Podstawowe założenia

psychoterapii.

dr n. med. Rafał Radzio

Czynniki terapeutyczne

Skutecznośd psychoterapii

• Istnieją jednoznaczne dowody na to, że terapie

psychologicznie mają pozytywny wpływ na zdrowie
psychiczne i dobrostan ludzi (średnia wielkośd efektu
0,8).

• Stan ośmiu na dziesięd osób uczestniczących w

psychoterapii poprawia się w większym stopniu niż stan
przeciętnej osoby, która nie uczestniczy w terapii. Około
60% klientów, u których w momencie rozpoczęcia terapii
można zdiagnozowad zaburzenie kliniczne, nie będzie
miało tej diagnozy pod koniec terapii.

Skutecznośd psychoterapii (Cooper,

2010)

• Im więcej terapii mają klienci, tym bardziej ich stan się poprawia, jednak

doświadczana przez nich wielkośd tej poprawy ma tendencję do zmniejszania
się wraz z upływem czasu.

• U około 5-10% klientów następuje pogorszenie jako rezultat terapii. Poprawa w

zakresie zdrowia psychicznego zazwyczaj utrzymuje się po upływie roku lub
dwóch lat po zakooczeniu terapii, jednak bardziej długoterminowy wpływ
interwencji psychologicznych jest mniej jasny.

• Formy terapii opartej na rozmowie są zasadniczo tak samo skuteczne jak

farmakologiczne leczenie dystresu psychologicznego i wydają się
charakteryzowad niższym odsetkiem nawrotów oraz rezygnacji z terapii przed
jej zakooczeniem.

• Gabbard i wsp. (1997) w swojej metaanalizie stwierdzili, że około 90% badao

wykazało, że psychoterapia jest korzystna ekonomicznie przynosząc
oszczędności rzędu 10 000 dolarów na osobę rocznie.

Rodzaje psychoterapii

• Ze względu na czas trwania i intensywnośd:

długoterminowe, krótkoterminowe

• Ze względu na rodzaj terapii: indywidualna,

par, rodzinna, grupowa

• Ze względu na podejście terapeutyczne –

zależne od szkoły terapeutycznej

Terapia krótkoterminowa

„Psychoterapia krótkoterminowa jest procesem

przebiegającym na podstawie wyraźnie
nakreślonego planu terapeutycznego,
obejmującego określone, limitowane cele
terapii i względnie specyficzne sposoby
(techniki) ich osiągania. Realizacja planu
terapeutycznego przebiega w określonym,
względnie krótkim czasie.” (Pawlik, 1981)

Psychoterapia krótkoterminowa

Cele terapii – wyraźnie określone i zawężone

(jakie cele takie wyniki)

Ramy czasowe
Metody i techniki osiągania określonych celów

(psychodramatyczne, psychogimanstyczne,
selektywnej uwagi, relaksacji, wyobrażeniowe,
techniki kierowania marzeo sennych na jawie)

Kryteria selekcji (motywacja, możliwośd

współpracy)

Psychoterapia poznawczo-behawioralna, założenia

(www.nacbt.org):

• opieranie się na poznawczym modelu emocjonalnych

odpowiedzi;

• krótki i z góry określony czas trwania;
• głęboka relacja terapeutyczna jest konieczna, ale nie jest

centralnym elementem terapii;

• dążenie do współpracy pomiędzy terapeutą a klientem;
• oparcie na stoickiej filozofii;
• stosowanie metody sokratejskiego dialogu;
• ustrukturowanie i dyrektywne postępowanie terapeuty;
• oparcie się na modelu edukacyjnym;
• oparcie teorii i technik na metodzie indukcji;
• traktowanie zadao domowych jako centralnej cechy.

Psychoterapia indywidualna psychodynamiczna

Cele psychoterapii: wgląd, pomieszczenie,

nowe doświadczenie, analiza mechanizmów

obronnych i przeniesienia, wsparcie,

zrozumienie istoty problemów, rozwinięcie

„nowej relacji z obiektem”, rozwój

„prawdziwego self”, wzmocnienie spójności

self, poszukiwanie prawdy o sobie, nabycie

zdolności do refleksji nad własnym światem

wewnętrznym, ponowna integracja

aspektów self, poprawa jakości relacji,

poprawa mentalizacji.

Mentalizacja oznacza:

• Skupienie uwagi na stanach umysłowych

własnych i cudzych szczególnie w wyjaśnianiu
zachowania. Najczęściej jest to aktywnośd
wyobrażeniowa przedświadoma.

