Ostre choroby jamy brzusznej

Ostre choroby jamy brzusznej

Zespół objawów brzuznych o gwałtownym i

szybkim przebiegu obejmujący:
- ostry ból brzucha
- nudności i wymioty
- zatrzymanie gazów i stolca
- krwawienie do przewodu pokarmowego

Wymagający szybkiego postepowania

diagnostycznego i terapeutycznego, a często
pilnego leczenia operacyjnego.

80% przebiega z niedrożnością jelit

80% zapalenie otrzewnej (niedrożność

porażenna)

20% niedrożność mechaniczna

20% to krwawienia do przewodu pokarmowego

Diagnostyka różnicowa
Niedrożność porażenna (kolka wątrobowa i

nerkowa)

Choroby metaboliczne (mocznica, cukrzyca,

porfiria)

Ostra rzekoma niedrożność jelita grubego

(zespół Ogilviego)

Maski brzuszne innych chorób (zawał mięśnia

sercowego)

Rozpoznanie „ostrej choroby jamy brzusznej” i

kwalifikacja do leczenia na podstawie
wywiadu i objawów klinicznych

Badania dodatkowe służą jedynie

uprawdopodobnieniu rozpoznania

Zapadalność 280/100 tys./rok

U pacjenta z niedrożnością „wysoką” dochodzi

do szybszego rozwoju objawów uogólnionych
(hipowolemia).

Pamiętać należy również o czynniku septycznym

(przenikanie bakterii przez ścianę jelita)

Zaburzenia elektrolitowe
Początkowo

- hiponateremia i hipokaliemia

- zasadowica metaboliczna

Później

- hiperkaliemia
- kwasica metaboliczna

Ból w zapaleniu otrzewnej

Stały
Ograniczony/rozlany
Objawy otrzewnowe
Bolesność podczas ruchów

Ból w niedrożności

Charakter falowy (lecz przerwy

coraz krótsze)

Brak objawów otrzewnowych

Niedrożność „wysoka”

Obfite
Wcześnie

Niedrożność niska

Początkowo brak
Późno

Badanie (poza badaniem „ogólnym”)

Oglądanie (wzdęcie, przepukliny, blizny,
stawianie się jelit)
Palpacja (bolesność, guzy, przy niedrożnośc
mechanicznej może być bez bolesności)
Osłuchiwanie (brak, wysokie tony, tony
metaliczne)
Per rectum(!)

Badania obrazowe

RTG
USG
TK

Badania laboratoryjne

Morfologia
Biochemia

Zapalenie otrzewnej

Pierwotne/wtórne/trzeciorzędowe
Chemiczne/bakteryjne
Ograniczone/rozlane

Zapalenie otrzewnej

Pierwotne zapalenie otrzewnej

- Następstwo zakażenia płynu gromadzącego
się w nadmiernej ilości w jamie otrzewnej
- Bez uszkodzenia narządów jamistych
- drogą krwiopochodną lub poprzez np.
cewnik dializacyjny
- zazwyczaj jeden szczep bakteryjny

- w marskości wątroby, niewydolności nerek
0 objawy powoli

Zapalenie otrzewnej

Wtórne zapalenie otrzewnej

- wynika z przerwania ciągłości przewodu
pokarmowego lub zmian zapalnych narządu
rodnego
- mieszana flora bakteryjna

Zapalenie otrzewnej

Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej

- przetrwałe zapalenie po leczeniu
wcześniejszych
- mała zjadliwość lecz wysoka lekooporność

Zapalenie otrzewnej

Chemiczne zapalenie otrzewnej

- po dostaniu się do jamy otrzewnej
niezakażonej treści

- perforacja wrzodu dwunastnicy lub

żołądka

- obecność krwi w jamie otrzewnej
- żółć (?)

Zapalenie otrzewnej

Bakteryjne zapalenie otrzewnej

- częstsze niż chemiczne
- flora mieszana (egzo- i endotoksyny)

Zapalenie otrzewnej

Ograniczone zapalenie otrzewnej

-> operacja -> wyleczenie
-> rozlane zapalenie otrzewnej
-> naciek zapalny sieci
-> ropień

Zapalenie otrzewnej

Mężczyźni

1) Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

2) Perforacja wrzodu

trawiennego

3) Zapalenie trzustki i

pęcherzyka żółciowego

Kobiety

1) Ostre zapalenie wyrostka

robaczkowego

2) Zapalenie w obrębie

narządu rodnego

3) Zapalenie trzustki i

pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Najczęstsza przyczyna zapalenia otrzewnej

(ograniczonego)

Może wystąpić w każdym wieku (2., 3. i 4.

dekada)

