1

przewód pokarmowy
patofizjologiczne podstawy
symptomatologii

Dr hab. n. med. Piotr Białasiewicz

patologia p. pok.

zaburzenia motoryki / pasażu

zaburzone czucie trzewne

zaburzenia wydzielania

zaburzenia wchłaniania

choroby zapalne

choroby naczyniowe

nowotwory

pierwotne

wtórne

2

patologia p. pok.

co mówi pacjent?

dysfagia / odbijanie

nudności / wymioty

niestrawność / dyspepsja

biegunki / zaparcia

bóle brzucha / klatki piersiowej

objawy podmiotowe i przedmiotowe mało
swoiste

zaburzenia motoryki

przełyk - achalazja

zwiększone napięcie
dolnego zwieracza i
zaburzona relaksacja, brak
fali perystaltycznej

zanik neuronów
hamujących (VIP i NO)
splotów nerwowych ściany
przełyku

dysfagia (płyny i pok. stałe)

,

odbijanie, atypowy ból za
mostkiem

3

zaburzenia motoryki

choroba Hirschsprunga / wrodzony megakolon

brak zwojów splotu podśluzówkowego
i mięśniowego - najczęściej odbytnica i esica

1:5000 urodzeń

noworodek nie oddaje smółki

konsekwencje: niska niedrożność, rozdęcie jelita
proksymalnie do zwężonego odcinka (bezzwojowego)

powikłania: owrzodzenia, perforacja i zapalenie
otrzewnej

leczenie chirurgiczne

choroba Hirschsprunga

4

niestrawność / dyspepsja

nieswoiste objawy z okolicy nadbrzusza lub
zamostkowej, które pacjent wiąże z zaburzeniem /
chorobą przewodu pokarmowego

nudności / wymioty

zgaga

odbijanie

uczucie pełności, łatwe nasycenie

pieczenie, gniecenie i bóle za mostkiem lub
w nadbrzuszu

nudności / wymioty

nudności – uświadomienie chęci wymiotowania

nie tylko objaw choroby układu pokarmowego

wymioty – usunięcie czynnika drażniącego / patogenu
(podobne rola biegunki)

5

patomechanizm wymiotów

leki – np. morfina
etanol
toksyny bakteryjne
kwasica metaboliczna
hipoksja, uremia

mechaniczne drażnienie
receptorów śluzówek od gardła
do jelita grubego, np.
odruch wymiotny podczas drażnienia podniebienia
podrażnienie dróg żółciowych, trzustki, wątroby

area postrema

silny ból, gorączka
nieprzyjemny zapach (kora czuciowa)
zawroty głowy, choroba lokomocyjna
wzrost ciśnienia śródczaszkowego

patomechanizm wymiotów

6

niestrawność / dyspepsja

dyspepsja czynnościowa

odpowiednik zespołu

jelita drażliwego ?

wzmożone czucie trzewne ?

przyczyny organiczne

GERD

(przepuklina rozworu przełykowego)

60% pacjentów

- diagnoza z wykluczenia

zaburzenia motoryki żołądka ?

gastritis (H. pylori), ch. wrzodowa

niedobór laktazy

rak żołądka

mniejszość

zaburzenia czynnościowe

przepuklina rozworu przełykowego

większość pacjentów z GERD ma przepuklinę, ale większość
pacjentów z przepukliną nie ma GERD

7

zespół jelita drażliwego

diagnoza z wykluczenia

bóle brzucha lub dyskomfort – wypróżnienie przynosi
ulgę (co najmniej 3 x w miesiącu, przez 3 miesiące)

zmiana częstości i konsystencji stolca

patogeneza: zaburzenia motoryki + zaburzenia czucia
trzewnego

u części pacjentów zapoczątkowany infekcją jelitową

częstość występowania: 5-10% (głównie kobiety)

postać bólowo-zaparciowa

postać biegunkowa

patologia jelit - niedrożność

ostry brzuch, wymioty,
zaparcie, brak oddawania
wiatrów

uwięźnięcie w worku
przepukliny

zrosty → zadzierzgnięcie,
skręt jelit

wgłobienie

niedrożność mechaniczna:
kałowa (kamienie kałowe)
ż

ółciowa (kamienie

ż

ółciowe)

