BLS u kobiety ciężarnej

Epidemiologia

• NZK rzadko występuję wśród kobiet

ciężarnych;

• NZK 1 na 30 000 porodów;
• 2008 roku 342 900 przypadków;

Zmiany anatomiczne i czynnościowe w ciąży

Macica

• I trymestr chroniona w miednicy mniejszej;
• Po 12 tygodniach staje się narządem brzusznym – narażona na urazy;
• II trymestr – gruba ściana macicy i płyn owodniowy chroni płód;
• III trymestr – ściany macicy cieńsze podatne na urazy (pęknięcie,

oddzielenie się łożyska)

• Macica jest narządem dobrze ukrwionym – w ciągu 10 minut przepływa

przez nią cała objętość krwi krążącej;

• Macica uciska na żyły dolnej części ciała – powodując utrudniony powrót

krwi z dolnej połowy ciała – efekt słaby rzut serca lub ryzyko
wykrwawienia w przypadku urazów dolnej połowy ciała.

Układ krążenia

•

Wzrost CO o 40%

•

Wzrost HR – 85-90/min – trudność oznaczenia progu tachykardii jako wykładnika
hipowolemii;

•

W I i II trymestrze zmniejszenie obwodu oporowego i obniżenie ciśnienia;

•

W III trymestrze ciąży BP wraca do wartości z przed ciąży – ograniczenie znaczenia
spadku BP w ocenie wolemii;

•

Zmniejszona reakcja na bodźce adrenergiczne ze strony układu naczyniowego –
brak reakcji zwiększenia oporu naczyniowego we czesnej fazie wstrząsu – skóra
może być gorąca i sucha;

•

Pierwsze objawy wstrząsu typowego mogą pojawić się po utracie około 30 % utraty
krwi – przepływ przez łożysko zmniejsza się o około 10 %;

•

Wzrost przepływu krwi przez macice, skórę i nerki wraz z wiekiem ciążowym.

Układ oddechowy

• Zmiany anatomiczne – obrzęk i przekrwienie błony śluzowej z powodu

poszerzenie naczyń włośniczkowych; poszerzenie tchawicy i oskrzeli;
uniesienie przepony o 4 cm w górę zmieniając wymiar poprzeczny klatki
piersiowej na skutek szerszego ustawienia żeber;

• Zmiany czynnościowe – wzrost objętości oddechowej o 35 – 50 %; wzrost

pojemności wdechowej płuc o 5 – 10 % maksimum wzrostu 22 – 24
tydzień ciąży, całkowita pojemność płuc zmniejsza się o 4 – 5 % ze względu
na uniesienie przepony, a objętość zalegająca i zapasowa objętość
wydechowa ulegają zmniejszeniu o 20 %, wzrostu częstości oddechów
50%, wzrost wentylacji minutowej o raz wzrostu zużycia tlenu o 15 – 20%
„hiperwentylacja ciężarnej” – wyrównana zasadowica ciężarnej – spadek
pCO2 do wartości 30 – 34 mmHg, wzrost pO2 o 10mmHg i spadek HCO3
do około 19,0mEq/l

Układ pokarmowy i moczowy

• Zmiany anatomiczne – rozluźnienie mięśniówki gładkiej przewodu

pokarmowego, spowolnienie motoryki, upośledzona czynność
zwieraczy przełyku, ryzyko przepuklin rozworu przełykowego,
uniesienie żołądka i jelit do nadbrzusza – wzrost ciśnienia w jamie
brzusznej;

• Zmiany czynnościowe – spowolnione opróżnianie żołądka i jelit –

ryzyko regurgitacji, wzmożone wydzielanie śliny przez ślinianki,
wzmożone wydzielanie soku żołądkowego w I trymestrze ciąży;

• 12 tygodniu ciąży pęcherz moczowy ulega przemieszczeniu ku górze

– uszkodzenie przy urazie tępym lub penetrującym.

Przyczyny NZK u kobiet ciężarnych

• choroby serca;
• zatorowość płucna;
• zaburzenia psychiczne;
• NT indukowane ciążą;
• sepsa;
• zaburzenia metaboliczne (DM ciężarnej)
• krwotok;
• zator z wód płodowych;
• ciąża ektopowa;
• przyczyny niezwiązane z ciążą.

Interwencje zapobiegające

wystąpieniu NZK u ciężarnej

• Ułożenie pacjentki na lewym boku;
• Tlenoterapia o wysokim przepływie O

pod

kontrolą SpO

• W przypadku hipotensji kontrolowana

płynoterapia (bolus płynów);

• Rozważenie farmakoterapii;
• Opieka położnika, neonatologa;
• Diagnoza przyczyny zaburzeń i leczenie.