Mężczyźni nieco częściej niż kobiety

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Obraz kliniczny

- ból stały w okolicy nadbrzusza/pępka -> ból
zlokalizowany w prawym dole biodrowym
(uwaga u ciężarnych !)
- nudności, zatrzymanie gazów i stolca
- podwyższona ciepłota ciała (nieznacznie)
- bolesność uciskowa/obrona mięśniowa
- objawy otrzewnowe

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Naciek okołowyrostkowy

- przeoczone/przechodzone zapalenie
wyrostka
- niewielkie stałe dolegliwości
- tkliwy guz (miejscowo)
- bez obrony mięśniowej/bez objawów
otrzewnowych

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Leczenie

- operacyjne (otwarta, laparoskopowa)
- antybiotykoterapia

- kilkugodzinna obserwacja (w razie
wątpliwości)

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Leczenie nacieku okołowyrostkowego

- leczenie zachowawcze
- jeśli jednak naciek nie ustępuje - >
kolonoskopia (podejrzenie guza jelita)

Leczenie ropnia okołowyrostkowego

- drenaż (przezskórny, operacyjny)

- odroczona appendektomia

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Zapadalność 22/100 tys./rok

10x częściej perforacji ulega wrzód dwunastnicy

niż żołądka

Śmiertelność: 10% operowanych (ale nawet do

40%)

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Wrzód dwunastnicy

Mężczyźni (45 lat) >> kobiety

(55 lat)

Wrzód żołądka

Mężczyźni (55 lat) = kobiety

(55 lat)

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Początkowo chemiczne zapalenie otrzewnej ->

następnie zapalenie bakteryjne

Może dojść do oklejenia miejsca perforacji przez

sieć większą i otaczające narządy - >
ograniczenie zapalenia

Przedziurawienie wrzodu trawiennego

Objawy

- nagły, silny, stały ból
- rozległa, żywa bolesność całej jamy brzusznej
- brak stłumienia wątrobowego
- brak perystaltyki (zatrzymanie gazów)

W RTG obecność gazu pod kopułami przepony

Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy

Leczenie

Operacyjne

- zeszycie
- plastyka płatem sieci większej

Jeśli przedziurawienie w okolicy odźwiernika ->

podłużne wycięcie i poprzeczne zeszycie (brak
zwężenia) – plastyka Heinekego-Mikulicza

(+ wagotomia pniowa)

Przedziurawienie wrzodu dwunastnicy

Leczenie zachowawcze (metoda Taylora)

- przy braku zgody na leczenie operacyjne(!)

Zgłębnik nosowo-jelitowy
IPP dożylnie
Wyrównywanie zaburzeń wodno-

elektrolitowych

Przedziurawienie wrzodu żołądka

Częściej u starszych pacjentów z licznymi

obciążeniami

Wcześniej powikłania septyczne (mniejsza

kwaśność soku)

Najwłaściwszy zabieg doraźny (obwodowa

resekcja żołądka), ale….

Przedziurawienie wrzodu żołądka

… często wykonuje się jedynie proste zesycie ze

względu na ciężki stan chorego.

Należy jednak wówczas wyciąć brzegi

owrzodzenia i posłać na badanie
histopatologiczne (podejrzenie raka)

Śmiertelność 20%

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Zazwyczaj jako powikłanie kamicy żółciowej
Częstsze u kobiet
Rzadko perforacja ściany i rozlane zapalenie

otrzewnej (1%)

UWAGA! Inaczej w wodniaku i ropniaku

pęcherzyka

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Ostry, stały ból promieniujący do prawej łopatki
Nudności, wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca

Żywa bolesność i objaw Blumberga

Ważne aby wykonać USG jamy brzusznej (!!)

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Podwyższona ciepłota ciała
Leukocytoza

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

Leczenie = operacyjne

Kiedy?
Jak najszybciej, ale nie w nocy (?)
Odroczone, po ustąpieniu nacieku zapalnego

(łatwiejsza operacja)

Ostre zapalenie trzustki

Etiologia

kamica żółciowa
alkohol
ECPW
niektóre leki (np. sulfonamidy)
uraz
hipertryglicerydemia/hiperkaliemia
infekcje

Ostre zapalenie trzustki

Objawy sugerujące ciężki przebieg

duszność
gorączka
częstoskurcz
kwasica metaboliczna
leukocytoza > 10 tys.