brak interwencji –
martwica fragmentu jelita –

zapalenie otrzewnej

8

patologia jelit - niedrożność

poziomy płynu w jelitach

na zdjęciu przeglądowym

jamy brzusznej

ż

ołądek - fizjologia

głównie dno i trzon – HCl + IF

głównie dno i trzon – pepsyna

głównie wpust i odźwiernik - gastryna

G cell

9

fizjologia → patofizjologia

wagotomia

leki - inhibitory H

2

inhibitory pompy protonowej

gastrinoma

zespół Zollingera-Ellisona

fizjologia - żołądek

kwaśny sok żołądkowy – pH = 1

optimum działania pepsyny

właściwości bakteriobójcze

konieczna ochronna bariera śluzówkowa

bariera śluzówkowa zależy od prawidłowego
ukrwienia (prostaglandyny)

lokalna produkcja zobojętniających
wodorowęglanów przez komórki nabłonka

10

choroby zapalne

zapalenie / owrzodzenie żołądka i dwunastnicy

choroby zapalne jelit (biegunka)

bogata symptomatologia:

dyspepsja

ból w nadbrzuszu / za mostkiem

nudności i wymioty

fusowate wymioty / smoliste stolce

wysoka niedrożność

ostry brzuch

zapalenie / owrzodzenie
ż

ołądka i dwunastnicy

etiologia:

„

stress ulcer” – uraz wielonarządowy, posocznica

(przebieg ostry)

NLPZ (niesteroidowe leki p. zapalne)

miejscowy ↓ syntezy prostaglandyn → niedokrwienie
ś

luzówki → upośledzenie bariery śluzówkowej

(przebieg ostry i przewlekły)

Helicobacter pylori – owrzodzenie powikłaniem
przewlekłego stanu zapalnego

11

patofizjologia ch. wrzodowej

teoria zapalna – efekt zaburzenia równowagi pomiędzy
czynnikami uszkadzającymi i ochronnymi

etiologia przewlekłego wrzodu
trawiennego

Nobel 2005 – Barry
Marshall i Robin Warren

70% pacjentów –
potwierdzona infekcja

ale tylko u 20%
zarażonych rozwija się ~

wniosek – istnieją czynniki
predysponujące (grupa
krwi 0 ?)

12

H. pylori – zespoły chorobowe
i powikłania

ostre zapalenie bł. śluzowej odźwiernika –
często bezobjawowe

przewlekłe zapalenie bł. śluzowej odźwiernika
→

choroba wrzodowa

zanikowe zapalenie trzonu → rak żołądka

pangastritis → chłoniak (MALT)

powikłania wrzodu trawiennego

perforacja
ostry brzuch

wikła 5% przypadków
około 70% zgonów z powodu
ch. wrzodowej

obstrukcja
wymioty / bóle brzucha / b. rzadko niedrożność

wikła ok. 2% przypadków – głównie przewlekłe owrzodzenia
odźwiernika i dwunastnicy

krwawienie
fusowate wymioty / smoliste stolce

wikła ok. 20% przypadków
około 25% zgonów z powodu
ch. wrzodowej

13

powikłania wrzodu trawiennego
perforacja

zniesienie stłumienia wątrobowego

patologia jelit

ciekawostka: liczba komórek bakteryjnych w
naszych jelitach 10 x większa niż komórek
naszego ciała – z komórkowego punktu
widzenia tylko w 10% jesteśmy ludźmi

określono około 500 gatunków / szczepów
bakterii jelitowych u człowieka

funkcja ochronna – hamują rozwój bakterii
chorobotwórczych

14

fizjologia

H

2

O w przewodzie pokarmowym

ok. 9 L / dobę

(ok. 7 L wydzielane do p. pok. + woda w
pożywieniu)

do okrężnicy dociera 1 L z czego 0.8 L
wchłaniane

ś

luzówka okrężnicy wrażliwa na działanie

aldosteronu

fizjologia – trawienie i wchłanianie

odpowiednie rozdrobnienie pokarmu

prawidłowa motoryka jelit – mieszanie papki
pokarmowej i czas przebywania
w poszczególnych odcinkach przewodu
pokarmowego

