Nowotwory podścieliskowe p pokarmowego GIST

GIST

monografia kliniczna

spis treÊci

Wprowadzenie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nowotwory podÊcieliskowe przewodu pokarmowego (GIST):
wyodr´bniona jednostka chorobowa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Omówienie choroby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

c-Kit: podstawowy marker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Ekspresja komórkowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Budowa i czynnoÊç . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Inne guzy wykazujàce ekspresj´ c-Kit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Ostateczne rozpoznanie GIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Obraz kliniczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Budowa histologiczna GIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Badanie immunohistochemiczne GIST . . . . . . . . . . . . . . . . .12

Obrazowanie GIST: metoda PET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Czynniki rokownicze i ocena ryzyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Mutacje c-kit w patogenezie GIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Ograniczona skutecznoÊç dotychczasowych metod leczenia . . . . .19

Leczenie chirurgiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Napromienianie/chemioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

Glivec

: skuteczna nowa metoda leczenia GIST . . . . . . . . . . . . . . . 21

Wskazania do leczenia preparatem Glivec

w GIST . . . . . . . . . . . 21

Dawkowanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Glivec

: celowane dzia∏anie na poziomie c-Kit w GIST . . . . . . . . . 21

Mechanizm dzia∏ania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Badania przedkliniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Badanie klniczne - udowodnienie s∏usznoÊci koncepcji . . . . . . . . . 24

DoÊwiadczenia kliniczne: badania kliniczne

preparatu Glivec

w GIST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Faza I badania klinicznego EORTC: STS, ∏àcznie z GIST . . . . . 26

Opis badania klinicznego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Wyniki badania klinicznego: bezpieczeƒstwo. . . . . . . . . . . 27

Wyniki badania klinicznego: skutecznoÊç . . . . . . . . . . . . . 27

Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Faza II badania klinicznego: okreÊlenie skutecznoÊci . . . . . . . . 28

Opis badania klinicznego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Cele badania klinicznego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Wyniki badania klinicznego: skutecznoÊç . . . . . . . . . . . . . 31

Wyniki badania klinicznego: bezpieczeƒstwo. . . . . . . . . . . 33

Wnioski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Faza III badania klinicznego: optymalizacja dawki . . . . . . . . . 36

Badanie miedzyoÊrodkowe EORTC . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Badanie kliniczne w Ameryce Pó∏nocnej . . . . . . . . . . . . . 36

Bezpieczeƒstwo: podstawa wykonywanych badaƒ klinicznych . . . . 37

Farmakokinetyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Interakcje leku. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

OpornoÊç na Glivec

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

Protokó∏y badawcze: Glivec

w leczeniu innych guzów litych . . . . . . 41

Wnioski

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

PiÊmiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Wprowadzenie

Naukowa koncepcja celowanego dzia∏ania na poziomie molekularnym dokonuje

obecnie rewolucji w dziedzinie praktyki medycznej a zw∏aszcza w onkologii

klinicznej. Stosujàc zasad´ celowanego dzia∏ania molekularnego, przemys∏

farmaceutyczny i wy˝sze uczelnie prowadzà badania poszukujàc czàsteczek

(moleku∏) decydujàcych o patogenezie chorób. Badania przesiewowe (skriningi)

ró˝nych zwiàzków chemicznych i ich optymalizacja poprzez naukowe

zaprogramowanie leku pozwalajà wy∏oniç leki kandydujàce, które wykazuja

silnà i specyficznà aktywnoÊç skierowanà przeciwko tym czàsteczkom.

Pierwszym takim naukowo opracowanym lekiem, dzia∏ajàcym w sposób

celowany na poziomie molekularnym, okaza∏ si´ inhibitor kinazy tyrozynowej,

Glivec

(imatinib, poprzednio znany jako STI571).

Glivec

jest specyficznym, wspó∏zawodniczàcym inhibitorem receptora c-kit

kinazy tyrozynowej, wykazujàcego ekspresj´ w komórkach nowotworowych

i kierujàcego rozwojem nowotworów podÊcieliskowych przewodu pokarmowego

(gastrointestinal stromal tumours – GIST).

1-4

Glivec

hamuje równie˝ Bcr-Abl

i receptor p∏ytkopochodnego czynnika wzrostu (platelet-derived growth factor –

PDGF).

Inhibitor kinazy tyrozynowej, Glivec

(imatinib,

poprzednio znany jako STI571). jest pierwszym naukowo

opracowanym lekiem, dzia∏ajàcym w sposób celowany

na poziomie molekularnym. Glivec

jest specyficznym,

wspó∏zawodniczàcym inhibitorem receptora c-Kit kinazy

tyrozynowej, wykazujàcego ekspresj´ w komórkach

nowotworowych i kierujàcego rozwojem nowotworów

podÊcieliskowych przewodu pokarmowego

(gastrointestinal stromal tumours - GIST).

1-4

Wi´kszoÊç GIST (ok. 95%) to nowotwory o wysokim stopniu opornoÊci na

napromienianie i chemioterapi´ systemowà i jedynie zabieg chirurgiczny

mo˝e stanowiç skutecznà metod´ leczenia. 5 Jednak liczne nowotwory tej

grupy sà nieoperacyjne ju˝ w chwili rozpoznania a postaç z∏oÊliwa GIST

przewa˝nie jest nieuleczalna, z medianà prze˝ycia od 10 do 21 miesi´cy,

co sprawia, ˝e jedyna formà leczenia w tej grupie nowotworów pozostaje

chirurgia i chemioterapia o charakterze paliatywnym.

3,5,6

Z tych powodów

leczenie tego schorzenia wymaga∏o zastosowania nowych form terapii.

W oparciu o rewelacyjne wyniki badaƒ klinicznych II fazy, przedstawiono

do rejestracji dokumentacje preparatu Glivec

, który zosta∏ przyj´ty przez

Uni´ Europejskà (European Union – EU), Agencj´ d/s ˚ywnoÊci i Leków

(Food and Drug Administration – FDA) w Stanach Zjednoczonych i kilka

innych krajów do leczenia doros∏ych pacjentów z c-kit (CD117) –

pozytywnym, nieoperacyjnym i/lub przerzutowym z∏oÊliwym GIST. W ciàgu

kilku nast´pnych miesi´cy spodziewane jest zarejestrowanie tego leku

w celu leczenia GIST przez wiele innych krajów. Akceptacja preparatu

Glivec

nast´puje w Êlad za pierwotnym przyj´ciem tego leku w roku

2001 przez wiele instytucji prawnych na Êwiecie do leczenia chorych

z przewlek∏à bia∏aczkà szpikowà (chronic myeloid leukaemia – CML),

w fazie przewlek∏ej po niepowodzeniu terapii z zastosowaniem interferonu-

alfa (IFN-alpha), w fazie przyspieszenia oraz prze∏omie blastycznym tej

choroby. W CML aktywnoÊç preparatu Glivec

polega na zahamowaniu

kinazy tyrozynowej Bcr-Abl.

Monografia ta przedstawia definicj´ GIST, przeglàd patofizjologii tych

nowotworów, z podkreÊleniem roli receptora c-kit kinazy tyrozynowej

i zwraca szczególna uwag´ na precyzyjne rozpoznanie tej choroby.

Przedstawiono naukowe podstawy zastosowania preparatu Glivec

w leczeniu GIST, podajàc nast´pnie podsumowanie wyników II fazy

badania klinicznego i kontynuowanej nadal fazy III, ∏àcznie z profilem

bezpieczeƒstwa i farmakokinetyki leku.

Nowotwory podÊcieliskowe przewodu
pokarmowego (GIST): wyodr´biona
jednostka chorobowa

Omówienie choroby

Obecna definicja GIST podaje, ˝e sà to c-kit pozytywne guzy mezenchymalne

(podÊcieliskowe lub ∏àcznotkankowe) o charakterystycznych cechach

histopatologicznych, wyst´pujàce w obr´bie przewodu pokarmowego.

7-9

W przesz∏oÊci klasyfikowano GIST jako nowotwory ∏agodne lub z∏oÊliwe,

z przewagà wyst´powania guzów ∏agodnych. Obecnie jednak wielu klinicystów

i patologów sàdzi, ze wszystkie GIST posiadajà przynajmniej cz´Êciowy

potencja∏ z∏oÊliwoÊci.

Definicja GIST ewoluowa∏a szybko w ciàgu ostatnich kilku lat w miar´, jak

coraz lepiej poznawano ich patofizjologi´. Guzy rozpoznawane obecnie jako

GIST by∏y w przesz∏oÊci ogromnie trudne do zdefiniowania na podstawie

kryteriów histologicznych i by∏y cz´sto rozpoznawane nieprawid∏owo.

3,7,10

Uprzednio klasyfikowano GIST jako jeden z typów mi´saków tkanek mi´kkich

(soft tissue sarcomas – STS), do których zaliczano guzy wywodzàce si´

z mi´Êniówki g∏adkiej (najcz´Êciej jako mi´sak g∏adkokomórkowy –

leiomyosarcoma, a tak˝e mi´Êniak g∏adkokomorkowy – leiomyoma lub mi´Êniak

g∏adkokomórkowy zarodkowy – leiomyoblastoma) lub listewki nerwowej

(np. schwannoma, czyli os∏oniak nerwowy). Zaakceptowanie c-kit jako

podstawowego markera diagnostycznego pozwolilo na wyjaÊnienie klasyfikacji

tych guzów. Jest jednak mo˝liwe, ˝e cz´Êç GIST jest nadal nierozpoznawana na

skutek utrzymywania si´ wàtpliwoÊci co do w∏aÊciwej definicji tych guzów oraz

braku doÊwiadczenia, które nie pozwala braç pod uwag´ istnienia tej grupy

guzów i przeprowadziç post´powania diagnostycznego.

c-Kit: podstawowy marker

Ekspresja komórkowa

O rozpoznaniu GIST7 decyduje obecnoÊç bia∏ka c-kit (znanego równie˝

jako antygen powierzchniowy CD117 komórki), w po∏àczeniu

z charakterystycznymi cechami histologicznymi c-kit to receptor kinazy

tyrozynowej b∏ony komorkowej, który ∏àczy si´ z czynnikiem wzrostu

nazywanego czynnikiem komórki pnia (stem cell factor – SCF).

11-13

SCF jest tak˝e znany jako czynnik wzrostu mastocytów, czynnik Steela

(Steel factor – SLF) i ligand c-kit (KL). Badanie immunohistochemiczne

(immunohistochemistry- IHC) pozwala wykryç obecnoÊç c-kit

w komórkach i w tkankach za pomocà dost´pnych w handlu przeciwcia∏

anty-c-kit/Cd117.

Tak wi´c rozpoznanie GIST zostaje potwierdzone przez dodatni odczyn

barwienia IHC na obecnoÊç c-kit (Ryc. 1).

7-9

Rycina 1. GIST c-Kit (CD117) -pozytywny.

Courtesy of Christopher Corless, MD, PhD.

Poczàtkowo opisywano wyst´powanie c-kit w niedojrza∏ych komórkach

krwiotwórczych. Obecnie wiadomo, ˝e ca∏y szereg komórek wykazuje ekspresj´

c-kit zarówno w okresie rozwoju zarodkowego, jak te˝ ˝ycia doros∏ego.

14,15

Nale˝à do nich macierzyste i prekursorowe komórki krwiotwórcze, komórki

tuczne (mastocyty), melanocyty i komórki zarodkowe. Istotne jest wyst´powanie

c-kit w komórkach podÊcieliskowych przewodu pokarmowego, znanych jako

komórki Êródmià˝szowe Cajala (interstitial Cajal cells – ICCs). ICC dzia∏ajà jako

komórki rozrusznikowe przewodu pokarmowego i regulujà perystaltyk´ jelit.

Obecnie sugeruje si´, ˝e ICC albo ich prekursorowa macierzysta komórka

mezenchymalna to komórki, z których powstajà GIST.

17,18

Z tego powodu GIST

mogà byç niekiedy nazywane guzami komórek rozrusznikowych przewodu

pokarmowego (gastrointestinal pacemaker cell tumour – GIPACT).

Budowa i czynnoÊç

Proteina c-kit nale˝y do rodziny receptorów kinazy tyrozynowej (receptor

tyrosine kinase – RTK), którà tworzy kilka receptorów b∏ony komorkowej

o charakterze czynnika wzrostu, ∏àcznie z receptorem PDGF (Ryc. 1).

Receptory tej grupy posiadajà kilka wspólnych cech charakterystycznych

w zakresie zarówno domen pozakomórkowych, jak te˝ wewnàtrzkomórkowych,

ale istniejà mi´dzy nimi tak˝e istotne ró˝nice. Receptory c-kit i PDGF posiadajà

wspólne cechy wyró˝niajàce je od innych receptorów du˝ej rodziny RTK18;

posiadajà one domeny kinazy o cechach charakterystycznych dla

wewnàtrzkomórkowej nie-receptorowej kinazy tyrozynowej, jak Abl i po∏àczona

onkoproteina Bcr-Abl, (zaburzenie uznane za przyczyn´ CML).

Podobieƒstwa

w zakresie domen tych kinaz tyrozynowych sà podstawà wybiórczoÊci

terapeutycznej preparatu Glivec

, który w sposób intensywny i specyficzny

hamuje c-kit, receptor PDGF, Abl i Bcr-Abl.

