8a dane osobowe do ZUS strona 1


DANE OSOBOWE
zgłoszenie do ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego

  1. 0x08 graphic
    Nazwisko .................................................. 1a. Imiona .........................................................

  2. 0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    PESEL

  3. 0x08 graphic
    0x08 graphic
    NIP

  4. Data urodzenia ..............................................................

  5. Rodzaj dokumentu ........................................................

  6. Seria i nr dokumentu .....................................................

  7. Nazwisko rodowe ..........................................................

  8. Obywatelstwo ................................................................

  9. Oddział Narodowego Funduszu Zdrowia ..............................................................................

  10. Stopień niepełnosprawności ..................................................................................................

  11. Okres od - do, na jaki został orzeczony stopień niepełnosprawności lub niezdolności do pracy .................................................................................................................................

  12. Czy ustalone zostało prawo do renty TAK/NIE, na okres od - do:........................................

  13. Czy ustalone zostało prawo do emerytury TAK/NIE,

  14. Wykształcenie .......................................................................

  15. Wykonywany zawód .............................................................................................................

  16. 0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    0x08 graphic
    Adres zameldowania
    kod pocztowy i miejscowość ..............................................................
    dzielnica/gmina ...............................................................
    ulica ................................................................................
    nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................

  17. 0x08 graphic
    Adres zamieszkania (wpisać jeżeli jest inny niż adres zameldowania)
    kod pocztowy i miejscowość .......................................................
    dzielnica/gmina ...............................................................
    ulica ................................................................................
    nr domu .............................. nr lokalu .................................. nr telefonu ..........................

  18. Oświadczam, że dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

................................. .................................................

data wypełnienia podpis osoby zgłaszanej do ubezpieczenia



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
8b dane osobowe do ZUS strona 2
Praca magisterska - kwestionariusze do badań, dane osobowe, Proszę Cię o podanie następujących danyc
Dane do ZUS, Wzory dokumentów
3 - Droga do Sukcesu - strona druga, fm, 45 sekundowa prezentacja, sekrety, teczka fm
Dane osobowe
1 Dane osoboweid 8484
do projektu strona tytułowa i wprowadzenie
Jak chronić dane osobowe, Studia, Ochrona własności intelektualnej
13 Pismo przewodnie do ZUS z dokumentacją powypadkową
dane i obl do kola zebatego popr 08kwi2010
dane transformatorów do projektu
Wersja do oddania, Strona tytulowa
a opis do zus
Niezgodności w dokumentacji do ZUS
DANE WYJŚCIOWE DO PROJEKTU 2
Pismo do ZUS

więcej podobnych podstron