Kluczowe elementy BLS u kobiet

ciężarnych

• Opieka specjalistyczna (anestezjolog, położnik, neonatolog);
• Rozpoczęcie BLS zg z wytycznymi ERC – dobrej jakości uciśnięcia k.p.

celem zapewnienia maksymalnie możliwej perfuzji dla matki i dziecka;

• Ręczne przesunięcie macicy w lewą stronę w celu zniwelowania nacisku

na żyłę główną dolną.

• Pochylenie boczne na lewy bok pod optymalnym kątem

15 – 30̊ (przechylenie powinno umożliwić prowadzenie prawidłowe
dobrej jakości uciśnięcia k.p.) – zalecane stosowanie klina typu
Cardiff’a;

• C.C. – jeśli początkowe próby RKO są nieskuteczne;
• Pamiętać o zwiększonym ryzyku regurgitacji podczas wentylacji metodą

usta – usta (wypełnienie żołądka powietrzem)

ALS u ciężarnej

• Wczesna intubacja ETT – ułatwienie wentylacji, zapobieganie

regurgitacji.

• Elektroterapia standardowa – nie wykazano większej

oporności klatki piersiowej w czasie ciąży oraz niekorzystnego
wpływu na serce płodu; (elektrody samoprzylepne)

• Ułożenie na lewym boku;
• Rozważ 4H i 4T

• 5 minut na wydobycie płodu od włącznie zawansowanych

zabiegów resuscytacyjnych

Histerotomia a prowadzone RKO

• Do 20 tygodnia ciąży – brak konieczności histerotomia –

wielkość macicy nie ogranicza rzutu serca u matki;

• 20 – 23 tydzień ciąży – ratunkowe C.C. – ratowanie matki

celem utrzymania rzutu serca, przeżycie płodu znikome;

• Powyżej 24 tygodnia ciąży – histerotomia – celem przeżycia

matki i płodu

Zagrożenia życia matki

pochodzenia wewnętrznego

• Nadciśnienie ciążowe – stan

przedrzucawkowy;

• Rzucawka

Nadciśnienie tętnicze – stan

przedrzucawkowy

• Wzrost ciśnienia tętniczego i obecność

białkomoczu po zakończeniu 20 tygodnia
ciąży;

• Nadciśnienie przewlekłe przed ciążą oraz

wystąpienie objawów białkomoczu

Stan przedrzucawkowy

Zespół objawów chorobowych pojawiający się

w czasie ciąży >20 t.c., porodu i połogu, na
który składa się:

• Nadciśnienie tętnicze - >140/90 mmHg;
• Białkomocz - >300mg/24h – bez infekcji dróg

moczowych.

Stany współistniejące predysponujące do

preeklampsji

• DM;
• Pierwiastka;
• Wiek <40 i >20;
• Ciąża mnoga;
• Wielowodzie;
• Ciążowa choroba trofoblastyczna;
• Wywiad rodzinny;
• HA;
• PChN;

Patofizjologiczny podział

preeklampsji

• Postać matczyna – patologiczne objawy kliniczne u

ciężarnej, prawidłowy rozwój płodu, a objawy po 34
tyg. ciąży.

• Postać łożyskowa (płodowa) – pierwiastki z

prawidłowym BMI, w II trymestrze, niewydolność
łożyska, IUGR, niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
zgon wewnątrzmaciczny;

• Postać mieszana – współistnienie cech

charakterystycznych dla matczynego i płodowego
typu schorzenia.

Klasyfikacja kliniczna

Łagodny stan preeklampsji

• BP – 140/90 lub większe

mierzone w odstępie 6
godzin;

• Bałkomocz > 300mg lub

dodatni białkomocz w
pojedynczej próbce

Ciężka postać preeklampsji

•

BP – 160/110 lub wyższe mierzone w
odstępie 6 godzin,

•

Białkomocz >5g/24h lub w teście
paskowym 2+, 3+;

•

Kreatynina >1,2mg/dl;

•

Liczba płytek <100 tyś/mm3 i/lub objawy
mikroangiopatycznej niedokrwistości
hemolitycznej;

•

Skąpomocz (<20/30 ml/h i/lub <500
ml/24h;

•

Wzrost aktywności enzymów
wątrobowych;

•

Ból w nadbrzuszu;

•

IUGR;

•

Zaburzenia ze strony OUN;

•

Rzucawka;

•

Obrzęk płuc lub sinica;