1,19

Podobieƒstwa w zakresie domen tych kinaz tyrozynowych sà

podstawà wybiórczoÊci terapeutycznej preparatu Glivec

, który

w sposób intensywny i specyficzny hamuje c-Kit, receptor

PDGF, Abl i Bcr-Abl.

1,19

Rycina 2. Schemat budowy c-Kit kinazy tyrozynowej. Domena pozakomorkowa
receptora c-Kit ∏àczy si´ z ligandem SCF. AktywnoÊç kinazy tyrozynowej jest zwiàzana
z domenà wewnàtrzkomórkowà proteiny, miejscem, gdzie Glivec

wià˝e si´ z c-Kit.

Do zainicjowania kaskad sygna∏owych przez c-kit dochodzi na powierzchni

komórki w nast´pstwie przy∏àczenia ligandu SCF. Po∏àczenie z ligandem

wywo∏uje dimeryzacj´ 2 sàsiednich czàsteczek c-kit, auto-fosforylacj´

i jego aktywacj´ (Ryc. 2). Uaktywniony c-kit wyzwala reakcje sygna∏owe

w komórce przekazywane poprzez drogi wewnàtrzkomórkowego

przekazywania sygna∏u (Ryc. 3). Jak w przypadku wiekszoÊci RTK

czynnika wzrostu, przekazywaniu sygna∏ów za poÊrednictwem c-kit

przypisuje si´ liczne procesy fizjologiczne. Zalicza si´ do nich prze˝ywanie

komórki, proliferacj´, ró˝nicowanie, przyleganie (adhezj´) komórek,

czynnoÊci takie, jak chemotaksja i wydzielanie oraz apoptoz´

(zaprogramowanà Êmierç komórki).

Ponadto czynnoÊç c-kit jest

niezb´dna dla prawid∏owej hematopoezy, melanogenezy oraz rozwoju

i prawid∏owego funkcjonowania komórek tucznych w wielu tkankach

a tak˝e dojrzewania komórek ICCs w jelitach.

Cz´Êç
pozakomórkowa

c-Kit
receptor

Cz´Êç
wewnàtrzkomórkowa

B∏ona
komórkowa

Domena katalityczna

kinazy tyrozynowej

Miejsce wià˝àce

ligand (SCF)

Domena kinazy

z miejscem wià˝àcym ATP

Rycina 3. Przekazywanie sygna∏ów przez c-Kit. Przy∏àczenie ligandu SCF do receptora c-Kit
kinazy tyrozynowej wywo∏uje dimeryzacj´ receptora, autofosforylacj´ i jego aktywacj´.
Przy∏àczenie innych protein sygna∏owych w kompleks sygna∏owy inicjuje przekazywanie
kaskad sygna∏owych, których koƒcowe etapy realizowane sà w cz´Êci w jàdrze komórkowym.

Inne guzy wykazujace ekspresj´ c-Kit

Ekspresja c-kit nie jest wy∏àcznà cechà GIST i zosta∏a udokumentowana

badaniem immunohistochemicznym równie˝ w wielu innych guzach litych,

stanowiàcych transformacj´ fenotypowà ich prawid∏owych, c-kit-pozytywnych

odpowiedników komórkowych. Nale˝y zaliczyç do nich guzy z komórek

tucznych (mastocyty), czerniaki (melanocyty), nowotwory jàder (nasieniak),

podgrup´ raków piersi (komórki nab∏onkowe prawid∏owych przewodów

mlecznych sutka) i niektóre przypadki ostrej bia∏aczki szpikowej (macierzyste

komórki szpiku).

4,15,21-23

Rola c-kit w patogenezie tych nowotworów z∏osliwych

nie zosta∏a okreÊlona.

SCF

Receptor

c-Kit

Powierzchnia

komórki

Kompleks

sygna∏owy

Przekazywanie

kaskad

sygna∏owych

Jàdro

komórkowe

Cz´Êç

wewnàtrzkomórkowa

Cz´Êç

pozakomórkowa

Dla innych guzów c-kit-pozytywnych, w których komórki nowotworowe

wykazujà ekspresj´ tego receptora, prawid∏owe odpowiedniki komórkowe

nie sà znane. Uwa˝a si´, ˝e ekspresja c-kit w tej grupie guzów jest

nieprawid∏owa, a przyczyna tego nie jest znana. Przyk∏ady tych guzów

obejmujà podgrup´ mi´saków tkanek mi´kkich STS (jak maziówczak

z∏oÊliwy, z∏oÊliwy fibrohistiocytoma i mi´sak Ewinga) a tak˝e glejaki,

∏agodne os∏oniaki nerwowe, nerwiaki zarodkowe wspó∏czulne

(neuroblastoma), drobnokomórkowe raki p∏uca (small-cell lung cancer –

SCLC), raki jajnika i raki jelita grubego.

4,15,24,25

Ekspresja c-kit czyni te

guzy potencjalnym celem dzia∏ania leczniczego preparatu Glivec

. Wa˝na

jest tutaj nie tylko ekspresja c-kit, ale wytworzona aktywacja. Znane sà

dwie g∏ówne drogi aktywacji: aktywacja wewnàtrzpochodna (np. droga

mutacji, jak w guzach z komórek tucznych, niektórych guzach

zarodkowych i AML) oraz aktywacja zewnàtrzpochodna (np. przez

pobudzenie SCF, jak w SCLC i neuroblastoma). Ostatecznie jednak

dzia∏anie leku Glivec

dotyczyç b´dzie jedynie tych guzów, w których c-kit

lub inne wra˝liwe na Glivec

kinazy odgrywajà podstawowà rol´ w ich

patogenezie.

Ostateczne rozpoznanie GIST

Epidemiologia

Brak ogólnie przyj´tych podstaw diagnostycznych dla GIST prowadzi∏ do

wahaƒ w ocenie cz´stoÊci wyst´powania tej choroby. W rzeczywistoÊci

publikowane szacunkowe liczby mogà byç niskie, poniewa˝ wiele guzów

zakwalifikowanych obecnie jako GIST, grupowano dawniej ∏àcznie z innymi

guzami przewodu pokarmowego. Dzi´ki wi´kszej precyzji w rozpoznawaniu

GIST przysz∏e oceny stanà si´ bardziej wiarygodne i wyka˝à prawdziwà

(wy˝szà w stosunku do wartoÊci obecnej) zapadalnoÊç na t´ chorob´.

Dzi´ki wi´kszej precyzji w rozpoznawaniu GIST przysz∏e oceny

stanà si´ bardziej wiarygodne i wyka˝à prawdziwà (wy˝szà

w stosunku do wartoÊci obecnej) zapadalnoÊç na t´ chorob´.

GIST to nowotwory wyst´pujàce stosunkowo rzadko, które stanowià <1%

wszystkich pierwotnych guzów przewodu pokarmowego. Tym nie mniej,

zgodnie z obecnà definicjà tych nowotworów (ekspresja c-kit/CD117), sà to

najcz´stsze nowotwory z∏oÊliwe przewodu pokarmowego wywodzàce si´

z tkanki mezenchymalnej (∏àcznej). ZapadalnoÊç na t´ chorob´ wydaje si´ byç

jednakowa niezale˝nie od regionu geograficznego czy rasy populacji i dotyczy

w równym stopniu m´˝czyzn i kobiet. GIST to nowotwory z∏oÊliwe rozwijajàce

si´ przewa˝nie w piàtej do siódmej dekadzie ˝ycia, rzadko zaÊ przed 40 rokiem

˝ycia.

3,4,9

¸àczne wystepowanie GIST jest trudne do oceny, bioràc pod uwag´ zarówno

pacjentów z prawid∏owo obecnie rozpoznawanà chorobà (pacjenci z pozytywnà

ekspresjà c-kit) jak te˝ pacjentów dawnych i z nieprawid∏owym rozpoznaniem.

Pos∏ugujàc si´ danymi rocznej zapadalnoÊci i danymi odnoÊnie prze˝ywalnoÊci,

nale˝y ca∏kowità zapadalnoÊç na Êwiecie oceniç na 20.000 do >50.000.26

Obraz kliniczny

Objawy w GIST ró˝nià si´ w zale˝noÊci od lokalizacji guza, szybkoÊci wzrostu

i rozmiarów. WielkoÊç GIST waha si´ od kilku milimetrów do >40

centymetrów. Najcz´stszym objawem klinicznym wystepujàcym u 50% do 70%

pacjentów jest stwierdzenie guza przy badaniu jamy brzusznej, któremu mogà

towarzyszyç nieokreÊlone bóle brzucha lub uczucie dyskomfortu. Drugi

najcz´stszy objaw choroby to krwawienie z przewodu pokarmowego, które

wyst´puje w przybli˝eniu u jednej trzeciej chorych. Mniej charakterystyczne

objawy i dolegliwoÊci, jak brak ∏aknienia, utrata masy cia∏a, nudnoÊci,

niedro˝noÊç jelitowa czy ˝ó∏taczka zastoinowa wyst´pujà rzadziej.

4,8,9

Wiele mniejszych guzów rozwija si´ bezobjawowo i sà one wówczas wykrywane

przypadkowo w czasie zabiegu chirurgicznego lub innych procedur. Tak wi´c

przebieg wielu GIST jest „niemy” klinicznie, dopóki nie dojdzie do krwawienia

lub p´kni´cia guza.

GIST mogà wystàpiç w ka˝dym miejscu przewodu pokarmowego.

Najcz´stszà lokalizacjà pierwotnego guza jest ˝o∏àdek i jelito cienkie,

stanowiàc odpowiednio 60% do 70% i 30% wszystkich nowotworów tej

grupy. Inne umiejscowienie GIST to prze∏yk, sieç, krezka, okr´˝nica

i odbytnica. Oko∏o 30% GIST ma charakter „z∏oÊliwy” – pod postacià

przerzutów lub rozleg∏ego naciekania przy pierwszym zg∏oszeniu si´

pacjenta (patrz Czynniki rokownicze w dyskusji o z∏oÊliwoÊci guzów).

Przerzuty GIST wyst´pujà przewa˝nie w obr´bie jamy brzusznej, zajmujàc

zazwyczaj wàtrob´ i rzadko naciekajàc w´z∏y ch∏onne.

4,8,9

Budowa histologiczna GIST

Ró˝na budowa histologiczna GIST by∏a niewàtpliwie w przesz∏oÊci

przyczynà wàtpliwoÊci diagnostycznych. Badanie histologiczne GIST

przeprowadza si´ na materiale pobranym drogà aspiracji ig∏owej lub

wycinkach guza usuni´tego w czasie resekcji chirurgicznej. Utrwalone

próbki tkanek bada si´ w pracowni histopatologicznej w mikroskopie

Êwietlnym po podzieleniu materia∏u na skrawki i wykonaniu podstawowego

barwienia za pomocà hematoksyliny i eozyny (H&E). GIST wyst´puje

w kilku postaciach morfologicznych. Komórki guza mogà przypominaç

kilka ró˝nych typów komórek, jak komórki mezenchymalne (tkanki

∏àcznej), nerwowe i komórki mi´Êni g∏adkich. Komórki guza mogà mieç

kszta∏t „wrzecionowaty” (wyd∏u˝ony) lub, rzadziej, „epitelioidny”

(wielokàtny, nab∏onkowopodobny) albo przedstawiaç mieszany fenotyp

komórkowy (Ryc. 4A, 4B).

9,10

Oko∏o 30% GIST ma charakter „z∏oÊliwy“ - pod postacià

przerzutów lub rozleg∏ego naciekania przy pierwszym zg∏oszeniu

si´ pacjenta.

Rycina 4. Histologia i IHC GIST. Guz mo˝e mieç budow´ „wrzecionowatokomórkowà” (A)
i/lub „nab∏onkowokomórkowà (B) (H&E). Barwienie immunohistochemiczne GIST
(CD117/c-Kit) wykazuje rozlane, silnie dodatnie zabarwienie cytoplazmy wykazujàce
obecnoÊç proteiny c-Kit.

Badanie immunohistochemiczne GIST

Uzgodniony obecnie poglàd wielu patologów mówi o koniecznoÊci wykonywania

barwienia IHC dla wykazania ekspresji c-kit (CD117) w celu uzyskania

prawid∏owego rozpoznania GIST.

Zaleca si´, ˝eby barwienie na obecnoÊç c-kit

wykonywano w przypadku wszystkich wewnàtrzbrzusznych, mi´sakopodobnych

guzów. JeÊli badania tego nie mo˝na wykonaç w oÊrodku, gdzie

przeprowadzono biopsj´ lub zabieg chirurgiczny, nale˝y zwróciç si´ do

odpowiedniego laboratorium referencyjnego.

B. Komórki nab∏onkowe GIST.

Photomicrographs courtesy of Christopher Corless, MD, PhD.

Courtesy of Dako Corporation. Polyclonal antibody (rabbit) A4502.

