40

P R A C A P R Z E G L Ą D O W A

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne

Ocena ryzyka i leczenie osób
zagrożonych samobójstwem.
Krótkie wytyczne postępowania

Assessing and treating suicidal behaviors. A quick references guide

Tłumaczenie: Anita Młodożeniec

Komitet: John S. McIntyre, M.D., Chair Sara C. Charles, M.D., Vice-Chair, Kenneth Altshuler, M.D., Ian Cook,

M.D., C. Deborah Cross, M.D., Lisa Mellman, M.D., Louis Alan Moench, M.D., Grayson Norquist, M.D., Stuart W.,

Twemlow, M.D., Sherwyn Woods, M.D., Ph.D., Joel Yager, M.D., Area and Component Liaisons, Ellen R. Fisch-

bein, M.D. (Area I), James Nininger, M.D. (Area II), Roger Peele, M.D. (Area III), Daniel J. Anzia, M.D. (Area IV), R.

Scott Benson, M.D. (Area V), Lawrence Lurie, M.D. (Area VI), R. Dale Walker, M.D. (Area VII), Kathleen Askland,

M.D. (Fellow), Sheila Hafter Gray, M.D. (Liaison), Rupang Pandya, M.D. (Fellow), Konasale Prasad, M.D. (Fel-

low), Medical Editor, Quick Reference Guides, Michael B. First, M.D. Staff Robert Kunkle, M.A., Senior Program

Manager, Claudia Hart, Director, Department of Quality Improvement and Psychiatric Services, Laura J. Focht-

mann, M.D., Medical Editor, Practice Guidelines Darrel Regier, M.D., M.P.H., Director, Division of Research

Poniższy tekst powstał na bazie publikacji „Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Pa-

tients With Suicidal Behaviors” wydanej w listopadzie 2003 roku. Wytyczne zawierające istotne wnioski

z literatury dostępnej do czasu powstania poniższego opracowania można znaleźć na stronie Amerykań-

skiego Towarzystwa Psychiatrycznego: www.psych.org.

„Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania” są streszcze-

niem kompendium „Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors”

opracowanego przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Zostało ono po raz pierwszy opubliko-

wane w listopadzie 2003 roku w „The American Journal of Psychiatry”. Krótkie wytyczne postępowania nie

stanowią samodzielnego opracowania i powinny być stosowane w połączeniu z informacjami zawartymi

w „Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors”. Psychiatrzy,

którzy chcą stosować przedstawione tutaj zalecenia, powinni się również zapoznać z pełnym tekstem „Practice

guideline”, na bazie którego powstało poniższe opracowanie. Może to pomóc w zrozumieniu przedstawio-

nych rekomendacji lub w zapoznaniu się z danymi potwierdzającymi wybór postępowania. Krótkie wytycz-

ne prezentują jedynie algorytm oceny ryzyka i leczenia osób z zachowaniami samobójczymi.

Kompendium „Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal behaviors” oraz

„Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem. Krótkie wytyczne postępowania” nie stanowią

ścisłego standardu medycznego. Postępowanie w każdym indywidualnym przypadku powinno być oparte

na wszystkich dostępnych danych klinicznych i uwzględniać zarówno osiągnięcia nauki i technologii me-

dycznej, jak również praktyczne doświadczenie. Poniższe wytyczne powinny być traktowane wyłącznie jako

wskazówki. Sztywne ich przestrzeganie nie gwarantuje satysfakcjonujących wyników w każdym przypadku.

Nie zawierają one przykładów wszystkich możliwych procedur medycznych i nie wykluczają zastosowania

innych akceptowanych metod postępowania. Ostateczny wybór procedur i planu terapii powinien się opie-

rać na danych klinicznych pacjenta i na dostępnych metodach diagnostycznych i terapeutycznych.

Powstanie kompendium „Practice guideline for the assessment and treatment of patient with suicidal

behaviors” nie było sponsorowane przez żadną komercyjną organizację.

Adres do korespondencji:

dr Anita Młodożeniec
III Klinika Psychiatryczna
Instytut Psychiatrii i Neurologii,
ul. Sobieskiego 9, 02–957 Warszawa
e-mail: [e-mail]

Suicydologia, tom 3, nr 1, 40–48
Copyright © 2007 Polskie
Towarzystwo Suicydologiczne
ISSN 1895–3786
www.suicydologia.viamedica.pl

41

Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem

Spis treści

A. Ocena ryzyka zachowań samobójczych u pacjenta

1. Etapy badania psychiatrycznego
2. Wywiad medyczny dotyczący samobójczych myśli, planów i zachowań
3. Postawienie wieloosiowej diagnozy
4. Oszacowanie ryzyka samobójstwa

