KRWAWIENIE ,

KRWOTOK , WSTRZĄS

KRWOTOCZNY

Definicje:

• Krwawienie (sanguinatio)-

wydostanie się krwi w pełnym
składzie poza łożysko naczyniowe

• Krwotok (haemorrhagia)- utrata

pełnej krwi z łożyska naczyniowego
, prowadząca do zaburzeń
hemodynamicznych

Krwotok jest stanem

zagrożenia życia !!!

Krwotok do przewodu pokarmowego należy

do stanów ostrego brzucha !!!

Podział krwawień - cz.1

Wg rodzaju uszkodzonych naczyń:

1. Krwawienie tętnicze

- obfity, pulsujący strumień,
zgodny ze
skurczami serca

2. Krwawienie żylne

- ciągły strumień ciemno-
czerwonej krwi

3. Krwawienie z naczyń
włosowatych

- niewielkie krwawienie z
drobnych
otarć, zadrapań

4. Krwawienie mieszane
5. Krwawienie miąższowe - np. z
wątroby

Podział krwawień - cz.2

Kliniczny:

1. Krwawienie zewnętrzne

- bezpośrednie - miejsce krwawienia,
rodzaj
uszkodzonego naczynia i
nasilenie

krwawienia są widoczne

- pośrednie - z narządów zawierających
światło z
ujściem w naturalnych
otworach
ciała, miejsce krwawienia
niewidoczne, o nasileniu
świadczą

objawy pośrednie, tj.:

wymioty,

wygląd wydalin i wydzielin

2. Krwawienie wewnętrzne

- (do

zamkniętych jam ciała)
miejsce krwawienia niewidoczne, o
krwawieniu
można sądzić na podstawie objawów
narastającego
wstrząsu krwotocznego lub miejsca urazu

Obraz kliniczny krwotoku

zależy od:

• rozmiaru utraty krwi

gwałtowności utraty krwi

sprawności mechanizmów kompensacyjnych

Klasyfikacja krwotoków

Kategorie Kliniczne

Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa I

• przy utracie dość nagłej ok. 15%

objętości krwi /500-600 ml/

UWAGA: U osób dorosłych i będących w

pełni sił nie obserwuje się żadnych
objawów, ew. tachykardia
ortostatyczna

Kategorie Kliniczne

Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa II

• szybka utrata 20-30% krwi /1500-2000 ml/
• bladość skóry
• zawroty głowy
• mroczki przed oczami
• ziewanie, chłodne kończyny i nos
  tętna

• RR początkowo prawidłowe !!!

  RR - późno i nagle
• dochodzi do centralizacji krążenia

Kategorie Kliniczne

Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa III

• utrata ok. 30-40 % krwi
• zaburzenia świadomości
• blada, wilgotna, chłodna skóra
• szybki oddech
• tętno > 120/min., słabo wyczuwalne
• zapadnięte żyły
  RR
• oliguria < 500ml/dobę

• rozwija się wstrząs krwotoczny !!!

Kategorie Kliniczne

Krwawienia

wg Towarzystwa Chirurgów Amerykańskich

Klasa IV

• utrata >40%

• zagrożenie życia !!!

• Zapaść sercowo-naczyniowa

Gwałtowność utraty

krwi

• Powolny spadek objętości krwi pozwala

na uruchomienie mechanizmów
kompensacyjnych - pacjent przewlekle
podkrwawiający ma prawidłowe
parametry ciśnienia i tętna

• Nagła utrata nawet stosunkowo

niewielkiej objętości krwi ok..15-20%
może spowodować rozwój wstrząsu

Jak rozpoznać utratę

objętości krwi ?

• Objawy kliniczne:
- tachykardia
- bladość powłok
- ochłodzenie powłok
- słabe wypełnienie tętna
- niska diureza
- hipotensja
- niskie OCŻ

Badanie tętna

• Na tętnicy promieniowej

• Na tętnicy szyjnej

• Na tętnicy udowej

Dostęp do żył

centralnych

1. Wkłucie podobojczykowe 2. Wkłucie nadobojczykowe
3. Wkłucie do kąta żylnego 4. Wkłucie do żyły szyjnej

wewnętrznej

OCŻ -

ośrodkowe

ciśnienie żylne

• Mierzy ciśnienie w prawym

przedsionku

• daje informację o stopniu

napełnienia łożyska naczyniowego

• bardzo dobry parametr do

monitorowania uzupełniania
płynów

• Norma: 8 -12 mm H

Pomiar OCŻ

• Do pomiaru wykorzystuje się
wkłucie do żyły głównej -
cewnik umieszcza się
w prawym przedsionku.
• Punkt zero na skali znajduje
się w czwartym międzyżebrzu
u chorego leżącego na plecach
w połowie wymiaru przednio-
tylnego klatki piersiowej.
• Pomiar nie jednorazowy lecz

zmiany ciśnienia w określonym
czasie.

• Mierzymy ciśnienie w pozycji

pionowej i poziomej ciała.

(spadek o 4-5mm w p.pionowej-

hipowolemia)

Wstrząs krwotoczny -

definicja

• Typowe objawy:

- tachykardia

-  OCŻ

-  oporu naczyń

obwodowych

Stan niewydolności przepływu krwi
na poziomie komórkowym, jako
następstwo zmniejszenia objętości
krwi krążącej w wyniku krwotoku.