C. IHC (CD117/c-Kit) GIST.

A. Komórki GIST o kszta∏cie wrzecionowatym.

Barwienie IHC wykonuje si´ typowo na skrawkach tkanki guza uzyskanych z bloczków po

utrwaleniu materia∏u w parafinie. Badanie mo˝na równie˝ wykonaç na skrawkach tkanki

zamro˝onej, jeÊli konieczne jest uzyskanie szybkiego rozpoznania (np. badanie doraêne

potrzebne do podj´cia decyzji w czasie operacji). Protokó∏y do wykonania barwienia IHC

za pomocà przeciwcia∏ c-kit/CD117 sà dost´pne u dostawców handlowych tych

przeciwcia∏. W czasie resekcji guza pobiera si´ równie˝ rutynowo materia∏ do badania

zawierajàcy prawid∏owà Êluzówk´ jelita, dzi´ki czemu c-kit pozytywne komórki tuczne

Êluzówki mogà s∏u˝yç jako wewn´trzna kontrola dodatnia. Barwienie c-kit/CD117 jest

dodatnie w wi´kszoÊci komórek GIST, dajàc silny, rozlany odczyn w cytoplazmie (Ryc. 4C).

4,7

W diagnostyce ró˝nicowej GIST po˝yteczne sà równie˝ inne markery

antygenowe. Chocia˝ nie posiadajà one tak zasadniczego znaczenia jak

CD117, sà jednak pomocne w rozpoznawaniu GIST. Zalicza si´ do nich

nast´pujàce markery

4,8,10,24

CD34 – jest to marker towarzyszàcy najcz´Êciej komórkom

krwiotwórczym i komórkom Êródb∏onka naczyƒ. Jest on dodatni w 60%

do 70% komórek GIST, ale poniewa˝ wiele guzów wykazuje ekspresj´

tego antygenu, jest on w ma∏ym stopniu specyficzny dla GIST.

Aktyna g∏adko-mi´Êniowa (smooth-muscle actin – SMA) i desmina – sà

to 2 proteiny wyst´pujàce w komórkach mi´Êni g∏adkich (np. w mi´saku

g∏adkokomórkowym – leiomyosarcoma, który jest c-kit negatywny), ale

przewa˝nie nie znajduje si´ ich w GIST. Dlatego barwienie z c-

kit/CD117, desminà i SMA pomaga w ró˝nicowaniu mi´dzy mi´sakami

g∏adko-komórkowymi a prawdziwymi GIST, wykazujàcymi podobieƒstwo

lub ró˝nicowanie w kierunku „mi´Êniówki g∏adkiej”.

S-100 – jest to proteina wyst´pujàca w guzach wywodzàcych si´

z listewki nerwowej (jak w schwannoma – os∏oniaku nerwowym), ale nie

wyst´puje w prawdziwych GIST, wykazujacych podobieƒstwo do guzów

pochodzenia nerwowego.

Ki67 – jest to bia∏ko jàdra komórkowego, b´dàce markerem proliferacji

komórkowej, które mo˝e zwi´kszaç si´ w szybko dzielàcych si´

komórkach raka. Barwienie na obecnoÊç Ki67 mo˝na w∏àczyç do

poczatkowego zestawu IHC do rozpoznawania GIST, aby ustaliç

podstawowy poziom ekspresji Ki67, co mo˝e byç pomocne w obserwacj

progresji i monitorowaniu procesu nowotworowego.

W podsumowaniu bie˝àcych opinii przyjmuje si´, ˝e typowy GIST wykazuje

ekspresj´ c-kit i cz´sto CD34, ale rzadko SMA. DoÊwiadczony patolog powinien

oceniç wszystkie dane histologiczne i kliniczne w celu dok∏adnego rozpoznania

GIST. Kiedy dane histologiczne i objawy kliniczne guza przewodu pokarmowego

wskazujà na GIST, pozytywny odczyn barwienia na c-kit/CD117 potwierdza

rozpoznanie.

Obrazowanie GIST metodà PET

Do obrazowania pierwotnych GIST i ognisk przerzutowych s∏u˝y kilka technik

radiologicznych. Zalicza si´ do nich seryjne zdj´cia rtg z zastosowaniem barytu

i podwójnego kontrastu, ultrasonografi´ endoskopowà, tomografi´ komputerowà

(CT) i rezonans magnetyczny (MRI).

Wprowadzona ostatnio pozytronowa

emisyjna tomografia (positron-emission tomography – PET) okaza∏a si´

u˝ytecznà, nieinwazyjnà metodà s∏u˝àcà do monitorowania leczenia GIST.

28,29

Technologia PET wykorzystuje znacznik metaboliczny 18F- fluorodezoksyglukoz´

(FDG) dla oceny aktywnoÊci metabolicznej nowotworów. Guzy charakteryzujàce

si´ wy˝szym metabolizmem wykazujà zwi´kszone wychwytywanie

i zatrzymywanie znacznika FDG w porównaniu z otaczajàcymi tkankami

prawid∏owymi. Wydaje si´, ˝e

FDG-PET jest bardziej czu∏a ni˝ MRI

w wykrywaniu drobnych przerzutów GIST i monitorowaniu odpowiedzi procesu

chorobowego na leczenie. 30 W czasie pozytywnej odpowiedzi na leczenie,

GIST mogà wykazywaç zmniejszenie metabolizmu ale jednoczeÊnie przejÊciowe

powi´kszenie rozmiarów guza, zanim nastàpi regresja i Êmierç komórek

nowotworowych.. Dlatego PET mo˝e zapobiegaç nieprawid∏owej interpretacji

odpowiedzi na leczenie dokonywanej w oparciu jedynie o rozmiary guza.

JednoczeÊnie nale˝y braç tak˝e pod uwag´ mo˝liwoÊç zwi´kszonego wychwytu

FDG przez komórki uk∏adu immunologicznego towarzyszàce zmianom

nowotworowym (np. przy zmianach zapalnych).

Kiedy dane histologiczne i objawy kliniczne guza przewodu

pokarmowego wskazujà na GIST, pozytywny odczyn barwienia

na c-Kit/CD117 potwierdza rozpoznanie.

Chocia˝ PET jest bardzo dobrym narz´dziem badawczym, które mo˝e byç

zastosowane w ocenie odpowiedzi na leczenie preparatem Glivec

, nie jest

ono dost´pne w wielu oÊrodkach. Z powodu trudnoÊci w ocenie STS za

pomocà standardowych metod radiologciznych, nale˝y zach´caç lekarzy do

wnikliwej oceny standardowych zdj´ç uzyskanych metodà CT lub MRI,

∏àcznie z pomiarami g´stoÊci guza.

Czynniki rokownicze i ocena ryzyka

W chwili pierwotnego rozpoznania oko∏o 25% do 30% GIST ma charakter

zdecydowanie z∏oÊliwy. Podstawà takiej oceny jest obecnoÊç przerzutów

i/lub naciekanie sàsiednich narzàdów lub tkanek. Pozosta∏à cz´Êç GIST

nale˝y rozpatrywaç jako guzy, które mogà wykazywaç z∏oÊliwy przebieg

i dlatego okreÊla si´ je jako guzy o „niepewnym potencjale z∏oÊliwoÊci”.

Cz´sto bardzo trudno jest przewidzieç przebieg kliniczny GIST a poniewa˝

wielu patologów sàdzi, ˝e ˝aden GIST nie jest w rzeczywistoÊci ∏agodny,

termin „∏agodny” w przeciwstawieniu do „z∏oÊliwego” zast´puje si´

bardziej u˝ytecznym okreÊleniem guza o „niskim ryzyku”

w przeciwstawieniu do „wysokiego ryzyka” oraz o „niepewnym potencjale

z∏oÊliwoÊci”. Przewidywanie prawdopodobieƒstwa z∏oÊliwego przebiegu

GIST jest trudne, ale istniejà pewne czynniki, które mogà pomóc w ocenie

tego ryzyka.

Kilka cech histologicznych u˝ywanych dawniej jako wskaêniki rokownicze

obejmowa∏y bogate utkanie komórkowe guza (ca∏kowita liczba komórek),

obecnoÊç martwicy (Êmierç komórek), obecnoÊç torbieli, atypowy wyglàd

jàder komórkowych i stopieƒ unaczynienia guza. 8,9 W opracowaniu

patologów, sponsorowanym przez Narodowy Instytut Raka w USA

podwa˝ono je jako niezale˝ne czynniki w okreÊlaniu z∏oÊliwoÊci

Cz´sto bardzo trudno jest przewidzieç przebieg kliniczny GIST

a poniewa˝ wielu patologów sàdzi, ˝e ˝aden GIST

nie jest w rzeczywistoÊci ∏agodny, termin „∏agodny”

w przeciwstawieniu do „z∏oÊliwego” zast´puje si´

bardziej u˝ytecznym okreÊleniem guza o „niskim ryzyku”

w przeciwstawieniu do „wysokiego ryzyka” oraz o „niepewnym

potencjale z∏oÊliwoÊci”.

stwierdzajàc dalej, ˝e intensywnoÊç barwienia na obecnoÊç c-kit/CD117 nie

Êwiadczy o wzgl´dnym ryzyku w GIST. 7 Czynniki rokownicze u˝ywane obecnie

do oceny potencja∏u z∏oÊliwoÊci GIST przedstawiono w tabeli 1.

Tabela 1. Czynniki rokownicze w ocenie potencja∏u z∏oÊliwoÊci GIST

Ryzyko z∏osliwoÊci

Niskie Wysokie

WielkoÊç guza

<5cm

>5 cm

Liczba komórek

Ma∏a

Du˝a

Martwica

Brak/minimalna

Mo˝e byç wydatna

Mitozy

<5 na 50 HPF

>5 na 50 HPF

Typ wzrostu

Bez naciekania

Mo˝e naciekaç otaczajàce tkanki

Mutacje c-kit

Nieobecne

Cz´sto obecne

HPF - high-powered field (pole du˝ego powi´kszenia w mikroskopie), 400x

Uwa˝a si´ obecnie, ˝e wielkoÊç guza jest istotnym czynnikiem rokowniczym.

Guzy o niskim lub nieznanym potencjale z∏oÊliwoÊci stanowià oko∏o 70%

wszystkich GIST i sà najcz´Êciej rozpoznawane przypadkowo w czasie

operacji.4 Guzy te sà zazwyczaj ma∏e, o najwi´kszej Êrednicy przewa˝nie <5

cm; jednak cz´Êç klinicystów wymaga dla GIST o niskim ryzyku jeszcze ni˝szej

granicy, t.j. <2 cm Êrednicy. Przy stosowaniu tego surowego kryterium guzy

GIST o rozmiarach mi´dzy 2 cm a 5 cm znalaz∏yby si´ w t.zw. „szarej strefie“.

Dodatkowo guzy te najcz´Êciej wykazujà ni˝szy odsetek dzielàcych si´

komórek, co wykazuje barwienie na Ki67.4,8,9

W dawnych badaniach klinicznych podawano, ˝e a˝ do 30% GIST ma

charakter „z∏oÊliwy”, to znaczy, ˝e sà to guzy du˝e (>5 cm), szybko

rosnàce, czesto o charakterze naciekajàcym i prawdopodobnie

z obecnoÊcià przerzutów. Guzy te majà wysoki wskaênik mitotyczny

z licznymi figurami podzia∏u (aktywnie dzielàce si´ komórki), widocznymi

w obrazie histologicznym i barwià si´ dodatnio na obecnoÊç antygenu

Ki67.

4,8,9

Nale˝y zaznaczyç, ˝e powy˝sze kryteria potencja∏u z∏oÊliwoÊci

mogà nadal ewoluowaç.

Mutacje

c-kit

w patogenezie GIST

Poznanie, ˝e patogeneza GIST jest istotnie zale˝na od nieprawid∏owej

funkcji c-kit, przyspieszy∏a w sposób dramatyczny nasze zrozumienie tej

choroby. Proteina c-kit jest kodowana przez proto-onkogen c-kit.

13,18

W przypadku GIST dochodzi w tym genie do wielu dobrze poznanych

zaburzeƒ genetycznych i mutacje w zakresie c-kit stanowià znamienny

czynnik rokowniczy prze˝ywalnoÊci w tej grupie guzów.

9,31-34

Mutacje

wykrywa si´ analizà mRNA w wycinkach guza metodà reakcji

polimeryzacji ∏aƒcuchowej odwrotnej transkryptazy albo bezpoÊredniego

sekwencjonowania genomu DNA.

Udokumentowane przypadki rodzinnego (dziedzicznego) GIST, w których

nast´puje germinalna mutacja c-kit, dostarczajà przekonujàcego dowodu

dla roli tego genu w patogenezie choroby.

Wi´kszoÊç z∏oÊliwych GIST jest

jednak zwiàzana z mutacjami somatycznymi (nie-germinalnymi) w obr´bie

genu c-kit.

Bardziej specjalistyczne metody oceny mutacji wykazujà, ˝e

liczne GIST uwa˝ane uprzednio za wolne od mutacji, w rzeczywistoÊci

mieszcza w sobie aktywujàce mutacje c-kit.

Aktywujàce mutacje c-kit albo mutacje z nabytkiem funkcji opisano po raz

pierwszy w roku 1998.35 Mutacje c-kit z nabytkiem funkcji wywo∏ywa∏y

zmiany w budowie proteiny c-kit, co z kolei inicjowa∏o aktywacj´ receptora

niezale˝nà od liganda (t. j. autofosforylacj´ i zasadniczà aktywacj´ kinazy

tyrozynowej). Uwa˝a si´, ˝e nieprawid∏owa aktywacja c-kit wywo∏uje

niekontrolowane przekazywanie sygna∏ów prowadzàc do zwi´kszonej proliferacji

komórek i/lub zmniejszenia apoptozy a w koƒcu do nadmiernego prze˝ywania

komórek zawierajàcych mutacje c-kit.