B. Ocena psychiatryczna

1. Nawiązanie i podtrzymanie współpracy terapeutycznej z pacjentem
2. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa
3. Ustalenie miejsca leczenia pacjenta
4. Ustalenie planu leczenia
5. Koordynacja opieki nad pacjentem i współpraca z innymi lekarzami
6. Monitorowanie wdrażania planu leczenia
7. Edukacja rodziny i innych bliskich pacjenta
8. Ponowna ocena bezpieczeństwa pacjenta i zagrożenia samobójstwem
9. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta i wyników leczenia
10. Konsultacje

C. Specyficzne metody terapeutyczne

1. Farmakoterapia
2. Psychoterapia

D. Prowadzenie dokumentacji i postępowanie po stwierdzeniu ryzyka samobójstwa

1. Ogólne zagadnienia
2. Kontrakt „niesamobójczy” z pacjentem
3. Powiadomienie bliskich osób
4. Postępowanie po śmierci samobójczej pacjenta
5. Interwencja kryzysowa dla rodziny i przyjaciół zmarłego

A. Ocena ryzyka zachowań samobójczych
u pacjenta

W tabeli 1 przedstawiono sytuacje, w których należy
przeprowadzić ocenę zachowań samobójczych.

1. Etapy badania psychiatrycznego

Identyfikacja objawów i zaburzeń psychicznych:
• określenie, czy występują objawy świadczące o za-

burzeniach psychicznych;

• identyfikacja objawów, które mogą wpływać na ry-

zyko samobójstwa: agresja, przemoc, impulsywność,
poczucie braku nadziei, pobudzenie, objawy lęko-
we, anhedonia, bezsenność, ataki paniki.

Ocena wcześniejszych zachowań samobójczych
z uwzględnieniem intencji śmierci:
• określenie dla każdej próby samobójczej czynni-

ków wyzwalających, czasu wystąpienia, intencji
śmierci, konsekwencji próby i jej stopnia śmier-
telności;

Tabela 1. Okoliczności, w których wskazana jest ocena
zagrożenia samobójstwem

Izba Przyjęć, Oddział lub Ośrodek Interwencji Kryzysowej

Przy przyjęciu na leczenie (hospitalizacja, leczenie ambulatoryjne)

Zmiana rodzaju obserwacji na oddziale, zmiana miejsca lecze-
nia zaprzestanie ścisłej obserwacji, wypis itp.)

Nagła zmiana obrazu klinicznego (pogorszenie lub bardzo nagła
poprawa)

Brak poprawy lub stopniowe pogorszenie pomimo terapii

Wystąpienie znaczących stresorów (rozwód, straty finansowe,
problemy prawne, upokorzenie, poniżenie lub znęcanie się)

Rozpoznanie choroby somatycznej (zwłaszcza gdy istnieje zagroże-
nie życia, silne objawy bólowe, ograniczenie sprawności ruchowej)

• określenie, czy pacjent przyjął alkohol lub nar-

kotyki przed próbą samobójczą;

• określenie interpersonalnych uwarunkowań

aktu autoagresji w celu zrozumienia zdarzeń,

42

SUICYDOLOGIA

2007, tom 3, nr 1

które zakończyły się próbą samobójczą (np. osób,
które były obecne, gdy doszło do zdarzenia, lub któ-
rym pacjent komunikował zamiary samobójcze);

• przekonania pacjenta dotyczące aktu autoagresji

(np. świadomość potencjalnej śmiertelności, ambi-
walencja w stosunku do życia i śmierci, wyobrażenia
dotyczące śmierci, stopień zaplanowania próby oraz
reakcje pacjenta po próbie).

Zapoznanie się z wcześniejszymi historiami choroby
i ocena współpracy w leczeniu:
• wywiad dotyczący wcześniejszego leczenia psychiatrycz-

nego (np. wcześniejsze poprzednie i obecne diagnozy
psychiatryczne, hospitalizacje i inne formy leczenia,
występowanie myśli i skłonności samobójczych);

• wywiad dotyczący stanu somatycznego (np. identy-

fikacja prób samobójczych, które wymagały inter-
wencji medycznych, wcześniejsze i obecne diagnozy
stanu somatycznego);

• ocena wcześniejszej i obecnej współpracy z pacjen-

tem w terapii.

Wywiad dotyczący zachowań samobójczych,
dysfunkcjonalnych i chorób psychicznych w rodzinie:
• ocena występowania w rodzinie: samobójstwa do-

konanego, prób samobójczych, hospitalizacji psy-
chiatrycznych, chorób psychicznych, w tym uzależ-
nienia od alkoholu i substancji psychoaktywnych;

• ocena okoliczności samobójstwa członka rodziny

w pierwszej linii, na ile pacjent został zaangażowany
w wydarzenia, wiek osoby, która popełniła samobój-
stwo, i wiek pacjenta;

• ocena dzieciństwa pacjenta i obecnego funkcjono-

wania rodziny, w tym historie rodzinnych konfliktów
i separacji, konflikty rodziców z prawem, uzależnie-
nia od substancji psychoaktywnych, przemoc domo-
wa oraz wykorzystywanie psychiczne i/lub seksualne.