Postacie kliniczne

wstrząsu

1. średnio ciężki - utrata < 20% OKK

- centralizacja krążenia, zmniejszenie

przepływu

przez skórę, mięśnie, tkankę tłuszczową
- objawy: bladość powłok, skóra zimna,

spocona

uczucie zimna i pragnienia, 

moczu,

 tętna

Postacie kliniczne

wstrząsu - cd.

2. ciężki - utrata 20 - 40% OKK

- zmniejszenie przepływu przez narządy ważne

dla życia (nerki, wątroba, jelita)
- objawy: skąpomocz lub bezmocz,  ciśnienia,

3. bardzo ciężki - utrata >40% OKK

- zmniejszenie przepływu krwi przez serce i

mózg

- objawy: niepokój, podniecenie, senność,
śpiączka, zaburzenia rytmu serca,  ciśnienia

nieoznaczalnego

Diagnostyka - badania

dodatkowe

• grupa krwi
• próba krzyżowa
• morfologia
- hematokryt

!!!

- hemoglobina-dopiero po

6 -12h

miarodajna

!!!

- RBC
• elektrolity
• mocznik, kreatynina
• gazometria
• APTT, PT
• białko, glukoza
• BE

Hemoglobina

Hemoglobina -

odzwierciedlenie

krwawienia dopiero po

6-12

godzinach !!!

Ostra utrata krwi nie

wpływa na

hematokryt

- proporcja

erytrocyty/osocze jest

niezmieniona !!!

Krwotok a badania

labolatoryjne

Monitorowanie chorego we

wstrząsie

PACJENT INTENSYWNEGO

NADZORU !

• tętno
• ciśnienie
• wskaźnik wstrząsowy Allgowera
• OCŻ
• diureza godzinowa
• temperatura
• gazometria
• bilans płynów

Wskaźnik Wstrząsowy

częstość tętna/min.

WW =
skurczowe ciśnienie tętnicze
[ mm Hg ]

• WW = 0,5 - norma

• WW = 0,5-0,75 - utrata ok. 20% obj. krwi
• WW = 0,75-1,5 - utrata ok.20-40% obj. krwi
• WW > 1,5 - utrata powyżej 40% obj. krwi

Leczenie wstrząsu -

zasady ogólne

• uzupełnienie niedoborów krwi krążącej
• tlenoterapia
• wyrównanie niedoborów

elektrolitowych

• wyrównywanie zaburzeń RKZ
• ustalanie i usuwanie przyczyny
• leki przeciwkrwotoczne
• unieruchomienie i ogrzanie
• antybiotykoterapia

! Najważniejsze - wypełnić

naczynia !

Czym wypełnić...?



Autotransfuzja

Autotransfuzja - krew z kończyn dolnych,

-  powrót żylny do serca

manewry grawitacyjne:
- uniesienie kończyn dolnych

- pozycja Trendelenburga

ubrania pneumatyczne



Przetaczanie płynów - duże cewniki !!!

Maksymalna szybkość infuzji zależy od rozmiaru cewnika
- nie od wielkości żyły



Krew i preparaty krwiopochodne

Ilość płynu do

przetoczenia

• Normalna objętość krwi
M - 70ml / kg m.c.
K - 60ml / kg m.c.

• Deficyt objętości
deficyt objętości = % utraty x normalna

objętość krwi

• Zasady przetaczania płynów
Krew pełna = 1 x deficyt objętości
Koloidy = 1 x deficyt objętości
Krystaloidy = 3 x deficyt objętości

Uzupełnianie płynów:

Krystaloidy

Krystaloidy - 0,9% NaCl, PWE, płyn

Lingera
- szybkie, tanie, ale w łożysku
naczyniowym
utrzymują się bardzo krótko
- ze 100% objętości w łożysku pozostaje
20%
- UWAGA na przewodnienia !!!

Koloidy

Koloidy - dekstran (40tys. , 70tys.)

roztwory żelatyny,
skrobia hydroksyetylowana
HAES

- utrzymują się w łożysku kilka do
kilkunastu godzin
- podnoszą ciśnienie onkotyczne, ściągają
wodę z układu
pozanaczyniowego
- UWAGA: krew na próbę krzyżową, przed
podaniem
dextranu !!!

Krew

Krew - KKCZ, ubogoleukocytarny KKCZ,

płytki krwi

Wpływ przetaczania koloidów i

krystaloidów na objętość krwi we

wstrząsie

200

400

600

800

1000

500 ml 500 ml 500 ml

przetoczona objętość

łn

wzrost

objętości

krwi

[ ml/m^2]

Zasady uzupełnienia

płynów

UTRATA [%] UZUPEŁNIENIE [%]

Klasa I

Brak objawów klinicznych

<20

Klasa II

Ortostatyczny spadek ciśnienia

Klasa III

Spadek ciśnienia przy płaskim ułożeniu

20-35

Klasa IV

Uszkodzenie narządów

>35

Wpływ płynów infuzyjnych

na wskaźnik sercowy ( CI)

Wskaźniki skutecznej

płynoterapii

•Ocena przepływu obwodowego

(wypełnienie tętna, ciśnienia)

•Utrzymywanie OCŻ w

granicach 5-15 mm H

•Diureza godzinowa >0,5ml/kg

Wskazania do

przetoczenia krwi

• decyduje

stan ogólny

chorego

- tętno, RR, stan świadomości,

zabarwienie skóry i spojówek

• badania laboratoryjne - wartości

graniczne:

- Hct = 30%

- Hg = 7%

• utrata >30% OKK
• utrata <20% OKK - nie stanowi

wskazania

Jedna jednostka KKCZ

podnosi poziom

hemoglobiny o około 1g% a

hematokryt o 3%

Nie ma wskazań do

przetoczenia 1

jednostki KKCZ

Powikłania przetoczenia

preparatów krwi

• Zaczerwienienie twarzy
• ból w klatce piersiowej
• gorączka
• złe samopoczucie chorego
• dreszcze
• nudności
• duszność
• pokrzywka
• kołatanie lub zaburzenia rytmu serca
• zawroty i bóle głowy
• wzrost ciśnienia
• obrzęk płuc
• wstrząs anofilaktyczny

Powikłania przetoczenia -

postępowanie

• Przerwać przetaczanie !!!

• Wdrożyć leczenie powikłań

poprzetoczeniowych

• Zabezpieczyć dostęp dożylny
• Sprawdzić dokumentacje przetoczenia
• Zawiadomić o fakcie personel banku krwi
• Zabezpieczyć przetaczany preparat i

razem z próbką krwi chorego przesłać do
banku krwi

Leczenie wstrząsu -

postępowanie

• zabezpieczyć drogę dożylną
• jednoczesne pobranie krwi na: grupę, próbę

krzyżową,

badania laboratoryjne - !!! NA CITO !!!
• przetaczanie płynów
• cewnikowanie i godzinowa zbiórka moczu
• monitorowanie tętna, ciśnienia, oddechu,

temperatury,OCŻ

• tlenoterapia
• leki przeciwkrwotoczne i hamujące wydzielanie

żołądkowe

• endoskopowe lub chirurgiczne leczenie

krwawienia

• Utrata 80% wątroby, 75% nerek,> 1 płuca,

75% erytrocytów!!!- nie powoduje
istotniejszych zaburzeń.

ALE

Utrata

35%

objętości krwi

krążącej może prowadzić

zgonu !!!

Czyli .......

• Objętość krwi krążącej stanowi 8% masy ciała
• 70 kg M ma 5,6 litrów krwi
• utrata 2 litrów krwi (35%) może być śmiertelna

W krwotoku nie chodzi

zatem o utratę samych

krwinek

lecz o spadek wypełnienia

łożyska naczyniowego.

Przyczyny krwawień:

• z dróg oddechowych

- gruźlica, ropnie, nowotwory, urazy

• z dróg moczowych

- urazy, kamica, nowotwory, gruźlica

• z narządu rodnego

- powikłania ciąży i porodu, nowotwory, urazy

• z przewodu pokarmowego

- owrzodzenia, nadżerki, nowotwory, polipy, uchyłki

• do jamy czaszki

- urazy, tętniaki, naczyniaki

• do jamy opłucnej

- urazy, złamania żeber

• do jamy otrzewnej

- urazy tempe, uszkodzenia narządów miąszowych

Diagnostyka - ustalanie

przyczyny

• sonda żołądkowa
• per rectum
• gastroduodenoskopia w trybie pilnym

/ostrzykiwanie/

• anoskopia/rektoskopia
• CT
• USG jamy brzusznej
• RTG klatki piersiowej
• cystoskopia
• badanie ginekologiczne

URAZY TĘTNIC

• W czasie pokoju stanowią 1% wszystkich obrażeń

• Współwystępowanie urazu tętnicy i narządu ruchu występuje w

ok. 0,2-10% ( pow. 50% w urazach kończyn dolnych !)

• Jednoczesne uszkodzenie żyły i tętnicy jednoimiennej waha się w

granicach 30-70%

• Izolowane urazy tętnic w 64% dotyczą kończyny górnej

• 83% chorych to mężczyźni

• Operacja rekonstrukcyjna rozlegle uszkodzonych tętnic

przeprowadzona w odpowiednim czasie jest jedyną możliwością
uratowania kończyny

LOKALIZACJA URAZÓW

TĘTNIC

1. Tętnice przedramienia 33,8%
2. Tętnica pachowa 16,8%
3. Tętnica udowa 15,8
4. Tętnica podkolanowa 8,7%
5. Tętnica podobojczykowa 7,5%
6. Tętnica biodrowa 6,8%
7. Tętnice goleni 6,0%

PODZIAŁ USZKODZEŃ

TĘTNIC

1. Rana boczna tętnicy
2. Przecięcie , rozerwanie tętnicy
3. Stłuczenie tętnicy
4. Tętniak rzekomy
5. Przetoka tętniczo żylna
6. Ucisk z zewnątrz

DCS

(damage control surgery)

DC w chirurgii naczyniowej obejmuje:

DC I

• Operacja doraźna (ang. Initial Operation),

DC II

• Resuscytacja typu DC (ang. DamageControl Resustitation, DCR) w

oddziale intensywnej terapii polegająca na stabilizacji
hemodynamicznej, wyrównaniu kwasicy, koagulopatii i hipotermii

DC III

• Rekonstrukcja Ostateczna (ang.Final Operation). W odniesieniu

do ciężkich obrażeń tętnic – operacja doraźna (DC I) to
zatrzymanie krwotoku dające szansę przeżycia i czasowe
odtworzenie przepływu umożliwiające zachowanie kończyny.

