andamento
bifasico con intervallo di 1-2 settimane tra i picchi.

•

In ≥ 50% dei casi assume una impronta colestatica.

•

La malattia non cronicizza né è stata osservata viremia
persistente

82

Epatite da HEV – Clinica

(b)



Caratteristica fondamentale

dell’epatite E è l’alta frequenza di

forme fulminanti

(1-12%) ed un

quadro clinico molto grave

in

gravidanza

, specialmente nel

3°

trimestre

, con una

letalità fino al 40 %

.

Fino ad ora sconosciuti i fattori
patogenetici di questa alta letalità
sebbene sia stata osservata, in
associazione con la malattia,

un’alta

incidenza di C.I.D.