Obecna sytuacja psychosocjalna i natura kryzysu:
• ocena występowania ostrych lub przewlekłych stre-

sorów psychosocjalnych, które mogły przyczynić się
do ryzyka samobójstwa (problemy finansowe, praw-
ne, konflikty interpersonalne, straty, stresory zwią-
zane z orientacją seksualną, problemy mieszkanio-
we, utrata pracy, niepowodzenia szkolne);

• ocena indywidualnej podatności i mocnych cech pa-

cjenta;

• ocena umiejętności radzenia sobie, cech osobowo-

ści, stylu myślenia, psychologicznych i rozwojowych
potrzeb, które mogą wpływać na ryzyko samobój-
stwa i na plan terapii.

2. Wywiad medyczny dotyczący samobójczych
myśli, planów i zachowań samobójczych

W tabeli 2 przedstawiono przykładowe pytania pomoc-
ne przy przeprowadzaniu wywiadu.

Ocena obecności myśli i skłonności samobójczych:
• ocena pragnienia śmierci za pomocą pytań typu:

„Czy ostatnio myślał(-a) Pan/Pani o tym, że nie war-
to żyć?” lub „Czy pojawiło się takie pragnienie, aby
zasnąć i nigdy się nie obudzić?”;

• określenie charakteru, częstości i zakresu myśli sa-

mobójczych oraz ich ocena w kontekście interper-
sonalnym, sytuacyjnym i objawowym;

• wywiad z rodziną i bliskimi pacjenta i określenie, czy

zaobserwowali niepokojące zachowania (np. zakup
broni) lub czy pacjent podzielił się z nimi myślami,
które mogły sugerować intencje samobójcze;

• powtórna ocena ryzyka samobójstwa u pacjentów,

którzy byli w momencie badania pod wpływem sub-
stancji psychoaktywnych lub alkoholu.

Ocena planu popełnienia samobójstwa:
• Czy pacjent ma plan popełnienia samobójstwa, oce-

na szczegółów pozwalających ustalić, czy podjął on
kroki, aby się do niego przygotować?

• Jaka jest opinia pacjenta na temat śmiertelności

związanej z wybraną metodą?

• Określenie sytuacji, w której pacjent może rozwa-

żać dokonanie samobójstwa (rozwód, uwięzienie,
utrata mieszkania), ocena prawdopodobieństwa
podjęcia takich działań w najbliższej przyszłości;

• Ocena, czy pacjent ma dostęp do broni palnej

w domu lub pracy. Jeżeli taki dostęp istnieje, należy
ustalić z pacjentem lub z jego bliskimi konieczność
zabezpieczenia lub usunięcia broni palnej i innej.

Ocena zagrożenia samobójstwem
z uwzględnieniem intencji śmierci i stopnia
śmiertelności związanej z wybraną metodą:
• Jakie są powody rozważania czynu samobójczego,

jak silne jest pragnienie śmierci, czy pacjent plano-
wał samobójstwo i jakie podjął działania, jakie jest
prawdopodobieństwo śmierci?

Uwzględnienie w ocenie tego, że skale do oceny ry-
zyka samobójstwa mają małą wartość predykcyjną
i nie dostarczają wiarygodnej oceny zagrożenia sa-
mobójstwem.
Mimo to skale te mogą być użytecznym narzędziem do
przeprowadzenia wywiadu lub mogą pomóc w otwar-
ciu, rozpoczęciu rozmowy z pacjentem.

3. Postawienie wieloosiowej diagnozy

Elementy wieloosiowej diagnozy:
• wynotowanie obecnych i przeszłych zaburzeń osi I

i II, również tych, które są obecnie w fazie remisji;

• identyfikacja chorób somatycznych (oś III), które

mogą się wiązać z ryzykiem samobójstwa;

• ocena ostrych i przewlekłych stresorów psychosocjal-

nych (oś IV). Indywidualne znaczenie danych wyda-
rzeń życiowych;

• stan pacjenta i obecny poziom funkcjonowania (oś V).

43

Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem

4. Oszacowanie ryzyka samobójstwa

Identyfikacja czynników, które mogą zwiększać lub
zmniejszać ryzyko samobójstwa:
• obecność zaburzeń psychicznych jako najistotniej-

szy czynnik ryzyka samobójstwa;

• choroby somatyczne, które mogą się wiązać z większym

prawdopodobieństwem odebrania sobie życia. W tabeli 3
zaprezentowano czynniki ogólnomedyczne zwiększające
ryzyko samobójstwa, a w tabeli 4 — czynniki protekcyjne;

• prawie wszystkie zaburzenia psychiczne mogą się wią-

zać ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa (tab. 5).