właściwy skład soków trawiennych i pH

prawidłowa śluzówka – trawienie (enzymy rąbka
szczoteczkowatego) i wchłanianie (struktura
kosmków i mikrokosmków)

zaburzenia powyższych – zaburzenia trawienia
lub wchłaniania - malabsorption

15

brush border & villi

zwiększenie powierzchni wymiany 400 - 600 x

biegunka - diarrhea

definicja mało precyzyjna:
jako objaw podmiotowy: częste oddawanie,
zwiększona objętość, luźny stolec
jako objaw przedmiotowy: >200 g H

2

O na dobę

różnicować z nietrzymaniem stolca, pseudobiegunką
(w zespole jelita drażliwego, zapaleniu odbytnicy)

ostra <2 tyg.

dezynteria (bolesna i krwista biegunka)

2-3 mln dzieci umiera co roku z powodu powikłań
ostrej biegunki (kraje rozwijające się)

biegunka lub zaparcie – 50% pacjentów
gastroenterologicznych

przewlekła > 4 tyg. – zaburzenia trawienia

i wchłaniania

16

biegunka - diarrhea

objaw zaburzonej motoryki: np. sytuacja
stresowa, zespół jelita drażliwego (postać
biegunkowa), nadczynność tarczycy

objaw zaburzonego trawienia: np.
niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki,
cholestaza

objaw zaburzonego wchłaniania: np. celiaklia,
stan po resekcji części jelita

biegunka - patofizjologia

sekrekcyjna (wydzielnicza) – zazwyczaj wodnista
i izotoniczna –

nie ustępuje podczas głodzenia

np. traveller’s diarrhea (enterotoksyczna E.coli),
cholera, VIPoma

osmotyczna (np. laktuloza, sole magnezu, laktoza) –
stolce hipertoniczne –

ustępuje podczas głodzenia

malabsorpcyjna – defekt trawienia lub wchłaniania –
stolce tłuszczowe –

ustępuje podczas głodzenia

wysiękowa – choroby zapalne jelit
ropna / krwista biegunka –

nie ustępuje podczas

głodzenia

17

ostra biegunka

>90% - infekcje jelitowe (lub zatrucia pokarmowe)

grupy i czynniki ryzyka

turyści

– enterotoksynogenne szczepy E. coli

pokarmy:

niedopieczone hamburgery - E. coli (O157:H7) enterokrwotoczna
jajka – Salmonella
kremy, majonez, lody – Salmonella, Staphylococcus
surowe owoce morza – Salmonella, Vibrio, WZW A
drób – Salmonella, Campylobacter, Shigella

niedobory immunologiczne

– np. AIDS, niedobór IgA

hemochromatoza – skłonność do infekcji Vibrio i Yersinia (unikać
jedzenia surowych ryb – sushi)

pobyt dzienny (przedszkola)

– rotavirus

pacjenci hospitalizowani

– Clostridium difficile (poantybiotykowa)

patomechanizm biegunki

toksyny bakteryjne w pokarmie

np. toksyna gronkowca

toksyny lub cytotoksyny bakteryjne produkowane in situ

np. Vibrio cholerae, Clostridium difficile,
enterotoksynogenna (ETEC) i enterokrwotoczna (EHEC) E. coli

enterocyty

bakterie przylegające do nabłonka

enteropatogenna (EPEC)
enteroagregacyjna (EAEC) E. coli

inwazja nabłonka - zapalenie

rotawirus, Shigella, Salmonella,
enteroinwazyjne (EIEC) E. coli
Entamoeba

gorączka

bóle brzucha

krwista biegunka

18

patogenne E. coli

zatrucie pokarmowe

toksyna bakteryjna wyprodukowana
w zakażonym pokarmie

Staphylococcus aureus (lody), Bacillus cereus
(smażony ryż)

krótki czas wylęgania – 1-8 godz.

objawy: wymioty, wodnista biegunka, rzadko
gorączka

19

cholera – biegunka wydzielnicza

enterocyty wydzielają aktywnie chlorki, dwuwęglany, sód i wodę
bez leczenia – 50% śmiertelność w ciągu 24h; leczenie – podawanie płynów

patomechanizm – enterotoksyna produkowana w jelitach

powikłania biegunki zakaźnej

zespół

hemolityczno-mocznicowy

enterokrwotoczna E. coli (O157:H7)

Shigella

Salmonella, Shigella,

Campylobacter, Yersinia

zespół Reitera:

zapalenie stawów,

cewki moczowej

i spojówek

zespół jelita drażliwego ?