Mutacje te mogà mieç form´ delecji

lub zmian punktowych i mogà byç skupione w szczególnych goràcych punktach

w genie c-kit. Oko∏o 50% aktywujàcych mutacji zawartych w GIST wyst´puje

w 11 eksonie genu, a pozosta∏e dotyczà g∏ównie eksonu 9.

31,32,34,35

Rzadkie mutacje punktowe eksonów 13 i 17 genu c-kit, które odpowiednio

kodujà miejsce po∏àczenia z ATP i domen´ c-kit kinazy tyrozynowej, wywo∏ujà

równie˝ aktywacj´ czynnoÊci c-kit. Mutacje te majà na celu zapobieganie

hamujàcemu dzia∏aniu imatinibu.

Guzy GIST, w których dosz∏o do mutacji

w zakresie eksonów 13 lub 17 nie b´dà wi´c prawdopodobnie odpowiadaç na

dzia∏anie leku Glivec

; jednak w publikacjach podaje si´, ˝e mutacje te w GIST

sà niezwykle rzadkie.

21,22

ObecnoÊç licznych nieprawid∏owoÊci chromosomowych, jak translokacje,

amplifikacje i delecje jest charakterystyczna dla GIST, wyst´pujàc w ponad

90% tych guzów.

Do wykrywania tych nieprawid∏owoÊci s∏u˝à takie

technologie badawcze, jak porównawcza hybrydyzacja genetyczna (comparative

genetic hybridisation – CGH), za pomocà której mo˝na oceniaç nabytek lub

utrat´ materia∏u chromosomów niezale˝nie od specyficznych sekwencji DNA

i genów. Do najbardziej sta∏ych udokumentowanych zaburzeƒ genetycznych

nale˝à delecje chromosomu 14q.

Analiza CGH wykazuje, ˝e w z∏oÊliwych

GIST wyst´puje znamiennie wiecej amplifikacji i delecji genów ni˝ w guzach

niskiego ryzyka. Ponadto przerzutowa postaç GIST zawiera jeszcze wi´cej

nieprawid∏owoÊci genetycznych ni˝ pierwotna z∏oÊliwa postaç GIST.

31,32,37

Ograniczona skutecznoÊç dotychczasowych metod leczenia

Do chwili obecnej pacjenci z GIST mieli ograniczony wybór metod

leczenia, wykazujàcych choçby ograniczonà skutecznoÊç. Brak odpowiedzi

na radioterapi´ i chemioterapi´ powodowa∏, ˝e z∏oÊliwe postacie GIST by∏y

jednoznacznie Êmiertelne. Jest oczywiste, ˝e istnia∏a potrzeba

zastosowania nowego, odmiennego podejÊcia do leczenia tych pacjentów.

Leczenie chirurgiczne

Przed rokiem 2001 leczenie chirurgiczne by∏o jedynà skutecznà metodà

w leczeniu GIST i radykalne wyci´cie chirurgiczne guza pozostaje nadal

jedynà metodà oferujàcà mo˝liwoÊç trwa∏ego wyleczenia. Jednak nawet

u pacjentów po radykalnym wyci´ciu guza i wykluczeniu mikroskopowego

naciekania nowotworowego w linii ci´cia, istnieje wysokie

prawdopodobieƒstwo miejscowej wznowy guza w jamie brzusznej.

Doniesienia na temat mediany czasu do wystàpienia wznowy bardzo si´

ró˝nià (od 7 miesi´cy do 2 lat) 38 a wg ostatniego du˝ego,

retrospektywnego badania klinicznego mediana ta wynosi

19 miesi´cy.

Tym nie mniej istniejà udokumentowane przypadki

wystàpienia wznowy nawet po up∏ywie >20 lat od pierwotnej operacji,

który to fakt podkreÊla koniecznoÊç prowadzenia d∏ugoletniej obserwacji

pacjentów, tak˝e tych po udanym ca∏kowitym wyci´ciu nowotworu. JeÊli

guz jest nieoperacyjny, mediana prze˝ycia pacjentów jest krótka i waha si´

od 10 do 21 miesi´cy.

3,5,6,9,38,39

Mo˝liwosci leczenia pacjentów z przerzutowym lub nawrotowym GIST sà

jeszcze bardziej ograniczone. Prawdopodobieƒstwo wznowy u tych chorych

zbli˝a si´ do 100% po powtórnej operacji wznowy lub przerzutu a czas do

wystàpienia progresji wynosi mniej ni˝ 4 miesiàce.

Napromienianie/chemioterapia

Napromienianie (czyli radioterapi´) stosuje si´ rzadko w leczeniu GIST

z powodu znacznej wra˝liwoÊci na napromienianie sàsiednich narzàdów przy

znacznej radioopornoÊci samej tkanki nowotworowej. Mimo niewielkiej

odpowiedzi na chemioterapi´, u wielu pacjentów z przerzutowà postacià GIST

przeprowadza si´ liczne kuracje chemioterapii, poniewa˝ nie ma dla nich po

prostu innej opcji leczenia. W leczeniu pacjentów ze wznowà stosowano ró˝ne

programy wielolekowej chemioterapii (jak doksorubicyna i dakarbazyna) a tak˝e

IFN-alfa i talidomid, ale odpowiedê na to leczenie by∏a z regu∏y

minimalna.

5,9,38,41

Ponure rokowanie u pacjentów ze z∏oÊliwymi GIST uleg∏o ostatnio zmianie

dzi´ki wprowadzeniu do leczenia tych chorych preparatu Glivec

, specyficznego

inhibitora receptora c-kit kinazy tyrozynowej.

Glivec

: skuteczna nowa metoda

leczenia GIST

Wskazania do leczenia preparatem Glivec

w GIST

Glivec

jest wskazany w leczeniu doros∏ych pacjentów

w zaawansowanym stadium z∏oÊliwych GIST c-kit-pozytywnych (zmiany

nieoperacyjne i/lub obecnoÊç przerzutów)

Ocena skutecznoÊci preparatu Glivec

opiera si´ na obiektywnej

odpowiedzi w stosunku do pierwotnego stanu nowotworu i mo˝e

wyra˝aç si´ jako: odpowiedê ca∏kowita (complete response – CR),

odpowiedê cz´Êciowa (partial response – PR), stabilizacja choroby

(stable disease – SD) lub progresja choroby (progressive disease – PD)

Dawkowanie

Zalecana poczàtkowa dawka leku Glivec

wynosi 400 mg lub 600 mg

w zale˝noÊci od uzgodnieƒ lokalnych, przy czym leczenie prowadzi si´

tak d∏ugo, jak d∏ugo utrzymuje si´ korzystne dzia∏anie leku.

Podwy˝szenie dawki do 600 mg mo˝e byç wskazane u niektórych

pacjentów, którzy nie wykazujà spodziewanej odpowiedzi obiektywnej na

dawk´ 400 mg leku.

Glivec

: celowane dzia∏anie na poziomie

c-kit

w GIST

Kilka przyczyn sprawia, ˝e wÊród guzów litych GIST stanowià atrakcyjny

cel leczenia przeciwnowotworowego za pomocà naukowo opracowanego

leku takiego, jak Glivec

. Przewa˝ajàca wi´kszoÊç komórek

nowotworowych GIST wykazuje ekspresj´ proteiny c-kit i istnieje wiele

dowodów na to, ˝e na rozwój tei choroby wp∏ywajà aktywujàce mutacje

genu c-kit. Wi´kszoÊç GIST wykazuje trwa∏à aktywacj´ c-kit, co jest

uwa˝ane za pojedynczy g∏ówny mechanizm odpowiedzialny za rozwój

nowotworu. Przez analogi´ ze zdolnoÊcià preparatu Glivec

do hamowania

WÊród guzów litych GIST stanowià atrakcyjny cel leczenia

przeciwnowotworowego za pomocà naukowo opracowanego leku

takiego, jak Glivec

aktywnoÊci kinazy tyrozynowej Bcr-Abl, molekularnej przyczyny CML,

przyj´to

za∏o˝enie, ˝e wybiórcze zahamowanie c-kit, istotnego dla GIST, powinno

wywieraç dzia∏anie przeciwnowotworowe.

Mechanizm dzia∏ania

Imatinib, pochodna 2-fenyloaminopirymidyny, jest ma∏à czàsteczkà, wykazujàcà

aktywnoÊç skierowanà przeciwko wybranej liczbie pokrewnych protein kinazy

tyrozynowej, jak c-kit, receptor PDGF, Abl i Bcr-Abl (Ryc. 5).

1,19

Rycina 5. Imatinib jest pochodnà 2-fenyloaminopirymidyny, która zosta∏a zmodyfikowana
chemicznie w celu uzyskania lepszej rozpuszczalnoÊci w wodzie i poprawy wch∏aniania leku
przy stosowaniu doustnym.

Imatinib jest wspó∏zawodniczàcym antagonistà przy∏àczania ATP, blokujàc

zdolnoÊç c-kit do przenoszenia grup fosforowych z ATP do resztek tyrozyny

w proteinach pod∏o˝a, co z kolei przerywa pobudzenie sygna∏owe przekazywane

przez c-kit. Na poziomie molekularnym jest to podobny sposób, w jaki imatinib

∏àczy si´, wykazujàc wysokie powinowactwo, z zachowanym miejscem

przy∏àczania ATP w domenie Abl i Bcr-Abl kinazy tyrozynowej.

Uwa˝a si´, ˝e

imatinib ∏àczy si´ z receptorem PDGF w podobny spoob.

Fakt, ˝e poza hamowaniem Bcr-Abl imatinib hamuje dodatkowo c-kit i receptor

PDGF, mo˝e zwi´kszyç mo˝liwoÊci terapeutyczne tego leku. Poza skutecznym

dzia∏aniem w leczeniu CML i GIST, Glivec

mo˝e posiadaç w∏aÊciwoÊci leczenia

innych schorzeƒ, w których nieprawid∏owa aktywacja c-kit i receptora PDGF

kinaz tyrozynowych jest zwiàzana z ich powstaniem.

Zahamowanie 3 g∏ównych kinaz tyrozynowych nast´puje przy podobnym

st´˝eniu (oko∏o 100 nM), co sugeruje, ˝e imatinib mo˝e wykazywaç istotne

dzia∏anie kliniczne w dawkach uznanych za bezpieczne w leczeniu CML i GIST.

•

Badania przedkliniczne

Badania doÊwiadczalne wykaza∏y, ˝e imatinib hamuje aktywnoÊç c-kit

kinazy tyrozynowej w wolnych komórkach i testach in vitro.

1,2

Szczególne znaczenie dla GIST posiada∏o wykazanie du˝ej ktywnoÊci

imatinibu skierowanej przeciwko komórkom z mutacja c-kit, których

rozwój by∏ niezale˝ny od aktywacji SCF. Lini´ komórkowà, zawierajàcà

mutacje c-kit o charakterze nabytku funkcji, otrzymano z przerzutowego

guza GIST. Po dodaniu do tych komórek imatinibu zosta∏y zablokowane

wewnàtrzkomórkowe drogi przekazywania sygna∏u, odpowiedzialne za

˝ywotnoÊç i proliferacj´ linii komórkowej.

Te wa˝ne obserwacje

potwierdza∏y za∏o˝enie, ˝e imatinib mo˝e spowodowaç odwrócenie

nieprawid∏owego wzrostu komórek kierowanego przez c-kit i dostarczy∏y

naukowej podstawy do przeprowadzenia pierwszego klinicznego badania

preparatu Glivec

w leczeniu GIST.

Glivec

mo˝e posiadaç w∏aÊciwoÊci leczenia innych schorzeƒ,

w których nieprawid∏owa aktywacja c-Kit i receptora PDGF

kinaz tyrozynowych jest zwiàzana z ich powstaniem.

Badanie kliniczne – udowodnienie s∏usznoÊci koncepcji

Koncepcj´ zak∏adajàcà leczenie GIST za pomocà preparatu Glivec

udowodniono na podstawie przypadku opublikowanego w kwietniu 2001 roku

przez Joensuu i kolegów. Przed 5 laty 50-letnia kobieta zg∏osi∏a si´ do leczenia

z powodu Êrednio nasilonych bólów brzucha i guza wyczuwalnego

w nadbrzuszu. U pacjentki dokonano resekcji dwóch du˝ych guzów ˝o∏àdka

i licznych guzów przerzutowych. Badanie mikroskopowe wykaza∏o szybko

dzielàce si´ komórki a IHC intensywnie pozytywny c-kit. W badaniu

genetycznym stwierdzono typowe mutacje z nabytkiem funkcji w zakresie genu

c-kit. Po wystàpieniu wznowy usuwano kolejno chirurgicznie liczne guzy

z wàtroby, jajników i jamy brzusznej. Pomimo chemioterapii i doÊwiadczalnej

kuracji z zastosowaniem talidomidu i podskórnie podawanego IFN-alfa,

obserwowano nadal sta∏à progresj´ choroby. Ekspresja c-kit i mutacje

o charakterze nabytku funkcji sugerowa∏y, ˝e pacjentka mo˝e byç kandydatkà

do zastosowania preparatu Glivec

. W zwiàzku z tym w marcu 2000 roku

rozpocz´to prób´ klinicznà leczenia za pomocà leku Glivec

podajàc dawk´ 400

mg dziennie.