B. Ocena psychiatryczna

1. Nawiązanie i podtrzymanie współpracy tera-
peutycznej z pacjentem:

• kontakt terapeutyczny między lekarzem a pacjen-

tem może być podstawą do rozmowy o myślach i za-
chowaniach samobójczych;

• wzięcie odpowiedzialności za opiekę nad pacjentem

nie oznacza wzięcia odpowiedzialności za jego
życie.

Tabela 2. Pytania, które mogą być pomocne przy przeprowadzaniu wywiadu dotyczącego myśli i skłonności samobójczych

Rozpoczęcie wywiadu pytaniami o sens życia:

Czy kiedykolwiek myślał(-a) Pan/Pani, że nie warto żyć?
Czy kiedykolwiek myślał(-a) Pan/Pani, żeby zasnąć i się nie obudzić?

Kontynuacja poprzez szczegółowe pytania dotyczące myśli o śmierci, samouszkodzeniach, samobójstwie:

Czy myślał(-a) Pan/Pani ostatnio o śmierci?
Czy kiedykolwiek myśli były tak nasilone, że chciał(-a) Pan/Pani siebie zranić?

Jeżeli stwierdza się myśli samobójcze lub dotyczące samouszkodzeń:

Jak często pojawiają się myśli o samobójstwie? (częstość, uporczywość myśli, poczucie kontroli, postawa wobec tych myśli)
Na ile prawdopodobne jest to, że podejmie Pan/Pani takie działania w przyszłości?
Co byłoby, gdyby odebrał(-a) Pan/Pani sobie teraz życie? (ucieczka, pogodzenie się z bliskimi, reinkarnacja, reakcja otoczenia)
Czy myślał Pan/Pani o tym, jak popełnić samobójstwo? (jeżeli tak, to jakie miał(-a) Pan/Pani plany, czy poczynił(-a) Pan/Pani przy-
gotowania?)

Zadawanie pytań dotyczących podjętego aktu osobom po próbach samobójczych lub w przypadku zapobieżenia próbie.
Mogą to być pytania ogólne lub odnoszące się do użytej metody:

Czy mógłby(mogłaby) Pan/Pani opisać, co się stało? (np. okoliczności podjęcia próby samobójczej, powody podjęcia czynu, intoksyka-
cja alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi w momencie czynu, metoda, intencja śmierci, stopień śmiertelności próby)
Jakie były wyobrażenia pacjenta o tym, co się stanie po dokonaniu próby samobójczej? (zaśnie, umrze, odniesie obrażenia, spo-
woduje określoną reakcję u danej osoby)
Czy pacjent otrzymał pomoc medyczną? (ogólnolekarską lub psychiatryczną, na ostrym dyżurze, ambulatoryjnie, czy był hospi-
talizowany)

Pytanie osób z nawracającymi myślami samobójczymi lub po wielokrotnych próbach:

Jak często dochodziło do samouszkodzeń?
Ile razy próbował(-a) Pan/Pani popełnić samobójstwo?
Kiedy zdarzyło się to ostatni raz?
Proszę opisać, jak się Pan/Pani czuł(-a) wtedy, kiedy najbardziej chciał(-a) Pan/Pani odebrać sobie życie?

Pytanie o urojenia i halucynacje osób z objawami psychotycznymi:

Czy kiedykolwiek zrobił(-a) Pan/Pani to, co nakazywały głosy? (Co sprawia, że Pan/Pani ich słucha? Co sprawia, że trudno im się oprzeć?)
Czy kiedykolwiek zdarzyło się, że głosy nakazywały Panu/Pani zrobić sobie krzywdę lub się zabić? (Jak często? Co się wtedy wy-
darzyło?)
Czy są jakieś rzeczy, z powodu których czuje się Pan/Pani winny(-a) lub o które Pan/Pani się oskarża?

Ocena, czy istnieje prawdopodobieństwo samobójstwa połączonego z agresją wobec innych lub zabójstwem:

Czy są jakieś osoby odpowiedzialne za to, w jakiej znajduje się Pan/Pani sytuacji (np. urojenia prześladowcze)? Czy myślał(-a)
Pan/Pani kiedykolwiek, aby podjąć wobec nich jakieś działania?
Czy są osoby, które chciałyby umrzeć z Panem/Panią?
Jak Pan/Pani myśli: czy są osoby, które nie będą mogły dalej żyć bez Pana/Pani?

Przykłady przeprowadzania wywiadu pochodzą z tabeli 3 zawartej w APA „Practice guideline for the assessment and treatment of patient with su-
icidal behaviors”. Znajdują się tam również dodatkowe, nieuwzględnione w powyższym opracowaniu pytania.