20

biegunka przewlekła

= zespół złego wchłaniania

może wystąpić w przebiegu wielu różnych zespołów
chorobowych i chorób (mniejszość to przyczyny
zakaźne)

przykłady:

nieswoiste choroby zapalne jelit (odcinkowe zap. jelit – ch.
Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego)

niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki (pozapalna,
w przebiegu mukowiscydozy)

niewydolność zewnątrzwydzielnicza wątroby - cholestaza

zespół jelita drażliwego (zaburzenie czynnościowe)

celiaklia, sprue tropikalna

stan po resekcji odcinka p. pok.

przewlekła biegunka
– przyczyny endokrynologiczne

serotonina, histamina,

prostaglandyny, kininy

- biegunka wydzielnicza

rakowiak p. pok. z przerzutami

rakowiak oskrzeli

gastrinoma

zespół Zollingera-Ellisona

inaktywacja enzymów trzustkowych

przez nadprodukcję kwaśnego soku

ż

ołądkowego

– zaburzone trawienie, stolce tłuszczowe

VIP-oma

guz wysp trzustki

VIP

- biegunka wydzielnicza

niedoczynność kory nadnerczy

↓

wchłaniania Na

+

i wody w okrężnicy

nadczynność tarczycy

↑

perystatyki

21

przewlekła biegunka
– osmotyczna

nie wchłaniają się

- zatrzymują wodę

leki: sole Mg

2+

, laktuloza

niedobór laktazy

po spożyciu mleka

kwasy żółciowe

- endogenny środek przeczyszczający

stan po usunięciu

części j. cienkiego

przewlekła biegunka
– zaburzone trawienie lub wchłanianie

zaburzenia trawienia

w świetle jelit

niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki

przewlekłe zapalenie trzustki, mukowiscydoza

enteropatia glutenowa

spru tropikalna

gastroenteritis

zaburzenia wydzielania żółci

cholestaza

zaburzenia końcowego trawienia

- enzymy rąbka szczoteczkowatego

i zaburzenia wchłaniania

zaburzenia trawienia

w świetle jelit

i zaburzenia wchłaniania

- brak miceli

niedobór laktazy

zaburzenia końcowego trawienia

- enzymy rąbka szczoteczkowatego

22

powikłania przewlekłej biegunki
malabsorpcyjnej

wyniszczenie

niedobór pirydoksyny - B

6

–

zapalenie błon

ś

luzowych

niedobór kwasu foliowego i B

12

-

anemia

niedobór wit. D, wapnia i magnezu –

osteomalacja, tężec

niedobór wit. K –

skaza krwotoczna

niedobór wit. A i B

12

–

neuropatia obwodowa

celiaklia – enteropatia glutenowa
zaburzenia wchłaniania (trawienia)

podłoże immunologiczne – unikalna choroba,
ponieważ znamy przyczynę

częsta: 0.5-1.0% rasa kaukaska

dlaczego białko pokarmowe wywołuje reakcję
immunologiczną?

– białka są trawione do aminokwasów

białko zbóż – gluten (pszenica, ryż, owies) trawiony do
peptydu α-gliadyny

zaburzone wchłanianie – uszkodzenie śluzówki – zanik
kosmków

zaburzone trawienie – uszkodzenie rąbka
szczoteczkowatego

23

celiaklia - patogeneza

mukowiscydoza – cystic fibrosis
zaburzenia trawienia

zaburzenie transportu jonowego nabłonków

najczęstsza śmiertelna ch. genetyczna 1:20
nosiciel genu (rasa kaukaska); 1:2500 urodzeń

cystic fibrosis transmembrane conductance
regulator (CFTR)