Odpowiedê biologicznà u pacjentki monitorowano wykonujàc biopsje ig∏owe

przerzutów zlokalizowanych w wàtrobie. Barwienie na c-kit/Cd117 i Ki67

wykaza∏o dramatyczne zmniejszenie liczby dzielàcych si´, c-kit-pozytywnych

komórek nowotworowych a obiektywna reakcja guza na leczenie u tej pacjentki

by∏a bardzo szybka. Badanie MRI wykonane w 2 tygodnie po rozpocz´ciu

podawania preparatu Glivec

, wykaza∏o zmniejszenie rozmiarów guza o 41%,

przy czym odpowiedê ta uleg∏a dalszej poprawie – po up∏ywie 8 miesi´cy masa

guza uleg∏a zmniejszeniu o 75% a po 14 miesiàcach >80%. Ca∏kowità

odpowiedê obserwowano w 6 z 28 pierwotnych przerzutów w wàtrobie; zmiany

te ustàpi∏y ca∏kowicie i badanie MRI nie wykaza∏o pojawienia si´ nowych

ognisk.

FDG-PET wykonana po 4 tygodniach terapii lekiem Glivec

robi∏a

równie˝ wra˝enie wykazujàc znaczne zwi´kszenie czynnoÊci metabolicznej

w zakresie zmian przerzutowych w wàtrobie (Ryc. 6).

Rycina 6. Badanie PET pacjenta w badaniu klinicznym potwierdzajàcym s∏usznoÊç
przyj´tej koncepcji – przed rozpocz´ciem leczenia wykazuje liczne przerzuty w wàtrobie
i górnej cz´Êci jamy brzusznej gromadzàce znacznik metabolizmu

FDG (A) i znaczne

zmniejszenie wychwytywania znacznika w 4 tygodnie po rozpocz´ciu leczenia
preparatem Glivec

(B).

Reprinted from Joensuu et al.

Glivec

by∏ dobrze tolerowany przez pacjentk´; wyst´powa∏y u niej tylko

nieznaczne objawy niepo˝àdane (w stopniu I wg kryterium najcz´stszych

objawów toksycznych NCI, Common Toxicity Criteria – CTC) jak

przejÊciowe nudnoÊci, luêne stolce, kurcze mi´Êniowe, bóle w nadbrzuszu

i wzd´cia. Nie obserwowano ˝adnych objawów toksycznych ze strony

wàtroby, nerek, serca czy uk∏adu krwiotwórczego, zwiàzanych ze

stosowanym lekiem. Zach´cajàce wyniki uzyskane u tej pacjentki

pozwoli∏y na szybkie rozpocz´cie fazy I i II badania klinicznego.

DoÊwiadczenia kliniczne: badania kliniczne z zastosowaniem preparatu
Glivec

w GIST

Faza I badania klinicznego EORTC: STS, ∏àcznie z GIST

Opis badania klinicznego

W sierpniu roku 2000 Grupa d/s Mi´saków Tkanek Mi´kkich i KoÊci

Europejskiej Organizacji dla Badania i Leczenia Raka (EORTC) zainicjowa∏a

I faz´ mi´dzynarodowego badania klinicznego z eskalacjà dawek preparatu

Glivec

, w leczeniu pacjentów w zaawansowanym stadium STS, ∏àcznie

z pacjentami z GIST. Pacjenci zakwalifikowani do leczenia posiadali dajàcy si´

zmierzyç guz z objawami Êwie˝ej progresji (<6 tygodni przed rozpocz´ciem

leczenia). Do badania w∏àczono 40 pacjentów, w tym 36 chorych

z udokumentowanymi c-kit-pozytywnymi GIST oraz 4 pacjentów z STS,

nie-GIST. Poczàtkowo pacjenci otrzymywali dawk´ 400 mg preparatu Glivec

jeden raz dziennie. Dawk´ t´ zwi´kszano stopniowo o 200 mg w ustalonych

podgrupach pacjentów stosujàc 4 schematy dawkowania: 400 mg dziennie

(n=8), 300 mg dwa razy dziennie (n=8), 400 mg dwa razy dziennie (n=16)

i 500 mg dwa razy dziennie (n=8). Podstawowym celem badania by∏o

ustalenie maksymalnej tolerowanej dawki leku Glivec

, zgodnie z NCI CTC.

Dalszym celem by∏a ocena skutecznosci preparatu Glivec

w leczeniu pacjentów

z GIST. Odpowiedê nowotworu na leczenie kwalifikowano zgodnie z kryteriami

oceny odpowiedzi w guzach litych (Response Evaluation Criteria in Solid

Tumours – RECIST).

W ocenie pos∏ugiwano si´ wynikami pomiarów

dokonywanymi na podstawie standardowych badaƒ radiologicznych oraz

u niektórych pacjentów badania

FDG-PET.

Wyniki badania klinicznego: bezpieczeƒstwo29

• Uzyskano potwierdzenie cz´Êciowej odpowiedzi u 52,7%

pacjentów z GIST

• Wi´kszoÊç chorych z GIST doznawa∏a ulgi dzi´ki ustàpieniu

dolegliwoÊci po 1 tygodniu stosowania preparatu Glivec

* Ustalono, ˝e dzienna dawka 800 mg jest bezpieczna dla

pacjentów z GIST*

(* Dawka 800 mg nie jest dawkà zatwierdzonà)

Glivec

by∏ z regu∏y dobrze tolerowany przez pacjentów (n=40).

Najpowa˝niejsze objawy niepo˝àdane w zakresie wszystkich stosowanych

dawek by∏y 2 i 3 stopnia ci´˝koÊci i prawie ˝adne nie by∏y zwiàzane

z uk∏adem krwiotwórczym. Do objawów tych nale˝a∏y obrz´ki (n=10),

nudnoÊci (n=7), wymioty (n=5), wysypka (n=5), dusznoÊç (n=1)

i goràczka z neutropenià (n=1).

Objawy toksyczne zmuszajàce do ograniczenia dawki (stopieƒ 3)

obserwowano u 5 pacjentów, którzy otrzymywali dziennie 1000 mg leku.

Obejmowa∏y one nudnoÊci, wymioty, obrz´ki i dusznoÊç. Dawk´ dziennà

800 mg przyj´to jako bezpiecznà i tolerowanà u pacjentów z GIST.

U pacjentów przyjmujàcych dawki ni˝sze objawy uboczne mia∏y lekkie lub

Êrednie nasilenie i ∏atwo dawa∏y si´ leczyç. Objawy zwiàzane

z mielosupresjà by∏y niewielkie i nie mia∏y wp∏ywu na ograniczenie dawki.

Wyniki badania klinicznego: skutecznoÊç29

Odpowiedê obiektywnà uzyskano u 25 z 36 (69%) pacjentów z GIST,

a w tej grupie u 19 (53%) potwierdzonà odpowiedê cz´Êciowà.

U pozosta∏ych 6 pacjentów reakcja na leczenie mia∏a charakter

niepotwierdzonej odpowiedzi cz´Êciowej albo regresji guza wynoszàcej

20% do 29%. Z grupy pacjentów z GIST, którzy nie uzyskali odpowiedzi

obiektywnej,

(19%) wykazywa∏o stabilizacj´ choroby a tylko u 4 (11%)

nastàpi∏a progresja procesu nowotworowego. Odpowiedê na leczenie

nastepowa∏a z regu∏y szybko, zazwyczaj ju˝ w ciagu 8 dni od rozpocz´cia

leczenia, jak to wykaza∏o badanie za pomocà

FDG-PET.

DolegliwoÊci zwiàzane z guzem ustàpi∏y u 24 z 27 (89%) pacjentów

leczonych preparatem Glivec

, cz´sto ju˝ w ciàgu tygodnia od rozpocz´cia

leczenia.

Dane uaktualizowane wskazujà, ˝e po minimalnym okresie obserwacji

wynoszàcym 11 miesi´cy (zakres od 11 do 15 miesi´cy) leczenie

kontynuowa∏o 29 pacjentów; 18/36 (50%) wykazywa∏o PR a 11/36

(30%) SD, co dawa∏o korzyÊç klinicznà ogó∏em u 80% pacjentów.

Nie

stwierdzono utrzymywania si´ odpowiedzi na leczenie u ˝adnego pacjenta

nie-GIST (t. j. z c-kit-negatywnym STS), co potwierdza koncepcj´ o roli

c-kit w procesie chorobowym GIST i mechanizmie dzia∏ania preparatu

Glivec

Wnioski

W badaniu tym Glivec

by∏ ogólnie dobrze tolerowany przez pacjentów

i wykaza∏ skuteczne dzia∏anie w zakresie wszystkich dawek, do 1000 mg.

Wyniki badania sta∏y si´ podstawà do ustalenia dawek stosowanych w II fazie

badania. U pacjentów z potwierdzonym c-kit-pozytywnym GIST obiektywna

odpowiedê guza i ustàpienie objawów uzyskano w znaczàcym odsetku chorych

a brak odpowiedzi dotyczy∏ jedynie 11% pacjentów.

Faza II badania klinicznego: okreÊlenie skutecznoÊci

Opis badania klinicznego

Otwarte, randomizowane, wielo-oÊrodkowe badanie kliniczne II fazy preparatu

Glivec

rozpocz´to w lipcu 2000 roku u pacjentów z nieoperacyjnym lub

przerzutowym c-kit-pozytywnym GIST. Pacjentów podzielono losowo na 2 grupy

otrzymujàce dziennà dawk´ leku albo 400 mg albo 600 mg. WysokoÊç dawek

ustalono na podstawie wyników kontynuowanej II fazy badania klinicznego

preparatu Glivec

w leczeniu CML oraz kontynuowanego leczenia pierwszych

pacjentów z GIST. U pacjentów otrzymujàcych dawk´ 400 mg, u których

stwierdzono progresj´ choroby, podwy˝szano dawk´ leku do 600 mg, jednak

jeÊli progresja wyst´powa∏a u pacjentów otrzymujàcych od poczàtku dawk´

600 mg, wykluczano ich z badania. Leczenie kontynuowano do 24 miesi´cy

pod warunkiem utrzymujàcego si´ korzystnego dzia∏ania leku.

Do badania zakwalifikowano pacjentów doros∏ych z histologicznym

rozpoznaniem GIST i udokumentowanym dodatnim barwieniem na c-kit.

Chocia˝ zaawansowanie GIST pod postacià nieoperacyjnego guza i/lub

obecnoÊci przerzutów wskazywa∏o na brak mo˝liwoÊci wyleczenia, wymagano,

aby prawdopodobieƒstwo prze˝ycia u tych pacjentów wynosi∏o przynajmniej 6

• Ogólnie ponad 81% pacjentów odnios∏o korzyÊç

z leczenia preparatem Glivec

- 40,1% pacjentów uzyska∏o odpowiedê cz´Êciowà

- 41,5% uzyska∏o stabilizacj´ choroby

• Glivec

okaza∏ si´ lekiem bezpiecznym i by∏ ogólnie dobrze

tolerowany przez pacjentów z GIST

miesi´cy, a stan ogólny oceniany wg Eastern Cooperative Oncology Group

(ECOG) wynosi∏ od 0 do 3, z odpowiednio wydolnà czynnoÊcià narzàdów.

Wiek zakwalifikowanych do badania 147 pacientów waha∏ si´ od 18 do

83 lat. Przewa˝ajàca wi´kszoÊç pacjentów (98%) przeby∏a uprzednio

zabieg operacyjny, a w przybli˝eniu 50% otrzymywa∏o chemioterapi´

(Tabela 2).

Tabela 2. Charakterystyka pacjentów z GIST w II fazie badania klinicznego

Dane pacjentów

400mg

600mg

Obydwie dawki

(n=73) (n=74)

(N=147)

Wiek (w latach)

Ârednia 56.6

52.2

54.4

Ârodkowa 58

52 54

Zakres 28–83

18–79

18–83

P∏eç M:K (%)

60%:40%

53%:47%

56.5%:44.5%

Rasa (%)

Kaukaska 94.5%

90.5%

92.5%

Czarna

1.4% 5.4% 3.4%

Wschodnia

2.7% 2.7% 2.7%

Inne

1.4%

1.4% 1.4%

Stan ogólny wf ECOG (%)

Stopieƒ 0

38.4%

45.9%

42.2%

Stopieƒ 1

38.4%

39.2%

38.8%

Stopieƒ 2

21.9%

14.9%

18.4%

Stopieƒ 3

1.4%

0.7%

Stopieƒ 4

Lokalizacja guza pierwotnego (%)

Jelito cienkie

49%

˚o∏àdek

34%

Wàtroba

17%

Otrzewna

12.9%

Sieç

11.6%

Lokalizacja wznowy (%)

Wàtroba 78%

Otrzewna 38%

Okolica zaotrzewnowa

14%

Uprzednie leczenie

Chirurgiczne 98%

Chemioterapia 51%

Hormonalne/immunoterapia 1%

Cele badania klinicznego

G∏ównym celem badania klinicznego by∏a ocena aktywnoÊci klinicznej preparatu

Glivec

w oparciu o wskaêniki obiektywnej odpowiedzi. Monitorowanie

prowadzono za pomocà MRI, CT a u wybranych pacjentów wykonywano

FDG-

PET. Stan GIST oceniano wykonujac pomiary wg kryterium SWOG (Southwest

Oncology Group) dla odpowiedzi guzów litych na leczenie.