SPOSOBY DEFINITYWNEGO

ZAOPATRZENIA OBRAŻENIA

TĘTNICY

• Szew ściany tętnicy

• Wycięcie brzegów uszkodzenia i założenie łatki

żylnej

• Wycięcie brzegów uszkodzenia i zespolenie koniec

do końca

• Wszycie żylnej lub alloplastycznej wstawki

• Podwiązanie uszkodzonych końców przerwanej

tętnicy i wykonanie przęsła omijającego żylnego

lub alloplastycznego

URAZY TĘTNIC

1. Postępowanie w ostrych urazach naczyń polega:
•

na zatrzymaniu krwotoku (krwawienia),

•

przywrócenie prawidłowego (dostatecznego) ukrwienia i

•

przeciwdziałanie późnym powikłaniom np: tętniak
rzekomy, przetoka tętniczo-żylna

2. Brak obfitego krwawienia z rany pourazowej lub

objawów nasilonego niedokrwienia nie wyklucza
poważnego urazu tętnicy!!

2. Ucisk palcem miejsca krwawienia, opatrunek uciskowy

na ranę lub ucisk struktur naczyniowych proksymalnie
od krwawiącej rany jest najlepszym sposobem
zatrzymania krwotoku zewnętrznego.

• Stosowanie mankietów uciskowych jest

niewskazane ponieważ prowadzą one do
zamknięcia naczyń krążenia obocznego i
nasilają niedokrwienie tkanek

• Zakładanie „na ślepo” zacisków

naczyniowych na krwawiące naczynie
położone głęboko w ranie jest błędne
ponieważ może prowadzić do uszkodzenia
okolicznych nerwów i powiększyć
uszkodzenia naczyń krwionośnych

URAZY TĘTNICY PACHOWEJ I

PODOBOJCZYKOWEJ

• Obrażenia te są relatywnie rzadkie dzięki ochronie

jaką stanowią kości obręczy barkowej i mięśnie

• Obrażenia tępe często skojarzone są ze złamaniem

kości i urazami pęczka nerwowego.

• Objawy ostrego niedokrwienia kończyny

występują niezbyt często gdyż w tej okolicy

istnieje bardzo bogata sieć krążenia obocznego

• Rokowanie jest poważne w przypadku wystąpienia

urazu splotu ramiennego

PODSTAWĄ ROZPOZNANIA SĄ

Badanie tętna obwodowego
Badanie USG color doppler
Badanie angiograficzne

POSTĘPOWANIE

OPERACYJNE

• Sternotomia środkowa- kontrola bliższego odcinka t.

podobojczykowej prawej

• Torakotomia przednio-boczna lewa- kontrola bliższego

odcinka t. podbojczykowej lewej

• Dojście nadobojczykowe- pozwala zaopatrzyć

większość urazów dystalnej części t. podobojczykowej

• Wycięcie środkowej części obojczyka- rzadko

konieczne. Wykonywane w przypadku złamania
obojczyka

URAZY TĘTNICY RAMIENNEJ,

PROMIENIOWEJ I ŁOKCIOWEJ

• Tętnica ramienna najczęściej ulega

uszkodzeniom penetrującym i
jatrogennym

• Tępe urazy t. ramiennej często skojarzone

z nadkłykciowym złamaniem kości
ramiennej

• Uraz poniżej t. głębokiej może przebiegać

bez ciężkich objawów niedokrwienia
kończyny

URAZY TĘTNICY RAMIENNEJ,

PROMIENIOWEJ I ŁOKCIOWEJ

• Urazy tętnic przedramienia niekoniecznie

muszą być rekonstruowane . Naczynia te
mogą być podwiązane lub embolizowane

Naprawa jest konieczna:

• Jedno z naczyń w przeszłości było

podwiązane

• Niewydolność łuku dłoniowego
• Uszkodzenie obu tętnic przedramienia

( naprawa tętnicy łokciowej , która jest
naczyniem dominującym)

URAZY TĘTNICY BIODROWEJ

ZEWNĘTRZNEJ I UDOWEJ

• Najlepszym dostępem w przypadku urazu

t. biodrowej jest dostęp pozaotrzewnowy,
który można przedłużyć na udo w
przypadku urazu t. udowej

• Uszkodzenie bliższego odcinka t.

głębokiej uda trzeba zrekonstruować ( u
stabilnego chorego) ponieważ tętnica ta
jest źródłem krążenia obocznego.

URAZ TĘTNICY

PODKOLANOWEJ

• Odosobniony uraz t. podkolanowej daje dobre wyniki

leczenia. Rokowanie jest o wiele gorsze w przypadku
rozległych urazów dołu podkolanowego połączonych z
uszkodzeniem naczyń , nerwów i okolicznych tkanek.

• Wybór operacji rekonstrukcyjnej wymaga szybkiej

decyzji i zależy od charakteru i rozległości obrażenia
naczyń i od stopnia uszkodzenia okolicznych tkanek.

• Wybór sposobu naprawy zranionej tętnicy zależy od

wielu czynników i należy go dobierać indywidualnie

URAZ TĘTNICY

PODKOLANOWEJ

• Najlepsze wyniki daje naprawa naczynia

za pomocą jednej lini szwów

• Najczęstszymi przyczynami wczesnych

niepowodzeń operacji rekonstrukcyjnych
zranionych naczyń są :

Zakrzepica
Zakażenie

URAZ TĘTNICY

PODKOLANOWEJ

• Zakażenie jest groźnym powikłaniem ,

które często prowadzi do amputacji
kończyny lub zgonu

• Celem uniknięcia krwotoku z miejsca

wszycia wstawki żylnej lepiej wykonać
żylne przęsło omijające. Metoda pozwala
na wykonanie zespolenia z dala od
miejsca uszkodzenia i zakażenia.

