..........................................................................................................

miejscowość i data

....................................................................................................

....................................................................................................

....................................................................................................

Odwołanie

Dane Strony:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Dane Pełnomocnika:

..............................................................................................................................................................................................................................

imię i nazwisko lub nazwa instytucji

..............................................................................................................................................................................................................................

adres i telefon

Na podstawie art. 127 – art. 129 Kodeksu postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz.

1071 z późniejszymi zmianami) w związku z:

..............................................................................................................................................................................................................................

przepisy, które naruszył organ pierwszej instancji

Odwołuję się od otrzymanej w dniu ................................................... decyzji

..............................................................................................................................................................................................................................

pełna nazwa organu pierwszej instancji wydającego decyzję

..............................................................................................................................................................................................................................

numer i data wydania decyzji (albo numer sprawy) oraz opis rozstrzygnięcia kwestionowanej decyzji

wnosząc o .......................................................................................................................................................................................................

treść żądania (w nawiązaniu do art. 138 Kpa)

Uzasadnienie: ..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................

Załączniki:

1. Dokumentacja uzasadniająca odwołanie.
2. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy.
3. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego firmy (jeśli stroną jest firma).

................................................................................................

podpis odwołującego się lub osoby przez niego upoważnionej