Leczenie

• Objawowe nadciśnienia tętniczego w

chwili SBP=160mmHg DBP = 105mmHg –
z rozwagą zachowanie prawidłowego
ukrwienia matczyno – płodowego;

– α-metylodopa – lek o dużym bezpieczeństwie dla

matki i płodu;

– Blokery kanału wapniowego – nifedypina;
– Labetalol – nieselektywny βbloker z

jednoczesnym hamowanie α1adrenergicznym

Leczenie z ciężką preeklampsją

• Zapobiegnie rzucawki – MgSoO4 w dawce 4g i.v. – 5-10min dawka

podtrzymująca 1-2g/godzine – przy braku skuteczności Fenytoina 10mg/kg
i.v. z szybkością 50mg.min

• Leczenie nadciśnienia – dodatkowo – dehydralaza – 5mg powoduje

wazodilatację tętniczek zmniejszając opór naczyniowy, wywołuje
tachykardie i zwiększenie CO oraz urapidyl – α1bloker;

• Leczenie rzucawki
• Rozwiązanie ciąży:

– Nieskuteczna farmakologiczna kontrola BP;
– Zaburzenia krzepnięcia PLT <100 tyś.mm3
– Postępująca niewydolność wątroby i/lub nerek;
– Objawy neurologiczne;
– Podejrzenie zespołu HELLP;

Rzucawka

Określamy pojawienie się drgawek toniczno –

klonicznych połączonych z utratą
przytomności. Objawy te mogą występować w
czasie ciąży, w przebiegu porodu lub w okresie
połogu, u pacjentek z objawami stanu
przedrzucawkowego.

Przyczyny wystąpienia drgawek

• Zaburzenie zdolności autoregulacji mózgowej

do utrzymania MAP;

• Obrzęk mózgu w wyniku encefalopatii

nadciśnieniowej w wyniku spadku stężenia
albumin i zmian ciśnienia onkotycznego;

• Zwiększenie ICP;
• Zmiany metaboliczne w OUN.

Objawy kliniczne

• Objawy przepowiadające:

– Bóle głowy-niepokój, zawroty głowy, upośledzenie

świadomości;

– Zaburzenia widzenia – mroczki, upośledzenie

widzenia, widzenie za mgłą, podwójne widzenie;

– Bóle nadbrzusza – ból żołądka, nudności wymioty;
– Pobudzenie i niepokój motoryczny;
– Znaczny wzrost ciśnienia tętniczego.

4 Fazy rzucawki

•

I FAZA – objawy wstępne, utrata przytomności oraz drgania włókienkowe mięśni twarz i rąk,
trzepotanie powiek, oczopląs. Następnie drgawki obejmują tułów i kończyny, wywołując
zgięcie rąk i palców dłoni, a wyprostowanie kk. dolnych. Okres ten trwa kilka sekund.

•

II FAZA – okres skurczu tonicznego – skurcz tężcowy wszystkich mięśni szkieletowych i
przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej. Skurcze stałe obejmują kolejno – mięśnie
gałek ocznych, skrzydełek nosa, szczęki, mięśnie twarzy szyi, ramion, rąk, i w końcu mięśnie
tułowia i kk. dolnych. Twarz zasiniona obrzmiała. Gałki oczne uwypuklone zwrócone ku górze.
Okres ten trwa 10 – 60 sekund.

•

III FAZA – okres skurczów klonicznych – krótkie drgania poszczególnych mięśni powodujące
wstrząs całego organizmu. Chora nieprzytomna, źrenice rozszerzone nie reagujące na światło.
Sinica twarzy i wybroczyny krwawe na spojówkach. Pienista wydzielina. Okres od 0,5 – 3
minut;

•

IV FAZA – okres śpiączki – po ustąpieniu drgawek chora nieprzytomna w śpiączce – czas
trwania różny, po wybudzeniu pacjentki niespokojne, wrażliwe na bodźce (światłowstręt,
dotyk) – pod wpływem których może wystąpić kolejny atak. Jeśli następują kolejne ataki lub
III FAZA przedłuża się rokowanie jest złe.

Postępowanie

• Leczenie objawów rzucawki;
• Leczenie doraźne podejmowane podczas

rzucawki;

Postępowanie w rzucawce wg

ACOG

• Przerywanie napadu drgawek oraz profilaktyka

ponownego ich wystąpienia:

– Mg SO4 – 4-6 g w 20 minutowym bolusie następnie 1-2g/h przez co

najmniej 24h

– Przy kolejnym napadzie bolus MgSO4 2g w czasie 3-5min, mimo wlewu

ciągłego;

– Przy zatruciu siarczanem magnezu stosuj glukonian wapnia 1g i.v.
– Efekt działania magnezu powoduje blokadę napływu jonów wapnia do

neuronów oraz zmniejszenie uwalniania acetylocholiny w płytce
nerwowo – mięśniowej.