44

SUICYDOLOGIA

2007, tom 3, nr 1

Myśli i zachowania samobójcze:

• ideacje samobójcze (obecnie lub w przeszłości)
• plany samobójcze (obecnie lub w przeszłości)
• próby samobójcze (włączając sytuacje zapobieżenia próbie

samobójczej)

• stopień śmiertelności związanej z wybraną metodą
• intencja śmierci

Zaburzenia psychiczne:

• epizody dużej depresji
• choroba afektywna dwubiegunowa (szczególnie w okresie

epizodu depresyjnego lub mieszanego)

• schizofrenia
• anoreksja
• uzależnienie od alkoholu
• uzależnienie od substancji psychoaktywnych
• zaburzenia osobowości grupy B (szczególnie osobowość

typu borderline)

• współwystępowanie zaburzeń z osi I i/lub II

Choroby somatyczne:

• choroby układu nerwowego (padaczka, stwardnienie

rozsiane, choroba Huntingtona, urazy mózgu i rdzenia
kręgowego)

• złośliwe nowotwory
• HIV/AIDS
• choroba wrzodowa
• przewlekłe obturacyjne choroby płuc (szczególnie

u mężczyzn)

• niewydolność nerek leczona hemodializą
• zespoły bólowe
• toczeń rumieniowaty
• choroby upośledzające funkcjonowanie

Czynniki psychosocjalne:

• brak wsparcia społecznego (włączając samotne mieszkanie)
• bezrobocie
• obniżenie statusu socjoekonomicznego
• słabe więzi z rodziną
• przemoc domowa
• niedawne stresujące wydarzenia życiowe

Traumatyczne wydarzenia w dzieciństwie:

• wykorzystywanie seksualne
• znęcanie się fizyczne

Tabela 4. Czynniki protekcyjne samobójstwa

Posiadanie dzieci (a)

Poczucie odpowiedzialności za rodzinę (b)

Ciąża

Religijność

Satysfakcja z życia

Zdolność realnej oceny sytuacji (b)

Czynniki genetyczne i rodzinne:

• zachowania samobójcze w rodzinie (szczególnie wśród

krewnych w pierwszej linii)

• zaburzenia psychiczne w rodzinie, włączając uzależnienie

od alkoholu i substancji psychoaktywnych

Czynniki psychologiczne:

• poczucie braku nadziei

• ból psychiczny (b)

• nasilone lub ciągłe objawy lękowe

• ataki paniki

• wstyd lub poniżenie (a)

• niepokój psychiczny (a)

• obniżona samoocena (a)

• czynniki behawioralne

• impulsywność

• agresja, przemoc wobec innych

• pobudzenie

Czynniki poznawcze:

• brak poczucia sprawczości (b)
• zawężenie widzenia (widzenie tunelowe)
• myślenie dwubiegunowe (czarno-białe)

Czynniki demograficzne:

• płeć męska (c)

• wdowieństwo, rozwód lub stan wolny, szczególnie dla mężczyzn

• wiek podeszły (kategoria wiekowa powiązana z proporcjonalnie

najwyższym ryzykiem samobójstwa)

• nastoletni i młodzi dorośli (największa liczba samobójstw

w tej grupie)

• rasa biała

• homoseksualiści, lesbijki lub orientacja biseksualna (b)

Dodatkowe czynniki:

• dostęp do broni
• intoksykacja środkami psychoaktywnymi (bez diagnozy

uzależnienia)

• niestabilna lub słaba więź terapeutyczna (a)

(a) — czynniki wiązane ze zwiększonym współczynnikiem samobójstw
na podstawie klinicznych doświadczeń, ale nie ma danych empirycznych

(b) — czynniki wiązane ze zwiększonym ryzykiem prób samobójczych,
ale nie ma danych

(c) — płeć żeńska w porównaniu z męską wiąże się z większym ryzy-
kiem prób samobójczych

Tabela 3. Czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa

Dobre umiejętności radzenia sobie (b)

Umiejętność rozwiązywania problemów (b)

Wsparcie społeczne

Pozytywna relacja terapeutyczna (b)

(a) — z wyjątkiem przypadków depresji lub psychozy poporodowej

(b) — dowody na działanie protekcyjne opierają się na doświadczeniu
klinicznym, a nie na badaniach naukowych

45

Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem

Tabela 5. Ryzyko samobójstwa u osób z próbami samobójczymi w wywiadzie i z zaburzeniami psychicznymi (a)

Czynniki

Liczba badań

Standaryzowany

Współczynnik

Szacowany

współczynnik

samobójstw

współczynnik

śmiertelności

w ciągu roku (%)

samobójstw

(SMR, standardized

w ciągu życia (%)

mortality ratio) (b)

Wcześniejsze próby samobójcze

9

38,4

0,549

27,5

Zaburzenia odżywiania

15

23,1

Epizody dużej depresji

23

20,4

0,292

14,6

Uzależnienie mieszane

4

19,2

0,275

14,7

Choroba afektywna dwubiegunowa

15

15,0

0,310

15,5

Uzależnienie od opiatów

10

14

Dystymia

9

12,1

0,173

8,6

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

3

11,5

0,143

8,2

Zaburzenia lękowe o typie paniki

9

10

0,16

7,2

Schizofrenia

38

8,45

0,121

6,0

Zaburzenia osobowości

5

7,08

0,101

5,1

Uzależnienie od alkoholu

35

5,86

0,084

4,2

Zaburzenia psychiczne u dzieci

11

4,73

Uzależnienie od kanabinoli

1

3,85

Nerwice

8

3,72

Upośledzenie umysłowe

5

0,88

(a) — metaanaliza 249 doniesień opublikowanych w latach 1966–1993 (Harris E.C., Barraclough B “Suicide a an outcome for mental disorders:
a meta-analysis. British Journal of Psychiatry 1997; 170: 205–228)

