O wiadczenie

ś

Niniejszym o wiadczam, e wyra am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez:

ś

ż

ż

ę

..................................................................................................................................................................

nazwa administratora danych osobowych

Moja zgoda przetwarzania danych osobowych obejmuje tak e przekazywania (udost pniania) innym

ż

ę

po rednikom, innym osobom w zwi zku z wykonywaniem zawartej umowy po rednictwa. O wiadczam, e znam

ś

ą

ś

ś

ż

informacj o adresie siedziby i pe nej nazwie Administratora danych osobowych, o celu zbierania danych, o znanych i

ę

ł

przewidywanych odbiorcach danych, o prawie dost pu do tre ci swoich danych oraz ich poprawiania,

ę

ś

o dobrowolno ci

ś

podania danych znam swoje prawa w zakresie danych osobowych w szczególno ci:

ś

(USTAWA Z dnia 29 sierpnia 1997 r. "o ochronie danych osobowych". Dz.U.97.133.883 ) Rozdzia 4 Prawa

ł

osoby, której dane dotyczą

Art. 32. 1. Ka dej osobie przys uguje prawo do kontroli przetwarzania

ż

ł

danych, które jej dotycz , zawartych w zbiorach danych, a zw aszcza prawo do:

ą

ł

1)

uzyskania wyczerpuj cej informacji, czy taki zbiór istnieje, oraz do ustalenia administratora

ą

danych, adresu jego siedziby i pe nej nazwy, a

ł

w przypadku gdy administratorem danych jest osoba

fizyczna - jej miejsca zamieszkania oraz imienia i nazwiska,

2)

uzyskania informacji o celu, zakresie i sposobie przetwarzania danych zawartych w takim zbiorze,

3)

uzyskania informacji, od kiedy przetwarza się w zbiorze dane jej dotycz ce, oraz podania w

ą

powszechnie zrozumia ej formie tre ci tych danych,

ł

ś

4)

uzyskania informacji o ródle, z którego pochodz dane jej dotycz ce, chyba e administrator

ź

ą

ą

ż

danych jest zobowi zany do zachowania w tym zakresie tajemnicy pa stwowej, s u bowej lub zawodowej,

ą

ń

ł ż

5)

uzyskania informacji o sposobie udost pniania danych, a

ę

w szczególno ci informacji o odbiorcach

ś

lub kategoriach odbiorców, którym dane te s udost pniane,

ą

ę

5a)

(46)

uzyskania informacji o przes ankach podj cia rozstrzygni cia, o którym mowa w

ł

ę

ę

art. 26a ust.

2,

6)

dania uzupe nienia, uaktualnienia, sprostowania danych osobowych, czasowego lub sta ego

żą

ł

ł

wstrzymania ich przetwarzania lub ich usuni cia, je eli s one niekompletne, nieaktualne, nieprawdziwe

ę

ż

ą

lub zosta y zebrane z naruszeniem ustawy albo s ju zb dne do realizacji celu, dla którego zosta y

ł

ą

ż

ę

ł

zebrane,

7)

wniesienia, w przypadkach wymienionych w art. 23 ust. 1 pkt 4 5, pisemnego, umotywowanego

dania zaprzestania przetwarzania jej danych ze wzgl du na jej szczególn sytuacj ,

żą

ę

ą

ę

8)

wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania jej danych w przypadkach, wymienionych w art. 23 ust.

1 pkt 4 i 5, gdy administrator danych zamierza je przetwarza w celach marketingowych lub wobec

ć

przekazywania jej danych osobowych innemu administratorowi danych,

9)

(47)

wniesienia do administratora danych dania ponownego, indywidualnego rozpatrzenia sprawy

żą

rozstrzygni tej z naruszeniem art. 26a ust. 1.

ę

2.

(48)

W przypadku wniesienia dania, o którym mowa w ust. 1 pkt 7,

żą

administrator danych zaprzestaje przetwarzania kwestionowanych danych
osobowych albo bez zb dnej zw oki przekazuje

danie Generalnemu

ę

ł

żą

Inspektorowi, który wydaje stosown decyzj .

ą

ę

3.

(49)

W razie wniesienia sprzeciwu, o którym mowa ust. 1 pkt 8, dalsze

przetwarzanie kwestionowanych danych jest niedopuszczalne. Administrator
danych mo e jednak pozostawi w zbiorze imi

ż

ć

ę lub imiona i nazwisko osoby

oraz numer PESEL lub adres wy cznie w celu unikni cia ponownego

łą

ę

wykorzystania danych tej osoby w celach obj tych sprzeciwem.

ę

3a.

(50)

W razie wniesienia dania, o którym mowa w art. 32 ust. 1 pkt 9,

żą

administrator danych bez zb dnej zw oki rozpatruje spraw

ę

ł

ę albo przekazuje ją

wraz z uzasadnieniem swojego stanowiska Generalnemu Inspektorowi, który

wydaje stosown decyzj .

ą

ę

4. Je eli dane s przetwarzane dla celów naukowych, dydaktycznych,

ż

ą

historycznych, statystycznych lub archiwalnych, administrator danych mo e

ż

odst pi od informowania osób o przetwarzaniu ich danych w przypadkach, gdy

ą ć

poci ga oby to za sob nak ady niewspó mierne z zamierzonym celem.

ą ł

ą

ł

ł

5. Osoba zainteresowana mo e skorzysta z prawa do informacji, o których

ż

ć

mowa w ust. 1 pkt 1-5, nie cz ciej ni raz na 6 miesi cy.

ęś

ż

ę

Art. 33. 1.

(51)

Na wniosek osoby, której dane dotycz , administrator danych jest obowi zany, w terminie 30 dni,

ą

ą

poinformowa o przys uguj cych jej prawach oraz udzieli , odno nie jej danych osobowych, informacji, o

ć

ł

ą

ć

ś

których mowa w art. 32 ust. 1 pkt 1-5a, a w szczególno ci poda w formie zrozumia ej:

ś

ć

ł

1)

jakie dane osobowe zawiera zbiór,

2)

w jaki sposób zebrano dane,

3)

w jakim celu i zakresie dane s przetwarzane,

ą

4)

w jakim zakresie oraz komu dane zosta y udost pnione.

ł

ę

2. Na wniosek osoby, której dane dotycz , informacji, o których mowa w ust.

ą

1, udziela si na pi mie.

ę

ś

................................ data ................... Imi nazwisko sk adaj cego o wiadczenie ........................................ podpis

ę

ł

ą

ś