• Może byd definiowana jako spostrzeganie i

interpretowanie zachowania w połączeniu z
intencjonalnym stanem umysłu

Psychoterapia psychodynamiczna

• Model konfliktu vs Model

deficytu

– Pragnienie i obrona przed

pragnieniem

– Różne wewnętrzne instancje
– Impuls wobec wymogów

zewnętrznych

• Świat wewnętrznych relacji
• Akcent na subiektywne

doświadczenia, wyjątkowośd

i niepowtarzalnośd

Uzyskanie wglądu w

nieświadome pragnienia i

obrony

Pomoc w

przystosowaniu się do

trudnych sytuacji -

wsparcie

„Techniki ekspresywne stosuj tak często, jak tylko można, a podtrzymujące tak często,
jak musisz” (Wallerstein 1986, za: Gabbbard, 2009, str:93)

Praca wglądowa i wsparcie

Długośd i częstotliwośd sesji (nasilenie przeniesienia)

Fizyka kwantowa a fizyka Newtona

• przedmioty poruszają się w sposób ciągły

vs nieoczekiwane i niewytłumaczalne
kwantowe skoki (zachowanie całości
determinuje zachowanie cząsteczki)

• akt obserwacji nie zmienia natury

obserwowanych obiektów vs fakt
obserwowania wydaje się wpływad na
zachowanie nieożywionych cząsteczek
materii

„Jeśli zadam cząsteczkowe pytanie, dostanę

cząsteczkową odpowiedź, a jeśli zadam
falowe pytanie, dostanę falową odpowiedź.
Elektron nie posiada obiektywnych własności,
niezależnych od mojego umysłu” (F. Capra,
1983) .

Obiektywnośd w klasycznej fizyce zostaje

zastąpiona przez kwantową subiektywnośd
(intencje obserwatorów wpływają na wynik
obserwacji)

Psychoterapia grupowa

• Co tworzy grupę?
• Czy grupa to coś więcej niż suma jej pojedynczych

członków?

• Ilu pacjentów powinna liczyd grupa, a ilu terapeutów?
• Czy miejsce ma znaczenie?
• Ile czasu powinna trwad grupa?
• Jakie są zasady psychoterapii w grupie?
• Jaki jest cel? (czy na różnych etapach procesu

grupowego cele zmieniają się?).

• Jakie znaczenie dla procesu terapeutycznego ma

struktura grupy?

Czynniki terapeutyczne:

1. Zaszczepienie nadziei (obserwacja poprawy u innych)
2. Uniwersalnośd (czy jestem taki wyjątkowy)
3. Udzielanie informacji (proces edukacyjny między wierszami,
bezpośrednie porady).
4. Altruizm (jak ślepy może prowadzid ślepego).
5. Korektywna rekapitulacja pierwotnej grupy rodzinnej.
6. Rozwój umiejętności społecznych.
7. Naśladowanie.
8. Uczenie się interpersonalne.
9. Powtórzenie i korektywne doświadczenie emocjonalne
10.Odzwierciedlenie (mirroring)
11.Rezonans
12. Spójnośd grupy.
13. Katharsis.
14. Czynniki egzystencjalne.

I. Symptomatologia psychiczna jest
pochodną zaburzonych relacji
interpersonalnych.
II. Grupa psychoterapeutyczna jako
społeczny mikrokosmos,
reprezentacja świata społecznego
każdego z jej członków.

Uczenie interpersonalne

III. Członkowie grupy, dzięki informacjom

zwrotnym od innych, autorefleksji i
samoobserwacji, stają się świadomi
znaczących aspektów swoich zachowao
interpersonalnych: swoich mocnych stron,
ograniczeo, zniekształceo
interpersonalnych i nieadaptacyjnych
zachowao, które wywołują niepożądane
reakcje u innych ludzi.

IV W grupie terapeutycznej zachodzi sekwencja
interpersonalna:
A. Odtworzenie patologii: członek grupy pokazuje
swoje zachowanie.
B. Dzięki informacjom zwrotnym i samoobserwacji
pacjenci:
1. stają się lepszymi obserwatorami własnych
zachowao;
2. doceniają wpływ tego zachowania na:
a) uczucia innych;
b) opinie, jakie inni wyrażają na ich temat;
c) własne opinie o sobie.