(b) — SMR jest wskaźnikiem określającym obserwowaną śmiertelność w porównaniu z oczekiwaną. Szacuje prawdopodobieństwo samobójstwa
dokonanego przy występowaniu danego czynnika ryzyka. Dla populacji ogólnej przyjmuje się, że wartość SMR wynosi 1,0, roczny współczynnik
samobójstw — 0,014%, a współczynnik samobójstw w ciągu życia — 0,72%

2. Zapewnienie pacjentowi bezpieczeństwa:

• w przypadku pacjentów hospitalizowanych na-

leży rozważyć zastosowanie ścisłej obserwacji do
czasu całościowej oceny ryzyka samobójstwa lub
w przypadku uzasadnionego ryzyka samobój-
stwa;

• usunięcie potencjalnie niebezpiecznych przedmiotów

z pokoju pacjenta i zabezpieczenie jego prywatnych
rzeczy;

• rozważenie zrewidowania pacjenta w celu zabez-

pieczenia potencjalnie niebezpiecznych przedmio-
tów.

3. Ustalenie miejsca leczenia pacjenta:

• przeprowadzenie terapii w miejscu, które jest najmniej

ograniczające dla pacjenta, ale jednocześnie wystarcza-
jąco bezpieczne i umożliwiające skuteczne leczenie;

• wybór miejsca leczenia w zależności od oszacowanego ry-

zyka samobójstwa i ewentualnego zagrożenia innych osób;

• w zależności od zmian w trakcie leczenia zagrożenia

samobójstwem należy ponownie rozważyć optymal-
ne miejsce dla pacjenta (tab. 6).

4. Ustalenie planu leczenia:::::

• rozważenie potencjalnych korzyści i działań niepo-

żądanych każdej opcji terapii z uwzględnieniem pre-
ferencji pacjenta;

• terapia uzależnienia od substancji psychoaktywnych;
• we wstępnej fazie leczenia częstsza ocena stanu psy-

chicznego mająca na celu wsparcie pacjenta i szyb-
kie wdrożenie terapii;

• omówienie z pacjentem leczonym ambulatoryjnie za-

sad postępowania w przypadku pogorszenia stanu
psychicznego, które może się pojawiać pomiędzy wy-
znaczonymi wizytami.

5. Koordynacja opieki nad pacjentem
i współpraca z innymi lekarzami:

• ustalenie przejrzystych zadań poszczególnych człon-

ków zespołu, regularna wymiana informacji oraz
przygotowanie planu na wypadek sytuacji kryzysowych;

• kontakt z innymi opiekunami, lekarzami ogólnymi,

pracownikami opieki psychiatrycznej. Zaplanowanie postę-
powania na wypadek zmiany stanu psychicznego pacjenta.

46

SUICYDOLOGIA

2007, tom 3, nr 1

Tabela 6. Wybór formy leczenia osób zagrożonych zachowaniami samobójczymi

Wskazana jest

Hospitalizacja

Konsultacja

Leczenie

hospitalizacja

może być

w ramach

w trybie

konieczna

ostrego dyżuru

ambulatoryjnym

z zaleceniem wizyty może być
kontrolnej

bardziej korzystne
niż hospitalizacja

Pacjent jest po próbie samobójczej
lub jej zapobieżono...

Tak

i stwierdza się objawy psychotyczne

Tak

i wybrana metoda była gwałtowna,
o dużym stopniu śmiertelności, planowana

Tak

i jeżeli pacjent przedsięwziął środki,
aby zmniejszyć szanse uratowania

Tak

i jeżeli nadal obecna jest intencja śmierci
i skłonności samobójcze

Tak

i jeżeli po próbie samobójczej wzrósł poziom
stresu u pacjenta lub żałuje on, że został uratowany

Tak

i jeżeli pacjent jest płci męskiej i w wieku
powyżej 45 lat, zwłaszcza gdy jest to pierwszy
epizod zaburzeń psychicznych lub myśli samobójczych

Tak

i jeżeli pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia
społecznego, włączając brak stabilnej sytuacji życiowej

Tak

i obecne są zachowania impulsywne, znaczne
pobudzenie, słaba ocena sytuacji lub pacjent
odmawia pomocy medycznej

Tak

i jeżeli stan psychiczny pacjenta zmienił się
z powodu zaburzeń metabolicznych, zatrucia
lub infekcji, co wymaga dalszej diagnostyki i leczenia

Tak

Nie było próby samobójczej, ale obecne
są skłonności samobójcze...