URAZ TĘTNICY

PODKOLANOWEJ

• W złożonych obrażeniach naczyń

podkolanowych

bezwzględna konieczności

jest naprawa zranionej żyły i tętnicy

• Zawsze

zespalamy najpierw tętnicę

, a potem

żyłę

• Ciągłość rozerwanej żyły najlepiej przywrócić

zespalając jej końce. W przypadku dużego
ubytku wszczepiamy wstawkę z własnej żyły
odpiszczelowej lub żyły szyjnej zewnętrznej

• Żyła podkolanowa jest jedyną drogą

odpływu krwi ze zranionej kończyny
dlatego

uszkodzoną żyłę podkolanową

koniecznie trzeba naprawić

• Podwiązanie uszkodzonej żyły

podkolanowej w wyniku rozległego urazu
powoduje zaburzenia hemodynamiczne
mogące wywołać zakrzep naprawionej
tętnicy i doprowadzić do amputacji
kończyny!!

FASCIOTOMIA

Przyczyny wywołujące nadciśnienie

wewnątrz przedziałów kostno-

powięziowych:

• Przedłużone pourazowe niedokrwienie
• Towarzyszące uszkodzenie naczyń żylnych
• Złamanie kości
• Masywne zniszczenie tkanek miękkich
• Krwawienie do wnętrza przedziałów

kostno-powięziowych

FASCIOTOMIA

•

Przeprowadzenie dekompresji goleni (fasciotomia,
fibulektomia) jest koniecznym uzupełnieniem operacji
naprawczej uszkodzonych naczyń podkolanowych

•

Wykonanie dekompresji goleni likwiduje nadciśnienie
śródprzedziałowe i poprawia ukrwienie tkanek

•

Dekompresja zwiększa szansę ratowania kończyny

•

Celem dekompresji jest odbarczenie napiętego
krwiaka podpowięziowego, a także przerwanie
„błędnego koła” spowodowanego obrzękiem mięśni

FASCIOTOMIA

WCZESNE WYKONANIE DEKOMPRESJI

GOLENI LIKWIDUJE NADCIŚNIENIE

WEWNĄTRZPRZEDZIAŁOWE,

ZMNIEJSZA OPORY OBWODOWEGO

ŁOŻYSKA NACZYNIOWEGO, POWODUJE

WZROST NATĘŻENIA PRZEPŁYWU KRWI

W NAPRAWIONEJ TĘTNICY.

DEKOMPRESJA ŁAGODZI WIĘC SKUTKI

OSTREGO POURAZOWEGO

NIEDOKRWIENIA I ZWIĘKSZA SZANSĘ

SKUTECZNEJ NAPRAWY NACZYNIOWEJ.

FASCIOTOMIA

Metody dekompresji goleni:

Małe cięcia skóry z podskórnym przecięciem
powięzi na całej długości ( fasciotomia podskórna)

Rozległe skórnopowięziowe cięcia
przeprowadzone na przedniej, przyśrodkowej i
tylnej powierzchni goleni od kolana do kostki
( fasciotomia otwarta wg. Patmana)

Przeciecie powięzi przyczepionych do kości
strzałkowej ( fasciotomia okołostrzałkowa)

Wycięcie kości strzałkowej (fibulektomia)

FASCIOTOMIA

• Postępowanie w złożonych urazach naczyń i kości

jest jednym z najtrudniejszych problemów chirurgii
urazowej

• Operacja ortopedyczna (nastawienie i stabilizacja

złamanej kości) trwa zwykle długo co dodatkowo
wydłuża czas niedokrwienia kończyny

• Dlatego część chirurgów uważa, że naprawa naczyń

powinna być przeprowadzona przed operacją
ortopedyczną

Ale po stabilizacji kończyna często się wydłuża co

powoduje napięcie w lini szwów przeprowadzonej

naprawy tętnicy co może doprowadzić do zakrzepu

naprawionej tętnicy i niepowodzenia operacji!!

• W masywnych urazach tkanek miękkich

konieczny jest bardzo dokładny debridement
( wycięcie wszystkich martwiczych tkanek)

• Czasami wykonuję się ponowny debridement

po upływie 24-48 godzin. Takie postępowanie
zmniejsza ryzyko zakażenia i związanych z nim
powikłań naczyniowych.

• W niektórych przypadkach odracza się

zamknięcie rany chirurgicznej

• U chorych z masywnymi urazami

naczyń, nerwów, tkanek miękkich i

złamaniami kości trzeba rozważyć

konieczność wykonania amputacji

kończyny.

Uważam jednak, że decyzja o

amputacji nie powinna zapadać w

czasie pierwszego badania ani także

w czasie pierwszej operacji.