Zmiany dajàce si´

zmierzyç definiowano – w badaniu CT, MRI,

FDG-PET lub w badaniu

palpacyjnym – jako ogniska guza o Êrednicy wynoszàcej w 2 wymiarach

>2 cm. Zmiany chorobowe wykrywalne to ogniska mniejsze od 2 cm lub

których granic nie mo˝na by∏o wyraênie ustaliç. W badaniu klinicznym

stwierdzono kilka rodzajów odpowiedzi obiektywnych:

Odpowiedê ca∏kowita: ca∏kowite znikni´cie wszystkich dajàcych si´ zmierzyç

i wykrywalnych zmian chorobowych, bez wystàpienia nowych ognisk

nowotworowych.

Odpowiedê cz´Êciowa: >50% zmniejszenie si´ w stosunku do stanu

wyjÊciowego sumy najwi´kszych wymiarów wszystkich ognisk chorobowych.

Nie stwierdza si´ progresji zmian ani pojawienia si´ nowych ognisk.

Stabilizacja choroby: ka˝da odpowiedê, która nie mo˝e byç zakwalifikowana

jako odpowiedê ca∏kowita, odpowiedê cz´Êciowa (t. j. <50% zmniejszenie

zmian), progresja choroby (t. j. <50% powi´kszenie zmian) lub odpowiedê

nieznana.

Progresja choroby: powi´kszenie zmian o 50% lub o 10 cm

mierzonych

ognisk lub wyraêne pogorszenie w stosunku do uprzedniej oceny

wykrywalnych zmian. Progresja obejmuje tak˝e ponowne pojawienie si´

zmian, które poczàtkowo ustàpi∏y i pojawienie si´ nowych ognisk

chorobowych.

Odpowiedê nieznana: klasyfikacja, którà stosuje si´, kiedy progresji choroby

nie udokumentowano albo nie oceniono >1 zmiany mierzalnej lub wykrytego

ogniska.

Dalsze cele badania klinicznego obejmowa∏y:

Ocen´ bezpieczeƒstwa i tolerancji leku Glivec

Opracowanie profilu farmakokinetycznego leku Glivec

w badanej grupie

pacjentów z GIST

Ocen´ czasu do wystàpienia progresji i ogólnej prze˝ywalnoÊci

Dodatkowo na podstawie badaƒ naukowych i obrazowania w wybranej

grupie pacjentów wyznaczono nast´pujàce cele:

Porównanie stanu mutacji genu c-kit z wynikiem klinicznym leczenia

Ocen´ dzia∏ania leku Glivec

na proliferacj´ komórkowà i stan fosforylacji

(aktywacji) c-kit kinazy tyrozynowej

Wyniki badania klinicznego: skutecznoÊç26

Ponad 81% pacjentów odnios∏o ogólnà korzyÊç z zastosowania leczenia za

pomocà preparatu Glivec

. Potwierdzonà odpowiedê cz´Êciowà, okreÊlanà

jako zmniejszenie rozmiarów guza od 50% do 99%, uzyskano u 40,1%

pacjentów z GIST (Ryc. 7). Nie wykazano statystycznej ró˝nicy w odsetku

odpowiedzi mi´dzy grupami przyjmujàcymi dawk´ 400 mg i 600 mg leku.

Dodatkowo u 41,5% pacjentów nastàpi∏a stabilizacja choroby. Z grupy 61

pacjentów, u których najlepszà odpowiedê stanowi∏a potwierdzona

stabilizacja choroby, 47 pacjentów (77%) wykazywa∏o albo

niepotwierdzonà odpowiedê cz´Êciowà albo regresj´ guza wynoszàcà 26%

do 49% (Ryc. 7).

Progresja choroby wystàpi∏a jedynie u 12,2% pacjentów. W grupie 12

pacjentów przyjmujàcych 400 mg leku, u których zwi´kszono dawk´ do 600 mg,

u 2 chorych uzyskano potwierdzonà a u 1 niepotwierdzonà stabilizacj´ choroby.

Ryc.7. Odpowiedê na leczenie preparatem Glivec

u pacjentów w zaawansowanym stadium

GIST.

Wystàpienie odpowiedzi obserwowano cz´sto w ciàgu 4 tygodni, a mediana

czasu od rozpocz´cia leczenia do wystàpienia reakcji na leczenie wynios∏a

w badaniu 12 tygodni. Po 37 tygodniach od rozpocz´cia leczenia (zakoƒczenie

obserwacji), w badaniu klinicznym pozostawa∏o przyjmujàc nadal Glivec

97%

pacjentów z potwierdzonà odpowiedzià cz´Êciowà. Czas odpowiedzi waha∏ si´

od 7 do 38 tygodni a mediana czasu odpowiedzi jeszcze nie zosta∏a osiàgni´ta

(Ryc. 8). Ma∏a liczba zgonów wÊród pacjentów obj´tych badaniem nie pozwala

w chwili obecnej na obliczenie ogólnego prze˝ycia.

Ostatnie dane tego badania, ze Êrednià obserwacji ponad 9 miesi´cy,

przedstawiono na konferencji ASCO w roku 2000 (streszczenie #1608)

i opublikowano w New England Journal of Medicine. Uzyskane wyniki sugerujà,

˝e pacjenci z zaawansowanà postacià GIST odnoszà nadal korzyÊci

z kontynuowania leczenia imatinibem. W sumie 54% pacjentów uzyska∏o

cz´Êciowà odpowiedê a u 28% nastàpi∏a stabilizacja choroby. Dlatego, w miar´

otrzymywania wyników kolejnych analiz mo˝na by∏o stwierdziç, ˝e wielu

pacjentów z poczàtkowà stabilizacjà choroby uzyska∏o nast´pnie cz´Êciowà

odpowiedê. na leczenie preparatem Glivec

. Kontrola procesu nowotworowego

ma charakter sta∏y, przy czym mediana czasu odpowiedzi nie zosta∏a jeszcze

osiàgni´ta.

PR - odpowiedê cz´Êciowa

Niepotwierdzona PR

Zmniejszenie guza o 26% do 49%

PD - progresja choroby

UNK - odpowiedê nieustalona

UNK

acjenci (%)

Inny rodzaj SD (zmniejszenie guza <25%,
brak zmiany, powi´kszenie guza <25%
lub ostateczna PD)

SD - stabilizacja choroby

Rycina 8. Ocena prawdopodobieƒstwa czasu trwania odpowiedzi na leczenie
u pacjentów otrzymujàcych dawk´ 400 mg (n=73) lub 600 mg (n=74) oraz ∏àcznie
u wszystkich pacjentów (wg Kaplana-Meiera).

Pacjenci z odpowiedzià obiektywnà wykazywali zmniejszenie aktywnoÊci

metabolicznej guza widocznà w tomografii

FDG-PET, które pozostawa∏o

w korelacji ze zmniejszeniem rozmiarów guza mierzonych w CT i MRI;

pewne zmiany w metabolizmie guza zachodzi∏y bardzo szybko

i stwierdzano je czasem ju˝ po 24 godzinach od podania pojedynczej

dawki leku Glivec

. I odwrotnie, zwi´kszenie aktywnoÊci metabolicznej

guza obserwowano u pacjentów z progresjà choroby.

Wyniki badania klinicznego: bezpieczeƒstwo

Glivec

by∏ z regu∏y dobrze tolerowany przez pacjentów z GIST, chocia˝

prawie u ka˝dego wyst´powa∏ przynajmniej 1 objaw niepo˝àdany (w

stopniu 1/2). Wi´kszoÊç objawów niepo˝àdanych mia∏a nasilenie oceniane

jako niewielkie lub Êrednie; natomiast powa˝ne objawy (stopieƒ 3/4)

obserwowano u 21% pacjentów. Przerwanie leczenia zwiàzane z objawami

niepo˝àdanymi nastàpi∏o jedynie u 3% pacjentów.

Do najcz´Êciej wyst´pujàcych objawów niepo˝àdanych nale˝a∏y obrz´ki

(najcz´Êciej okolicy oczodo∏ów i koƒczyn dolnych), nudnoÊci, biegunka,

kurcze mi´Êniowe, zm´czenie, wysypka i bóle brzucha. Nie obserwowano

zespo∏u litycznego guza. Nie wykazano istotnej statystycznie ró˝nicy

w ci´˝kosci objawów ubocznych mi´dzy grupami pacjentów przyjmujàcych

dawk´ 400 mg i 600 mg, chocia˝ wi´cej objawów niepo˝àdanych

towarzyszy∏o grupie chorych leczonej dawkà 600 mg (Tabela 3).

1.0

0.9

0.7

0.8

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

Leczenie

400mg
600mg

Pacjenci razem

Tyg:

26 52

Liczba pacjentów w okr. ryzyka

Mediana

95% przedzia∏u

LL UL

nie osiàgni´to

przedzia∏u

robability

U siedmiu pacjentów (5%) otrzymujàcych Glivec

wystàpi∏o masywne

krwawienie ocenione jako stopieƒ 3/4, w tym u 4 pacjentów otrzymujàcych

dawk´ 600 mg leku i u 3 przyjmujàcych dawk´ 400 mg. W grupie tej

3 pacjentów mia∏o krwawienie z przewodu pokarmowego, 3 krwawienie do

guza, a u 1 chorego wystàpi∏y obydwa rodzaje krwawienia. ˚ród∏em krwawienia

z przewodu pokarmowego mog∏y byç zmiany nowotworowe. Mo˝liwoÊç

wystàpienia tego powik∏ania sprawia, ˝e pacjenci z GIST wymagaja troskliwej

obserwacji.

Tabela 3. Objawy niepo˝adane zwiàzane ze stosowaniem leku Glivec

(>10% wszystkich

pacjentów w grupach ka˝dej dawki)

Wszystkie stopnie wg NCI CTC

Stopnie 3/4 wg CTC

Dawka poczàtkowa (mg/dzieƒ) 400mg

600mg

Obie dawki

400mg

600mg

Obie dawki

(n=73)

(n=74)

(N=147)

(n=73)

(n=74)

(N=147)

Objawy niepo˝àdane

n (%)

N (%)

n (%)

N (%)

NudnoÊci

39 (53.4)

42 (56.8)

81 (55.1)

2 (2.7)

4 (2.7)

Biegunka NOS

33 (45.2)

42 (56.8)

75 (51.0)

1 (1.4)

4 (5.4)

5 (3.4)

Obrz´k okolicy oczodo∏ów

32 (43.8)

37 (50.0)

69 (46.9)

Zm´czenie

24 (32.9)

28 (37.8)

52 (35.4)

1 (1.4)

1 (0.7)

Kurcze mi´Êniowe

22 (30.1)

30 (40.5)

52 (35.4)

Bóle g∏owy NOS

18 (24.7)

26 (35.1)

44 (29.9)

Bóle brzucha NOS

21 (28.8)

19 (25.7)

40 (27.2)

5 (6.8)

1 (1.4)

6 (4.1)

Zapalenie skóry NOS

14 (19.2)

25 (33.8)

39 (26.5)

1 (1.4)

2 (2.7)

3 (2.0)

Wymioty NOS

16 (21.9)

17 (23.0)

33 (22.4)

1 (1.4)

2 (2.7)

3 (2.0)

Wzd´cie brzucha, gazy

12 (16.4)

17 (23.0)

29 (19.7)

Obrz´k koƒczyny dolnej

19 (26.0)

9 (12.2)

28 (19.0)

Zapalenie nosogard∏a

9 (12.3)

10 (13.5)

19 (12.9)

NiedokrwistoÊç NOS

7 (9.6)

10 (13.5)

17 (11.6)

3 (4.1)

6 (4.1)

BezsennoÊç NEC

8 (11.0)

8 (10.8)

16 (10.9)

Obrz´k NOS

5 (6.8)

10 (13.5)

15 (10.2)

2 (2.7)

2 (1.4)

Bóle pleców

8 (11.0)

7 (9.5)

15 (10.2)

1 (1.4)

1 (0.7)

Obrz´k twarzy

6 (8.2)

9 (12.2)

15 (10.2)

1 (1.4)

1 (0.7)

Goràczka

9 (12.3)

4 (5.4)

13 (8.8)

Zwi´kszone ∏zawienie

4 (5.5)

8 (10.8)

12 (8.2)

Zaka˝enie górnych dróg
oddechowych NOS

4 (5.5)

8 (10.8)

12 (8.2)

Zaburzenia smaku

1 (1.4)

10 (13.5)

11 (7.5)

NOS = bli˝ej nie okreÊlone.
NEC = bli˝ej niesklasyfikowane.

Wnioski

W sumie ponad 81% pacientów odnios∏o korzyÊç z leczenia preparatem

Glivec

. Oko∏o 40% pacjentów z nieoperacyjnà lub przerzutowà postacià

GIST leczonych preparatem Glivec

uzyska∏o potwierdzonà odpowiedê

cz´Êciowà a dodatkowe 41% pacjentów utrzymujàcà si´ stabilizacj´

choroby. Ponadto u pacjentów z potwierdzonà odpowiedzià cz´Êciowà stan

ten utrzymywa∏ si´ a˝ do czasu zakoƒczenia obserwacji. Chocia˝ czas

obserwacji jest nadal stosunkowo krótki, wyniki do chwili obecnej na

temat czasu trwania odpowiedzi sà bardzo zach´cajàce. Glivec

by∏ przez

pacjentów dobrze tolerowany, a wi´kszoÊç objawów niepo˝àdanych mia∏a

niewielki lub Êredni stopieƒ ci´˝koÊci. Badanie kliniczne potwierdzi∏o

równie˝ znaczenie wykonywania

FDG-PET jako wa˝nego wskaênika

wczesnej odpowiedzi obiektywnej guza na leczenie.