V. Pacjent zaczyna czud swoją

sprawczośd: każda jednostka jest
twórcą własnego świata
interpersonalnego (zdolnośd do
brania odpowiedzialności za
własny wkład i zdolnośd do
zmiany relacji społecznych).

VI. Im prawdziwsze i bardziej emocjonalne przeżycie,

tym silniejszy jest jego wpływ; im bardziej

zdystansowane i zracjonalizowane, tym mniej

skuteczne uczenie się.

VII. Zmiana zależy od:
A. Motywacji pacjenta do zmiany oraz stopnia

osobistego dyskomfortu i niezadowolenia z

aktualnych sposobów zachowania;

B. Zaangażowania pacjenta w pracę grupy
C. Sztywności struktury charakteru i

interpersonalnego stylu pacjenta.

VIII. Zmiana, chodby najdrobniejsza,
prowadzi do kolejnych zmian
(wewnętrznych i zewnętrznych) i
osłabienia lęku.

IX. Zachowanie wyuczone w grupie
zostaje przeniesione do środowiska
społecznego pacjenta.

Wgląd

•

Pacjenci mogą zyskad bardziej obiektywny punkt widzenia na

swoją interpersonalną prezentację. Mogą po raz pierwszy
dowiedzied się, jak są postrzegani przez innych ludzi.
• Pacjenci mogą zyskad zrozumienie swoich bardziej złożonych
interakcyjnych wzorców zachowania.
• Pacjenci mogą się dowiedzied, jakie są powody tego, co robią
innym ludziom i z nimi.
• Wgląd genetyczny - ma pomóc pacjentom w zrozumieniu, jak to
się stało, że są tacy, a nie inni.

najbardziej pomocne :
(uszeregowane pod względem znaczenia):
1. Odkrycie i zaakceptowanie wcześniej nieznanych lub nieakceptowanych części
mojego Ja.
2. Zdolnośd mówienia o tym, co mnie dręczy, zamiast duszenia tego w sobie.
3. Szczere wypowiedzi innych członków na temat tego, co o mnie myślą.
4. Nauczenie się wyrażania uczud.
5. Uświadomienie mi przez grupę, jakiego rodzaju wrażenie wywieram na innych.
6. Wyrażenie negatywnych lub pozytywnych uczud wobec innego członka grupy.
7. Przekonanie się, że muszę wziąd na siebie ostateczną odpowiedzialnośd za własne
życie, niezależnie od porad i wsparcia, jakie otrzymuję od innych.
8. Przekonanie się, jak odbierają mnie inni.
9. Spostrzeżenie, że inni mogą ujawnid krępujące sprawy lub podjąd inne ryzyko i
skorzystad na tym, ułatwiło mi zrobienie tego samego.
10. Poczucie większej ufności do grup i innych ludzi.

Ogólne założenia prowadzenia grupy
Głównym zadaniem pacjenta w terapii grupowej jest nauczenie się, jak istnied w
relacjach międzyludzkich. Ponieważ relacje są solą w oku ludzkiej egzystencji,
większośd trudności skłaniających pacjentów do podjęcia leczenia może byd
zlikwidowana za pośrednictwem grupy.

Ogólnie można stwierdzid, że terapeuta grupowy ma jedno zadanie: pomoc
pacjentom w nauczeniu się, jak zaistnied w relacjach. Oznacza to, że terapeuta
grupowy i członkowie grupy muszą nauczyd się zachowywania równowagi między
potrzebami indywidualnymi i grupowymi.

Używając takiego sposobu rozumowania, można podzielid techniczne zadania
terapeuty grupowego na dwie obszerne kategorie: dotyczące leczenia
indywidualnych członków grupy oraz odnoszące się do rozwoju i utrzymywania
grupy.

1. Ułatwiaj wyrażanie uczud w słowach

2. Koncentruj się na „tu i teraz" tak bardzo, jak to tylko możliwe

3. Interpretuj nieświadome doświadczenia

4. Stymuluj i kieruj interakcją grupową

5. Ucz swoją grupę

6. Utrzymuj terapeutyczne ramy grupy

7. Uczyo z grupy główny motor terapeutyczny

Stosowane metody

Technika podejścia

psychodynamicznego

• Swobodne skojarzenia, śnienie na jawie,

błądzenie myślami

• Neutralnośd, anonimowośd,

wstrzemięźliwośd (nie jako chłód czy
wyniosłośd, ale jako skryte, cierpliwe,
spontaniczne zaangażowanie)

Przeniesienie

• Przeniesienie jest zjawiskiem wszechobecnym

następującym zawsze wtedy, gdy ktoś staje się ważny w

naszym życiu. Przeniesienie może byd rozumiane jako:

1. Proces, w którym pacjent przenosi uczucia, nastawienia

doświadczane w wcześniejszej ważnej relacji w życiu na

psychoterapeutę.