KOLEJNOŚĆ POSTEPOWANIA OPERACYJNEGO U

CHORYCH Z JEDNOCZEŚNIE USZKODZONYMI

NACZYNIAMI PODKOLANOWYMI I

WSPÓŁWYSTĘPOWANIEM ZŁAMANIA KOŚCI

1. Wypreparowanie uszkodzonych naczyń i

zatamowanie klemami naczyniowymi krwawienia

2. Dekompresja goleni
3. Sprawdzenie cewnikiem Fogarty`ego drożności

tętnic obwodowych i płukanie łożyska

naczyniowego

4. Tymczasowe odtworzenie przepływu krwi za

pomocą poliwinylowych kaniul

5. Nastawienie i zespolenie złamania kości
6. Ostateczna naprawa naczyń-

najpierw tętnica

potem żyła

7. Ewentualna naprawa nerwu
8. Chirurgiczne opracowanie rany
9. Drenaż i zszycie rany

URAZY TĘTNIC GOLENI

• Pojedyncze uszkodzenie tętnicy może być

podwiązane lub zembolizowane

• Rekonstrukcja musi być wykonana w

przypadku urazu dwóch tętnic lub w
przypadku urazu pnia piszczelowo-
strzałkowego

• Współwystępowanie urazów nerwów, kości

oraz rozległe uszkodzenie tkanek mięśni
decyduje o powodzeniu naprawy i uratowaniu
kończyny

URAZY PNIA RAMIENNO-

GŁOWOWEGO

Środkowa sternotomia – najlepszy dostep
operacyjny (cięcie można przedłużyć na
szyję celem lepszego dostępu do części
bliższej t. podobojczykowej prawej)

Shunt czasowy zakładamy tylko w
przypadku:

Znacznego podciśnienia
Jednoczesnego uszkodzenia lewej t.

szyjnej

URAZ LEWEJ TĘTNICY SZYJNEJ

WSPÓLNEJ

• Dostęp operacyjny przez środkową

sternotomię

• Cięcie operacyjne można przedłużyć na

szyję wzdłuż przyśrodkowego brzegu
mięśnia mostkowo-obojczykowo-
sutkowego

Szkolenie ratowników medycznych,

wyposażenie ich w odpowiedni

sprzęt medyczny i środki

transportu sanitarnego oraz

wyznaczenie sieci szpitali

„wypadkowych” jest

podstawowym wyzwaniem

obecnego czasu

ZŁAMANIA KOŚCI

DŁUGICH

Złamanie - fractura

• Jest to przerwanie ciągłości zdrowej tkanki kostnej w

wyniku bezpośredniego lub pośredniego zadziałania na

nią urazu o sile przekraczającej jej wytrzymałość

mechaniczną.

• Mechanizm bezpośredni powoduje zazwyczaj duże

obrażenie tkanek miękkich i powstanie w obrębie kości

długiej złamania poprzecznego z odłamem pośrednim, o

kształcie trójkąta, który leży na wysokości zadziałania

urazu.

• Złamania z mechanizmu pośredniego charakteryzują

się zazwyczaj mniejszym uszkodzeniem tkanek

miękkich i skośno-spiralnym przebiegiem szczeliny

przełomu kości.

Złamania niekompletne

• Nadłamanie kości - infractio , kiedy

szczelina przebiegając poprzecznie lub
skośnie nie sięga przeciwnej warstwy
korowej.

• Szczelina – fissura - linijne pęknięcie

przebiega w jednej warstwie kości
płaskiej lub osi długiej kości długiej

• Wgniecenie - impressio – obejmuje

jedną z warstw korowych kości.

• Złamanie wklinowane - fractura

impacta odłamy złamanej kości
ulegają wbiciu jeden w drugi

• Złamanie zgnieceniowe – fractura

compressiva

Podział złamań

• Ze względu na przebieg szczeliny:
- dwuodłamowe: fracturae duplicatae
a. poprzeczne fracturae transversae
b. skośne fracturae obliquae
c. spiralne fracturae spiralis
- wieloodłamowe fracturae multifocales

URAZY BEZPOŚREDNIE:

• Złamania poprzeczne
• Złamania podłużne
• Złamania wieloodłamowe

URAZY POŚREDNIE

• Złamania skośne
• Złamania spiralne

Podział złamań

• Zamkniete fracturae occlusae

• Otwarte fracturae apertae podział wg. Gustilo i

Anderson

- I – punktowa, czysta rana skóry, utworzona przez

odłam kostny

- II – płatowa lub szarpana rana skóry o długości

większej niż 1 cm z minimalnym uszkodzeniem

mięśni i głębokich tkanek miękkich

- III – uszkodzenie skóry na przestrzeni większej niż

5 cm, rozległe zniszczenie głębokich tkanek

miękkich i niedokrwienie mięśni

OBJAWY ZŁAMANIA

• PORAŻENIE CZYNNOŚCI KOŃCZYNY I

PRZYMUSOWE UŁOŻENIE

• BÓL I BOLESNOŚĆ
• KRWIAK,SIŃCE I OBRZĘK
• ZNIEKSZTAŁCENIE OBRYSÓW

KOŃCZYNY

• PATOLOGICZNA RUCHOMOŚĆ WZDŁUŻ

KOŚCI DŁUGICH

• TRZESZCZENIE I TARCIE ODŁAMÓW

KOSTNYCH

Złamanie otwarte

Przemieszczenia odłamów

• Mogą być pierwotne i wtórne
• Przemieszczenia do boku –

dislocato ad latus

• na długość - dislocatio ad

longitudinem

- Ze skróceniem - cum contractione
- Z wydłużeniem – cum distractione
• Przemieszczenia kątowe –

dislocatio ad axim

• Przemieszczenie obrotowe –

dislocatio ad peripheriam

• Szczególnym rodzajem złamania, w

którym dochodzi do przemieszczenia
odłamów jest złamanie z oderwania –
fractura per avulsionem – następuje
na skutek nagłego skurczu mięśnia
odrywającego swój przyczep kostny.
Cechą charakterystyczna jest
prostopadły do kierunku działania
mięśnia przebieg szczeliny kostnej.