Wyniki uzyskane z przeprowadzonej II fazy badania klinicznego

i zapotrzebowanie na leczenie w tej populacji pacjentów sprawi∏y, ˝e

Glivec

zosta∏ szybko zatwierdzony do rejestracji w Unii Europejskiej

i w Stanach Zjednoczonych oraz przez organizacje prawne na Êwiecie.

Ponad 81% pacjentów odnios∏o korzyÊç

z leczenia preparatem Glivec

niie

e k

klliin

niic

czzn

e IIIIII ffa

azzyy:: o

pttyym

alliizza

cjja

a d

kii

Badanie mi´dzyoÊrodkowe EORTC

Trwajàce obecnie mi´dzynarodowe badanie kliniczne prowadzone na du˝à skal´

zastosowania preparatu Glivec

w leczeniu zaawansowanych GIST, rozpocz´to

w marcu 2001 pod kierownictwem grupy d/s Mi´saków Tkanek Mi´kkich

i KoÊci EORTC. Badanie to prowadzone jest we wspó∏pracy z 2 dodatkowymi

grupami w 56 oÊrodkach Europy i Australii:

Australoazjatycka Grupa Badawcza d/s Przewodu Pokarmowego

W∏oska Grupa Badawcza d/s Mi´saków

PodejÊcie do leczenia w tym badaniu klinicznym jest podobne do II tego

badania i ma na celu poszerzenie wczeÊniejszych obserwacji. Przede

wszystkim, poniewa˝ optymalna dawka leku Glivec

w leczeniu GIST nie

zosta∏a ustalona w II fazie badania, planuje si´ obecnie porównanie wysokich

i niskich dawek leku u oko∏o 600 pacjentów z nieoperacyjnà lub przerzutowà

postacià c-kit – pozytywnych GIST. Pacjenci sà randomizowani na grupy

otrzymujàce albo 400 mg leku albo 800 mg (podawanego po 400 mg dwa

razy dziennie). W badaniu zezwala si´ na przesuni´cie pacjentów z ramienia

badawczego dawki 400 mg do ramienia 800 mg w przypadku stwierdzenia

progresji choroby. Podstawowym celem badania jest ustalenie czasu prze˝ycia

bez progresji choroby a cele dalsze obejmujà okreÊlenie ogólnego czasu

prze˝ycia, odpowiedzi obiektywnej na Glivec

oraz zbadanie profilu toksycznoÊci

leku podobnie, jak to przeprowadzono w fazie II badania.

Badanie Kliniczne Mi´dzygrupowe Ameryki Pó∏nocnej

Obecnie prowadzone jest równie˝ inne, sponsorowane przez NCI, szeroko

zakrojone badanie kliniczne III fazy Grup Badawczych Ameryki Pó∏nocnej

w po∏àczeniu ze SWOG i kilkoma wspó∏pracujàcymi gupami badawczymi, jak:

CALGB (Cancer and Leukemia Group B)

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group

NCI-Canada

Pacjentów kwalifikuje si´ do tego wielkiego badania klinicznego

w podobny sposób, jak do fazy II badania i fazy III EORTC Intergroup

Study. Pacjenci sà przydzielani drogà losowania do jednego lub drugiego

ramienia badawczego, otrzymujàcego codziennie albo dawk´ 400 mg albo

800 mg leku Glivec

. Koƒcowe cele badania to ocena odpowiedzi

obiektywnej w oparciu o monitorowanie przebiegu choroby za pomocà

konwencjonalnych technikl radiologicznych lub w wybranych przypadkach

PET, a tak˝e okreÊlenie profilu toksycznoÊci leku. Guzy nowotworowe b´dà

jednoczesnie badane za pomocà dost´pnych technik naukowych.

Bezpieczeƒstwo: podstawa wykonywanych badaƒ klinicznych

Obserwowane do chwili obecnej objawy uboczne zwiàzane

z przyjmowaniem leku obejmujà obrz´ki, nudnoÊci, biegunk´, kurcze

mi´Êniowe, zm´czenie i wysypk´ (Tabela 3). Objawy te stwierdzono

poczàtkowo przy stosowaniu preparatu Glivec

w leczeniu CML;

ust´powa∏y one szybko po leczeniu objawowym. PrzejÊciowà neutropeni´

w 4 stopniu ci´˝koÊci stwierdzono jedynie u 2 pacjentów. U pacjentów

z GIST neutropenia i toksyczne objawy ze strony uk∏adu krwiotwórczego

wyst´powa∏y znacznie rzadziej ni˝ u chorych na CML. Poniewa˝ czas

obserwacji pacjentów z GIST leczonych preparatem Glivec

jest jeszcze

stounkowo krótki, nie dysponujemy danymi odnoÊnie odleg∏ych skutków

przyjmowania leku.

Jednym z objawów ubocznych obserwowanych cz´Êciej u pacjentów

z GIST w porównaniu z chorymi na CML jest krwawienie z przewodu

pokarmowego, które nie wydaje si´ zwiàzane z dawkà leku. W II fazie

badania masywne krwawienie w stopniu 3/4 z przewodu pokarmowego

lub do guza wystàpi∏o u 5% pacjentów. Mo˝liwoÊç wystàpienia krwotoku

z przewodu pokarmowego, zagra˝ajàcego ˝yciu, stwarza koniecznoÊç

troskliwej obserwacji klinicznej chorych w kierunku objawów krwawienia

z przewodu pokarmowego, zw∏aszcza w ciàgu pierwszych kilku miesi´cy

leczenia preparatem Glivec

Glivec

by∏ ogólnie dobrze tolerowany we wszystkich badaniach

klinicznych GIST a stwierdzane objawy niepo˝àdane

charakteryzowa∏y si´ niewielkim lub Êrednim nasileniem.

26,28,29,42

U pacjentów z GIST obserwowano równie˝ objawy zatrzymywania p∏ynów

i obrz´ki. Powa˝ne obrz´ki powierzchowne (tj okolicy oczodo∏ów i koƒczyn

dolnych) oraz objawy zatrzymywania p∏ynów (jak wysi´k w op∏ucnej, obrz´k

p∏uc, p∏yn w otrzewnej) stwierdzano w 1% do 6% pacjentów z GIST

przyjmujàcych Glivec

W sumie zastosowanie preparatu Glivec

w leczeniu pacjentów

z nieoperacyjnym lub przerzutowym GIST po∏àczone by∏o z wyst´powaniem

niewielkich lub o Êrednim nasileniu objawów ubocznych, natomiast wiekszoÊç

chorych odczuwa∏a szybkie ustàpienie dolegliwoÊci i znacznà popraw´ jakoÊci

˝ycia.

Farmakokinetyka

U pacjentów z GIST przeprowadzono analizy farmakokinetyczne w czasie

sta∏ego podawania doustnego preparatu Glivec

jeden raz dziennie. Wyniki

wst´pne wykazywa∏y, ˝e profil farmakokinetyczny pacjentów z GIST by∏

podobny jak u pacjentów z CML oraz zdrowych ochotników. Glivec

jest szybko

wch∏aniany a Cmax wynosi 2,9 ng/mL w stanie równowagi przy podawanieu
codziennie dawki 400 mg doustnie. Okres po∏ówkowego rozpadu nast´powa∏

po 18 godzinach a po 1 miesiàcu stosowania leku obserwowano

1,5 – 2,5 – krotnà kumulacj´ leku. WartoÊci AUC0-24 wynosi∏y

24,748 ng. h/mL w stanie równowagi przy podawaniu dawki 400 mg.

26,42

Wyniki badaƒ farmakokinetycznych pozwalajà na przyjmowanie leku Glivec

doustnie jeden raz dziennie.

Interakcje leku 26,42

Glivec

jest metabolizowany w wàtrobie przez enzym CYP3A4, nale˝àcy do

rodziny enzymów cytochromu P450. Ponadto badania in vitro wykaza∏y, ˝e

Glivec

jest wspó∏zawodniczàcym inhibitorem enzymów CYP2C9, CYP2D6

i CYP3A4. Substancje, które hamujà aktywnoÊç izoenzymu CYP3A4

cytochromu P450 mogà zmniejszaç metabolizm i podwy˝szaç st´˝enie leku

Glivec

w surowicy. Podobnie leki pobudzajàce CYP3A4 mogà zwi´kszaç

metabolizm preparatu Glivec

i obni˝aç jego st´˝enie w surowicy. Dlatego

nale˝y zwracaç szczególnà uwag´ przy stosowaniu leku Glivec

z inhibitorami

lub induktorami enzymów rodziny CYP3A4 (Tabela 4).

Glivec

zwi´ksza ekspozycj´ na symwastatyn´ (substrat CYP3A4), co sugeruje

mo˝liwoÊç zahamowania jego metabolizmu przez izoenzym CYP3A4.

W zwiàzku z tym zaleca si´ szczególnà uwag´ przy ∏àczeniu leku Glivec

z substratami CYP3A4 o niskim indeksie terapeutycznym. Ponadto nale˝y

przestrzec pacjentów, aby unikali lub ograniczyli przyjmowanie leków

recepturowych czy znajdujàcych si´ w wolnej sprzeda˝y, które zawierajà

paracetamol, czyli acetaminophen. In vitro Glivec

hamuje aktywnoÊç

izoenzymu CYP2D6 cytochromu P450 w st´˝eniu zbli˝onym do tego, przy

którym hamuje aktywnoÊç CYP3A4. W zwiàzku z tym systemowa

ekspozycja na substraty CYP2D6 ulega równie˝ znacznemu zwi´kszeniu

przy jednoczesnym podawaniu leku Glivec

(Tabela 4).

Tabela 4. Przyk∏ady najcz´stszych leków recepturowych metabolizowanych przez
izoenzymy CYP3A4, CYP2C9 i CYP2D6: substraty, inhibitory i induktory (lista
niekompletna)

Substraty

Leki przeciwdepresyjne
Leki przeciwwymiotne

(np, ondansetron)

Leki antypsychotyczne
Beta-blokery
Kodeina
Dextromethorphan
Flecainide
Morphine

Blokery kana∏u wapniowego
pochodne dihydropirydyny
Kodeina
Niektóre inhibitory
reduktazy HMG-CoA

(np.statyny)

Granisetron
Modulatory immunologiczne

(np. cyklosporyna)

Doustne Êrodki antykoncepc.
Paracetamol
Warfaryna

Niektóre blokery
angiotensyny II
Diklofenak
Ibuprofen
Fenytoina
Warfaryna

Izoenzym

CYP2D6

CYP3A4

CYP2C9

Inhibitory

Celecoxib
Cymetydyna
Fluoksetyna
Paroksetyna
Chinidyna
Rytonawir

Cymetydyna
Klarytromycyna
Erytromycyna
Sok grapefruitowy
Itrakonazol
Ketokonazol

Amiodaron
Cymetydyna
Lowastatyna
Tenipozyd

Induktory

Deksametazon

Karbamazepina
Deksametazon
Fenobarbital
Fenytoina
Ryfampicyna
Dziurawiec
zwyczajny

Ryfampicyna
Sekobarbital

OdpornoÊç na Glivec

®®

D∏ugofalowe obserwacje pozwolà na ustalenie odsetka progresji po poczàtkowej

odpowiedzi na lek lub opornoÊci u pacjentów z GIST leczonych preparatem

Glivec

. Do chwili obecnej kliniczna opornoÊç na Glivec

, okreÊlana jako utrata

poprzednio uzyskanej odpowiedzi w czasie sta∏ego podawania leku, by∏a

obserwowana g∏ównie u pacjentów w zaawansowanej fazie CML. Ostatnio

zidentyfikowano kilka mechanizmów, które wyjaÊniajà rozwój opornoÊci

w czasie szpikowego prze∏omu blastycznego w CML

Nie wiemy, czy w GIST

wyst´pujà podobne mechanizmy opornoÊci.

Protokó∏y badawcze:
Glivec

w leczeniu innych guzów litych

Glivec

jest nie tylko silnym inhibitorem c-kit, ale ponadto hamuje równie˝

aktywnoÊç receptora p∏ytkopochodnego czynnika wzrostu (platelet-derived

growth factor receptor – PDGF-R) kinazy tyrozynowej. AktywnoÊç lecznicza

w GIST przedstawia pierwszy „dowód koncepcji „dzia∏ania preparatu

Glivec

dla leczenia innych guzów litych.

W tabeli 5 podano przyk∏ady z∏oÊliwych nowotworów, zwiàzanych

z zaburzeniem przekazywania sygna∏ów przez c-kit i /lub PDGF-R

Tabela 5. Wybrane z∏oÊliwe schorzenia nowotworowe, w których PDGF-R lub c-Kit
mogà mieç zwiàzek z ich patogenezà

PDGF-R

c-Kit

GIST

Glejak

Rak prostaty

Drobnokomórkowy rak p∏uca

Breast cancer

Zespo∏y mieloproliferacyjne/mielo-

-dysplastyczne t(5;X)

Zw∏óknienie szpiku

Mi´sak

Guz zarodkowy jàdra

Szpiczak

Czerniak

SCLC = small-cell lung cancer; MPD/MDS = myeloproliferative disorders/myelodysplastic syndrome.