autosomalna, recesywna

24

mukowiscydoza – cystic fibrosis

nadmiernie gęsta

wydzielina

infekcje oskrzelowe

i zatokowe

upośledzone oczyszczanie

niewydolność

zewnątrzwydzielnicza

trzustki

zaburzenia trawienia

bezpłodność mężczyzn

niewydolność zewnątrzwydzielnicza wątroby

marskość wątroby

wyniszczenie

mukowiscydoza – cystic fibrosis

defekt białka kanału chlorkowego nabłonków

NBD – domena wiążąca nukleotydy

R – domena regulująca,
miejsca dla fosforylacji przez PKA i PKC

25

mukowiscydoza – cystic fibrosis

hipertoniczny
pot

odwodniona,
gęsta
wydzielina
(ale izotoniczna)

fizjologicznie CFTR hamuje ENaC za wyjątkiem gruczołów potowych

mukowiscydoza – cystic fibrosis

od 1989r. zostało opisanych 1300 mutacji genu CFTR– różny stopień upośledzenia funkcji

26

mukowiscydoza – trzustka

mukowiscydoza – płuca

27

przewlekła biegunka
– choroby zapalne jelit

zaburzenia trawienia

wchłaniania

perystaltyki

przewlekłe choroby zapalne jelit:

ch. Leśniowskiego-Crohna

wrzodziejące zap. j. grubego

Giardia

stan po radioterapii

ch. zapalne jelit

28

kącik kliniczny

nie stosujemy środków zapierających
(loperamid) w przypadku podejrzenia etiologii
zapalnej – krwista biegunka + gorączka

w postaci biegunkowej zespołu jelita
drażliwego brak wypróżnień w nocy

biegunka tłuszczowa – konieczna
suplementacja witamin rozpuszczalnych
w tłuszczach

glukoza nasila wchłanianie sodu i wody

zaparcie - constipation

defekacja < 3 x w tygodniu, ale też
subiektywne trudności w oddawaniu stolca

uczucie niepełnego wypróżnienia – zespół
jelita drażliwego –

zaburzenia motoryki

starsi pacjenci: za mało płynów, za mało
włóknika, siedzący tryb życia, osłabienie siły
mm. tłoczni brzusznej) –

zaburzenia motoryki

~ + krew utajona – podejrzenie raka j. grubego
–

obstrukcja

kamienie żółciowe, kałowe –

obstrukcja

29

zapalenie trzustki

ostre → SIRS → wstrząs

przewlekłe (zejście ostrego) – niewydolność
zewnątrz- i wewnątrz-wydzielnicza narządu

1-2 przypadki / 1000 rocznie

80% efektem kamieni żółciowych (3:1 dla pań)
lub alkoholu (6:1 dla panów)

rzadziej: hiperkalcemia (nadczynność
przytarczyc), hipertrójglicerydemia, uraz,
niedokrwienie

panowie uwaga na świnkę !!!

zapalenie trzustki - patofizjologia

początkowo zapalenie sterylne - chemiczne
następnie nadkażenie bakteriami jelitowymi

dodatkowo:
aktywacja enzymów trawiennych
w miąższu – samostrawienie
ogniska martwicy, krwotoczne,
martwicy tkanki tłuszczowej
– odkładanie mydeł

proste zapalenie:
obrzęk
naciek zapalny
przekrwienie

30

zapalenie trzustki - SIRS

prekallikreina

trypsyna

kallikreina

aktywacja:

kinin

czynnika XII

aktywacja:
dopełniacza - wazodylatacja
układu krzepnięcia – DIC

mediatory zapalenia

patofizjologia

31

przewlekłe zapalenie trzustki

choroba mężczyzn w średnim wieku,
nadużywających alkohol

40% idiopatyczne (ale w tym ok. 25% to
mutacje CFTR);
rzadziej mutacja SPINK1 – inhibitor trypsyny

patologia: utrata miąższu i włóknienie

objawy: bezobjawowo !!!, bóle brzucha
(pleców), niedożywienie, hipoalbuminemia,
obrzęki, T2DM (późno)

nawracające ostre

niewydolność

zewnątrz-

wydzielnicza

patogeneza