Ciężkie OZT

powikłania miejscowe
niewydolność narządowa
co najmniej 3 kryteria Ransona
co najmniej 8 punktów w skali APACHE II

Ostre zapalenie trzustki

Diagnostyka

biochemiczna (amylaza, lipaza)

USG (obrzęk, zbiorniki płynowe)
TK z kontrastem „złoty standard”
RTG (pętla wartownicza)
ECPW

Ostre zapalenie trzustki

Leczenie chirurgiczne bardzo rzadko

Jedynie u pacjentów w ciężkim stanie z

objawami rozlanego zapalenia otrzewnej

Pacjenci z zakażoną martwicą

Ostre zapalenie trzustki

Powikłania miejscowe

wysięk otrzewnowy

ostra torbiel rzekoma

martwica trzustki

ropień trzustki

ropowica przestrzeni zaotrzewnowej

Powikłania ogólnoustrojowe

wstrząs septyczny

ostra niewydolność nerek

niewydolność krążeniowa i oddechowa

zaburzenia psychiczne

krwawienie do przewodu pokarmowego

Ostre zapalenie trzustki

Leczenie w pierwszej fazie

zwalczanie wstrząsu i zaburzeń wodno-

elektrolitowych

zapobieganie zakażeniu
żywienie pozajelitowe lub dojelitowe
odsysanie treści żołądkowej (+ leki

zmniejszające wydzielanie)

ECPW w żółciopochodnym (oraz w ciężkim

poalkoholowym)

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Ból w lewym podbrzuszu
Podwyższona ciepłota ciała
Bolesność uciskowa
Guz w lewym podbrzuszu

USG, TK (w ostrej fazie bez kolonoskopii)

Zapalenie uchyłków jelita grubego

Leczenie zachowawcze

- antybiotykoterapia szerokowidmowa
(dożylnie następnie doustnie)
- dieta

2-3 tygodnie po ustąpieniu ostrych objawów

kolonoskopia (celem wykluczenia
nowotworu), nie wcześniej

Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja

Powikłaniem przedziurawienia uchyłku jest

proces ropny (klasyfikacja Hincheya)

I

ropień okołojelitowy

II

ropień w miednicy mniejszej

III

rozlane zapalenie otrzewnej

IV

rozlane kałowe zapalenie otrzewnej

Zapalenie uchyłków jelita grubego perforacja

Leczenie
Operacyjna ewakuacja ropnia, toaleta jamy

otrzewnej i wycięcie fragmentu jelita z
uchyłkami oraz operacja sposobem
Hartmanna

Zapalenie uchyłku Meckla

1-3% populacji

30-90 cm przed zastawką krętniczo-kątniczą

Odcinkowa martwica jelita

Przyczyny

uwięznięcie
skręt krezki jelita (uciśnięcie naczyń)
niedrożność mechaniczna (rozdęcie jelita i

ucisk naczyń włosowatych)

ucisk przez ciało obce (kamień żółciowy)
radioterapia
niedokrwienie (zator tętniczy, zakrzep żylny)

Niedrożność przewodu pokarmowego

Porażenna

Bez zapalenia otrzewnej

- odruchowa (kolka żółciowa, nerkowa,
neurogenna)
- metaboliczne (niewyrównana cukrzyca,
mocznica, ostra porfiria)
- zespół Ogilviego

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Trzy podstawowe mechanizmy

- zadzieżgnięcie
- zatkanie światła
- wgłobienie

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Przyczyny

Jelito cienkie

80%

uwięznięcie przepukliny

50%

niedrożność zrostowa (skręt)

25%

wielopoziomowa zrostowa

5%

kamień żółciowy

2%

Jelito grube

20%

Guz okrężnicy lub odbytnicy

15%

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Wywiad

Ból brzucha – falowy, trzewny, później stały,

somatyczny

Wymioty
Zatrzymanie gazów i stolca

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Badanie

Oglądanie: przepukliny (pachwinowe !!), blizny,

stawianie się pętli jelitowych

Palpacyjnie: wzdęcie
Osłuchiwanie: wysokie, metaliczne tony, cisza

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Diagnostyka

RTG jamy brzusznej (poziomy gazowo-

płynowe)

TK jamy brzusznej (poszukiwanie guza)
Endoskopia/wlew kontrastowy
USG (mniej przydatne)

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna

Leczenie

Operacyjne:

odbarczenie przepukliny
uwolnienie zrostów
operacje resekcyjne (nie zawsze konieczne

wyłonienie sztucznego odbytu)

zespolenie omijające
plastyka zwężeń

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna – Jelito grube

Pierwszy objaw guza u 8-30% chorych na raka

jelita grubego

Guzy lewej połowy okrężnicy (zagięcie

śledzionowe, zstępnica, esica) szybciej
dochodzi do niedrożności

Diagnostyka przedoperacyjna – np.

kolonoskopia, wlew kontrastowy

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna – Jelito grube

Można podjąć próbę endoskopowego

udrożnienia (laser, plazma argonowa, stenty) i
odroczenia zabiegu definitywnego

Operacja w trybie doraźnym (po przygotowaniu)

Niedrożność przewodu pokarmowego

Mechaniczna – Jelito grube

Leczenie

Guz prawej połowy okrężnicy

Hemikolektomia prawostronna
Zespolenie omijające

Guz lewej połowy okrężnicy

Operacja sposbem Hartmana
Hemikolektomia lewostronna z
jednoczasowym odtworzeniem ciągłości pp