2. Opisuje eksternalizację zinternalizowanych relacji z

obiektem.

3. Pomieszcza wszystkie nieświadome aspekty relacji

terapeutycznej włączając w to niewerbalną

komunikację.

4. Może pojawiad się opór przed rozwojem przeniesienia,

lub przeniesienie może byd rozumiane jako opór przed

pracą z konfliktem.

5. Może byd manifestacją ukrytego znaczenia

stymulowanego przez realną relację z terapeutą ale

kształtowanego przez przeszłe doświadczenia.

Przeniesienie

aktualna sytuacja
życiowej

relacje
wczesnodziecięce

relacja
przeniesieniowa

Przeciwprzeniesienie
Szeroko rozumiane odnosi się do myśli i uczud psychoterapeuty,
które powiązane są ze wewnętrznym światem pacjenta i
pozwalają rozumied znaczenie komunikacji pacjenta.

•Emocjonalny rezonans i empatia (Stern, Winnicott)
•Rezultat projekcyjnej identyfikacji (Klein, Bion, Steiner, etc.)
•Częśd bipolarnego intersubiektywnego pola (Sullivan, Langs)
•Odpowiedź psychoterapeuty (świadoma i nieświadoma) na
przeniesienie pacjenta (Heimann, Sandier)
•Odpowiedź przeniesieniowa na pacjenta (pacjent reprezentuje
kogoś zaczącego z przeszłości psychoterapeuty) (Freud)
•Wszystkie reakcje psychoterapeuty do pacjenta (Joseph)

Opór

• Przejaw działania mechanizmów obronnych w

trakcie leczenia psychodynamicznego
(Greenson, 1976)

• Siła oporu jest proporcjonalna do siły impulsu.
• Indywidualny profil mechanizmów obronnych

jest doskonałym barometrem zdrowia
psychicznego (Gabbard, 2009)

Interwencje

Interpretacj

a

Obserwa

cja

Konfront

acja

Klaryfika

cja

Zachęta

do

ujawniania

szczegółów

Empatycz

ny

komenta

rz

Psychoed

ukacja,

rada i

pochwała

Interpretacja

• „Interpretacja jest stwierdzeniem, które

wyjaśnia związki między uczuciem, myślą,
zachowaniem bądź objawem a jego
nieświadomym znaczeniem lub źródłem”.

• Mogą dotyczyd: przeniesienia, relacji z

osobami znaczącymi, dawnych i aktualnych
przeżyd pacjenta, oporu lub fantazji.

Lęk

Przeniesienie

Tu i teraz w sesji

obrona

ukryte
uczucia

Trójkąt konfliktu

Trójkąt

osoby/wglądu

Inni

Rodzic

Tam i teraz/wtedy

Tam i wtedy
(Konflikt bieżący)

model Malana / Menningera

Metoda sokratejskiego dialogu

(Kokoszka, 2009)

• Odpowiednio zadawane pytania (seria pytao)

ułatwia samodzielne znalezienie rozwiązania
problemu

• Pytania są tak zadawane, że pacjent jest w

stanie na nie odpowiedzied

• Pacjent staje się bardziej świadomy własnego

sposobu myślenia

• Doświadcza stopniowego rozwiązywania

problemu

Techniki relaksacyjne

„Opanowanie umiejętności relaksacji ma kluczowe znaczenie zarówno

dla ostatecznych rezultatów terapii poznawczo-behawioralnej, jak i

dla skutecznego stosowania strategii poznawczo-behawioralnych w

życiu codziennym” (Kokoszka, 2009, str. 229).

1. Metody relaksacyjne opierają się na założeniu, że istnieje wzajemny

związek między trzema czynnikami: napięciem psychicznym,

czynnościowym stanem wegetatywnego układu nerwowego i

napięciem mięśni (Kratochvil).