Postępowanie w

złamaniach

• Pierwsza pomoc przy złamaniach

polega na założeniu tymczasowego
unieruchomienia zgodnie z prawami
Potta. Do unieruchomienia można
użyć szyn Kramera (nie wolno ich
domodelowywać na chorej
kończynie), szyny Thomasa lub
pneumatyczne.

Prawa Potta

• Przy złamaniu kości długiej należy

unieruchomić co najmniej dwa
sąsiednie stawy

• Przy uszkodzeniu stawu należy

unieruchomić kości tworzące ten
staw.

Postępowanie w

złamaniach

Przy złamaniach kończyny górnej

najlepiej przybandażować ją do
tułowia (staw ramienny
unieruchamiamy w pozycji pośredniej,
łokciowy w zgięciu do 90 stopni,
nadgarstek w niewielkim wyproście,
stawy palców w niewielkim zgięciu –
zawsze powinny być widoczne opuszki
palców celem kontroli ukrwienia.

Postępowanie w

złamaniach

Przy złamaniach kończyny dolnej

jako szynę można wykorzystać
zdrową kończynę. Staw biodrowy i
kolanowy unieruchamiamy w
niewielkim zgięciu, a stopę w
zgięciu 90 stopni w stawie
skokowo-goleniowym.

Postępowanie w

złamaniach

W złamaniach kręgosłupa należy nie dopuścić

do wtórnego przemieszczenia złamania i

ucisku na rdzeń kręgowy. Chorego należy

transportować w pozycji pośredniej na

twardym podłożu (nosze, deska, drzwi). W

przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego

zabezpiecza się go poprzez obłożenie

woreczkami z piaskiem, kołnierzem z waty i

bandaży a przy ich braku wyciągiem

oburęcznym za głowę. Przy przenoszeniu

chorego konieczne jest kilka osób.

Postępowanie w

złamaniach

Przy złamaniach otwartych należy

pierwotnie zaopatrzyć ranę – należy

nakryć ją grubą warstwą opatrunku i

zawinąć bandażem. Nigdy nie wolno

dotykać rany rękami i próbować

nastawiać wystające ponad skórę

odłamy kostne. Tak założony pierwotny

opatrunek zdejmuje się dopiero na sali

operacyjnej gdzie wykonuje się

ostateczne zaopatrzenie rany.

Postępowanie

nieoperacyjne

Klasyczna metoda leczenia złamań polega na:
• Anatomicznym (lub zbliżonym do anatomicznego

nastawieniu odłamów) wg. zasady Kulemkampfa.

• Unieruchomieniu odłamów kostnych aż do

uzyskania zrostu kostnego

• Możliwym wczesnym rozpoczęciu usprawniania

celem odzyskania funkcji kończyny. W trakcie

trwania unieruchomienia konieczne jest

wykonywanie ćwiczeń izometrycznych celem

zachowania ich masy i prawidłowego ukrwienia

kończyny.

Zasada Kulenkampfa

Nastawienie złamania powinno polegać na:
• Odtworzeniu mechanizmu złamania w

odwrotnej kolejności

• Zastosowania wyciągu odłamu dalszego i

wyrównania istniejącego skrócenia,
ustawienia tego odłamu w przedłużeniu
odłamu bliższego, zniesienia obrotowego
przemieszczenia odłamów, a następnie
kątowego.

Postępowanie

nieoperacyjne

Jeżeli nastawienie jednoczasowe jest

niemożliwe wówczas stosowane są

wyciągi:

• pośrednie – ciężarek jest przymocowany

do skóry za pomocą przylepca lub

przyklejonego opatrunku.

• bezpośrednie – ciężarek mocuje się do

metalu wprowadzonego w kość

Nastawienie złamania powinno nastąpić w

ciągu kilku dni do tygodnia od urazu.

Wyciąg pośredni

Wyciąg bezpośredni

Postępowanie operacyjne

Wskazania bezwzględne:
1. złamania otwarte
2. złamania niemożliwe do

nastawienia lub utrzymania
nastawienia

3. złamania powikłane uszkodzeniem

naczyń, nerwów i narządów
wewnętrznych

Postępowanie operacyjne

Wskazania względne:
1.

złamania przezstawowe z przemieszczeniem

odłamów i zniekształceniem powierzchni

stawowych (trudność w uzyskaniu

prawidłowego nastawienia oraz konieczność

włączenia wczesnych ruchów w stawie)

złamania dające się nastawić zachowawczo

ale z dużą trudnością utrzymania

nastawienia

złamania wielomiejscowe lub

wielonarządowe

Postępowanie na miejscu

zdarzenia

• Urazy barku i obojczyka

Objawy:
• - charakterystyczny schodek zauważalny i
• wyczuwalny przez skórę przy urazie
obojczyka
• - ból przy próbie poruszania kończyną
• - ograniczony zakres ruchomości
kończyny po stronie urazu
Postępowanie:
• 1. Unieruchomić kończynę w pozycji
• fizjologicznej (Fot.4)
• 2. Ograniczyć poruszanie
• 3. Zapewnić pomoc lekarską

• Złamania – postępowanie:
1. Kończynę dolną stabilizuje się poprzez dołożenie kończyny zdrowej do chorej

• pozycji fizjologicznej, w razie konieczności w zastanej; następnie wypełnia się
• przestrzeń między nogami, np. przy użyciu swetra, unieruchamia: związuje

nad i pod

• kolanami, ale nie w miejscu złamania oraz zakłada "ósemkę" na stopy.
2. Kończynę górną stabilizuje się w pozycji fizjologicznej, stosując wyciąg.