Tak

i jeżeli pacjent ma plan popełnienia samobójstwa
o dużym stopniu śmiertelności

Tak

i jeżeli wykazuje znacznie nasilone
skłonności samobójcze

Tak

i obecne są objawy psychotyczne

Tak

i obecne są zaburzenia psychiczne

Tak

i jeżeli miała miejsce próba samobójcza w przeszłości,
zwłaszcza o znacznym stopniu śmiertelności

Tak

i jeżeli prawdopodobny jest wpływ stanu somatycznego
na stan psychiczny (np. ostre choroby neurologiczne,
nowotwory, infekcje)

Tak

i możliwy jest brak współpracy podczas
leczenia ambulatoryjnego

Tak

i istnieje potrzeba nadzoru medycznego
po wprowadzeniu farmakoterapii lub po elektowstrząsach

Tak

i jeżeli istnieje potrzeba wykwalifikowanej opieki,
badań klinicznych oraz poszerzonej diagnostyki,
która wymaga warunków szpitalnych

Tak

i pacjent nie ma rodziny i/lub wsparcia społecznego,
w tym ma również niestabilną sytuację życiową

Tak

cd. Æ

47

Ocena ryzyka i leczenie osób zagrożonych samobójstwem

6. Monitorowanie wdrażania planu leczenia:

• nawiązanie więzi terapeutycznej z pacjentem;
• stworzenie atmosfery, w której pacjent może bezpiecz-

nie omówić pozytywne i negatywne aspekty leczenia.

7. Edukacja rodziny i innych bliskich pacjenta

8. Ponowna ocena bezpieczeństwa pacjenta
i zagrożenia samobójstwem:

• powtarzanie oceny ryzyka samobójstwa ze względu

na zmiany w czasie (w tabeli 1 przedstawiono oko-
liczności, w których należy dokonać oceny);

• przeprowadzenie powtórnej oceny, jeżeli pacjent

w momencie badania był pod wpływem alkoholu lub
substancji psychoaktywnych.

9. Monitorowanie stanu psychicznego pacjenta
i wyników leczenia:

• monitorowanie jest szczególne istotne w pierwszej fa-

zie, kiedy zastosowane leczenie i oddziaływania tera-
peutyczne nie wywierają jeszcze pozytywnego wpływu;

Tabela 6. Wybór formy leczenia osób zagrożonych zachowaniami samobójczymi (cd.)

Wskazana jest

Hospitalizacja

Konsultacja

Leczenie

hospitalizacja

może być

w ramach

w trybie

konieczna

ostrego dyżuru

ambulatoryjnym

z zaleceniem wizyty może być
kontrolnej

bardziej korzystne
niż hospitalizacja

i nie ma możliwości nawiązania stałej współpracy
z pacjentem oraz wizyt kontrolnych

Tak

ale ryzyko samobójstwa było wyzwolone przez czynniki
sytuacyjne (np. niezdany egzamin, konflikty w związku),
szczególnie jeżeli ocena sytuacji przez pacjenta zmieniła się
po przyjęciu na oddział

Tak

ale wybrana przez pacjenta metoda wiąże się z małym stopniem
śmiertelności, również intencja śmierci jest mała

Tak

ale pacjent ma stabilną sytuację życiową
i wsparcie społeczne

Tak

ale jest możliwa dobra współpraca z pacjentem
i wizyty kontrolne, jeżeli pacjent podjął leczenie

Tak

ale nie było wcześniejszych prób samobójczych i pacjent
ma wsparcie społeczne oraz stabilną sytuację życiową,
a także możliwe jest zapewnienie psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej

Tak

Jeżeli nie było próby samobójczej,
a pacjent nie zgłasza myśli i skłonności samobójczych...

Tak

ale wnioski z badania psychiatrycznego
i wywiad obiektywny wskazują na wysokie
ryzyko samobójstwa i nagły jego wzrost
w ostatnim czasie

Tak

• wzrost ryzyka samobójstwa może się pojawić, gdy

objawy depresyjne się zmniejszają, ale nie osiągnię-
to jeszcze pełnej remisji.

10. Konsultacje:

• konsultacja może być pomocna w monitorowaniu

i ocenie przeciwprzeniesienia;

• konsultacja może być istotna dla potwierdzenia wy-

branego planu terapii lub dla rozważenia innego po-
dejścia terapeutycznego.