2. Według klasycznej koncepcji relaksacji (Jacobson), możliwe są dwa

zasadnicze stany funkcjonowania organizmu: aktywny i

zrelaksowany. Napięcie doświadczane przez człowieka związane jest

z wysiłkiem, przejawiającym się skróceniem włókien mięśniowych, a

usunięcie tego napięcia może wyeliminowad lęk. Należy podkreślid,

że chroniczne napięcie może byd przyczyną zmian somatycznych.

stany relaksacji:

– stan relaksu (osiągany poprzez dwiczenia relaksowe)

– niska a aktywnośd spontanicznej wyobraźni,

aktywna postawa umysłu, wzrastający próg recepcji

dla bodźców ze środowiska, a malejący dla doznao z

własnego ciała

– stany „reakcji relaksacyjnej” – spontaniczna

aktywnośd wyobraźni, pasywna postawa umysłu,

dominacja recepcji bodźców z wewnętrznego źródła

stymulacji.

– stany ultraświadomości (wysoka plastycznośd

wyobraźni, poczucie dużej racjonalności, pasywna

postawa umysłu przy dominacji kontemplacji

spontanicznych wyobrażeo pochodzących z

wewnętrznych źródeł stymulacji).

Techniki behawioralne

• Bezpośrednie przeuczanie w realnej sytuacji
• Odczulanie w wyobraźni
• Naśladowanie
• Warunkowanie
• Zanurzanie – stopniowe wygaszanie
• Planowanie aktywności
• Eksperyment behawioralny
• Biofeedback
• Dzielenie celów na etapy

Techniki poznawcze (za: Kokoszka 2009)

• Identyfikacja myśli automatycznych.
• Rozpoznawanie związków myśli automatycznych z

emocjami i sytuacjami.

• Ocena nasilenia emocji w skali (od O do 10 lub od O do

100%).

• Wyróżnianie argumentów potwierdzających i

niepotwierdzających myśli automatyczne.

• Formułowanie i ocena alternatywnych wyjaśnieo w

stosunku do argumentów potwierdzających myśli

automatyczne.

• Identyfikacja i nazywanie zniekształceo poznawczych.
• Sprawdzanie dowodów.

Techniki cd.

• Ustalanie znaczenia.
• Ustalanie zakresu odpowiedzialności.
• Rozwijanie alternatywnych sposobów myślenia.
• Rozwijanie alternatywnych sposobów odczuwania.
• Rozwijanie alternatywnych sposobów działania.
• Porównanie wad i zalet.
• Ocena konsekwencji - co z tego wynika?
• Skalowanie - celem jest zadawanie pytao ułatwiających zrozumienie

okoliczności utrudniających wprowadzenie pożądanej zmiany.

• Przeformułowanie pozytywne - znalezienie korzyści wypływających

z trudnych sytuacji.

• Zastępowanie negatywnych wyobrażeo pozytywnymi.
• Odgrywanie pozytywnych wyobrażeo.

Techniki cd

• Instruowanie samego siebie (planowanie kolejnych kroków postępowania).
• Odgrywanie roli własnego adwokata.
• Urealnianie absolutyzowania - dyskusja z nadmiernie kategorycznymi

sformułowaniami w rodzaju, zawsze, nigdy, wszyscy.

• Rozważanie szans powodzenia.
• Reatrybucja - urealnienie roli danej osoby, która czuje się nadmiernie

odpowiedzialna za jakieś zdarzenie.

• Bezpośrednia debata (direct disputation) - urealnianie bardzo

destrukcyjnych przekonao.

• Tworzenie list i ich analiza, np. zalet i wad jakiejś decyzji lub osoby.
• Graficzne przedstawianie myśli - np. procentowe określanie czasu

poświęcanego na różne aktywności na planie okręgu.

Techniki cd.

• Uzewnętrznienie myśli w ramach odgrywania ról - terapeuta powtarza

wcześniej zidentyfikowane automatyczne myśli pacjenta, który polemizuje

z nimi z racjonalnego punktu widzenia.

• Dekatastrofizacja - pomoc w dystansowaniu się przez pacjenta do swoich

obaw, jeśli są one wyolbrzymione w stosunku do rzeczywistości. Obejmuje

to rozważanie czarnego scenariusza wydarzeo i ich odległych

konsekwencji.

• Paradoksalne analogie - wyolbrzymianie zniekształceo poznawczych, aby

ułatwid ich rozpoznanie.

• Rozpraszanie nieprzyjemnych myśli automatycznych przez inne

wyobrażenia lub bodźce fizyczne, np. zadanie bólu poprzez naciągnięcie i

nagłe zwolnienie napięcia założonej na nadgarstek gumki.

• Przemieszczenie uwagi z nieprzyjemnych myśli na inne tematy.