Wnioski

Glivec

jest pierwszym naukowo opracowanym inhibitorem kinazy tyrozynowej,

który zosta∏ zatwierdzony do u˝ytku klinicznego w leczeniu

przeciwnowotworowym. Zastosowanie tego leku do leczenia GIST stanowi

przewrót w systemowej terapii guzów litych i odzwierciedla poczatkowy sukces

tego leku w leczeniu CML. WÊród guzów litych GIST stanowià szczególnie

odpowiedni cel dla dzia∏ania leku Glivec

z powodu niemal powszechnej

obecnoÊci c-kit. Przewa˝ajàca wi´kszoÊç komórek GIST wykazuje ekspresj´

receptora c-kit kinazy tyrozynowej i specyficzne mutacje genu c-kit sà

w znacznym stopniu zwiàzane z patogenezà i z∏oÊliwym przebiegiem tych

nowotworów.

Glivec

jest wybiórczym i silnym inhibitorem c-kit kinazy tyrozynowej. Glivec

okaza∏ si´ skuteczny w leczeniu nieoperacyjnych, przerzutowych GIST dajàc

udokumentowane trwa∏e zahamowanie choroby i mo˝liwoÊç znacznej poprawy

jakoÊci ˝ycia chorych. Badania kliniczne wykaza∏y, ˝e w sumie ponad 81%

pajentów odnios∏o korzyÊç z leczenia preparatem Glivec

– u ponad 40%

pacjentów uzyskano i utrzymano udokumentowanà odpowiedê cz´Êciowà

a u dodatkowych 41,5% pacjentów utrzymujacà si´ stabilizacj´ choroby.

W badaniach klinicznych Glivec

by∏ dobrze tolerowany wykazujàc korzystny

profil objawów ubocznych; obserwowane objawy mia∏y przewa˝nie charakter

lekki lub o Êrednim nasileniu. Jako jedyny bezpieczny i skuteczny lek stosowany

ogólnie, Glivec

stanowi znaczàcy post´p w zestawie leków skierowanych

przeciw guzom litym. Ponadto powy˝sze wyniki czynià wiarygodnà koncepcj´,

która zak∏ada, ˝e celowane dzia∏anie hamujàce na poziomie molekularnym

dzia∏anie czàsteczek zwiàzanych z patogenezà guzów litych mo˝e spowodowaç

remisj´ nowotworu, która nigdy przedtem nie by∏a mo˝liwa.

Zastosowanie inhibitora kinazy tyrozynowej Glivec

w leczeniu GIST stanowi prze∏om w systemowym leczeniu

guzów litych i powtarza poczàtkowy sukces tego leku

uzyskany w leczeniu CML.

PiÊmiennictwo

1. Buchdunger E, Cioffi CL, Law N, et al. Abl protein-tyrosine kinase inhibitor STI571

inhibits in vitro signal transduction mediated by c-kit and platelet-derived growth
factor receptors. J Pharmacol Exp Ther. 2000;295:139-145.

2. Heinrich MC, Griffith DJ, Druker BJ, et al. Inhibition of c-kit receptor tyrosine

kinase activity by STI 571, a selective tyrosine kinase inhibitor. Blood.
2000;96:925-932.

3. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: recent

advances in understanding of their biology. Hum Pathol. 1999;30:1213-1220.

4. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors—definition, clinical,

histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and
differential diagnosis. Virchows Arch. 2001;438:1-12.

5. Pierie JP, Choudry U, Muzikansky A, et al. The effect of surgery and grade on

outcome of gastrointestinal stromal tumors. Arch Surg. 2001;136:383-389.

6. Plaat BE, Hollema H, Molenaar WM, et al. Soft tissue leiomyosarcomas and malignant

gastrointestinal stromal tumors: differences in clinical outcome and expression of
multidrug resistance proteins. J Clin Oncol. 2000;18:3211-3220.

7. Berman J, O'Leary TJ. Gastrointestinal stromal tumor workshop. Hum Pathol.

2001;32:578-582.

8. Nishida T, Hirota S. Biological and clinical review of stromal tumors in the

gastrointestinal tract. Histol Histopathol. 2000;15:1293-1301.

9. Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, et al. Gastrointestinal stromal tumors:

current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann Surg Oncol.
2000;7:705-712.

10. Chan JK. Mesenchymal tumors of the gastrointestinal tract: a paradise for acronyms

(STUMP, GIST, GANT, and now GIPACT), implication of c-kit in
genesis, and yet another of the many emerging roles of the interstitial cell of Cajal in
the pathogenesis of gastrointestinal diseases? Adv Anat Pathol. 1999;6:19-40.

11. Flanagan JG, Leder P. The kit ligand: a cell surface molecule altered in steel mutant

fibroblasts. Cell. 1990;63:185-194.

12. Williams DE, Eisenman J, Baird A, et al. Identification of a ligand for the c-kit proto-

oncogene. Cell. 1990;63:167-174.

13. Yarden Y, Kuang WJ, Yang-Feng T, et al. Human proto-oncogene

c-kit: a new cell surface receptor tyrosine kinase for an unidentified ligand.
EMBO J. 1987;6:3341-3351.

14. Matsuda R, Takahashi T, Nakamura S, et al. Expression of the c-kit protein in

human solid tumors and in corresponding fetal and adult normal tissues.
Am J Pathol. 1993;142:339-346.

15. Tsuura Y, Hiraki H, Watanabe K, et al. Preferential localization of c-kit product in

tissue mast cells, basal cells of skin, epithelial cells of breast, small cell lung
carcinoma and seminoma/dysgerminoma in human: immunohistochemical study on
formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. Virchows Arch. 1994;424:135-141.

16. Thomsen L, Robinson TL, Lee JC, et al. Interstitial cells of Cajal generate

a rhythmic pacemaker current. Nat Med. 1998;4:848-851.

17. Sircar K, Hewlett BR, Huizinga JD, et al. Interstitial cells of Cajal as precursors of

gastrointestinal stromal tumors. Am J Surg Pathol. 1999;23:377-389.

18. Qiu FH, Ray P, Brown K, et al. Primary structure of c-kit: relationship with the CSF-

1/PDGF receptor kinase family—oncogenic activation of v-kit involves deletion of
extracellular domain and C terminus. EMBO J. 1988;7:1003-1011.

19. Buchdunger E, Zimmermann J, Mett H, et al. Inhibition of the Abl protein-tyrosine kinase

in vitro and in vivo by a 2-phenylaminopyrimidine derivative. Cancer Res. 1996;56:100-
104.

20. Taylor ML, Metcalfe DD. Kit signal transduction. Hematol Oncol Clin North Am.

2000;14:517-535.

21. Longley BJ, Reguera MJ, Ma Y. Classes of c-KIT activating mutations: proposed

mechanisms of action and implications for disease classification and therapy.
Leuk Res. 2001;25:571-576.

22. Hines SJ, Litz JS, Krystal GW. Coexpression of c-kit and stem cell factor in breast cancer

results in enhanced sensitivity to members of the EGF family of growth
factors. Breast Cancer Res Treat. 1999;58:1-10.

23. Ikeda H, Kanakura Y, Tamaki T, et al. Expression and functional role of the proto-oncogene

c-kit in acute myeloblastic leukemia cells. Blood. 1991;78:2962-2968.

24. Wang WL, Healy ME, Sattler M, et al. Growth inhibition and modulation of kinase

pathways of small cell lung cancer cell lines by the novel tyrosine kinase inhibitor STI 571.
Oncogene. 2000;19:3521-3528.

25. Bellone G, Carbone A, Sibona N, et al. Aberrant activation of c-kit protects

colon carcinoma cells against apoptosis and enhances their invasive potential. Cancer Res.
2001;61:2200-2206.

26. Data on file. Novartis Pharma AG, Basel, Switzerland, 2002.

27. Sarlomo-Rikala M, Kovatich AJ, Barusevicius A, et al. CD117: a sensitive

marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34.
Mod Pathol. 1998;11:728-734.

28. Joensuu H, Roberts PJ, Sarlomo-Rikala M, et al. Effect of the tyrosine kinase inhibitor

STI571 in a patient with a metastatic gastrointestinal stromal tumor.
N Engl J Med. 2001;344:1052-1056.

29. van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, et al. Safety and efficacy of imatinib (STI571) in

metastatic gastrointestinal stromal tumours: a phase I study.
Lancet. 2001;358:1421-1423.

30. van den Abbeele AD, for the GIST Collaborative PET Study Group at OHSU;

Dana-Farber Cancer Institute. F18-FDG-PET provides early evidence of biological response
to STI571 in patients with malignant gastrointestinal stromal tumors (GIST). Proc Am Soc
Clin Oncol. 2001;20:362a. Poster 1444.

31. Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M, et al. Mutations in exon 11 of c-kit occur

preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur
in leiomyomas or leiomyosarcomas. Am J Pathol. 1999;154:53-60.

32. Taniguchi M, Nishida T, Hirota S, et al. Effect of c-kit mutation on prognosis of

gastrointestinal stromal tumors. Cancer Res. 1999;59:4297-4300.

33. Hirota S, Isozaki K, Nishida T, et al. Effects of loss-of-function and gain-of-

function mutations of c-kit on the gastrointestinal tract. J Gastroenterol. 2000;35(suppl
XII):75-79.

34. Lux ML, Rubin BP, Biase TL, et al. KIT extracellular and kinase domain mutations in

gastrointestinal stromal tumors. Am J Pathol. 2000;156:791-795.

35. Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain-of-function mutations of c-kit in human

gastrointestinal stromal tumors. Science. 1998;279:577-580.

36. Nishida T, Hirota S, Taniguchi M, et al. Familial gastrointestinal stromal tumours with

germline mutation of the KIT gene. Nat Genet. 1998;19:323-324.

37. El-Rifai W, Sarlomo-Rikala M, Andersson LC, et al. DNA sequence copy number changes

in gastrointestinal stromal tumors: tumor progression and prognostic
significance. Cancer Res. 2000;60:3899-3903.

38. Casper ES. Gastrointestinal stromal tumors. Curr Treat Options Oncol.

2000;1:267-273.

39. Knoop M, St Friedrichs K, Dierschke J. Surgical management of gastrointestinal

stromal tumors of the stomach. Langenbecks Arch Surg. 2000;385:194-198.

40. Demetri GD. Targeting c-kit mutations in solid tumors: scientific rationale and novel

therapeutic options. Semin Oncol. 2001;28(suppl 17):19-26.

41. Joensuu H, Dimitrijevic S. Tyrosine kinase inhibitor imatinib (STI571) as an

anticancer agent for solid tumours. Ann Med. 2001;33:451-455.

42. Glivec

(imatinib) Summary of Product Characteristics. Novartis Pharma AG, Basel,

Switzerland, 2002.

43. Druker BJ, Tamura S, Buchdunger E, et al. Effects of a selective inhibitor

of the Abl tyrosine kinase on the growth of Bcr-Abl positive cells. Nat Med.
1996;2:561-566.

44. Schindler T, Bornmann W, Pellicena P, et al. Structural mechanism for STI-571

inhibition of abelson tyrosine kinase. Science. 2000;289:1938-1942.

45. Tuveson DA, Willis NA, Jacks T, et al. STI571 inactivation of the gastrointestinal

stromal tumor c-KIT oncoprotein: biological and clinical implications. Oncogene.
2001;20:5054-5058.

46. Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the

response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst. 2000;92:205-216.

47. van Oosterom AT, Judson I, Verweij J, et al. Update of the imatinib (STI571, Glivec)

phase 1 study in gastrointestinal stromal tumours (GISTs). Proc Am Soc Clin Oncol.
2002;21:82a. Abstract 327.

48. Green S, Weiss GR. Southwest Oncology Group standard response criteria,

endpoint definitions and toxicity criteria. Invest New Drugs. 1992;10:239-253.

49. Demetri GD, von Mehren M, Blanke CD, et al. Efficacy and safety of imatinib

mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med.
2002;347:472-480.

50. EORTC protocol 62005. Phase III randomised, intergroup, international

trial assessing the clinical activity of STI-571 at two dose levels in
patients with unresectable or metastatic gastrointestinal stromal
tumours (GIST) expressing the KIT receptor tyrosine kinase (CD117). Available at:
http://www.eortc.be/protoc/details.asp?protocol=62005. Accessed 26 July 2002.

51. Phase III randomized study of two different doses of STI571 in patients

with CD117-expressing metastatic or unresectable gastrointestinal
stromal tumor (summary last modified 05/2002). Available at:
http://www.cancer.gov/clinical_trials/view_clinicaltrials.aspx?version=health+
professional&args=6;5f5a5130-1e57-4f7f-8312-e0290e8e28a5.
Accessed 26 July 2002.

52. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, et al. Drug Information Handbook.

9th ed. Cleveland, OH: Lexi-Comp, Inc.; 2001:1376-1384.

53. Gorre ME, Mohammed M, Ellwood K, et al. Clinical resistance to

STI-571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene mutation or amplification.
Science. 2001;293:876-880.

NOVARTIS POLAND Sp. z o.o., 00-710 Warszawa, Al. Witosa 31, tel. (22) 550 88 88, fax (22) 550 87 13