Następnie

• przymocowujemy ją do klatki piersiowej za pomocą bandaża lub chusty

trójkątnej lub

• w przypadku braku koszulką poszkodowanego.
3. W przypadku złamania otwartego należy
• kończynę unieruchomić (jak w przypadku
złamania zamkniętego, stosując wyciąg) a
następnie ranę opatrzyć czystym, najlepiej
wyjałowionym opatrunkiem (stabilizacja
wystającej kości jak przy stabilizacji ciała
obcego w ranie) i kończynę unieruchomić.
• 4. Przy podejrzeniu złamania szyjki kości udowej (noga wygląda na krótszą,

stopa

odwiedziona na zewnątrz) – nie zakładamy "ósemki”, gdyż to może pogłębić uraz.

Uszkodzenia stawów - zwichnięcie:

• Objawy:
• - deformacja
• - obrzęk
• - ból
• - brak ruchomości (ustawienie przymusowe)
• Postępowanie:
• 1. Stabilizacja w pozycji zastanej
• 2. Traktować jak złamanie
• 3. Zapewnić pomoc medyczną

Uszkodzenia stawów – skręcenia:
• Objawy:
• -

deformacja

• - obrzęk
• - ból
• - ruchomość zachowana

• Postępowanie:

• 1. Stabilizacja w pozycji zbliżonej do fizjologicznej, w razie konieczności w

zastanej

• 2. Traktować jak złamanie
• 3. Zapewnić pomoc medyczną

ZASTOSOWANIE SZYNY

KRAMERA

• Modeluj szynę na zdrowej kończynie
• Zakładaj szynę z pomocą osoby drugiej
• Wymość szynę wata i i osłoń występy

kostne

• Szyna musi być odpowiedniej długości
• Kontroluj ocieplenie i ukrwienie

kończyny

ZASTOSOWANIE SZYNY

KRAMERA

• KOŚCI PRZEDRAMIENIA szyna obejmuje

ramię-łokieć-przedramię-nadgarstek-
śródręcze;palcom zapewnij podparcie

• KOŚCI GOLENI szyna obejmuje udo-

kolano-goleń-staw skokowy-stopę
(podparcie pod katem 90st)

• KOŚĆ UDOWA jedna szyna obejmuje

biodro-udo-kolano-goleń , a druga po
przyśrodkowej powierzchni obejmuje udo-
kolano-goleń. Obie szyny połącz bandażem

Urazy naczyń w przebiegu

złamania kości długich

1. Złamanie obojczyka - uraz tętnicy i żyły

podobojczykowej

2. Złamanie nadkłykciowe k udowej –

uraz tętnicy udowej

3. Złamanie trzonu i nadkłykciowe k

ramiennej – uraz tętnicy ramiennej

4. Złamanie szyjki k ramiennej – odłam

dalszy uraz tętnicy pachowej

5. Złamanie w obrębie stawu kolanowego

ze zwichnięciem – uraz tętnicy

podkolanowej.

Zespół z niedokrwienia Volkmanna

(zespół Volkmana,przykurcz ischemiczny

Volkmanna,contractura ischemica)

• Jest spowodowany postępującym

zwyrodnieniem miesni i nerwów w
następstwie niedokrwienia kończyny.
Przykurcze mięsni i porażenia nerwów sa
objawami wtórnymi.

Zespół z niedokrwienia

Volkmanna

Występuje jako powikłanie po
- złamaniu nadkłykciowym k.ramiennej zwłaszcza w typie wyprostowanym
- złamaniach obu kości przedramienia
- w zwichnięciu stawu łokciowego
W złamaniu nadkłykciowym wyprostnym dochodzi do ucisku tetnicy

ramiennej miedzy fałdem rozścięgna m.dwugłowego ramienia a bliższym

odłamem k.ramiennej.

• Może wystąpić z powodu :
• - rozległych krwiaków podpowieziowych
• - rozerwania tętnicy
• - jako następstwo zbyt długiego utrzymywania opaski Esmarcha, wyciagu

Bryanta, ucisku

• ciasnego opatrunku gipsowego
• - z powodu wielokrotnego manipulowania w czasie nastawiania złamania

Zespół z niedokrwienia

Volkmanna

1) okres wczesny
Charakterystyka :
 •ból , powiększając sie pod wpływem prostowania palców
 •ból przedramienia (4-6h po urazie do 48h)
 •brak tętna na tętnicy promieniowej
 •ograniczenie/zniesienie czynnej ruchomosci
 •obrzęk,zasinienie palców
 •zgięcie w st.miedzypaliczkowych, przeprost w

st.sródręcznopaliczkowych

 •reguła 4 liter P ( pain, pallor,pulselessness,paralysis) –
• ból,zasinienie.brak tętna,porażenie
• W zespole ciasnoty przedziału powięziowego tętno nie zanika,

skóra jest sinawa,a podwyższone ciśnienia tkankowego wiążą się z
dużym obrzękiem kończyny,napięciem mięśni oraz tkliwością