Fenytoina

• Dawka 10 mg/kg m.c.
• Pierwsza dawka 750 mg we wlewie 25mg/min

następnie ½ dawki/min.

• Kontrola EKG – zaburzenia rytmu serca;
• Poziom terapeutyczny w surowicy >12μg/ml oznacz

30 – 60 minut po podaniu.

• Poniżej < 10μg/ml 500mg leku i ponowne oznaczenie

• Farmakologiczna kontrola BP;
• Tlenoterapia przez maskę;
• Intubacja;
• Kontrola RKZ;
• Ocena wolemii i czynności nerek;
• Cewnik Foley’a, bilans wodny, osłuchiwanie płuc;
• Zabezpieczenie pacjentki przed urazem;
• Ukończenie ciąży;
• Cięcie cesarskie;

Po rozwiązaniu konieczne jest dalsze przestrzeganie intensywnej

terapii i nadzoru:

• Stała kontrola BP;
• Utrzymanie prawidłowej wentylacji i wymiany gazowej;
• Wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych i RKZ;
• Kontrola diurezy;
• Kontrola przebiegu połogu;
• Profilaktyka odleżyonowa;
• Profilaktyka zakażeń i leczenie infekcji

Powikłania rzucawki

• Mikro i makrowylewy do narządów wewnętrznych;
• Przedwczesne oddzielenie łożyska;
• Zachłystowe zapalenie płuc;
• Krwotok do OUN;
• HELLP;
• ONN;
• ONK;
• Oddzielenie siatkówki – utrata wzroku;
• Deficyty neurologiczne;
• Zgon matki;
• Zgon płodu;

Przyczyny zgonu matki

• Powikłania mechanicznej wentylacji -23%;
• DIC – 9%;
• HELLP – 7%;
• ONN – 6%;
• Obrzęk płuc i niewydolność krążenia 5%;
• ARDS – 2%;
• Krwawienia do OUN 1,8%;
• NZK – 1,6%

URAZY u kobiety ciężarnej

Zasady postępowania z ciężarną po

urazie

ETAP I
Zapewnieni podstawowych funkcji życiowych

matki (oddychanie krążenie).

ETAP II
Ustabilizowanie stanu pacjentki, diagnostyka

stanu matki i płodu oraz intensywne
przyczynowe leczenie obrażeń.

Oględziny wstępne

• A – drogi oddechowe;
• B – oddychanie;
• C – krążenie – ułożenie zmniejszające ucisk

aorty oraz opanowanie krwawienia;

• D – (dysfunction) – zaburzenia czynności OUN;
• E(exposure) – obejrzenie całego ciała;

Ocena płodu

• Ustalić datę ostatniego krwawienia miesięcznego;
• Ocenić wysokość dna macicy;
• Ustalić czy nie występują skurcze macicy, ani jej

wrażliwość uciskowa;

• Podjąć monitorowanie tętna płodu;
• Ustalić, czy wyczuwalne są ruchy płodu;
• Przeprowadzić badanie przez pochwę by stwierdzić

obecność płynu owodniowego lub krwi

Cechy zagrożenia płodu

• Bradykardia <110/min;
• Objawy stwierdzone w KTG

– Niedostateczne akceleracja częstości serca płodu

w odpowiedzi na skurcze macicy;

– Późna deceleracja częstości serca płodu w

odpowiedzi na skurcze macicy.

Uraz tępy brzucha

• Najczęstsza przyczyna zgonów matki i płodu;
• Wypadki komunikacyjne – 60% przypadków;
• Powikłania to:

– Uszkodzenie śledziony oraz krwawienie do przestrzeni

pozaotrzewnowej;

– Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej i uszkodzenie poszerzonych

splotów żylnych miednicy unaczynionych przez tętnice maciczno –
jajnikowe – krwotoki wewnętrzne;

– Pęknięcie pęcherza płodowego;
– Przedwczesne oddzielenie łożyska;
– Poród przedwczesny;
– Pęknięcie macicy;
– Bezpośrednie uszkodzenie płodu

Przedwczesne oddzielenie łożyska

• Krwawienie przez pochwę;
• Nadmierna pobudliwość macicy;
• Wrażliwość uciskowa brzucha;
• Zwiększona wysokość dna macicy;
• Wstrząs hipowolemiczny u matki;
• Cechy zagrożenia płodu;