C. Specyficzne metody terapeutyczne

1. Farmakoterapia:::::

• silne powiązanie zaburzeń depresyjnych z ryzykiem

samobójstwa wskazuje na zasadność leczenia prze-
ciwdepresyjnego;

• długotrwałe leczenie podtrzymujące solami litu

w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej lub
nawracających epizodów depresyjnych wiąże się z re-
dukcją ryzyka samobójstwa i prób samobójczych;

• nie potwierdzono, że inne stabilizatory nastroju wpły-

wają na redukcję ryzyka zachowań samobójczych;

48

SUICYDOLOGIA

2007, tom 3, nr 1

• raportowano zmniejszenie liczby samobójstw i prób

samobójczych wśród chorych na schizofrenię leczo-
nych klozapiną. Inne neuroleptyki pierwszej i dru-
giej generacji mogą również zmniejszać ryzyko sa-
mobójstwa, zwłaszcza u pacjentów pobudzonych;

• ponieważ objawy lękowe są istotnym i modyfikowalnym

czynnikiem ryzyka samobójstwa, zastosowanie leków
przeciwlękowych może je zmniejszać. Jednak benzodia-
zepiny mogą czasami odhamować zachowania agresyw-
ne, zagrażające i wzmagać impulsywność, zwłaszcza
u pacjentów z zaburzeniami osobowości typu borderline;

• elektrowstrząsy mogą redukować skłonności samo-

bójcze, zwłaszcza krótkoterminowo.

2. Psychoterapia

Klinicyści zgadzają się, że korzystna jest interwencja kry-
zysowa i specyficzne podejście psychoterapeutyczne.

D. Prowadzenie dokumentacji i postępowanie
po stwierdzeniu ryzyka samobójstwa

1. Ogólne zagadnienia

Istotne jest to, żeby ocena ryzyka samobójstwa została
odnotowana w dokumentacji medycznej (patrz tab. 7).

2. Kontrakt „niesamobójczy” z pacjentem:

• poleganie na kontrakcie może fałszywie osłabiać

czujność lekarzy;

• niechęć pacjenta do zobowiązania się należy ocenić

w kontekście relacji terapeutycznej i ryzyka samo-
bójstwa;

• kontraktu nie zaleca się w warunkach ostrego dyżu-

ru, pacjentów nowo przyjętych lub nieznanych, pobu-
dzonych, z objawami psychotycznymi, impulsywnych,
będących pod wpływem substancji psychoaktywnych.

Krytyczne punkty:
• pierwsza ocena psychiatryczna lub przy przyjęciu;
• pojawienie się myśli i zachowań samobójczych;
• istotne zmiany w obrazie klinicznym;
• dla osób hospitalizowanych przed zmianą rodzaju

obserwacji, treningiem domowym, wypisem.

Monitorowanie przeniesienia i przeciwprzeniesienia
w celu optymalizacji oceny klinicznej
W przypadkach wątpliwych rozważenie konsultacji
Ostrożne zakończenie procesu terapeutycznego
(z odpowiednim wpisem do dokumentacji)

Broń:
• jeżeli pacjent posiada broń, należy odnotować w do-

kumentacji przekazanie instrukcji dla pacjenta i bliskich;

• w innym przypadku należy odnotować, że pacjent

nie posiada broni.

Planowanie pokrycia kosztów ubezpieczenia

3. Powiadomienie bliskich osób

Jeżeli pacjent stanowi zagrożenie dla siebie lub innych
(lub istnieje duże prawdopodobieństwo tej sytuacji)
i nie zgadza się na interwencję zmniejszającą takie ryzy-
ko, to psychiatra ma podstawy do złamania zasady po-
ufności w wymiarze pozwalającym na zapewnienie bez-
pieczeństwa pacjentowi i innym osobom.

4. Postępowanie po śmierci samobójczej pacjenta:

• jeżeli pacjent zginie w wyniku samobójstwa, należy

się upewnić, że jego dokumentacja medyczna jest
kompletna;

• wskazana jest rozmowa z członkami rodziny, która może

pomóc złagodzić ból po stracie. Wskazane jest ułatwie-
nie członkom rodziny uzyskania pomocy i wsparcia;

• w rozmowach z rodziną nie można ujawniać pouf-

nych informacji o pacjencie i nie wolno składać sa-
mouniewinniających i samooskarżających deklaracji.

5. Interwencja kryzysowa dla rodziny
i przyjaciół zmarłego:

• należy zasugerować pomoc członkom rodziny i przyjacio-

łom, aby zapobiec pogorszeniu się ich stanu psychicznego;

• trzeba rozważyć skierowanie członków rodziny i przy-

jaciół zmarłego do odpowiednich grup wsparcia.

Tabela 7. Ogólne zasady ograniczenia ryzyka samobój-
stwa i prowadzenia dokumentacji medycznej

Dobra współpraca, komunikacja i relacja pomiędzy le-
karzem i pacjentem

Staranna dokumentacja powinna zawierać:

Ocenę ryzyka

Notatki z przeprowadzonego procesu decyzyjnego

Wzmianki o zmianie leczenia

Konsultacje

Rozmowy telefoniczne z pacjentem i jego rodziną

Karty informacyjne dotyczące poprzedniego leczenia, zwłaszcza
zastosowane leczenie podczas poprzedniej próby samobójczej